Rencontres HAS 2008 - Autonomie versus protocolisation. Comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales - Rencontres08 PresentationTR5 JFQuaranta

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Documents Rencontres08_SynthèseTR5 (189,56 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_MCHardyBayle (119,5 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_JFQuaranta (707,18 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_RAmalberti (481,38 Ko) Mis en ligne le 26 févr. 2009 Table ronde 5 du 18 décembre 2008 de 11h30 à 13h Copyright HAS - MMStudio - JP Quevilly Trouver la place des standards de la qualité dans le monde de la médecine et de ses spécificités. - « Normaliser, normatiser » ; action formative et non normative : tout cela a-t-il un sens pour un anthropologue ? - Qu'appelle-t-on une action formative dans un hôpital ? - Différences entre le monde de l'aviation et le monde médical : rôle de la créativité. - Les pratiques médicales face aux standards de la qualité dans le domaine de la psychiatrie. Consultez la synthèse de cette session et les diaporamas d'intervenants en bas de page. Intervenants : René AMALBERTI - Conseiller de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Si les domaines professionnels de l'aéronautique et de la médecine ont un niveau d'exigence important, l'usage des procédures et de l'innovation demeure différent. Le domaine de l'aéronautique est réputé pour ses procédures de travail, mais aussi et peut-être plus encore pour son contrôle strict de toute introduction d'innovation ou d'autonomie (l'aéronautique dispose de règles très strictes pour changer de procédures et n'autorise pratiquement pas d'autonomie chez ses professionnels). La médecine est bien moins procédurale sur ce dernier point, sauf peut-être pour les médicaments. Ces différences en termes d'exigences peuvent s'expliquer par le fait que le domaine médical est confronté à un rythme important d'innovations, et qu'il reste très motivé pour faire bénéficier au plus vite les patients de toute stratégie thérapeutique reconnue plus performante. Dans le fond, la médecine échange un risque de bénéfice immédiat de l'innovation pour les patients contre un risque de maîtrise un peu anarchique de l'introduction de l'innovation ; et les professionnels ont encore tendance à considérer que la balance est favorable à l'introduction large et rapide des innovations, même si les contrôles se font plus stricts chaque jour et sont un peu mieux acceptés. Marie-Christine HARDY-BAYLE - Psychiatre, responsable de Prat-Psy Les standards de qualité doivent, pour acquérir leur robustesse, être mis à l’épreuve de l’exercice professionnel et ne pas seulement s’appuyer sur des références académiques ou une concertation « en dehors de situations réelles » de quelques professionnels. Les critères « de qualité » de tels standards devraient être : la validité scientifique (qu’il ne faut pas abandonner au profit des données de l’expérience), la pertinence clinique, la faisabilité (compte tenu de la diversité des moyens et des organisations de l’offre de soins en psychiatrie) et le potentiel d’amélioration. L’élaboration de tels standards ne peut se concevoir qu’en rapprochant le lieu de leur conception des lieux d’exercices professionnels concertés. Les réseaux de santé constituent à cet égard un cadre méthodologique privilégié pour concevoir et valider des standards de qualité en psychiatrie. Marie-Christine POUCHELLE - Anthropologue, directeur de recherche, CNRS, Centre Edgar Morin Bien que la médecine et le métier d’infirmier soient porteurs de normes techniques et professionnelles, ces nouvelles démarches de standardisation et de codification peuvent être ressenties comme des tentatives d’ « asservissement » de l’univers médico-infirmier à une logique administrative perçue comme de plus en plus envahissante et inadéquate par rapport aux réalités concrètes de l’exercice thérapeutique. L’une des conséquences, est un certain désenchantement chez les professionnels, fortement préjudiciable à une attentive prise en charge des patients, entrainant de fortes résistances. Un rituel est une démarche symbolique destinée non seulement à assurer le succès technique d’une action entreprise mais aussi à tranquilliser les initiés qui l’effectuent , à cimenter et à perpétuer leur communauté. La standardisation est un outil administratif classique. Mais aujourd’hui, poussée à l’extrême par la généralisation des supports informatiques et la vogue du quantitatif, ne cesse-t-elle pas d’être un simple outil pour devenir, sinon une fin en soi, du moins un rituel dont la finalité deviendrait discutable, et qui serait parfois peu compréhensible pour les non-initiés auxquels elle est en principe destinée ? Jean-François QUARANTA - Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, Hôpital de Cimiez, CHU de Nice L’évaluation formative à l’hôpital questionne les professionnels : on s’interroge sur les façons de conjuguer autonomie et norme, de protocoliser sans stériliser ? Mais s’appuyer sur un protocole n’est-ce pas aussi assurer une prise en charge plus équitable ? L’évaluation formative est une démarche fondée sur le questionnement à partir de l’exercice professionnel lui-même. Elle doit engager l’ensemble des professionnels car un facteur de succès de l’évaluation est son intégration à l’exercice clinique. Elle doit s’appuyer sur une approche dynamique et pédagogique, axée vers l’amélioration continue. La finalité de la démarche est en effet la recherche de l’amélioration des pratiques professionnelles au travers d’un exercice coordonné et protocolé. Modérateur : Jean CARLET - Responsable de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Mis en ligne le 26 févr. 2009

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Informations

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Extrait

Autonomieversus n.rptocolositaoi Comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales ?

Ensemble, améliorons la qualité en san 1 té

Jean-François QUARANTA

Professeur Santé Publique Hôpital de Cimiez

2

Formative assessment ou exemplifier

Il y a des moyens pour empêcher les crimes : ce sont les peines ; il y en a pour faire changer les manières : ce sont les exemples.

Montesquieu. De l’esprit des lois, livre XIX, chapitre XIV

3

Vous

avez

dit

exemple

?

Goossens H et al, Lancet 2005

4

On n’améliore que ce qu’on évalue !

Consommation antibiotiques pour 1000 journées d’hospitalisation

2800 2600 2400 2200 2000 p 1 . 8 10 0 00 JH 1600 1400 1200 III

/91 I/92 I

II/92 I/93 I

II/93 I/94 III/94 I/95 I

II/95I/96 III/96I/97

III/97 I/98

I

5

L’EBM et la « vraie vie »

BASE REFERENTIELLE Recommandations, consensus, Données recherche clinique EBM

PRATIQUE En routine

Littérature scientifique très abondante Mais, pas toujours : - adaptée, - actualisée, - accessible

Mise en œuvre (implémentation de la manière qui vous semble  ) la plus appropriée prenant en compte - la charge de travail, - la démographie médicale, - les évolutions réglementaires - les exigences diverses

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     

Protocoliser : pourquoi ?

Situation clinique

Surcharge d’information Manque de précision Manque d’expérience Manque de standardisation Manque de temps Incapacité à agir

Perte de chance ?

Prise de décision

Y Dubois, DESC Réa Méd, Marseille, février 2008

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Protocoliser ?

Un protocole est un plan précis et détaillé pour le diagnostic d’une pathologie ou pour un régime thérapeutique

Rappel : la décision clinique repose sur : •L’expérience clinique du praticien •Les meilleures données actuelles (preuves) de la recherche clinique •Les préférences du malade en matière de soins

De l’EBM à l’EPP : les données de la recherche, traduites en références et mises en œuvre, alimentent la pratique clinique ⇒l’intelligence clinique de la référence

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☺

☺

☺

☺

☺

Protocoliser : du pour et du contre …

Intérêts Réduction de la variabilité des pratiques

Augmentation de l’adhésion à l’EBM

Amélioration de la sécurité et de l’équité de la prise en charge

Amélioration de la qualité de formation – fixe un cadre décisionnel

Peu coûteux











Inconvénients

Perte du facteur d’équipe

Généralisation passive des pratiques

Supériorité démontrée des pratiques recommandées ?

Moyens humains

…

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EPP

1.

2.

Concept d’évaluation

NORMATIVE

FORMATIVE

formative









Une approche dynamique et pédagogique, axée vers l’amélioration continue – avec un accompagnement MAIS … la visée de l’EPP est la compétence du soignant [ connaissances nécessaires à l’exercice + capacité de mise en œuvre de manière adaptée à la situation ]

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1.

1.

1.

1.

1.

Évaluation formative

Quelle finalité ?

Démarche formative encadrée

Démarche formative fondée sur le questionne tir de l’exerciceprofe m ss e i n o t nn à ell p u a i r -même

Évaluation engageant l’ensemble des professionnels

Évaluation clinique

intégrée

à

l’exercice

EPP

4

Évaluationintégréeà l’exercice médical et incluse dans une démarche organisée d’amélioration des pratiques

-ACCABPTEILITE /FAISABILITE -VALIDITE / EFFICACITE

Recherche de l’Amélioration des Pratiques Professionnelles (APP)

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