Comment mieux prendre en charge les personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques ?

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La question qui se pose est la suivante : pourquoi ces personnes sans abris ne sont-elles pas prises en charge par la psychiatrie ?
Les objectifs de travail sont de deux ordres :
- d’une part montrer que l’organisation de la psychiatrie générale en France ne répond pas à aux nécessités de la prise en charge des populations sans abri atteintes de troubles psychiatriques ;
- d’autre part montrer ce qui est fait en réalité aujourd’hui pour prendre en charge ces personnes et ce que l’on devrait faire pour l’améliorer.
Publié le : mardi 28 avril 2015
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N. de Lacoste
Les sans-abri atteints de troubles psychiatriques
Université Paris I Panthéon Sorbonne
DESS Cadres des organismes du secteur social
Comment mieux prendre en
charge les personnes sans abri
atteintes de troubles
psychiatriques ?
Mémoire de
NATHALIEDELACOSTELAREYMONDIE
Sous la direction de Madame Karine Chevreul
Année universitaire 2004-2005
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N. de Lacoste
Les sans-abri atteints de troubles psychiatriques
Sommaire
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Avant-propos...................................................................................................... 4 1. Problématique........................................................................................................4 2. Objectifs de travail.................................................................................................6 3. Méthodologie..........................................................................................................6 I............................................................................................................................. 9 Comment est organisée la psychiatrie générale publique en France ?....9 1. Quel est le contexte historique ?..........................................................................9 2. Quelle est la différence entre psychiatrie publique générale, psychiatrie libérale et psychiatrie infanto-juvénile ?...............................................................11 3. Comment s’organise la psychiatrie générale en France aujourd’hui ?........11 II......................................................................................................................... 18 Quelles sont les particularités des personnes sans abri atteintes de troubles mentaux ?..........................................................................................18 1. Santé mentale et maladie mentale, troubles psychiatriques, souffrance psychique : de quoi parle-t-on ?.............................................................................18 2. Les sans-abri ont-ils des pathologies particulières ?.......................................21 3. Les sans-abri atteints de troubles psychiatriques ont-ils accès aux soins dans ce domaine ?....................................................................................................23 III........................................................................................................................ 27 Comment expliquer l’inadéquation entre la psychiatrie générale publique française et les besoins des personnes sans abri ?...................27 1. Les personnes sans abri n’entrent pas dans le processus de prise en charge en ambulatoire..........................................................................................................27 2. Les personnes sans abri n’entrent pas dans le processus de prise en charge à temps partiel..........................................................................................................28 3. La prise en charge à temps complet est aujourd’hui très courte...................30 4. Chimiothérapie ou psychothérapie : les personnes sans abri et le soin.......33 IV........................................................................................................................ 35 Que fait-on actuellement pour une meilleure prise en charge des personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques ?.....................35 1. Le développement du travail en réseau...........................................................35
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2. De nombreuses initiatives locales......................................................................38 3. Des créations de places en CHRS pour l’accueil des personnes sortant d’hôpital psychiatrique...........................................................................................39 4. Des actions avec ou sans pérennisation budgétaire ?.....................................40 V......................................................................................................................... 47 Que devrait-on faire pour mieux prendre en charge ces personnes ?....47 1. Quel est le processus d’insertion d’une personne sans abri atteinte de troubles psychiatriques ?........................................................................................47 2. Dans ce processus, où intervient le Plan de santé mentale ?.........................48 3. Qu’en est-il de la volonté politique ?................................................................50 4. Créer des structures d’accueil de très long terme avec des équipes pluridisciplinaires....................................................................................................51 5. Offrir une prise en charge des personnes sans abri en fonction de leur niveau de souffrance et de pathologie..................................................................55 6. Coordonner et structurer l’offre faite aux personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques...........................................................................................55 Conclusion........................................................................................................ 58 Bibliographie................................................................................................... 60 Les rapports..............................................................................................................60 Les études..................................................................................................................61 Les ouvrages.............................................................................................................61 Annexes............................................................................................................. 62 Interviews......................................................................................................... 62 Madame Michèle Dreyfus, assistante sociale de l’équipe d’appui santé mentale et exclusion sociale au Centre hospitalier Sainte-Anne64..................62 Monsieur Granier, directeur de l’association Communauté Jeunesse à Athis-Mons65.......................................................................................................................67 Madame Danielle Barichasse, Direction générale de la santé, Bureau de la santé mentale66........................................................................................................72 Madame Marie-Laure Lafargue, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins67.......................................................................................73
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1. PROBLÉMATIQUE
Avant-propos
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Ayant travaillé, en 1994, au sein d’un centre d’hébergement d’urgence qui accueillait des femmes sans abri à Tours, j’avais remarqué que nombre de ces personnes connaissaient une vraie souffrance psychique du fait de leur situation de précarité ; mais certaines montraient de véritables troubles psychiatriques, devant lesquels les travailleurs sociaux se sentaient désemparés. Aucune structure ne semblait en mesure de prendre en charge ces personnes aptes à s’occuper d’elles-mêmes pour tous les soins de base tels que manger, se laver, etc., mais incapables d’effectuer des démarches au-delà de ces soins primaires. Dix années plus tard, j’ai fait le même constat au sein d’un CHRS de l’Essonne : les personnes accueillies dans le cadre du dispositif d’urgence sociale souffraient pour beaucoup de troubles psychiatriques. Face à cet état de fait, les travailleurs sociaux ressentaient le même désarroi, n’ayant aucun moyen adéquat pour une meilleure prise en charge de ces personnes atteintes de troubles psychiatriques. En 10 ans, rien ne semblait avoir évolué : beaucoup de personnes sans abris étaient atteintes de troubles psychiatriques et les dispositifs existant ne semblaient pas répondre au problème. S’agissait-il d’un simple ressenti, ou cette idée se vérifie-t-elle d’une manière plus générale au sein des travailleurs sociaux ? En 1995, le rapport dirigé par le professeur Antoine Lazarus, qui avait pour 1 thèmeVille, santé mentale, précarité et exclusion, expliquait qu’à cette époque « la délégation interministérielle à la Ville et la délégation interministérielle au RMI étaient frappées de la plainte remontant du terrain et qui mettait en relief les difficultés des politiques à l’œuvre, politiques d’insertion sociale individuelle,
1 Antoine LAZARUS,Une souffrance qu’on ne peut plus cacher, rapport du groupe de travail « Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale », Délégation interministérielle à la ville et au développement social urbain et Délégation interministérielle au revenu minimum d’insertion, La Documentation Française, février 1995.
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d’intégration des quartiers en difficulté, politiques d’accompagnement personnalisé et de développement social, dans lesquelles tous les professionnels se heurtaient à un problème mal identifié, mais pesant, perturbant, nouveau, celui de la souffrance, du mal-être d’un nombre important des personnes dont ils étaient en charge. Ni les outils de diagnostic, ni ceux d’intervention psychiatriques classiques ne répondaient à l’attente des professionnels ». Ainsi cette difficulté de prise en charge des personnes atteintes de troubles psychiatriques que j’ai constatée sur le terrain à dix années d’intervalle est corroborée par d’autres acteurs du terrain, déconcertés par cette souffrance psychique, voire ces troubles psychiatriques. Le constat de la difficulté de la prise en charge de ces personnes dans une situation de précarité extrême et atteintes de troubles psychiatriques est fait. Mais s’agit-il d’une population importante ? Est-elle minoritaire ou son nombre nécessite-t-il une action impérative ? À l’automne 2004, j’ai interviewé le docteur Xavier Emmanuelli, président du 2 Samu social de Paris , qui m’a présenté la situation : « Je ferai la différence entre souffrance psychique et maladies psychiatriques. Tous les gens qui sont dans la rue, comme c’est l’enfer, sont en souffrance psychique. Et l’on ne s’intéresse pas à eux puisqu’ils sont au-delà du regard de l’institution. Mais 30 à 40% des gens qui sont à la rue ont des maladies psychiatriques. Donc le Samu social est assez puissant pour avoir fait une maraude psycho-sociale. C’est un service, le service “Souffrance psychique et précarité”, qui va à la rencontre de ces gens. Et on
essaie de rentrer en contact et de les remettre en lien avec le système psychiatrique. Or le système psychiatrique explique qu’une fois que la crise est surmontée avec des médicaments, il n’y a pas de raison de garder les personnes. Les hôpitaux psychiatriques ne veulent pas “psychiatriser la misère”. Et ce qu’il faudrait, c’est des dispositifs mobiles et des hébergements pour les gens avec des problèmes psychiatriques et surtout faire de la prévention pour éviter qu’ils soient dans la rue. » Pour le docteur Emmanuelli, on évaluerait ce nombre de personnes atteintes de troubles mentaux à environ 30% de la population des sans-abri. 3 La revueLa Quinzaine éditée par l’association Emmaüs fait également le
2 Nathalie de LACOSTELAREYMONDIE,L’urgence sociale. Porte d’entrée dans un processus d’insertion ou fin en soi ?, mémoire de DESS, février 2005. 3 er  « Europe, santé mentale et sans-abri. Réseau SMES Europa »,La Quinzaineavril, n° 434, 1 2005, Association Emmaüs.
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constat que « 30% des sans-abri accueillis par les associations souffrent de problèmes psychiatriques ». 4 L’étude sur les sans-abri à Paris réalisée par Viviane Kovess-Masféty en 1998 explique que, « compte tenu de la présence simultanée de plusieurs symptômes chez une même personne, les troubles [psychiatriques] évalués concernent 29% de la population des sans-abri ». Il est difficile d’évaluer le nombre exact de personnes sans abri car, par nature, elles échappent au recensement de la population. Je ne prendrai pas le risque d’avancer des données quantitatives exactes car tout dépend de la définition que l’on attribue à la notion de personne sans abri. Je constaterai simplement que, d’après les acteurs sociaux et les diverses études réalisées, 3 personnes sans abri sur 10 sont atteintes de troubles psychiatriques, ce qui est considérable. La question qui se pose alors est la suivante : pourquoi ces personnes sans abris ne sont-elles pas prises en charge ? Maintenant que la problématique est posée, j’expliquerai dans un premier temps les objectifs de travail, puis je détaillerai la méthodologie adoptée pour ce rapport afin de répondre à la problématique.
2. OBJECTIFSDETRAVAIL
Les objectifs de travail sont de deux ordres : d’une part montrer que l’organisation de la psychiatrie générale en France ne répond pas à aux nécessités de la prise en charge des populations sans abri atteintes de troubles psychiatriques ; d’autre part montrer ce qui est fait en réalité aujourd’hui pour prendre en charge ces personnes et ce que l’on devrait faire pour l’améliorer.
3. MÉTHODOLOGIE
Pour atteindre ces objectifs de travail et répondre à la problématique de la prise en charge des sans-abri atteints de troubles psychiatriques, il faut répondre à cinq questions : 1. Comment est organisée la psychiatrie générale publique en France ? 2. Quelles sont les particularités des personnes sans abri atteintes de troubles
4 « La santé mentale des sans-abri à Paris »,Les Cahiers de Chaligny, Mairie de Paris, 1998, p. 49-104.
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psychiatriques ? 3. Comment expliquer l’inadéquation entre la psychiatrie générale publique française et les besoins des personnes sans abri ? 4. Que fait-on actuellement pour une meilleure prise en charge des personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques ? 5. Que devrait-on faire pour mieux prendre en charge ces personnes ? J’ai adopté deux démarches simultanées pour répondre à ces questions : la lecture de rapports sur le sujet ; la rencontre d’acteurs de terrain.
Une revue de la littérature
Pour la revue de la littérature, la bibliographie en fin de mémoire donne les références des ouvrages consultés. J’ai puisé dans chacun de ces rapports pour répondre aux questions. Un rapport ne répond pas à une unique question mais à plusieurs. Il n’est donc pas possible de les classer en fonction des questions posées.
La rencontre d’acteurs de terrain
Pour répondre à la question de l’organisation de la psychiatrie en France, et à celle de l’action menée actuellement pas les pouvoirs publics pour prendre en charge les personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques, j’ai rencontré Madame Marie-Laure Lafargue, de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), Sous-direction de l’organisation du système de soins, Bureau de l’organisation 5 de l’offre régionale de soins et populations spécifiques . Pour répondre à la question des particularités des personnes sans abri atteintes de trouble psychiatriques et de la réflexion autour d’une prise en charge efficace de ces personnes, j’ai rencontré Madame Michèle Dreyfus, assistante sociale de l’équipe d’appui santé mentale et exclusion sociale, Centre hospitalier Sainte-Anne. J’ai également effectué une maraude avec l’équipe mobile psycho-sociale du réseau « Souffrance psychique et précarité », rattachée au Samu social.
5 Je souhaitais rencontrer également madame Danielle Barichasse du Bureau de la santé mentale à la Direction générale de la santé, mais cette rencontre n’a pas pu se réaliser. Son courriel de réponse figure en annexe.
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Pour répondre à la question des actions menées actuellement pour prendre en charge les personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques, j’ai rencontré Monsieur Granier de l’association Communauté Jeunesse à Athis-Mons dans le département de l’Essonne, 6 représentant de la FNARS et acteur privilégié dans le département du rapprochement entre l’hôpital psychiatrique de secteur et les associations de terrain. J’ai volontairement posé les mêmes questions à l’ensemble des acteurs rencontrés, afin de mieux cerner les avis de chacun. Ce mémoire se fonde donc sur une approche de terrain vécue à la fois personnellement et par les acteurs interviewés, sur une approche plus administrative grâce à l’apport des personnes contactées au sein des ministères, et sur une approche plus théorique fondée sur des rapports de professeurs faisant référence à ce sujet. Les interviews sont retranscrites en intégralité en annexe.
6 Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale.
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I
Comment est organisée la psychiatrie
générale publique en France ?
1. QUELESTLECONTEXTEHISTORIQUE?
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Sans vouloir refaire l’histoire de la psychiatrie, un bref rappel historique retracera l’évolution récente de l’organisation de la psychiatrie en France. « La loi du 30 juin 1838 avait prescrit à chaque département de créer un établissement public spécialisé réservé au traitement des maladies mentales. C’était une loi d’assistance destinée à soigner, mais aussi, dans un souci d’ordre public, à soustraire l’aliéné du reste de la société. Progressivement, l’institution asilaire sera remise en cause et diverses expériences thérapeutiques en milieu ouvert seront alors menées. Un tournant sera pris par la circulaire du 13 octobre 1937 qui crée les dispensaires d’hygiène mentale et les services d’observation et de traitement en milieu ouvert. À cette date, l’asile devient officiellement l’hôpital psychiatrique. Dans les années 1950, la psychiatrie connaît une véritable révolution thérapeutique avec l’apparition de la chimiothérapie qui, associée à la psychothérapie, permet d’envisager la sortie d’un certain nombre de malades des établissements spécialisés. En 1960, deux réalités coexistent : d’une part, un système asilaire isolé du champ social résultant de la loi de 1838 ; d’autre part, une psychiatrie sociale ouverte dans le cadre de l’hygiène mentale. C’est dans ce contexte qu’une circulaire est publiée le 15 mars 1960, apportant un bouleversement dans une organisation vieille de plus d’un siècle. Cette circulaire a pour ambition de réinsérer dans la société la plupart des malades mentaux et, pour cela, de favoriser la résolution de leurs difficultés médico-sociales. Afin d’atteindre cet objectif, elle préconise le découpage du territoire en secteurs, avec la mise en place, dans chacun d’eux, d’une équipe médicale et paramédicale intervenant auprès des malades à tous les stades de la maladie, du dépistage à la réinsertion sociale, l’hospitalisation n’étant plus qu’une étape dans le traitement de la maladie mentale. Toutefois, cette nouvelle organisation, conçue par une simple circulaire, va tarder à se mettre en place, les bases
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juridiques du dispositif étant insuffisantes pour en garantir le développement. En 1970, avec la loi du 31 décembre portant réforme hospitalière, les hôpitaux psychiatriques sont intégrés dans la catégorie des centres hospitaliers et deviennent des centres hospitaliers spécialisés (CHS). Une loi du 25 juillet 1985 consacre la sectorisation et intègre la psychiatrie dans le cadre général de la carte sanitaire. Une loi du 27 juin 1990 redéfinit les droits des malades mentaux et les modalités de l’hospitalisation sans consentement. Cette loi abroge, enfin, 7 la loi du 30 juin 1838. » Il est important de noter deux points essentiels dans ce rappel historique de la sectorisation en psychiatrie : D’une part c’est « avec l’apparition de lachimiothérapiequi,associée à la psychothérapie, permet d’envisager la sortie d’un certain nombre de malades ». Ainsi les thérapies médicamenteuses et psychiques vont de
paire pour permettre un rétablissement de la personne et sa réinsertion dans la cité. Ce point est essentiel à retenir pour la suite de ce mémoire. D’autre part, la circulaire du 15 mars 1960 a pour objectif de « réinsérer dans la société la plupart des malades mentaux et, pour cela, de favoriser la résolution de leurs difficultés médico-sociales ». Cela signifie qu’il faut aider les personnes atteintes de troubles psychiatriques « à tous les stades de la maladie, du dépistage à la réinsertion sociale, l’hospitalisation n’étant plus qu’une étape dans le traitement de la maladie mentale ». Suivre le patient dans la cité, du début de sa maladie à son insertion dans la société, tel était le point de départ de l’introduction de la psychiatrie dans la cité et de la fermeture des asiles. Il s’agit donc à l’origine d’un processus de prise en charge. L’hôpital est à partir de là un des éléments du processus d’insertion et de soins, il doit être combiné avec d’autres. Pour la suite de ce mémoire, il est nécessaire de conserver cette idée en tête. Le contexte historique montre bien comment la France a voulu passer d’une organisation hospitalo-centriste à une organisation psychiatrique au centre de la cité pour favoriser l’insertion des personnes atteintes de troubles psychiatriques dans la société. Il faut maintenant définir cette notion de psychiatrie générale puis expliquer le fonctionnement actuel de la psychiatrie suite à cette révolution
7  COURDESCOMPTES,Rapport annuel au Président de la République. Suivi des réponses des administrations, collectivités organismes et entreprises, année 2000, chapitre III : Action sociale et sanitaire, 2) L’organisation des soins psychiatriques.
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qui a fondamentalement remis en cause la notion d’hospitalo-centrisme.
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2. QUELLEESTLADIFFÉRENCEENTREPSYCHIATRIEPUBLIQUEGÉNÉRALE,PSYCHIATRIELIBÉRALEETPSYCHIATRIEINFANTO-JUVÉNILE?
L’organisation de la psychiatrie est distincte selon l’âge des personnes et selon le statut public ou libéral. La psychiatrie publique se distingue de la psychiatrie libérale dans le sens où elle relève de financements publics. Un psychiatre libéral gère lui-même son cabinet et ne bénéficie pas de financements publics, à l’opposé d’un psychiatre dans un établissement public. Ils ne sont donc pas soumis aux mêmes contraintes. D’autre part la psychiatrie générale concerne une population âgée de plus de seize ans. Il s’agit en fait de la psychiatrie d’une population adulte, par opposition à la psychiatrie infanto-juvénile qui s’occupe de l’enfant et de l’adolescent de moins de seize ans. Cette étude porte donc sur l’organisation de la psychiatrie générale publique, car il s’agit des personnes sans abri adultes, qui ont plus majoritairement accès au système public de soins. Maintenant que le cadre d’étude est posé, il s’agit de définir exactement le terme de secteur et de présenter l’organisation actuelle de la psychiatrie générale en France.
3. COMMENTSORGANISELAPSYCHIATRIEGÉNÉRALEENFRANCEAUJOURDHUI?
« Les services de psychiatrie publics sont organisés en secteurs, entités sanitaires qui couvrent les besoins d’une population déterminée sur une aire géographique. La circulaire du 15 mars 1960 appelle secteur une aire géographique délimitée correspondant, selon les normes de l’époque, à 67 000 habitants, chaque secteur devant être doté des moyens extra-hospitaliers indispensables. À partir d’un plateau technique associant structures intra et extra-hospitalières, l’hospitalisation n’est qu’un temps du traitement, la continuité des soins étant assurée par une même équipe médico-sociale sous la 8 responsabilité d’un médecin chef devenu chef de secteur. » Depuis la circulaire de 1960, la France a développé la sectorisation de la psychiatrie générale. « Le pays est aujourd’hui découpé en 1 123 secteurs (812 adultes et 311 infanto-
8  « Psychiatrie générale »,Santé mentale. L’individu, les soins, le système, Actualité et dossier en santé publique, n° 15, juin 1996, p. XVI.
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