Traitement du risque thromboembolique par anticoagulant oral et/ou antiagrégant plaquettaire après chirurgie par bioprothèse aortique: analyse d’un registre

Noura

Informations

• Publié par: nouramarashi
• Publié le: 20 octobre 2012
• Nombre de lectures: 299
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, pas de modification
• Langue: Français

Extrait

UNIVERSITE PARIS DESCARTES
FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES





Année 2012 N°


THESE

Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de

DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement


par


Noura MARASHI SHOUSHTARI

Le 14/05/2012




Titre :


Traitement du risque thromboembolique par anticoagulant oral et/ou antiagrégant plaquettaire
après chirurgie par bioprothèse aortique: analyse d’un registre








JURY

Madame le Pr. Pascale GAUSSEM Président du jury
Monsieur le Dr. Thibaut CARUBA Directeur de Thèse
Madame le Dr. Brigitte SABATIER
Madame le Dr. Virginie SIGURET
Madame le Dr. Agnès LILO LE LOUET
Madame le Dr. Emmanuelle FLORENS
Remerciements

Je remercie Madame le professeur Pascale GAUSSEM (service d’hématologie de
l’HEGP), qui a bien voulu me faire l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.

J’exprime mes profonds remerciements à mon directeur de thèse, Monsieur le docteur
Thibaut CARUBA (service de la pharmacie de l’HEGP), pour l’aide qu’il m’a apporté, sa
patience, son encouragement et son implication, tout au long de ce projet.

Je remercie Madame le docteur Emmanuelle FLORENS (service de chirurgie cardio-
vasculaire de l’HEGP), Madame le docteur Agnès LILO LE LOUET (service de
pharmacovigilance de l’HEGP), Madame le docteur Brigitte SABATIER (service de la
pharmacie de l’HEGP) et Monsieur le professeur Pierre BOUTOUYRIE (service de
pharmacologie de l’HEGP), pour le temps précieux qu’ils m’ont accordé, leurs sympathies et
leurs pédagogies.

Je remercie Madame le docteur Virginie SIGURET (service d’hématologie de
l’HEGP), d’avoir accepté de faire partie de mon jury.

Enfin je remercie les membres de ma famille pour le soutien qu’ils m’ont apporté.
Traitement du risque thromboembolique par
anticoagulant oral et/ou antiagrégant plaquettaire après
chirurgie par bioprothèse aortique: analyse d’un registre.

















Introduction ................................................................................................................................... 5
1. Les Valvulopathies et leurs traitements .................................................................................. 6
1.1. Rappels anatomiques .......................................... 6
1.2. Rappels Physiopathologiques ............................. 6
1.2.1. Rappel physiologique .................................................................... 6
1.2.2. Rappel Physiopathologique ........................................................... 7
1.3. Le Rétrécissement Aortique (RA) ...................................................... 8
1.3.1. Epidémiologie ............................................... 8
1.3.2. Etiologie ........................ 8
1.3.3. Les différents stades ...................................................................... 9
1.3.4. Manifestations cliniques ................................ 9
1.3.5. Diagnostic et pronostic .. 9
1.4. L’Insuffisance Aortique (IA) ............................................................ 10
1.4.1. Epidémiologie ............................................................................. 10
1.4.2. Etiologie ...................... 11
1.4.3. Physiopathologie ......................................... 11
1.4.4. Manifestations cliniques .............................................................................................. 12
1.4.5. Diagnostic et pronostic 12
1.5. Traitement médical ........... 12 raitement chirurgical ...................................................................................................... 13
1.5.1. Caractéristiques des Valves Mécaniques et Biologiques ............ 14
1.5.2. Avantages et inconvénients des Valves Mécaniques et Biologiques .......................... 15
1.6. Traitement anti-thrombotique en postopératoire de l’implantation d’une valve
aortique ..................................................................................................................................... 17
1.6.1. Les recommandations des sociétés savantes ............................... 17
1.6.2. L’intérêt d’une alternative thérapeutique .... 17
2. Analyse du registre .................................................................................................................. 20
2.1. Objectifs ............................. 20
2.2. Patients et Méthode ........... 20
2.2.1. Patients étudiés ............................................................................................................ 20
2.2.2. Données recueillies ..... 21
2.2.3. Méthodologie de l’étude.............................................................................................. 25
2.3. Résultats ............................................................. 26
2.3.1. Description de la population étudiée et des interventions chirurgicales ..................... 26
2.3.2. Accidents thromboemboliques et/ou hémorragiques .................................................. 34
2.3.3. Prise en charge de la fibrillation auriculaire ................................ 40
2.4. Discussion ........................................................................................... 43
Conclusion .................................... 47
Résumé ......................................................................................................... 48
Figures .......................................... 49
Annexes ........................................................................................................ 50
Références Bibliographiques ...................................................................................................... 53
Index des tableaux……………………………………………………..……………………….56

Introduction

Les sociétés savantes ne sont pas unanimes sur le choix du traitement antitrombotique qui
doit être prescrit après un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse (RVA) :
anticoagulant oral ou antiagrégant plaquettaire. En effet, l’ESC (European Society of
Cardiology) et l’AHA (American Heart Association) recommandent l’anticoagulation par
antivitamine K (AVK) pendant les 3 premiers mois postopératoires alors que l’ACCP
(American College of Chest Physician) et l’EACTS (European Association for Cardio-
Thoracic Surgery) recommandent un antiagrégant plaquettaire. Par ailleurs, dans une enquête
récente de pratique publiée en 2008 et menée auprès de 49 centres de chirurgie cardiaque
appartenant à 13 pays , 32,7% des centres disent prescrire un traitement antiagrégant et 42.9%
un traitement par AVK après un RVA (1).
Cette variabilité dans les pratiques s’explique par, d’une part, le faible nombre d’études bien
menées (sans biais méthodologique) évaluant l’acide acétylsalicylique dans cette indication et,
d’autre part, par les nombreuses difficultés rencontrées avec le traitement par AVK. En effet,
la prescription des AVK est associée à un important risque hémorragique en raison :
- des difficultés existantes pour équilibrer le traitement (variabilité intra et
interindividuelle de la réponse au traitement),
- du schéma posologique qui possède souvent avec des alternances de doses qui peuvent
être source de confusion pour les patients,
- et des nombreuses interactions avec les médicaments et les aliments.
L’acide acétylsalicylique pourrait être un choix thérapeutique intéressant car le risque
hémorragique associé à ce traitement est très faible comparativement aux AVK. Cependant la
prescription de l’acide acétylsalicylique laisse planer le doute sur une éventuelle
augmentation du risque thromboembolique pendant la période des 3 premiers mois
postopératoires, période sensible correspondant à la phase d’endothélisation de la prothèse.
Pour répondre a cette question, nous avons décidé de mette en place un registre dans notre
établissement pour suivre les patients bénéficiant d’un RVA, afin d’évaluer le rapport
bénéfice / risque d’un traitement anticoagulant par voie oral et/ou un antiagrégant plaquettaire
en postopératoire du remplacement valvulaire aortique par bioprothèse (RVA).
1. Les Valvulopathies et leurs traitements
1.1. Rappels anatomiques
Les valves cardiaques sont des structures élastiques, non contractiles, empêchant le
reflux de sang d’une cavité vers l’autre. Elles sont au nombre de 4 (figures 1