La prise en charge des patients susceptibles d'être dangereux

Bourquard Joëlle, Thomas Françoise, Inspection Générale Des Affaires Sociales; Inspection Générale De L'Administration; Inspection Générale Des Services Judiciaires, Ramiro Riera, Babre Simon, Laurand Gérard, Lopez Alain

Description

Evaluer les conditions de prise en charge des patients susceptibles de
présenter des risques de dangerosité, telle était la mission confiée à l'inspection générale de l'administration (IGA), l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'inspection générale des services judiciaires (IGSJ). Cette évaluation, faisant suite à la survenue de plusieurs événements dramatiques dans les hôpitaux psychiatriques (notamment à Pau en décembre 2004), avait pour objectif de formuler toute proposition de nature à adapter le dispositif législatif et réglementaire, et faire évoluer l'organisation des soins en vue d'assurer la plus grande protection des personnes et des personnels. NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : [e-mail]

Sujets

• Délinquance
• Maladie mentale
• Psychiatrie
• Securite
• Hôpital
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 octobre 2006
• Nombre de lectures: 23
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Inspection générale de Inspection générale des Inspection générale des
l’administration services judiciaires affaires sociales
N°06-019-01 N°06/06 N°2006 020
La prise en charge des patients
susceptibles d’être dangereux
Ramiro RIERA Simon BABRE
Membres de l’Inspection générale de l’administration
Joëlle BOURQUARD Françoise THOMAS
Membres de l’Inspection générale des services judiciaires
Gérard LAURAND Alain LOPEZ
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales
- FEVRIER 2006 -1/6
Résumé du rapport IGA n° 06-19-01, présenté par Simon BABRE et Ramiro RIERA, membres de l’inspection
générale de l’administration, IGSJ n° 06/06, présenté par Joëlle BOURQUARD et Françoise THOMAS,
membres de l’inspection générale des services judiciaires et IGAS n° 2006 020, présenté par Gérard LAURAND
et Docteur Alain LOPEZ, membres de l’Inspection générale des affaires sociales.
I. La dangerosité est une notion aux contours flous difficile à cerner et se prêtant mal à la
mesure. Elle est éclairée par des faits, mais relève aussi du risque. Les patients dangereux
constituent une population indéfinie, très dispersée. La maladie mentale peut expliquer
certains actes criminels, mais elle ne conduit pas forcément à avoir une attitude dangereuse
pour autrui ou pour soi-même.
Le souci d’une sécurité des citoyens et le droit des victimes, toujours plus absolus, ont
modifié le regard que porte la société sur les risques dus aux comportements de patients
dangereux. Les lieux et les circonstances du danger sont multiples qu’il s’agisse des services
d’urgences des établissements de santé, des services de psychiatrie, des cabinets médicaux,
des centres d’hébergement et de réinsertion sociale, des juridictions, des prisons, de la voie
publique ou encore du domicile.
Alors même que les professionnels qui prennent en charge ces patients ont un sentiment
marqué d’une insécurité grandissante, la réalité de cette dangerosité n’est pas toujours
démontrée. Les différentes institutions (police, gendarmerie, justice, hôpitaux…) possèdent
des systèmes d’information qui leur sont propres. Mais ceux-ci sont peu utilisables pour
qualifier la dangerosité des patients et son évolution. Dans les hôpitaux les comportements
indésirables sont en progression sans qu’il soit prouvé que les violences à l’encontre des
personnels aient crû de manière significative. Les interventions des services de police et de
gendarmerie sont plus nombreuses, la Justice est également confrontée à ce sentiment
d’insécurité et les établissements pénitentiaires doivent prendre en charge un nombre élevé de
détenus présentant des troubles mentaux. Certes, les institutions comme les professionnels
paraissent moins tolérants devant les incivilités et la violence, pour autant le nombre des
plaintes reste limité.
II. En revanche, les facteurs de risque liés à cette dangerosité sont davantage repérables.
Ils tiennent d’abord à la défaillance des solidarités sociales et des dispositifs de prévention.
L’expression de la violence, sous toutes ses formes et en tous lieux, est le reflet de l’évolution
de la société. Plus nombreux à l’extérieur de l’hôpital que dans les services d’hospitalisation,
bon nombre de malades mentaux vivent chez leurs parents. Les familles sont souvent en
difficultés, devant vivre en permanence avec un proche aux réactions imprévisibles. Dans un
tel contexte, force est de constater que le soutien aux familles est insuffisant. Quand des
personnes présentant des troubles psychiatriques sont hébergées en secteur médico-social ou
social, le défaut manifeste de liaison avec le sanitaire met en situation difficile les
responsables de ces structures d’accueil.
L’appréciation de la dangerosité est une démarche complexe. Dans de nombreux pays, des
outils d’évaluation sont utilisés. Ils posent la question de la possibilité de prévoir
scientifiquement les conduites humaines. La France privilégie la démarche clinique qui a
l’inconvénient d’être subjective. L’expertise judiciaire est l’un des outils de mesure de la
dangerosité. Elle est déterminante pour évaluer la responsabilité et pour fixer la peine. Pour
autant, la situation de l’expertise psychiatrique est critique : faible nombre des experts
psychiatres, allongement du délai de dépôt des rapports, baisse de la qualité des expertises,
modicité de la rémunération de l’expert.
IGA / IGSJ / IGAS La prise en charge des patients susceptible d’être dangereux Février 20062/6
Résumé du rapport IGA n° 06-19-01, présenté par Simon BABRE et Ramiro RIERA, membres de l’inspection
générale de l’administration, IGSJ n° 06/06, présenté par Joëlle BOURQUARD et Françoise THOMAS,
membres de l’inspection générale des services judiciaires et IGAS n° 2006 020, présenté par Gérard LAURAND
et Docteur Alain LOPEZ, membres de l’Inspection générale des affaires sociales.
Par ailleurs, le centre national d’orientation (CNO) participe à la détection, au diagnostic et au
choix de la prise en charge médicale des condamnés atteints de troubles mentaux. En dépit de la
qualité de sa prestation technique, il rencontre des difficultés, notamment de gestion des flux, qui
nuisent à son efficacité.
La prise en compte de la dangerosité des patients hospitalisés sous contrainte fait souvent
l’objet de décisions contestables. La facilité pousse à recourir très souvent à la procédure
d’hospitalisation à la demande d’un tiers alors que l’hospitalisation d’office s’imposerait
(troubles compromettant la sûreté des personnes, atteinte grave à l’ordre public). Ce choix
prive, par la suite, le représentant de l’Etat de l’exercice plein et entier de sa responsabilité. Il
est démuni face à des sorties d’essai, ou des sorties accompagnées, accordées pour de tels
patients et dont les régimes juridiques sont insuffisamment définis.
Ces facteurs tiennent ensuite à la défaillance des réponses institutionnelles.
Les institutions sont en état de « surchauffe ». Les hôpitaux sont en suractivité, notamment les
services d’urgence. Des sorties de patients, hospitalisés dans des services de psychiatrie aux
files actives en augmentation, peuvent être prématurées. La situation est d’autant plus
préoccupante que les moyens budgétaires contraints, et les effets de l’ARTT, induisent un
ratio personnel/malade en diminution.
Les prisons sont surpeuplées, notamment les maisons d’arrêt. Les personnels de surveillance
sont en difficultés pour encadrer une population toujours plus nombreuse, en perte de repères
et désocialisée. La justice est de plus en plus sollicitée. Les services de police et de
gendarmerie sont tirés « à hue et à dia », et de plus en plus conduits à assumer un rôle de
régulation sociale.
Les conditions d’accueil et de prise en charge des patients susceptibles de présenter des
risques de dangerosité sont critiquables. Les locaux en psychiatrie sont en partie inadaptés
avec des conséquences négatives sur le comportement des patients. Par ailleurs, la dispersion
des structures de soins dans la cité multiplie les petites équipes soignantes isolées.
Malgré d’importants efforts de modernisation et de restructuration, le parc pénitentiaire reste
quant à lui partiellement vétuste. Cet état, ajouté à la surpopulation carcérale de certaines
maisons d’arrêt, est difficilement conciliable avec les plus élémentaires normes d’hygiène.
L’usage des chambres d’isolement en psychiatrie est de plus en plus banalisé, sans nécessité
médicale obligée, notamment en ce qui concerne les détenus hospitalisés. Les unités
d’hospitalisations sont le plus souvent fermées.
Dans ce contexte, les mesures de sécurité excessives auxquelles on assiste peuvent dégrader la
qualité des soins, mais aussi accroître les risques d’atteinte aux libertés et paradoxalement les
risques de dangerosité.
Les facteurs de risque sont aussi liés à la situation de fragilité dans laquel