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LESAVIS DU CONSEIL ÉCONOMIQUE, SOCIAL ET ENVIRONNEMENTAL
Les enjeux de la prévention en matière de santé
Jean-Claude Etienne Christian Corne
2012
Les éditions des JOURNAUX OFFICIELS
LES ENJEUX DE LA PRÉVENTION EN MATIÈRE DE SANTÉ
Avis du Conseil conomique, social et environnemental
prsent par MM. Jean-Claude Etienne et Christian Corne, rapporteurs
au nom de la section des affaires sociales et de la sant
Question dont le Conseil conomique, social et environnemental a t saisi par dcision de son bureau en date du 22 fvrier 2011 en application de l’article 3 de l’ordonnance no 58-1360 du 29 dcembre 1958 modifie portant loi organique relative au Conseil conomique, social et environnemental. Le bureau a confi à la section des affaires sociales et de la sant la prparation d’un avis surenjeux de la prévention en matière de santéLes . La section des affaires sociales et de la sant, prside par M. François Fondard, a dsign MM. Jean-Claude Etienne et Christian Corne comme rapporteurs.
Sommaire
 Synthèse de l’avis _________ 4 _________________
 Avis  8 _______________________________________  Introduction 8  La prévention : une exigence première de santé publique9  La prévention : en amont de toute nouvelle politique globale de santé9  La prévention : réponse obligée en France aux problématiques de santé et de société10 Ê des indicateurs d’ingalits sociales et territoriales persistantes sur l’tat de sant de la population10 Ê une approche collective de la prvention, l’impact de l’environnement, des conditions de vie et de travail11  La prévention en France : un manque de stratégie globale14 Ê de prvention aux contours mal dfinisune politique 14 Ê une politique encore mal coordonne16  Préconisations : perspectives18  Initier et diffuser une culture collective de la prévention et accompagner son appropriation par chacun18 Ê La prvention, lment clef du systme de sant18 Ê Les prconisations19  Fonder de nouvelles approches en prévention et santé publique22 Ê nouvelles approches fondes sur l’apport desdes techniques modernes et des connaissances nouvelles22 Ê Les prconisations23
2 – Avis du ConsEiL éConoMiQuE , soCiAL E t EnvironnEMEntAL
 Initier une gouvernance nationale de la prévention et une déclinaison territoriale adaptée Ê initier l’indispensable action interministrielle Ê Mieux coordonner le sanitaire, le social et le mdico-social  Renforcer le volet prévention de la prochaine loi de santé publique Ê ncessit de cibler les programmes de prvention Ê Les prconisations
 Déclaration des groupes _____ ______________
25 26
26
27 27 27
 29
 Scrutin  48 ___________________________________
Annexes Annexe n° 1 : liste des personnes auditionnées Annexe n° 2 : glossaire Annexe n° 3 : table des sigles Annexe n° 4 : bibliographie 
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LEs EnJEux dE LA prévEntion En MAtièrE dE sAnté 3
LES ENJEUX DE LA PRÉVENTION EN MATIÈRE DE SANTÉ
Synthèse de l’avis1
La prvention en matire de sant est l’un des dfis majeurs d’une politique sanitaire encore trop centre sur le curatif.
pour le Conseil conomique, social et environnemental, plusieurs raisons militent pour qu’aujourd’hui la France donneun nouvel élan à sa politique de prévention:
Au niveau individuel Les lacunes de sa politique de sant perdurent : en dpit d’indicateurs de sant globalement bons, la mortalit prmature est plus leve et l’esprance de vie sans incapacit plus faible que dans les autres pays de l’union europenne. Les ingalits sociales et rgionales d’accs à la sant persistent. L’esprance de vie d’un cadre à 35 ans est ainsi de 6,3 ans suprieure à celle d’un ouvrier.
Au niveau collectif L’impact de l’environnement et des conditions de vie est encore trop peu pris en compte. Les pollutions atmosphriques seraient ainsi responsables de 30 000 dcs prmaturs en France, les pathologies comme le saturnisme perdurent. Les conditions de travail ont galement un impact d’autant plus proccupant que la dmographie des mdecins du travail s’annonce dfavorable.
La ncessit d’apporter des rponses aux nouveaux dfis sanitaires : progression des maladies chroniques, niveau lev des addictions et une consommation de mdicaments suprieure à celle de nos voisins europens.
Les leviers existentpour mettre en œuvre une politique de prvention plus efficace :
 apportant des réponses concrètes aux lacunes de notre dispositif en à savoir :
 une recherche encore à dvelopper, en pidmiologie notamment ;
 une difficile identification des financements affects à la prvention faute de distinction suffisante entre curatif et prventif (5,9 milliards d’euros ont t consacrs à la prvention en 2010 auxquels s’ajoutent des dpenses estimes à 5,7 milliards et comptabilises au titre du curatif ) ;  une valuation lacunaire et surtout une gouvernance complexe en raison d’une pluralit d’acteurs nationaux et locaux, aux comptences souvent mal dfinies.
 en tirant pleinement parti des potentialités ouvertes par les nouvelles approches (neurosciences, télémédecine...).
1 L’ensemble du projet d’avis a été adopté au scrutin public par 194 voix et 1 abstention (voir le rsultat du scrutin en annexe).
4 – Avis du ConsEiL éConoMiQuE, soCiAL E t EnvironnEMEntAL  
Les principales préconisations
Ê Initier et diffuser une culture collective de la prévention et accompagner son appropriation par chacun.
La prvention en matire de sant repose à la fois sur la sensibilisation et l’implication de chaque individu, la formation de l’ensemble des professionnels concerns mais aussi la promotion par la collectivit des conditions de vie et de travail propices à un bon tat de sant de la population. Le succs de cette politique de prvention s’appuie donc sur trois piliers :
L’implication de tous les citoyens à chaque tape de leur vie :  en assurant le suivi de chaque individu en construisant un véritable parcours de prévention«citoyen». pourrait prendre appui sur des chances mdicales il programmes. L’atteinte de cet objectif suppose que la p rotection maternelle infantile (pMi) et les services de mdecine scolaire, universitaire et du travail puissent jouer pleinement leur rôle et donc disposer des moyens ncessaires. Ce suivi sera galement assur à travers la traçabilit des informations notamment en prvoyant un volet prvention dans le d ossier mdical personnel (dMp) ;  en promouvant la sensibilisation de chacun,à l’école, notamment par l’inscription de la prvention dans les programmes de sciences et technique du vivant dans le cycle prlmentaire et lmentaire ;  en encourageant les organisations professionnelles à accompagner les entreprises, en particulier les tpE et les pME dans le dploiement d’actions de prvention et en soutenant les initiatives des Caisses d’assurance retraite et de sant au travail (Carsat) dans ce domaine. Enfin la sensibilisation à la prvention des acteurs du domaine social (assistantes sociales...) et l’amlioration de leur collaboration avec les personnels soignants apparaît comme un enjeu essentiel en matire de prvention.
La formation des professionnels de sant :  en inscrivant la prévention dans les questions soumises au contrôle de connaissance afin d’en promouvoir l’apprentissage, de renforcer les enseignements sur le diagnostic clinique et sur la connaissance des mdicaments dans les tudes mdicales et paramdicales ;  en veillant à intgrer la prvention dans les orientations annuelles du dveloppement professionnel continu (dpC) fixes par le ministre.
Ê Fonder de nouvelles approches en prévention et santé publique
Accroître l’efficacit des politiques de prvention suppose :  de dvelopper des campagnes d’information qui favorisent une meilleure  appropriation des messages de prvention par la prise en compte des aspirations, des rticences voire des refus de la population. Leur impact serait accru par l’usage des bonnes pratiques, tires notamment des neurosciences, et regroupes dans une charte dont la rdaction serait confie à l’inpEs ;
LEs EnJEux dE LA prévEntion En MAtièrE dE sAnté – 5
 de partager la connaissance en temps utile notamment :  les nouveaux outils comme la cartographie des pathologies en progression de manire à faire apparaître des facteurs de risques sanitaires ;  en renforçant la capacit pidmiologique de la France et la qualit des politiques d’valuation (notamment en confiant au Haut Conseil de la sant publique (HsCp) et à la Haute autorit de sant (HAs) le soin de codifier la mthodologie et en permettant à l’inpEs de mettre son expertise au service de la prvention dans le domaine de la sant au travail).
La meilleure responsabilisation de la collectivit  dans les activits conomiques, par exemple en renforçant le respect des normes de rejet et de nuisances ou le contrôle des produits chimiques toxiques ou allergnes dans les marchandises importes ;  au niveau de l’habitat ou du cadre de vie en pensant, par exemple, les mobilits douces et en rendant accessible une alimentation saine, en donnant les moyens de respecter les engagements du Grenelle.
Ê Initier une gouvernance nationale de la prévention et une déclinaison territoriale adaptée
La dfinition d’une nouvelle gouvernance interministrielle est indispensable pour remdier à la trs forte dispersion des acteurs. En effet, la prvention en matire de sant ne relve pas de la seule sphre de la sant mais implique plus largement l’ensemble des politiques publiques (habitat, ducation nationale, travail et emploi...). Aussi le CEsE prconise un schma d’organisation souple :  un ou deux objectifs annuels prioritaires en matire de prvention seraient fixs, sous l’gide du premier ministre, aux ministres concerns. Le secrtaire gnral du gouvernement (sGG) validerait la cohrence interministrielle de ces objectifs et de leur dclinaison oprationnelle. Le Comit d’animation du systme d’agences (CAsA) inscrirait dans son programme de travail un nouveau thme relatif à l’articulation de la direction gnrale de la sant (dGs), des autres ministres et des agences sanitaires. Ce groupe serait pilot par la dGs qui inviterait les ministres concerns. par ailleurs, cette gouvernance ne saurait être efficace sans une meilleure coordination du sanitaire, du social et du mdico-social afin de favoriser la continuit entre les soins et la prvention. Cette mission relve en grande partie des Agences rgionales de sant (Ars). Aussi le CEsE prconise d’enrichir ses travaux par une tude particulire sur ce nouveau rôle des agences dans le cadre de la loi Hôpital-patients-sant-territoires (Hpst ).
6 – Avis du ConsEiL éConoMiQuE, soCiAL E t EnvironnEMEntAL
Ê Renforcer le volet prévention de la prochaine loi de santé publique qui pourrait voir le jour en 2012.
Le Conseil conomique, social et environnemental prconise :  de slectionner et de hirarchiser des objectifs valuables ;  de slectionner les stratgies les plus efficientes ciblant au plus prs les populations à risque ;  de mettre en place un pilotage clair assorti des financements ncessaires ;  de relayer ces objectifs par des campagnes d’information nationales et locales. Le dispositif lgislatif devra comporter un volet de prvention ddi aux jeunes.
LEs EnJEux dE LA prévEntion En MAtièrE dE sAnté – 7  
Avis
Introduction
selon l’organisation mondiale de la sant ( oMs), «la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité».
La prvention associe une implication personnelle, une vigilance des professionnels de sant et une responsabilit collective.
L’oMs distingue trois types d’actions de prvention.  prévention primaire Laqui a pour but d’viter l’apparition de la maladie en agissant sur ses causes.  La prévention secondairequi vise à dtecter la maladie ou la lsion qui la prcde à un stade où la prise en charge efficace des individus malades peut intervenir utilement.  La prévention tertiaireobjectif de diminuer la prvalence des rcidives etqui a pour des incapacits consquentes.
des tudes rcentes ajoutent la prvention quaternaire, non encore reconnue par l’oMs. Elle se caractrise par l’ensemble des activits de sant destines à attnuer ou à viter les consquences de l’intervention inutile ou excessive du systme de sant. Elle recouvre par exemple la prvention de la surmdicalisation. Elle mrite, sans doute à elle seule, un avis complmentaire notamment à la lumire des technologies nouvelles, des dispositions lgislatives rcentes et de l’thique.
Le Conseil conomique, social et environnemental (CEsE) s’est, en 2003, djà trs largement impliqu sur la prvention (r apport et avis surLa prévention en matière de santé, M. Guy robert, rapporteur). de propos dlibrs, l avis n’avait pas abord les questions devenues de plus en plus prgnantes que sont les risques environnementaux et la mdecine prdictive. Le prsent avis inclut ces enjeux :  en faisant de la prvention une exigence de sant publique ;  en dfinissant la prvention comme un lment cl pour une meilleure gestion de la sant tout au long de la vie ;  en donnant à chacune et à chacun les moyens d’être acteur de sa propre sant ;  en tudiant l’impact de l’environnement et les conditions de vie ;  en prenant en compte l’apport rcent de la gntique ;  en approchant la problmatique des ncessaires investissements et en valuant leur efficacit tant au plan humain qu’conomique ;  en organisant de nouvelles approches de la prvention et les nouveaux outils ncessaires à la prochaine loi de sant publique.
8 – Avis du ConsEiL éConoMiQuE, soCiAL E t EnvironnEMEntAL
La prévention : une exigence première de santé publique
La prévention : en amont de toute nouvelle politique globale de santé
La formalisation d’une politique publique de prvention, dans un systme de sant longtemps construit autour d’une dmarche essentiellement curative, est rcente. Les progrs techniques mdicaux sont souvent privilgis au regard de la promotion de la sant. or, la prvention comme les soins curatifs font ncessairement partie d’une politique globale de sant. Cette complmentarit fondamentale se trouve progressivement traduite dans le droit.
inscrite dans la loi en 2002, la prvention entre clairement avec la loi du 9 août 2004 dans le champ de la sant publique. La politique de prvention «s’étend à toutes les dimensions de l’état sanitaire de la population, qu’elles soient préventives ou curatives». Cette approche collective de la sant est conforte en 2009 (loi Hôpital-patients-sant-territoires (Hpst ) - 21 juillet 2009). La loi dfinit un cadre d’actions pour dvelopper la promotion de la sant, de la prvention et de l’ducation thrapeutique. Les Agences rgionales de sant (Ars) deviennent les pilotes rgionaux de ce dveloppement. Le p lan sant au travail n° 2 est galement l’un des dterminants d’une politique globale de prvention et de sant.
une bonne politique de prvention trouve ses racines dans la mise en œuvre effective des missions des pMi que ce soit au sein des centres de consultation ou des coles prlmentaires par la ralisation de bilans. Les schmas dpartementaux de p Mi ngligent bien souvent cette comptence et cette exigence fixe par la loi, faute de moyens suffisants pour mener à bien cette politique auprs des tout-petits.
La mdecine scolaire, par la ralisation de bilans de sant chez les jeunes, participe galement à cet objectif. pour autant, la situation dmographique des professionnels de sant (1 478 mdecins scolaires et 8 429 infirmier(e)s en 2011) est proccupante. Au 1ermoyenne d’âge des mdecins scolaires atteint 53,5 ans et les 2011, la  janvier trois quarts d’entre eux partiront à la retraite dans les quinze prochaines annes.
La convention mdicale prvoit de renforcer l’implication des mdecins dans les campagnes de prvention (vaccinations, pathologies infectieuses aigües, chroniques, programmes spcifiques à certaines populations, tabac chez la femme, obsit de l’enfant) et met en place des mesures en faveur de l’accompagnement des patients pour prvenir les aggravations et amliorer leur qualit de vie.
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La prévention : réponse obligée en France aux problématiques de santé et de société
Certains domaines de la sant, dont les affections chroniques, exigent un dispositif cohrent de prvention. C’est un enjeu fort pour le France où, si la situation sanitaire est globalement favorable, trois difficults majeures subsistent.
des indicateurs d’ingalits sociales et territoriales persistantes sur l’tat de sant de la population
  Une mortalité prématurée évitable plus élevée en France que dans les autres pays européens
L’tat de sant des Français apparaît globalement bon, mais la mortalit prmature, c’est-à-dire survenant avant l’âge de 65 ans, reste l’une des plus leves de l’union europenne (rapport 2011 de la direction de la recherche, des tudes, de l’valuation et des statistiques (drees). En outre, des disparits sensibles perdurent entre hommes et femmes, entre territoires ou entre catgories sociales et dans certains groupes de population. À cette mortalit prmature vitable s’ajoute une esprance de vie sans incapacit plus faible en France que dans d’autres pays. Certains facteurs de risque sont dsormais bien identifis par les tudes pidmiologiques : tabac, nutrition, sdentarit, alcool, expositions professionnelles, environnement, produits illicites... La rduction des facteurs de risques et des comportements à risque qui peuvent en dcouler, en tenant compte des contextes sociaux de consommation, des conditions de travail et de l’environnement s’avre un enjeu de premire importance, gage d’efficacit dans les actions de sant.
  Des disparités régionales et intra régionales
La dclinaison territoriale des objectifs de sant nationaux a permis de mettre en lumire les diffrences de mortalit et de morbidit entre, mais galement au sein même, des rgions françaises mtropolitaines (drees - janvier 2011). Lorsque ces donnes rgionales ou dpartementales existent, ces diffrences territoriales sont sensibles pour de nombreux problmes de sant. En picardie, rgion qui prsente - hors outre-mer - les indicateurs de sant les plus dfavorables, aprs le nord-p as-de-Calais, l’cart d’esprance de vie à la naissance est de plus de deux ans pour les femmes et de trois ans pour les hommes entre le sud et le nord de la rgion. La situation est analogue en Île deFrance entre les dpartements des Yvelines et de seine-saint-denis. Ces disparits trouvent galement une traduction dans les fortes variations rgionales de la densit mdicale (370 mdecins pour 100 000 habitants en rgion p ACA et 251 pour la Martinique). La situation sanitaire plutôt favorable de la France ne doit pas cacher d’importantes ingalits sociales en sant. L’esprance de vie d’un cadre à 35 ans est de 6,3 ans suprieure à celle d’un ouvrier. Cette ingalit accentue allie une vie plus courte et un taux d’incapacit plus frquent. nanmoins ce sont les dterminants lis à l’environnement, à l’ducation, aux conditions de vie et de travail et les comportements plus que l’accs aux soins qui expliquent ces carts. La drees souligne, en 2011, des disparits rgionales importantes pour de nombreux indicateurs de sant et ce, ds le plus jeune âge. Aussi, les politiques
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