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Suicide : autopsie psychologique, outil de recherche en prévention

De
189 pages
L'expertise collective rĂ©alisĂ©e par l'Inserm a pour objet de rĂ©pondre aux questions posĂ©es par la Direction gĂ©nĂ©rale de la santĂ© (DGS) concernant l'intĂ©rĂȘt de la dĂ©marche d'autopsie psychologique dans la prĂ©vention du suicide. Le rapport revient notamment sur le dĂ©pistage des facteurs de risque du suicide, l'apport des marqueurs biologiques dans le cadre de la prĂ©vention... Il prĂ©sente en outre un bilan de la mortalitĂ© par suicide en France et le suicide en milieu pĂ©nitentiaire.
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Ce document prĂ©sente les travaux du groupe d’experts rĂ©unis par l’Inserm dans le cadre de la procĂ©dure d’expertise collective, pour rĂ©pondre aux ques-tions posĂ©es par la Direction gĂ©nĂ©rale de la santĂ© (DGS) concernant l’intĂ©rĂȘt de la dĂ©marche d’autopsie psychologique dans la prĂ©vention du suicide. Il s’appuie sur les donnĂ©es scientifiques disponibles en date du premier semestre 2004. Environ 350 articles et documents ont constituĂ© la base documentaire de cette expertise. Le Centre d’expertise collective de l’Inserm a assurĂ© la coordination de cette expertise collective avec le DĂ©partement animation et partenariat scienti-fique (Daps) pour l’instruction du dossier et avec le service de documentation du DĂ©partement de l’information scientifique et de la communication (Disc) pour la recherche bibliographique.
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Groupe d’experts et auteurs AgnĂšsBATT, DĂ©partement de santĂ© publique, facultĂ© de mĂ©decine, Rennes FrankBELLIVIER, Neurobiologie et psychiatrie, Inserm U513, CrĂ©teil BenoĂźtDELATTE, HĂŽpital psychiatrique du beau Vallon, Saint-Gervais, Belgique OdileUXREAR-VSPQOAUXU, Pharmacologie, Centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, FacultĂ© de mĂ©decine Paris-Ile de France-ouest
Ont prĂ©sentĂ© une communication DidierCREMNITER, DĂ©partement de psychopathologie, HĂŽpital Henri Mondor, CrĂ©teil VincentDUBREU, Clinique Michel Fontan, CHRU, Lille EricJOUGLA, Centre d’épidĂ©miologie sur les causes mĂ©dicales de dĂ©cĂšs, CĂ©piDc, Inserm, Le VĂ©sinet PhilippeLESIEUR,Centre mĂ©dical et pĂ©dagogique Jacques Arnaud (CMPJA), Bouffemont CatherinePAULET,Service mĂ©dico-psychologique rĂ©gional (SMPR), Centre pĂ©nitentiaire des Baumettes, Marseille GuillaumeVAIVA, Clinique Michel Fontan, CHRU, Lille et Neurobiologie et psychiatrie, Inserm U513, CrĂ©teil
Coordination scientiïŹque et Ă©ditoriale FabienneBONNIN, attachĂ©e scientifique, Centre d’expertise collective de l’Inserm, facultĂ© de mĂ©decine Xavier-Bichat, Paris CatherineCHENUattachĂ©e scientifique, Centre d’expertise collective de, l’Inserm, facultĂ© de mĂ©decine Xavier-Bichat, Paris Jean-LucDAVAL, chargĂ© d’expertise, Inserm EMI 0014, Nancy JeanneÉTIEMBLE, directrice, Centre d’expertise collective de l’Inserm, facultĂ© de mĂ©decine Xavier-Bichat, Paris
Assistance bibliographique ChantalRELLIERORDNTEG-, documentaliste, Centre d’expertise collective de l’Inserm, facultĂ© de mĂ©decine Xavier-Bichat, Paris
VII
Sommaire
Avant-propos
Analyse
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1. Autopsie psychologique : mise en Ɠuvre et considĂ©rations mĂ©thodologiques ................................................................................
2. IntĂ©rĂȘt de l’autopsie psychologique dans le dĂ©pistage des facteurs de risque du suicide ...........................................................................
3. Apport des marqueurs biologiques dans le cadre de la prévention du suicide ...........................................................................................
4. Epidémiologie génétique des conduites suicidaires et autopsie psychologique ..................................................................
SynthĂšse..............................................................................................
Communications...............................................................................
Annexes...............................................................................................
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Avant-propos
La France demeure l’un des pays industrialisĂ©s les plus touchĂ©s par le suicide, avec plus de 10 000 dĂ©cĂšs enregistrĂ©s chaque annĂ©e. Le suicide reprĂ©sente la premiĂšre cause de mortalitĂ© chez les adultes jeunes, avant les accidents de la circulation et, pour l’ensemble de la population, il correspond Ă  la troisiĂšme cause d’annĂ©es de vie perdues, aprĂšs les maladies coronariennes et le cancer. Devant ce constat, la prĂ©vention du suicide s’impose comme une prioritĂ© de santĂ© publique. Dans le cadre de leurs programmes de prĂ©vention, certains pays comme la Finlande ou le Canada ont intĂ©grĂ© la mĂ©thode d’« autopsie psychologique » afin de mettre en lumiĂšre certains facteurs de risque susceptibles de conduire Ă  l’acte suicidaire dans diffĂ©rents Ă©chantillons de la population. Initialement utilisĂ©e Ă  des fins mĂ©dico-lĂ©gales devant un cas de mort suspecte oĂč le suicide est une des causes possibles, l’autopsie psychologique s’est peu Ă  peu imposĂ©e comme un outil de recherche, multidisciplinaire, destinĂ© Ă  reconstituer le parcours psychologique, social et mĂ©dical d’une personne suicidĂ©e, pour fina-lement accumuler des donnĂ©es gĂ©nĂ©ralisables Ă  une population dĂ©finie. Cette dĂ©marche permet d’identifier des caractĂ©ristiques mentales et psychosociales rĂ©currentes des victimes de suicide, par comparaison Ă  une population tĂ©moin choisie selon des critĂšres prĂ©dĂ©terminĂ©s en fonction des objectifs de l’étude. Pour ce faire, la technique se fonde principalement sur le recueil minutieux d’informations dans l’entourage du dĂ©funt Ă  l’occasion d’un entretien plus ou moins structurĂ© selon les investigateurs. Afin d’évaluer la pertinence de dĂ©velopper en France des recherches faisant appel Ă  la technique d’autopsie psychologique pour mieux asseoir la stratĂ©gie nationale de prĂ©vention du suicide, la Direction gĂ©nĂ©rale de la santĂ© (DGS) a souhaitĂ©, dans un premier temps, disposer Ă  travers la procĂ©dure d’expertise collective de l’Inserm d’un bilan des connaissances internationales sur les fondements mĂ©thodologiques de l’autopsie psychologique, son apport dans la recherche sur l’identification de facteurs de risque du suicide et son potentiel d’interaction avec les travaux menĂ©s sur les facteurs biologiques et gĂ©nĂ©tiques susceptibles d’ĂȘtre associĂ©s aux conduites suicidaires. Pour rĂ©pondre Ă  cette demande, l’Inserm a rĂ©uni un groupe de quatre experts europĂ©ens, reconnus pour leur compĂ©tence dans les diffĂ©rents domaines abordĂ©s, et a auditionnĂ© cinq intervenants extĂ©rieurs. Le groupe d’experts a travaillĂ© selon la grille de questions suivante : ‱ ?Qu’est-ce qu’une autopsie psychologique Quels en sont les principales caractĂ©ristiques et les outils utilisĂ©s ? ‱Comment peut-on apprĂ©hender la valeur scientifique de cette mĂ©thode ?
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XII
‱Quelles sont les contraintes cliniques, biochimiques, rĂ©glementaires, dĂ©on-tologiques, Ă©thiques{de ce type d’investigation ? ‱Quelles sont les limites scientifiques de l’autopsie psychologique (biais mĂ©thodologiques{) ? Comment combiner les apports actuels de la biologie et de la gĂ©nĂ©tique avec l’autopsie psychologique dans la prĂ©diction de facteurs de risque ? ‱Quel recul peut-on avoir Ă  l’heure actuelle concernant l’apport de l’autopsie psychologique dans la prĂ©vention du suicide dans les diffĂ©rents pays qui utilisent cette approche ? Quelle est l’expĂ©rience française ? Au cours de cette investigation, le groupe d’experts a analysĂ© prĂšs de 350 publications scientifiques ainsi que diffĂ©rents rapports nationaux et internationaux, a Ă©laborĂ© une synthĂšse des diffĂ©rents travaux et Ă©mis un certain nombre de recommandations. À l’issue de l’évaluation scientifique du bien-fondĂ© de l’autopsie psycholo-gique comme outil de recherche dans le cadre de la prĂ©vention des facteurs de risque du suicide, la DGS propose Ă  l’Inserm de poursuivre cette premiĂšre Ă©tape par la rĂ©alisation d’une « expertise opĂ©rationnelle » qui consistera Ă  dĂ©finir les conditions d’une mise en application de l’autopsie psychologique en France et Ă  Ă©tablir un cahier des charges pour une bonne pratique de la mĂ©thode.
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Autopsie psychologique : mise en Ɠuvreet considĂ©rations mĂ©thodologiques
Dans le contexte d’une prĂ©vention efficace du suicide, le recueil de donnĂ©es pertinentes et fiables est un Ă©lĂ©ment dĂ©terminant. À ce titre, les taux de suicide dans la population gĂ©nĂ©rale et mĂȘme dans les groupes Ă  risque condui-sent Ă  devoir mener des Ă©tudes sur des Ă©chantillons gigantesques durant une trĂšs longue pĂ©riode pour pouvoir tirer des donnĂ©es statistiquement significa-tives. Dans ces conditions, l’autopsie psychologique apparaĂźt comme une mĂ©thode performante.
DĂ©ïŹnition de l’autopsie psychologique
Pour conduire des recherches dans le champ du suicide, plusieurs mĂ©thodes existent. Les principales se fondent sur des Ă©tudes Ă©pidĂ©miologiques qui visent Ă  identifier les facteurs de risque de suicide. D’autres mĂ©thodes repo-sent sur l’analyse de cas. Enfin, l’autopsie psychologique est quant Ă  elle une mĂ©thode acceptĂ©e depuis les annĂ©es 1960 pour l’approche des caractĂ©risti-ques mentales et psychosociales des victimes de suicide (Robins et coll., 1959 ; Dorpat et Ripley, 1960 ; Litman, 1984, 1996 ; Brent et coll., 1988, 1993). L’autopsie psychologique est un outil clinique et un outil de recherche susceptible d’éclaircir les circonstances d’un dĂ©cĂšs dans les cas de suicide, d’homicide ou de mort suspecte (figure 1.1). Dans notre analyse sur la mĂ©tho-dologie et son application, le propos portera spĂ©cifiquement sur les autopsies psychologiques dans les cas de suicide. L’autopsie psychologique se focalise sur les aspects psychologiques de la survenue du dĂ©cĂšs. Elle incorpore le champ de la suicidologie. Son objectif est de comprendre tant les circonstances que l’état d’esprit de la victime au moment de son acte. Ce type de mĂ©thode comprend une reconstruction du style de vie, des comportements et des Ă©vĂ©nements vĂ©cus par l’individu. Ainsi, l’autopsie psychologique est une analyse rĂ©trospective. Elle comprend
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Suicide – Autopsie psychologique, outil de recherche en prĂ©vention
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des dimensions spĂ©culatives et probabilistes (Gelles, 1995). NĂ©anmoins, cette mĂ©thode est la meilleure pour faire le lien entre la survenue d’évĂ©ne-ments et l’acte suicidaire et comprendre les comportements qui prĂ©cĂšdent le passage Ă  l’acte.
Versant médico-légal
Homicide
Autopsie psychologique
Autopsie psychologique dans cas de mort équivoque (cause de la mort à déterminer)
Mort naturelle Indéterminé Suicide Mort accidentelle
Prévention/intervention/base de données des homicides
Versant épidémiologique
Autopsie psychologique dans le suicide (mode de la mort déterminé)
Prévention/Intervention/suicidologie/ base de données
Figure 1.1 : Algorithme de l’autopsie psychologique (d’aprùs La Fon, 1999)
Cette technique s’appuie sur le recueil d’informations dans l’entourage du dĂ©funt et nĂ©cessite l’utilisation de plusieurs Ă©chelles qui permettent de cana-liser la subjectivitĂ© des tĂ©moignages, comme elles renforcent l’exactitude et la fiabilitĂ© des donnĂ©es collectĂ©es.
Objectifs de l’autopsie psychologique
Le but recherchĂ© par l’autopsie psychologique est de rĂ©colter le maximum d’informations relatives aux circonstances du dĂ©cĂšs et de mettre Ă  jour les raisons du suicide pour finalement contribuer Ă  rĂ©vĂ©ler des facteurs de risque (Hawton et coll., 2003). À ce titre, on a dĂ©couvert des donnĂ©es concordantes dans les trois premiĂšres Ă©tudes clĂ©s utilisant cette mĂ©thode : deux menĂ©es aux États-Unis (Robins et coll., 1959 ; Dorpat et Ripley, 1960) et une au Royaume-Uni (Barraclough et coll., 1974). Ainsi, un trouble psychiatrique a Ă©tĂ© identifiĂ© dans la majoritĂ© des suicides analysĂ©s (93-100 %) ; la dĂ©pression Ă©tait la plus frĂ©quente (30-70 %), ensuite venaient l’alcoolisme (15-27 %) et la schizophrĂ©nie (2-12 %). La comorbiditĂ© Ă©tait frĂ©quente, comme l’ont dĂ©montrĂ© des Ă©tudes ultĂ©rieures (Henrikksson et coll., 1993 ; Conwell et coll., 1996 ; Foster et coll., 1997). La maladie mentale joue Ă©galement un rĂŽle important dans le suicide chez les jeunes tout comme son association avec un abus de substance, des troubles de la personnalitĂ© ou un trouble des conduites (Runeson, 1989 ; Martunnen et coll., 1991 ; Brent et coll., 1993 ; Shaffer et coll., 1996). D’autres Ă©tudes ont soulignĂ© l’importance des facteurs psychosociaux qui se combinent aux troubles psychiatriques et de la person-nalitĂ© (Gould et coll., 1996). Enfin, dans certaines Ă©tudes, un regard spĂ©ci-fique a Ă©tĂ© portĂ© sur la place de la maladie physique qui a un rĂŽle important,
Autopsie psychologique : mise en Ɠuvreet considĂ©rations mĂ©thodologiques
surtout dans les suicides de sujets ĂągĂ©s (Carney et coll., 1994 ; Henrikkson et coll., 1995). Dans certains pays, l’autopsie psychologique peut aussi se rĂ©vĂ©ler une aide pour les compagnies d’assurance et leurs avocats dans le cadre de litiges concernant des contrats d’assurance-vie (Gelles, 1995 ; Ritchie et Gelles, 2002). Les principaux objectifs primaires de l’autopsie psychologique sont les suivants : ‱identifier et expliquer les raisons du suicide (Jacobs et Klein-Benheim, 1995) ; ‹évaluer les facteurs de risque suicidaire que prĂ©sentait la personne dĂ©cĂ©dĂ©e (Jacobs et Klein-Benheim, 1995) ; ‱comprendre pourquoi une personne a choisi de se suicider (motivation psychologique ou philosophique) ; ‱accumuler des donnĂ©es pour mieux comprendre le comportement suici-daire, dans une dĂ©marche de prĂ©vention (Ebert, 1991) ; ‹évaluer l’implication d’un tiers dans le processus suicidaire (Jacobs et Klein-Benheim, 1995) ; ‱disposer d’un outil de recherche pour aider Ă  la comprĂ©hension et Ă  la prĂ©vention du suicide (Jacobs et Klein-Benheim, 1995) ; ‱disposer d’un outil thĂ©rapeutique permettant d’aider les survivants d’un suicide (Ebert, 1987 ; Jacobs et Klein-Benheim, 1995 ; Spellman et Heyne, 1989). La diversitĂ© des sources d’information prĂ©vaut dans les autopsies psychologi-ques. Ceci comprend tant les donnĂ©es d’une Ă©ventuelle enquĂȘte judiciaire (constatations mĂ©dico-lĂ©gales), que les donnĂ©es mĂ©dicales obtenues auprĂšs du mĂ©decin traitant ou de praticiens hospitaliers. Cependant, la source prin-cipale proviendra de l’entretien avec les proches de la personne suicidĂ©e. Cette approche est la clĂ© de voĂ»te de l’autopsie psychologique, mais elle n’en demeure pas moins chargĂ©e de questions mĂ©thodologiques et pratiques.
Approche méthodologique
À l’heure actuelle, il n’existe pas de protocole standardisĂ© pour mener Ă  bien une autopsie psychologique. NĂ©anmoins, Younger et coll. (1990) Ă©voquent les paramĂštres essentiels pour une bonne autopsie psychologique : ‱dĂ©finition des hypothĂšses primaires (« Ă©pine dorsale » de l’étude) ; ‱dĂ©limitation de la zone de recrutement dans le temps et l’espace ; ‱de ce qui sera considĂ©rĂ© comme un suicide ;dĂ©finition prĂ©cise ‱description des qualifications cliniques et de la formation des interroga-teurs ; ‱protocole d’entretien standardisĂ©, avec outil statistique pour augmenter la fidĂ©litĂ© inter-juge ;
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Suicide – Autopsie psychologique, outil de recherche en prĂ©vention
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‱maniĂšre de concilier des informations contradic-discussion dĂ©taillĂ©e sur la toires ; ‱avertissement sur le nombre de cas oĂč les donnĂ©es sont manquantes ou insuffisantes pour en tirer une conclusion ; ‱rĂ©fĂ©rence de l’outil diagnostic utilisĂ©, si l’étude aborde la question d’un diagnostic ; ‱sĂ©lection d’un ou plusieurs groupes tĂ©moins ; ‱dĂ©finition de ce qu’est un « bon » informant ; ‱dĂ©finition du nombre minimum d’informants par cas ; ‱description de la maniĂšre dont les informants sont contactĂ©s puis avertis de la nature de l’étude. Afin d’établir les aspects pratiques de l’étude, il convient impĂ©rativement de commencer par poser clairement les questions auxquelles il faut rĂ©pondre et les hypothĂšses de travail. À partir de celles-ci, la structure de l’étude sera Ă©tablie en se focalisant sur une partie de l’interview ou encore sur le choix de sujets tĂ©moins (Hawton et coll., 1998). Dans certaines situations, la totalitĂ© des informations requises pour l’étude ne peut ĂȘtre obtenue par l’autopsie psychologique. L’expĂ©rience menĂ©e au Royaume-Uni par Hawton et coll. (1998) montre que l’information prove-nant de toutes les sources disponibles, dont les proches, n’est gĂ©nĂ©ralement obtenue que dans 50 Ă  60 % des cas. Dans ce pays, l’information est techni-quement toujours disponible en provenance descoronerset du dossier mĂ©dical. Ces informations peuvent dĂ©jĂ  rĂ©pondre Ă  un bon nombre de ques-tions abordĂ©es par la recherche.
Sources d’information Les sources d’informations varient selon les pays. Dans des pays comme l’Angleterre et le Pays de Galles, le rĂŽle jouĂ© par lecoronerest central. Le coronerest un officier civil, assistĂ© d’un jury, chargĂ© d’instruire l’affaire en cas de mort violente ou de suicide. Il convient dĂšs lors pour les chercheurs d’établir avec ses services de bonnes relations de travail, tant les donnĂ©es qu’il est Ă  mĂȘme de fournir sont prĂ©cieuses (Hawton et coll., 1998). Elles peuvent pallier les Ă©ventuels manques des rĂ©ponses des proches. Le mĂ©decin traitant est une personne-clĂ© dans une telle recherche, tant par sa connaissance mĂ©dicale du suicidĂ© et de son contexte de vie, que par sa proximitĂ© potentielle avec l’entourage, un atout pour l’inclure dans le proto-cole de recherche. De plus, un grand nombre de mĂ©decins traitant sont soucieux de transmettre les donnĂ©es relatives Ă  leurs patients suicidĂ©s. Le mĂ©decin peut tout Ă  la fois devenir un informant de grande qualitĂ© comme il peut constituer le relais avec l’entourage de la personne suicidĂ©e. Il peut Ă©galement assurer la validitĂ© des informations recueillies par le chercheur. MĂȘme concernĂ© par le deuil, il n’en demeure pas moins un tiers d’une grande fiabilitĂ©.
Autopsie psychologique : mise en Ɠuvreet considĂ©rations mĂ©thodologiques
Les proches se rĂ©vĂšlent ĂȘtre d’excellents vecteurs d’information quant Ă  la personne suicidĂ©e. Beskow et coll. (1990) suggĂšrent que les chercheurs devraient rencontrer plusieurs proches afin d’affiner et complĂ©ter les infor-mations recueillies, ceci pour augmenter l’exactitude et la fiabilitĂ© des donnĂ©es. Cette dĂ©marche, qui pourrait ĂȘtre faite par tĂ©lĂ©phone (Isometsa, 2001), nĂ©cessite toutefois beaucoup plus de temps et, par consĂ©quent, est souvent nĂ©gligĂ©e. Dans le cas du suicide d’un sujet jeune, la rencontre d’un pair permet de recueillir des informations tout Ă  fait spĂ©cifiques, peut ĂȘtre inconnues de la famille ou du mĂ©decin traitant (Hawton et coll., 1998). Concernant les modalitĂ©s de contact avec les proches, l’approche la plus frĂ©quemment utilisĂ©e et qui rencontre l’adhĂ©sion des comitĂ©s d’éthique consiste en l’envoi d’une lettre, laquelle sera suivie d’un contact tĂ©lĂ©pho-nique. Runeson et Beskow (1991) ont obtenu de meilleurs taux de participa-tion par un premier contact personnel ou un contact tĂ©lĂ©phonique, mais cette approche est souvent peu apprĂ©ciĂ©e par les familles. Le moment appropriĂ© pour prendre contact avec les proches varie entre 3 mois et un an aprĂšs le dĂ©cĂšs. Nombre d’auteurs (dont Hawton et coll., 1998) suggĂšrent que ce dĂ©lai permet que le travail de deuil soit entamĂ© et que sa pĂ©riode la plus traumatique soit rĂ©volue. Un tel dĂ©lai permet Ă©galement que la mĂ©moire des proches ne soit pas trop altĂ©rĂ©e. Comme d’autres, Conwell et coll. (1996) ont quant Ă  eux rencontrĂ© des proches en deçà des 3 mois recommandĂ©s. Il semble exister un consensus sur certaines pĂ©riodes Ă  Ă©viter, comme la date anniversaire du suicide, l’anniversaire de la personne suicidĂ©e ou encore des moments comme les fĂȘtes traditionnellement passĂ©es en famille (par exemple NoĂ«l).
Groupes tĂ©moins Dans les recherches basĂ©es sur l’autopsie psychologique, il est souhaitable de faire appel Ă  un groupe tĂ©moin. La constitution d’un tel groupe doit se fonder sur les hypothĂšses de la recherche. Hawton et coll. (1998) donnent comme exemple que si les hypothĂšses de base de l’étude portent sur la maladie mentale et les facteurs liĂ©s r tĂ©moin devrait ĂȘtre constituĂ©depersonnesnonĂ lsaĂ©lpecetrisoonnnnĂ©aleist.Ă©,Avesncedflueni’lis,esrgeevlnepiu’ol facteurs sociaux est l’objectif de l’étude, il sera alors nĂ©cessaire d’apparier un groupe tĂ©moin composĂ© de personnes prĂ©sentant une maladie mentale. Cette pratique comporte toutefois le risque de voir les groupes se superposer et donc d’attĂ©nuer la capacitĂ© de dĂ©gager des variables exploratoires. Par ailleurs, Hawton et coll. (1998) prĂ©cisent que certaines Ă©tudes peuvent nĂ©cessiter plusieurs groupes tĂ©moins, notamment afin de vĂ©rifier plusieurs hypothĂšses simultanĂ©ment. La question se pose de savoir si les sujets tĂ©moins doivent ĂȘtre en vie ou dĂ©cĂ©dĂ©s. Le choix sera orientĂ© par les hypothĂšses de la recherche. Par exemple, une recherche menĂ©e sur les risques associĂ©s au suicide dans une
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