L'hôpital : rapport 2012 de l'Inspection générale des affaires sociales

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Le rapport 2012 de l'IGAS, remis au Président de la République, au Parlement et au Gouvernement, est consacré à l'hôpital. Il s'appuie sur plus de 100 missions réalisées sur le sujet depuis 2009. Dans un premier texte inédit, l'IGAS approfondit dix questions sur l'hôpital ayant trait notamment à la qualité et sécurité des soins, à la gouvernance, à la place de l'usager, au financement, à l'organisation du système de soins sur le territoire… Puis, une sélection de 25 rapports réalisés de 2009 à 2012 sont développées. Enfin, chiffres et définitions fournissent quelques clés d'accès au lecteur.
Publié le : vendredi 1 février 2013
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/134000107-l-hopital-rapport-2012-de-l-inspection-generale-des-affaires-sociales
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Rapport 2012
L’hôpital est une institution singulière. Son origine est très ancienne : des traces de
l’existence d’un tel lieu se retrouvent dans l’Antiquité. Chacun le fréquente plusieurs fois
dans sa vie, à des moments heureux ou difficiles, mais toujours intenses. Il concentre
nombre de questions fondamentales pour chacun sur la vie, la mort, le vieillissement,
la souffrance… Elles sont aussi fondamentales pour la société, sa solidarité envers
ceux qui sont en difficulté en particulier.
L’hôpital est également un acteur économique majeur par l’importance de ses effectifs,
de la recherche qui y est conduite, des innovations médicales et des investissements
qui y sont réalisés, ainsi que par le caractère attractif qu’il confère à notre pays. L’HÔPITAL
Pourtant, l’hôpital serait en crise. Crise financière d’abord, les hôpitaux en déficit étant
encore nombreux. Crise des personnels ensuite, face aux difficultés de recrutement ou
au stress au travail. Crise concernant le propre cœur d’activité des établissements de
santé, le soin, au regard d’accidents sanitaires majeurs survenus ces dernières années.
Face aux diagnostics alarmistes, l’IGAS a jugé utile d’interroger évidences et idées
reçues, pour mieux comprendre la situation de cette institution, dans toute sa com-
plexité. Elle se fonde sur les missions réalisées ces quatre dernières années, dans ce
champ, à la demande des ministres ou dans le cadre de son programme d’activité.
Ce rapport est présenté sous forme de questions thématiques, correspondant aux
sujets fréquemment débattus : qualité et sécurité des soins, gouvernance, place de
l’usager, financement, organisation du système de soins sur le territoire…
Il montre la mutation profonde que connaît l’hôpital, les succès enregistrés et le
chemin qui reste à parcourir. L’évolution rapide et considérable de la médecine, des
besoins de la population et des professionnels de l’hôpital, de la place prise par
l’usager expliquent cette mutation qui bouleverse les habitudes mais qui permettra
à l’hôpital de continuer à tenir sa place dans notre système de soins et, plus large-
ment, dans notre construction collective nationale.
Diffusion
Direction de l’information
légale et administrative
La documentation Française
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Prix : 16 €
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ISBN : 978-2-11-009064-5
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296 pages = 17,5 mm
Rapport 2012
- L'HOPITAL IGAS Rapport 2012
L’HÔPITAL
Remis au Président de la République,
au Parlement et au Gouvernement
La documentation Française© Direction de l’information légale et administrative, Paris, 2013
ISBN : 978-2-11-009064-5Préface
Jamais l’hôpital ne laisse indifférent. Si politiques et citoyens y sont unanimement
attachés, les débats sont en revanche multiples : portant sur la qualité, la
disponibilité, l’effcience…
L’essentiel ne doit cependant pas être perdu de vue : l’hôpital sauve des vies.
Dès lors, il est infniment précieux et les acteurs du monde de la santé se
doivent d’avoir à son égard le plus haut degré d’exigence.
Depuis maintenant plusieurs années, l’Inspection générale des affaires sociales
a renforcé son implication dans le domaine hospitalier. De multiples « coups
de sonde » ont ainsi été donnés à travers des missions de contrôle liées à
des dysfonctionnements, des missions d’évaluation mettant en exergue tel
ou tel aspect des problématiques hospitalières et, notamment, les meilleures
pratiques, des missions d’administration provisoire ou de conseil aux agences
régionales de santé.
Ce rapport trouve sa matière dans une sélection de vingt-cinq missions réalisées
entre 2009 et 2012. Il nous est apparu utile, pour les décideurs, les professionnels
de santé, les gestionnaires ou les usagers de faire la synthèse de ces travaux
qui ont mobilisé les compétences médicales, administratives, juridiques et
fnancières des membres du service.
Tout n’est certes pas traité ; un certain nombre de sujets font encore débat,
y compris au sein de l’Inspection. La réalité hospitalière ne se résume pas
en quelques centaines de pages et la diversité des spécialités médicales,
des territoires, des relations avec la médecine de ville, des statuts juridiques,
fait qu’il n’existe pas plus de réalité unique de l’hôpital que de vérité unique
sur l’hôpital. Il existe une multiplicité de situations à observer, à analyser, à
comprendre, appelant diverses formes d’actions privées ou publiques.
Pour autant, pour ne pas se perdre dans la complexité des problèmes, il faut
rappeler quelques principes, quand bien même il s’agirait d’évidences.
Les établissements de santé doivent allier, en permanence, les préoccupations
de gestion et l’exercice d’un professionnalisme de pointe, porteur de lourdes
responsabilités. Dès lors, il ne peut y avoir de rupture entre professionnels
de santé et gestionnaires : les premiers doivent comprendre l’économie
de la structure dans laquelle ils exercent, les seconds doivent avoir toujours
présent à l’esprit le fait que la valeur de l’entité qu’ils dirigent est médicale. Les
médecins de ville le savent d’ailleurs bien lorsqu’ils adressent leurs patients à
l’établissement qui a leur confance ; le défcit des comptes est assez souvent
un défcit de confance.
La santé est un métier de service, c’est-à-dire d’hommes et de femmes. Autant
dire que la gestion humaine est essentielle : cela impose de la part des décideurs
des stratégies claires, partagées, stables ; de l’information et de l’écoute ; de
la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.
La sécurité sanitaire, l’effcience hospitalière, sont des sujets sensibles, diffciles
à appréhender, appelant des solutions souvent complexes et longues à mettre
Préface 3en œuvre. Ce sont pourtant les seuls véritables objectifs des établissements de
santé. La décision dans le domaine hospitalier ne devrait dès lors jamais laisser
d’autres paramètres prendre le pas : considérations urbanistiques, équilibres
politiques locaux, pressions diverses… L’hôpital ne saurait être le « grand
œuvre » ou l’otage de quiconque : il est le lieu où l’on soigne nos concitoyens.
La gestion hospitalière peine à se stabiliser. Budget global, tarifcation à l’activité,
convergence ou non, charges de service public… Tout cela fait encore l’objet
de débats. Pourquoi ? Rappelons-nous simplement ce que disait un économiste
français : « les tarifs sont faits pour dire les coûts comme les horloges pour
dire l’heure » ; et plus simplement encore la règle selon laquelle une charge
de service public s’évalue et se compense par subvention. Ce sont quelques
repères utiles à l’heure où l’on réalise qu’on ne peut indéfniment être défcitaire.
Dans ce rapport, nous poserons des questions, nous tenterons d’apporter
quelques éléments de réponse. L ’IGAS souhaite qu’il contribue à faire comprendre
et aimer le sujet et à apporter quelques pistes pour la décision publique.
Pierre BOISSIER,
Chef de l’Inspection générale des affaires sociales
4 L'HÔPITAL - IGAS Rapport 2012La première partie de ce rapport a été rédigée par Anne BURSTIN,
Hubert GARRIGUE-GUYONNAUD, Claire SCOTTON, avec la contribution
de Pierre-Louis BRAS.
Ont également participé à l’élaboration de ce rapport :
Pierre ABALLEA Christophe LANNELONGUE
Dominique ACKER Gilles LECOQ
Anne AUBURTIN Hervé LÉOST
Françoise BAS-THÉRON Carole LÉPINE
Anne-Carole BENSADON Pierre LESTEVEN
Jean-Louis BONNET Vincent LE TAILLANDIER DE
Michelle BRESSAND GABORY
Patrick BROUDIC Alain LOPEZ
Anne BRUANT-BISSON Bruno MAQUART
Christian CAHUT Vincent MARSALA
Michel CALMON Michel-Henri MATTERA
Paul CASTEL Vincent MAYMIL
Muriel DAHAN François MAURY
Hubert DE BEAUCHAMP Jacques MÉTAIS
Jean-Claude DELNATTE Alain MORIN
Marie-Ange DESAILLY-CHANSON Céline MOUNIER
Gilles DUHAMEL Daniel NIZRI
Marc DUPONT Pascal PENAUD
Laurence ESLOUS Sylvain PICARD
Francis FELLINGER Maurice-Pierre PLANEL
Élisabeth FÉRY-LEMONNIER Christian PLANES-RAISENAUER
Alain GARCIA Françoise SCHAETZEL
Loïc GEFFROY Frédérique SIMON-DELAVELLE
Véronique GUILLERMO Jean-Jacques TRÉGOAT
Marine JEANTET Guy VALLET
Jean-Yves LAFFONT Jean-Luc VIEILLERIBIÈRE
Françoise LALANDE Huguette VIGNERON-MELEDER
Isabelle YÉNI
Précision méthodologique
Les rapports de l’IGAS sur l’hôpital, qu’ils constituent une réponse à une
commande ministérielle ou qu’ils relèvent de son programme d’activité, n’ont
pas vocation à couvrir l’ensemble du champ et de ses problématiques. Ainsi, le
secteur de la psychiatrie et celui des soins de suite et de réadaptation ont fait
l’objet d’investigations moins nombreuses que le secteur de la médecine, de
la chirurgie et de l’obstétrique. De ce fait, les développements qui suivent sont
centrés sur ce dernier, ce qui ne refète pas l’importance relative des secteurs
et, le cas échéant, des réformes à y mener. De même, les réfexions portent
principalement sur les hôpitaux publics et les cliniques privées ; les spécifcités
des établissements de santé privés à but non lucratif ne seront pas abordées.
Fin de rédaction : Novembre 2012
Préface 5L’Inspection générale des affaires sociales en bref
Lfaires sociales (IGAS) est le service inter-
ministériel de contrôle, d’audit et d’évaluation des politiques sociales,
dont les travaux concourent à éclairer la décision publique.
Trois types de missions
Sur le champ des ministères chargés notamment de la Sécurité so-
ciale, de la Santé, de la Cohésion sociale, du Travail, de l’Emploi, de la
Formation professionnelle et de la Lutte contre l’exclusion, mais aussi
des Finances, du Logement, ou sur sollicitation directe du Premier
ministre, l’IGAS assure des missions :
■■ d’inspection et de contrôle des services ou organismes publics
ou privés bénéfciant de concours d’un organisme public ou fnancés
par des cotisations obligatoires, ainsi que d’audit interne des services
placés sous l’autorité des ministres ;
■■ d’enquête et d’évaluation des politiques publiques, qui permettent
notamment d’éclairer le gouvernement sur l’existant et de suggérer
des évolutions souhaitables ;
■■ de conseil, d’appui, d’administration provisoire.
En 2011, sur 181 missions menées par l’IGAS, 43 missions (soit 24 %)
l’ont été dans le domaine de la santé.
200 rapports élaborés chaque année
selon une démarche qualité rigoureuse
Dans chacun de ses rapports, l’IGAS analyse les fonctionnements
et dysfonctionnements des services, évalue les effets et la perti-
nence des politiques publiques et élabore des recommandations
opérationnelles.
Plus de 200 rapports sont élaborés chaque année par les 130 membres
du service de l’IGAS (jeunes fonctionnaires issus notamment de
l’ENA, anciens responsables d’administration et directeurs d’hôpital,
médecins, pharmaciens…), selon une démarche qualité rigoureuse :
rencontres et investigations sur pièces et sur place, pendant plusieurs
semaines, menées par des équipes de deux à quatre inspecteurs,
rédaction d’un rapport, relecture collégiale de l’analyse et des préco-
nisations, procédure contradictoire pour certains rapports, processus
de suivi des recommandations, signalement à l’autorité judiciaire si
nécessaire.
POur en sav Oir Plus sur l’iGas , sOn Or Ganisa TiOn, ses méTiers,
ses missiOns, ses raPPOr Ts Publics… : www.iGas.GOuv.fr
6 L'HÔPITAL - IGAS Rapport 2012Sommaire
DIx quesTIons sur L ’HÔPITAL 9
1. Quel rôle et quelle place pour l’hôpital dans le système de santé en France ? 13
2. Le tissu hospitalier est-il satisfaisant ? 21
3. L’exigence économique à l’égard des établissements de santé est-elle trop forte ? 36
4. La contrainte fnancière est-elle bien répartie ? 43
5. La tarifcation à l’activité pousse-t-elle les hôpitaux à délivrer trop de soins ? 55
6. Les réformes du fnancement et de la gouvernance ont-elles eu des effets
bénéfques sur les hôpitaux ? 63
7. Comment connaître et promouvoir la qualité des soins ? 74
8. Comment améliorer la sécurité et la maîtrise des risques
dans les établissements de santé ? 90
9. Quelle place pour l’usager de l’hôpital ? 101
10. Sait-on mettre à proft tout le potentiel des ressources humaines
hospitalières publiques ? 112
Conclusion : quelle gouvernance de la politique hospitalière ? 126
PrésenTATIon De 25 rAPPorTs De L ’IGAs :
évALuATIon, conTrÔLe eT APPuI 129
■■ Modes de prise en charge des patients et qualité 131
■■Gouvernance 165
■■ Aspects fnanciers 183
■■ Contrôles et mission d’appui-conseil 223
■■Régulation253
DéfInITIons eT cHIffres cLefs 269
■■ Le champ hospitalier 271
■■ La régulation/le pilotage 278
■■ Le fnancement 279
■■ La gouvernance à l’hôpital public 282
■■ La qualité et la sécurité des soins 283
■■ Les ressources humaines 284
Liste des sigles utilisés 287
Liste des cartes, des diagrammes, des graphiques
et des tableaux 291
Table des matières 293
Sommaire 7Première partie
DIx quesTIons sur
L’HÔPITAL

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