La Contraception chez les personnes handicapées mentales : rapport et avis

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A l'issue de l'examen des problèmes posés par la contraception et la stérilisation des personnes handicapées mentales, les conclusions du comité sont les suivantes : la stérilisation n'est pas la seule ou même la meilleure solution contraceptive pour ces personnes, la plupart des femmes handicapées mentales peuvent bénéficier de contraceptions hormonales fiables, pour toutes les formes de contraception la difficulté principale est celle du consentement libre et éclairé, les conditions de prescription et de suivi d'une contraception ne doivent pas donner prise à un contrôle abusif de la personne handicapée mentale et de ses activités, sexuelle ou autre.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/964076400-la-contraception-chez-les-personnes-handicapees-mentales-rapport-et-avis
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Comit— Consultatif National d©Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant—
RAPPORT
LA CONTRACEPTION CHEZ LES PERSONNES HANDICAPEES MENTALES
Le probl–me de la contraception des personnes handicap—es mentales ne peut en aucun cas recevoir de r—ponse univoque: il soul–ve en effet de nombreuses questions qui touchent  leur condition, variable selon les individus et les situations1 en jeuquestions d©une tr–s grande complexit— où entre in—vitablement- le respect de leurs droits. De plus, la demande de contraception —mane presque toujours d©un tiers, ce qui suscite des interrogations graves exigeant une r—flexion —thique approfondie. La question d©une solution contraceptive adapt—e concerne —videmment au plus haut point les personnes handicap—es mentales elles-mêmes; elle concerne plus particuli–rement les jeunes filles et femmes, qui courent le risque de se trouver enceintes et de donner naissance  un enfant qu©elles pourraient ne pas se sentir capables d©—lever, ou ne pas être en mesure de le faire même si elles s©en sentent capables. Ce souci est —galement celui de leurs familles, confront—es au fait que leur enfant parvient  l©âge de la pubert—, donc de la sexualit— et de la procr—ation, mais parfois d—pourvu de la capacit— de prendre des d—cisions pertinentes dans ces domaines. Le souci des familles se porte —galement sur le sort des enfants  naître:
1Le terme dehandicap se limitant ne  la seule pasrecouvre un ensemble tr–s d©atteintes, vaste d—ficience mentale, et renvoie  un ensemble, souvent flou, de ph—nom–nes et de situations, qui ne rel–vent pas exclusivement du champ de la sant— ou de l©action sociale. La notion dpeersonne handicap—e mentale mentale d—ficiences, de la d—bilit— vari—t— de une granderecouvre en elle-même l—g–re jusqu© l©arri—ration profonde. C©est justement la diversit— des d—ficiences et des situations de prise en charge qu©elles entraînent, qui rend impossible une approche univoque des probl–mes des personnes handicap—es. Les termes de handicap mental ou de personne handicap—e mentale renvoient  des d—finitions administratives plutôt qu© des d—finitions cliniques. A. Giami, "Du handicap comme objet dans l©—tude des repr—sentations du handicapS"c,iences Sociales et Sant—,vol.XII, nÊ1 (mars 1994), 31-60.
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dans un petit nombre de cas, des enfants qui naîtront avec la même d—ficience, mais le plus souvent, des enfants parfaitement normaux qui peuvent toutefois être expos—s, soit aux risques de carences —ducatives, affectives et intellectuelles lorsqu©ils seront —lev—s par leurs parents, et ceci malgr— une assistance de la famille ou de services adapt—s, soit aux al—as d©une adoption. Au quotidien, c©est aux familles et aux professionnels de sant— que revient la charge de rechercher les solutions les plus adapt—es pour chaque personne handicap—e mentale, en fonction de sa propre histoire, de ses moyens, et de sa situation dans son milieu, ainsi que de ses d—sirs et de sa volont— valablement exprim—s. Cependant, la complexit— et l©intrication des probl–mes sont telles qu©ils tendent parfois  se r—duire  la seule discussion de l©opportunit— d©une st—rilisation. Des m—decins qui reçoivent, de la part des familles ou des institutions, des demandes de st—rilisation pour les personnes handicap—es mentales, ont sollicit— l©avis du Comit— National d©Ethique sur cette question; ils s©interrogent sur le bien-fond— de ces interventions, et notamment en regard de l©—tat du droit actuel. En effet, l©article 16-3 du Code Civil n©admet une atteinte  l©int—grit— physique qu©en cas de n—cessit— th—rapeutique, et  condition d©obtenir le consentement de la personne concern—e. Or, la justification th—rapeutique d©une intervention envisag—e essentiellement dans un but contraceptif paraît hautement discutable; en tout —tat de cause, la d—ficience mentale ne saurait  elle seule fournir cette justification. De plus, le consentement libre et —clair— des personnes handicap—es mentales  une intervention m—dicale ou chirurgicale, quelle qu©elle soit, pose probl–me. Les pouvoirs publics se trouvent concern—s par cette question, parce qu©il leur incombe de clarifier la situation et de pr—voir un cadre r—glementaire pour pr—venir les actes abusifs  l©—gard des personnes, et notamment des jeunes femmes handicap—es mentales. Juger de l©opportunit— —ventuelle d©une st—rilisation impose de la situer d©abord  sa place, dans la probl—matique g—n—rale des diff—rentes modalit—s contraceptives, sans oublier de r—fl—chir aussi  leurs finalit—s. Une argumentation valable doit tenir compte de l©—volution des techniques, notamment dans le champ des contraceptions hormonales.
D—ficience et handicap :
Autant de personnes handicap—es, autant de d—ficiences et de handicaps. Aussi, avant toute discussion, faut-il d©abord souligner l©extrême difficult— qu©il y a
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d—finir une d—ficience et les handicaps qu©elle entraîne. C©est, en effet, un d—fi qui appelle  des approches multiples,  la fois qualitatives et quantitatives, qui tiennent compte de la nature de la d—ficience dont la personne est atteinte, de ses m—canismes d—terminants, de son anciennet—, de son —ventuelle —volutivit—, de son caract–re g—n—tiquement transmissible ou non, enfin globalement de sa gravit—, non seulement en termes de pronostic m—dical, mais aussi en termes de retentissement social. D©ailleurs, selon les horizons professionnels, on observera des diff—rences conceptuelles profondes dans l©approche de la d—ficience mentale: conception neurologique, biologique (biochimique ou/et g—n—tique), comportementaliste, psychologique, sociologique, etc. Dans la pratique, cette approche doit toujours être personnalis—e. Ce serait sans aucun doute un non sens d©aborder ces probl–mes en globalisant: on ne pourrait alors que m—connaître l©extraordinaire diversit— potentielle des personnes, même si elles sont concern—es par le même syndrome. Pour prendre un seul exemple parmi les plus connus d©entre eux,  savoir la trisomie 21, il est possible de constater, en termes de gravit—, une grande vari—t— dans une population de trisomiques. Depuis longtemps, des sp—cialistes se sont attaqu—s  la difficult— de mettre au point des m—thodes d©—valuation quantitative d©une d—ficience mentale. On sait qu©il est habituel d©exprimer les r—sultats en termes de Quotient Intellectuel. Ces donn—es chiffr—es sont  prendre en compte, mais elles doivent toujours être reçues avec la plus grande prudence. De nombreux facteurs externes peuvent biaiser notablement les performances des sujets en situation d©—valuation et rendre pr—caire la validit— des r—sultats obtenus. Seuls des sp—cialistes tr–s qualifi—s peuvent approcher une —valuation globale de la personne handicap—e mentale, non seulement sous l©angle d©un Q.I., mais —galement en tenant compte des capacit—s motrices, de l©—quipement sensoriel, des modes de fonctionnement mental, de la participation —motionnelle, etc. Encore faut-il retenir que la validit— de ces tests demeure —minemment contestable en situation d©—carts inter-culturels majeurs entre les populations chez lesquels les tests ont —t— —tablis et les sujets test—s. Toutes ces approches doivent tenir compte du fait que la d—ficience mentale ne peut en aucun cas être d—finie comme un —tat ind—pendant de son contexte. La d—finition de la d—ficience ne peut, en effet, ignorer son retentissement psychologique et social, car sa gravit— d—pend largement de la qualit— des r—ponses (sociales, familiales, —ducatives, m—dicales....) qui seront apport—es - certaines r—ponses pouvant parfois constituer un handicap suppl—mentaire. Pour une personne handicap—e donn—e, tout est possible en mati–re de r—ponse socio-
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familiale, du milieu "id—al" au rejet. Le propre d©un milieu adapt—  la d—ficience - ce qui ne va pas sans risque d©exclusion sociale - est d©en r—duire autant que faire se peut les cons—quences au plan cognitif, affectif, social. Il s©agit —galement de tenir compte de la souffrance des proches, et il est clair que leur façon de vivre la pr—sence (ou l©absence) d©un handicap—, leurs r—actions aux —v—nements qui seront perçus comme des succ–s ou des —checs, tout cela fait largement partie des —l—ments d—terminants de la qualit— des diff—rentes strat—gies de prise en charge. A cet —gard une image peut être propos—e. Elle s©applique surtout aux d—ficiences constitutionnelles, dont une particularit— est d©être pr—sentes depuis la naissance, voire parfois depuis la conception. Cette image est pr—cis—ment celle de l©enfance, en tant que p—riode de d—pendance oblig—e de l©environnement adulte. D—j pour l©enfant normal, toute la gamme des r—ponses socio-familiales existe, du meilleur au pire. Pour ces personnes, venues au monde avec leur diff—rence, tout se passe comme si la d—ficience allait prolonger  l©âge adulte,  des degr—s divers, les situations de d—pendance de l©enfant, avec tous les besoins que ces d—pendances comportent: besoins corporels, —ducatifs, affectifs, relationnels.... Les besoins d©une personne handicap—e mentale sont perçus, pour une large part, comme —tant qualitativement de même nature que ceux qui traversent l©enfance. Une diff—rence essentielle est que l©enfant avance vers son autonomisation, tandis que la personne handicap—e mentale (sauf cas assez rares) ne s©affranchira jamais totalement des d—pendances inh—rentes  ses d—ficiences, quand elle ne connaîtra pas une aggravation inexorable. Mais selon le milieu d©accueil, une même d—ficience est ici catastrophique, ailleurs parfaitement int—gr—e. C©est —videmment affaire de comp—tence et de tol—rance - —l—ments qui donnent toute sa relativit—  la notion de handicap. On oublie trop souvent aussi que c©est affaire d©amour. On rencontre encore r—guli–rement des lieux institutionnels dont on attend que les personnes handicap—es mentales s©y adaptent, faute d©une v—ritable capacit— de ces lieux  s©adapter  leurs besoins.
Personne handicap—e mentale et sexualit— :
La sexualit— des personnes handicap—es mentales n©est pas sensiblement diff—rente de celle de la population g—n—rale. D©abord en termes de sexualisation: si l©on se r—f–re au vaste groupe des d—ficiences pr—coces (voire constitutionnelles), on observe que celles qui interf–rent avec le d—veloppement physiologique de la pubert—
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sont rares2 ont leurs premi–res r–gles fillesen France, l©âge auquel les jeunes . Or, varie de 10  13 ans (l©âge moyen est de 12 ans et demi); les garçons deviennent pub–res un peu plus tardivement, entre 12 et 15 ans. Tr–s jeunes donc, les adolescents, handicap—s ou non, sont potentiellement f—conds. Ces faits ne sont pas sans importance pour quiconque est amen—  r—fl—chir au moyen de contraception que l©on peut proposer aux personnes, et surtout aux jeunes filles, handicap—es mentales. En second lieu, pour peu que l©on se mette en situation d©—couter ces jeunes filles, on pourra les entendre parler de d—sir sexuel, mais aussi de d—sirs, voire de projets de grossesse ou de maternit—. Il arrive d©ailleurs que ce projet soit le seul auquel elles paraissent pouvoir "se raccrocher", car elles esp–rent (ou elles savent) que ce projet-l, contrairement  beaucoup d©autres, elles seront, malgr— leur handicap, en mesure de le mener " terme". D©ailleurs le m—decin d©adolescents peut observer que certaines jeunes filles handicap—es mentales parlent de ces probl–mes de façon plus vivante que leurs contemporaines "normales", dans la mesure où elles utilisent un langage plus direct et leurs inhibitions sont moins vigilantes. Quant aux comportements sexuels des personnes handicap—es mentales, on ne trouve rien de bien diff—rent de ce que l©on peut rencontrer comme comportements dans une population de personnes non handicap—es si ce n©est que l©—ducation  la vie sexuelle n©aboutit pas n—cessairement  une autor—gulation par la personne handicap—e mentale elle-même. En revanche, ce qui marque la vie sexuelle des personnes handicap—es mentales, surtout celle des jeunes filles, ce sont les violences, et en premier lieu, les violences sexuelles, subies en milieu institutionnel ou familial, voire  l©occasion de fugues : viols, incestes, attentats  la pudeur. Celles-ci sont les plus visibles et  l©origine de nombreuses demandes de st—rilisation, dans la mesure où ces violences aboutissent non exceptionnellement  des grossesse3s. Pourtant, si la st—rilisation peut r—soudre de mani–re permanente le probl–me des grossesses impr—vues, elle n©apporte aucune solution au probl–me des violences sexuelles eta fortioriaux probl–mes que pose de mani–re plus g—n—rale la sexualit—. L©interdiction d©une vie sexuelle, trop souvent d—sign—e comme logique, compte 2Parmi celles-ci, certaines vont entraîner une absence de d—veloppement pubertaire, voire un simple retard. D©autres, en revanche, peuvent s©accompagner de d—veloppements pubertaires anormalement pr—coces. 3Courtecuisse V. "Les grossesses issues de violences chez les adolescentes" inL©adolescente enceinte.v,ol 1, (sous la direction de W. Pasini) Actes du 6ecolloque  Ed.sur la relation pr—coce parents enfants. 1993 M—decine et hygi–ne. Gen–ve.
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tenu de ce que l©on estime être la gravit— d©un handicap ou du fait de l©application d©un r–glement institutionnel, peut, elle aussi, pr—senter bien des aspects violents. C©est en ce sens que certains font des efforts pour am—nager, avec discernement, chaque fois qu©il est possible, la vie en couple des personnes handicap—es. La grossesse et l©accouchement chez une femme handicap—e mentale peuvent —galement être l©occasion d©autres violences "logiques", dont les institutions ou les familles peuvent, avec l©appui du corps m—dical, se faire les m—diateurs. Ainsi arrive-t-on, par exemple,  imposer des interruptions de grossesse qui, compte tenu des contextes, n©auront —videmment de volontaires que le nom et qui seront d©autant plus traumatisantes que la reconnaissance tardive des grossesses chez les femmes handicap—es mentales est fr—quente. L©exp—rience de la grossesse et surtout de l©accouchement peut elle-même être source de traumatismes, si la femme n©est pas convenablement accompagn—e dans son parcours.
Et la pr—vention des grossesses ?
Certaines d—ficiences l—g–res ou mineures chez des jeunes femmes sont tout  fait compatibles avec grossesse, maternit—, et fonction parentale. D©ailleurs bon nombre de femmes l—g–rement d—ficientes —chappent  toute m—dicalisation et,  plus forte raison,  toute institutionnalisation. Mais pour un grand nombre de femmes dont la d—ficience est plus marqu—e, la pr—vention des grossesses est un souci constant de l©entourage, que celui-ci soit familial ou institutionnel. Un —quilibre satisfaisant est d—j bien difficile  trouver. Il a n—cessit— d©incessants efforts, beaucoup de comp—tence, de temps, d©attention, et aussi d©authentiques sacrifices - autant d©investissements que l©on est l—gitimement en droit de vouloir pr—server pour toute femme handicap—e mentale qui a eu la chance d©en b—n—ficier. Or il est vrai qu©une naissance pourrait compromettre de façon durable cet —quilibre. De grandes inconnues demeurent concernant la capacit— d©une femme handicap—e mentale  assumer un rôle parental dans une soci—t— structur—e comme la nôtre. Une telle —valuation ne devrait jamais être faite sans que soit fait r—f—rence au p–re, s©il est connu, et  l©attitude de la famille et de l©entourage. Quelles que soient les capacit—s affectives du p–re et de la m–re, on peut se demander, jusqu©où pourra être men—e l©—ducation d©un enfant par un couple de personnes handicap—es mentales ou par une femme c—libataire handicap—e mentale et  quel moment d©autres personnes devront prendre le relais. Ces questions ne peuvent —videmment être pos—es en dehors du contexte familial et environnemental, et r—v–lent la grande
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in—galit— devant laquelle se trouvent les couples de personnes handicap—es mentales confront—s  l©acceptation par leur entourage d©un projet d©enfant.
Il est l—gitime, et même essentiel, de s©interroger sur le devenir d©un enfant n— dans ces conditions. Ou bien il demeurera chez ses parents (ce qui arrive, selon une enquête men—e au sein de l©Union Nationale des Associations de Parents et Amis de Personnes Handicap—es Mentales (UNAPEI4 moiti— des), dans un peu moins de la cas), mais ce sera tr–s souvent au prix d©une assistance familiale ou institutionnelle permanente. Dans ce cas, quelles relations l©enfant nouera-t-il avec ses parents, quel mod–le d©identification trouvera-t-il en eux, quelle —ducation en recevra-t-il, quelle assiduit— dans les soins, quelles stimulations? Ou bien il sera retir— de la garde parentale et —lev— par ses grands parents, plac— dans un autre foyer, en vue d©une adoption (ce qui est actuellement le cas pour un peu plus de la moiti— des enfants issus de ces familles, selon la même enquête). Comment vivra-t-il cette s—paration pr—coce? Comment assumera-t-il la r—v—lation —ventuelle de ses origines? On ne peut oublier, enfin, qu©un certain nombre de d—ficiences ou d©atteintes bien d—finies sont connues pour comporter des risques g—n—tiques plus —lev—s pour l©enfant  venir. Les parents handicap—s mentaux supporteront eux aussi leur part d©—preuve. Si l©on estime que l©enfant peut rester  leur domicile, ils ne seront pas pour autant toujours en mesure d©assurer leurs pleines responsabilit—s. L©autonomie qu©ils auront conquise en tant que couple sera d—rang—e, voire mise en —chec par les tâches complexes qui sont inh—rentes au m—tier de parents. Comme pour tous les nouveaux parents, leur —quilibre risque fort d©être troubl— par l©acc–s  ces charges qui, dans leur cas, risquent souvent d©être difficilement compatibles avec leur —tat. Si l©enfant est retir— de leur foyer, la frustration sera d©autant plus rude qu©elle aura —t— diff—r—e, pour la m–re surtout. Elle aura vu naître l©enfant, l©aura serr— dans ses bras, se sera attach—e  lui. Le d—part de l©enfant pourrait en fin de compte lui coûter beaucoup plus que le non-exaucement d©un d—sir de maternit—. L©enquête de l©UNAPEI, qui visait  remettre en cause les id—es reçues dans ce domaine, fait —tat de la complexit— des situations et en particulier de l©extrême diversit— des cas. La situation des enfants —tudi—s varie consid—rablement, et notamment selon que l©un ou les deux parents sont handicap—s et selon la gravit— du (des) handicap(s); qu©ils sont ou non en couple et/ou mari—s; et qu©ils b—n—ficient
4Union Nationale des Associations Mentales Handicap—es Parents et Amis de Personnes de (UNAPEI, Le devenir des enfants n—s de parents ayant un handicap mental,compte rendu d©enquête par Monsieur P. Echavidre, juin 1984.
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ou non d©une assistance affectueuse et pertinente de l©entourage. Si un certain nombre de cas incite  ne pas proscrire d©embl—e l©—ventualit— pour une femme handicap—e mentale de mener  terme une grossesse et d©assumer en couple et/ou avec l©aide de sa famille des responsabilit—s parentales, beaucoup d©arguments plaident aussi en faveur de la pr—vision de moyens de contraception chez les personnes handicap—es mentales, dont le suivi m—dical et l©accompagnement contraceptif dans de bonnes conditions devront être envisag—s.
Le choix d©une m—thode de contraception
Les techniques th—oriquement disponibles sont les mêmes que celles qui peuvent être propos—es  l©ensemble de la population en âge de procr—er. La plupart de ces techniques est destin—e aux femmes: bien qu©elles ne soient pas les seules en cause dans l©amorce d©une grossesse, ce sont elles qui subissent les cons—quences de l©absence ou de l©—chec d©une contraception. Comme pour la population g—n—rale, ce sont surtout les femmes handicap—es mentales qui seront confront—es  la contraception. Aucun choix contraceptif ne peut être raisonnablement propos—, si la situation globale de chaque femme et de son partenaire - occasionnel ou non, handicap— ou non - n©a pas —t— syst—matiquement analys—e. Pour toute personne handicap—e mentale, outre les caract—ristiques propres  sa d—ficience, cette analyse devra prendre en compte l©expression concr–te d©une sexualit— dans le cadre de son milieu de vie: vie de couple5, vie familiale, institutionnelle la grande vari—t— ou mixte. Au-del de des situations, il est n—cessaire —galement d©—valuer la qualit— du suivi assur— par l©entourage (stable, probl—matique, fragile); car tout mode de contraception exige un suivi chez ces patients, et toute la difficult— est d©—viter que ce suivi ne se transforme en un contrôle abusif de la personne. Une analyse de l©ensemble de sa situation est incontournable pour permettre, avec elle, un choix dans l©—ventail des m—thodes contraceptives disponibles. Le probl–me sp—cifique qui se pose est celui de d—finir les param–tres de la d—cision au cas par cas, en veillant aux conditions dans lesquelles le choix contraceptif va s©op—rer. Ce choix doit n—cessairement tenir compte des contraintes, —ventuellement cumulables, dont certaines rel–vent d©arguments m—dicaux et/ou biologiques (tels que hypertension art—rielle, ob—sit—, —pilepsie, malformation
5 en milieu institutionnel. couple vivant en milieu "libre", ouIl peut s©agir de
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cardiaque, hyperlip—mie), tandis que d©autres tiennent compte des particularit—s de l©histoire, du comportement, et de l©environnement de chaque personne handicap—e mentale. Malgr— la technicit— des consid—rations que met en oeuvre un choix contraceptif, la dimension —thique n©y est jamais —trang–re: en effet, tout choix technique comporte une option morale quant  la meilleure mani–re d©agir au vu des contraintes qui caract—risent une situation. Dans ce bilan, il est important de savoir de qui —mane la demande de contraception et pourquoi6 pas toujours —vident que cette demande n©est: il corresponde au souhait d©une vie sexuelle effective, exprim— par la personne handicap—e mentale elle-même. Elle peut, dans certains cas, traduire plutôt le d—sarroi des parents face au probl–me de l©—ducation sexuelle de leur enfant, devenu pub–re, ou au contraire, viser  inscrire "pr—ventivement" sur le corps de celui-ci un contrôle que l©entourage ne veut pas ou n©arrive pas  assurer (par exemple, lorsque la contraception est une condition n—cessaire  l©entr—e dans un —tablissement). On peut penser que les particularit—s comportementales de la personne handicap—e mentale renvoient, dans beaucoup de situations, autant aux relations avec l©entourage qu©aux caract—ristiques propres de sa d—ficience; en d©autres termes, qu©elles comportent une double dimension comportementale et sociale. C©est pourquoi la mise en place des modalit—s de choix d©un moyen contraceptif doit mettre en exergue le souci de donner une attention prioritaire  la demande de la personne handicap—e mentale elle-même, de savoir avec qui d©autre qu©elle se n—gocie le choix d©une m—thode et de quelle mani–re l©on peut s©assurer qu©elle-même y consent. En effet, le consentement est une notion qui s©applique  toutes les m—thodes contraceptives et le probl–me se pose de savoir si la personne handicap—e mentale, le plus souvent une femme, comprend ce qu©elle fait (prendre la pilule) ou ce qu©on lui fait (poser un st—rilet). Il est —galement important de souligner que la possibilit— de b—n—ficier d©un suivi m—dical et contraceptif r—gulier joue, au premier chef, un rôle d—terminant dans la juste ad—quation d©une m—thode appropri—e  un cas donn—. Cette observation am–ne le CCNE  souligner la grande in—galit— sociale des personnes handicap—es mentales devant les possibilit—s d©acc–s  un suivi de qualit—, due en partie au manque de motivation et de formation des praticiens pour s©occuper de ces patients difficiles aux besoins m—dico-sociaux particuliers.
6A. Giami, C. Lavigne, "La st—rilisation des femmes handicap—es mentales et le ©consentement libre et —clair—"©,Revue de M—decine Psychosomatique, 35(1993), 35-46.
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Les m—thodes de contraception sont pour la plupart r—versibles et peuvent être class—es par ordre croissant des inconv—nients m—dicaux qu©elles pr—sentent. Toutefois, ces inconv—nients ne peuvent être appr—ci—s pour chaque personne handicap—e mentale, ind—pendamment des particularit—s de ses conditions de vie quotidienne et, en particulier, de son acc–s au suivi m—dical n—cessaire pour assurer sa bonne sant— et l©efficacit— de la m—thode. En l©absence de particularit—s d©ordre m—7esquspdiibonsdleell,idachcinseet contraception sont les suivantes: les m—thodes locales (diaphragme, tampons spermicides), le pr—servatif, la contraception oestro-progestative (pilule), la contraception dite "du lendemain", le st—rilet, les contraceptions progestatives  effet prolong—. Toutes ces m—thodes comportent cependant un risque de grossesse inattendue; il est alors parfois d—cid— de proc—der  son interruption. Mais en aucun cas, la pratique d©avortements r—p—t—s ne peut être consid—r—e comme une solution contraceptive.
Comment peut-on tenter de rationaliser le choix d©un moyen contraceptif pour une femme handicap—e mentale8, au vu des nombreux param–tres dont il faut tenir compte ?
Si le suivi assur— par l©entourage est de bonne qualit— et ne pose pas de difficult—s particuli–res, la contraception oestro-progestative peut être envisag—e. En l©absence de troubles importants des comportements, il suffit qu©un proche de l©entourage familial ou institutionnel veille  la r—gularit— de la prise contraceptive. Pour ce type de contraception, il existe de nouveau sur le march— un produit bien adapt— aux personnes handicap—es mentales: il s©agit d©une pilule oestro-progestative banale, mais dont la prise est continue du fait d©une pr—sentation particuli–re. Au lieu d©être prescrite pour 21 jours avec 7 jours d©arrêt (ce qui impose une certaine comptabilit—), elle est prise en continue avec 21 pilules "actives" et 7 placebos.
7 rencontrer des probl–mes sp—cifiques face Si la d—ficience est associ—e  une autre pathologie, on peut la contraception. Ils ne seront pas d—taill—s ici. Le plus souvent il s©agira d©une contre-indication des oestro-progestatifs, ou de leur utilisation  des doses inhabituelles (patiente sous anti-convulsivant). Le suivi m—dical obligatoire prendra —videmment en compte ces probl–mes contraceptifs. 8 contraceptif masculin dont l©avantage est de prot—ger les est actuellement le seul moyenLe pr—servatif partenaires —galement de la transmission du VIH. Son utilisation est toutefois difficilement envisageable dans le cas d©un partenaire handicap— mental.
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