La mise en oeuvre du Plan cancer

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Le Plan cancer 2003-2007 comporte des enjeux humains, médicaux, scientifiques, économiques et financiers considérables. Plus d'une femme sur trois et d'un homme sur deux ont été, sont ou seront atteints d'un cancer, même si celui-ci peut être tardif, voire jamais décelé. La tendance est à une faible hausse du nombre de cas, et à la baisse du nombre de décès. Dans le premier chapitre, la Cour des comptes étudie le financement (objectifs budgétaires, suivi des dépenses) et le pilotage (missions de l'Institut national du cancer, suivi régional...) du Plan cancer. Il analyse le rôle des autorités de l'Etat, regrette que les indicateurs soient publiés tardivement ou soient même indisponibles, note une absence d'évaluation et une insuffisance des audits internes et externes. Le deuxième chapitre fait le bilan du Plan cancer, l'estime bien structuré et présente le taux de réalisation des sept priorités et 70 mesures retenues. La Cour constate que les aspects positifs ne peuvent néanmoins dissimuler les défaillances de sa coordination et les retards qu'elles ont provoqués. Elle étudie les actions entreprises sur les facteurs de risque (mesures drastiques contre le tabagisme, carence de l'Etat face aux cancers professionnels et environnementaux, inefficacité du plan face à l'alcool...). Elle remarque des progrès réels et inégaux dans les dépistages, souhaite d'amples réorganisations des soins et une meilleure organisation de la recherche. On trouve en annexe, les mesures du Plan cancer, ainsi que les réponses apportées par les différentes personnalités concernées par le Plan après la communication du rapport.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/084000337-la-mise-en-oeuvre-du-plan-cancer
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  RAPPORT PUBLIC THÉMATIQUE « LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN CANCER »
   
TABLE DES MATIÈRES
Délibér酅……..…………………………………………….
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 INTRODUCTION……………………………………………. 1 CHAPITRE I - LE FINANCEMENT ET LE PILOTAGE DU PLAN CANCER …………………….. 5 I Le financement………………………………………………. 7 -A - Les objectifs budgétaires……………………………………… 7 B - Le suivi des dépenses…………………………………………. 8 C - Des écarts entre les crédits délégués et leur utilisation……….. 10 D - L’absence de pilotage économique…………………………… 11 II - La gestion et la gouvernance……………………………….. 13 A - La MILC……………………………………………………… 13 B - Les missions de l’Institut national du cancer…………………. 17 C - Le suivi régional………………………………………………. 24 D - Les correspondants régionaux………………………………… 26 E – L’éphémère comité national du cancer.…………………….. 27 III - Le rôle des autorités de l’Etat…………………………….. 28 A - Le pilotage par la présidence de la République………………. 28 B - Les moyens de la direction générale de la sant酅………… 29 C - Les autres intervenants publics……………………………….. 32 IV - Les indicateurs et tableaux de bord………………………. 34 A - Des indicateurs tardifs ou indisponibles……………………… 34 B - Les tableaux de bord………………………………………….. 37   C - Les indicateurs prévus par la loi………………………………. 38 D - Les bilans annuels…………………………………………….. 43 E - L'absence d’évaluation………………………………………... 44 F - L’insuffisance des audits internes et externes………………… 45 V - Concertation européenne…………………………………... 46
 
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COUR DES COMPTES
 Pages CHAPITRE II - LE BILAN DU PLAN CANCER………... 49 I - Un plan bien structur酅…………………………………. 51 A - Sept priorités, 70 mesures…………………………………….. 51 B - Taux de réalisation……………………………………………. 52 II - La connaissance des facteurs de risque…………………… 57 A - Les registres…………………………………………………... 57 B - Les analyses épidémiologiques régionales……………………. 62 III - L’action sur les facteurs de risque………………………... 64 A - Des mesures drastiques contre le tabagisme………………….. 64 B – Les carences de l’Etat face aux cancers professionnels et environnementaux……………………………………………… 70 C - L’inefficacité du plan cancer face à l’alcool………………….. 73 D - La nutrition……………………………………………………. 75 IV - Les dépistages……………………………………………… 77 A - Des progrès réels mais inégaux……………………………….. 77 B - L’organisation des dépistages………………………………… 88 V - Les soins : vers d’amples réorganisations…………………. 95 A - Des coordinations largement renforcées……………………… 96 B - Critères d’agrément : vers des restructurations majeures…….. 102 C - Un service téléphonique dispendieux…………………………. 106 D - Les équipements, médicaments, emplois et formation……….. 109 E - Les autres mesures ont été inégalement concrétisées…………. 117 VI - L’organisation de la recherche……………………………. 122 CONCLUSION……………………………………………….. 127 Annexe 1 -– Les mesures du plan cancer…………………………. 133 Annexe 2 - Principaux sigles et acronymes………………………. 139 Annexe 3 - Index des principaux noms et acronymes cités…….. 141  
 
TABLE DES MATIÈRES
 
Réponse de la Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative…………………………………………… Réponse du Ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarit酅………………………………..
Réponse de la Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche………………………………………………… Réponse du Ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique…………………………………………
Réponse du Président de l’Institut national du cancer (INCa)……. Réponse de la Directrice générale de l’Institut de veille sanitaire (INvS)…………………………………………………………… … Réponse de l’ancienne déléguée de la Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer (MILC)…………………………… …
Réponse du Président de la Ligue nationale contre le cancer…… Réponse du Directeur général de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP)……………………………………. Réponse du Directeur général de l’Agence régionale d’hospitalisation d’Ile-de-France.......................................……… …  
 
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  Les contrôles dont ce rapport constitue la synthèse ont été effectués par :
 
M. Alain GILLETTE, conseiller maître, avec le concours du Dr. Yvette RACT, expert près la 6èmechambre de la Cour.
Le contre-rapporteur a été M. Christian CARDON, conseiller maître. Le projet de rapport a été délibéré par la 6ème de la Cour le chambre 18 février 2008 sous la présidence de Mme Rolande RUELLAN, présidente de chambre, en présence de MM. GILLETTE, CARDON, Mmes BELLON, LEVY-ROSENWALD, MM. BRAUNSTEIN, VACHIA, RABATE, conseillers maîtres, et CULTIAUX, conseiller maître en service extraordinaire.
Ce projet a ensuite été arrêté par le Comité du rapport public et des programmes du 18 mars 2008 présidé par M. Philippe Séguin, premier président, avant d’être communiqué aux administrations et organismes concernés.
 
 
 
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Délibéré
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La Cour des comptes publie un rapport thématique intitulé «La mise en œuvre du plan cancer ».
Conformément aux dispositions législatives et réglementaires du code des juridictions financières, la Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil, a adopté le présent rapport public.
Ce texte a été arrêté au vu du projet qui avait été communiqué au préalable, en totalité ou par extraits, aux administrations et organismes concernés, et après avoir tenu compte, quand il y avait lieu, des réponses fournies par ceux-ci. En application des dispositions précitées, ces réponses sont publiées ; elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.
Étaient présents : M. Séguin, premier président, MM. Pichon, Babusiaux, Mmes Cornette, Ruellan, MM. Hernandez, Descheemaeker, présidents de chambre, Mme Bazy Malaurie, président de chambre, rapporteur général, M. Fragonard, président de chambre maintenu en activité, MM. Billaud, Hespel, Richard, Arnaud, Bayle, Bouquet, Gillette, Ganser, Martin (Xavier-Henri), Cardon, Thérond, Mmes Froment-Meurice, Bellon, MM. Gasse, Ritz, Frèches, Duchadeuil, Lesouhaitier, Lefas, Braunstein, Delin, Mme Dayries, MM. Levy, Bernicot, Deconfin, Phéline, Tournier, Bonin, Vivet, Mme Moati, MM. Mollard, Cossin, Diricq, Lefebvre, MM. Maistre, Valdiguié, Lair, Hayez, Corbin, Ravier, Rabaté, Doyelle, Korb, Mme Dos Reis, MM. de Gaulle, Guibert, Piolé, Uguen, Zérah, Guédon, Mme Gadriot-Renard, M. Martin (Claude), conseillers maîtres, MM. Gleizes, Cultiaux, Schaefer, Zeller, D’Aboville, Limodin, André, Cadet, conseillers maîtres en service extraordinaire. Etait présent et a participé aux débats : M. Bénard, Procureur général, assisté de M. Feller, avocat général. Madame Mayenobe, secrétaire général, assurait le secrétariat de la chambre du conseil.  
 
 
Fait à la Cour, le 11 juin 2008
Introduction
Le plan cancer 2003-2007 a eu pour objectif «que davantage de cancers puissent être mieux soignés, pour qu’ils s’accompagnent de moins de souffrances, d’un taux de guérison plus élevé et pour que change enfin le regard sur le cancer».
Son contexte comporte des enjeux humains, médicaux, scientifiques, économiques et financiers considérables. Plus d’une femme sur trois et d’un homme sur deux ont été, sont ou seront atteints d’un cancer, même si celui-ci peut être tardif, voire jamais décelé. La tendance est à une faible hausse du nombre de cas, et à la baisse du nombre de décès par 100 000 habitants. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) a recensé 146 469 décès attribués à ces tumeurs malignes en France en 2005, dont 97 % survenus au-delà de 44 ans. C’est devenu la première cause de mortalité, devant les maladies cardiovasculaires, et le premier facteur de risque d’affection de longue durée. On dénombre quelque 1,5 millions de patients pris en charge au 31 décembre 2006 et environ 320 000 nouveaux cas par an. La carte ci-dessus reflète de fortes inégalités géographiques, en l’espèce en termes de mortalité, comme nombre d’indicateurs en ce domaine.
Quantitativement, le plan a eu pour objectif premier de réduire de 20% en cinq ans la mortalité par cancer ; c’était une ambition dont le degré de réalisation ne pourra être évalué qu’à long terme1. L’impact potentiel est considérable, le nombre d’années de vie prématurément perdues étant évalué par l’institut national du cancer (INCa) à près de 500 000 par an, et celui des pertes de production en activités rémunérées marchandes à 0,5 Md € par an du fait des arrêts de travail2.
Alors que la lutte contre le cancer est de longue date une priorité de l’Etat, le plan cancer l’a incontestablement amplifiée, fort de son statut de « grand chantier présidentiel ». Le plan s’est terminé en décembre 2007, mais la réalisation de la plupart de ses mesures doit être poursuivie.                                                  1) L’étude la plus récente a documenté en 2007 la survie en 2002 de 205 562 patients de 1989-1997 : Francim, Survie des patients atteints de cancer en France, InVS, Bulletin d’épidémiologie hebdomadaire, n°9, 13 mars 2007. 2) INCa, Analyse économique des coûts du cancer en France, mars 2007, page 53. Cette première publication de l’INCa en ce domaine est à prendre avec précaution et appelle des études complémentaires.
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COUR DES COMPTES
Le financement, le pilotage, la gestion, les contrôles internes et externes ainsi que les indicateurs d’un tel plan sont porteurs d’enjeux qui ont déjà été soulignés par la Cour. Elle a notamment relevé dans son rapport 2000 sur la sécurité sociale puis dans son rapport public annuel 20033  quel’information nécessaire à l’élaboration d’une politique structurée de lutte contre les cancers n’était pas disponible, et que le développement des registres ainsi que la mesure des coûts directs ou par pathologies étaient défaillants. La Cour a donc analysé précisément tous ces aspects du plan cancer. Elle a aussi cherché à apprécier le degré de réalisation des 70 mesures4 composaient ce plan. L’approche verticale de ce dernier qui par pathologie a été souvent ambitieuse, qu’il s’agisse de l’identification et de la gestion des risques, de la prévention (réduire le nombre de cancers en les prévenant à temps), du dépistage (les détecter rapidement) ou des soins, de l’accompagnement social et de la recherche (allonger l’espérance de vie des patients ou améliorer la qualité de leur survie). La création d’un nouvel opérateur de l’Etat, l’INCa, a permis un accroissement significatif des ressources humaines et des crédits d’intervention liés à la lutte contre le cancer. Elle est apparue comme la mesure emblématique du plan. La Cour s’est attachée à cerner son rôle au cours de cette période du plan. Pour réaliser cette enquête, la Cour a contrôlé les opérations de la direction générale de la santé au sein du ministère chargé de la santé (DGS), de la mission interministérielle pour la lutte contre le cancer (MILC) chargée d’impulser le plan de 2003 à 2005, du groupement d’intérêt public de préfiguration de l’INCa (2004-2005) et de l’INCa qui lui a succédé en juillet 2005. L’action de nombreux autres organismes, nationaux ou sur le terrain, a été plus brièvement examinée. L’analyse, actualisée à fin 2007, a été circonscrite au champ de la santé publique : l’important volet « recherche » n’est évoqué qu’au travers de quelques problèmes d’organisation et de gestion. Le contrôle a aussi porté sur l’efficience et l’efficacité de la gestion du plan par ces intervenants, au regard des objectifs initiaux. Il n’a pas inclus une évaluation de l’efficacité du plan en termes d’impact médical et scientifique, que la Cour n’était pas habilitée à réaliser. Cette dernière mission a d’ailleurs été confiée depuis lors par l’Etat au Haut conseil de la santé publique, dont le rapport est attendu fin 2008. Il faut au demeurant rappeler qu’en cancérologie les objectifs ne sont le plus souvent atteints qu’à moyen et long terme.                                                  3) Cour des comptes, Rapport au président de la République 2003, Paris, février 2004, La prise en charge du cancer : suivi des recommandations de la Cour, page 453. 4) cf . annexe 1 du présent rapport.
 
INTRODUCTION
 
 
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Chapitre I
Le financement et le pilotage
du plan cancer
LE FINANCEMENT ET LE PILOTAGE DU PLAN CANCER
I - Le financement
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Le plan cancer 2003-2007 fut annoncé le 14 juillet 2002 puis présenté le 24 mars 2003 par le président de la République. Il bénéficia ainsi pour son élaboration et son financement de la priorité attachée à un « grand chantier présidentiel ». Sur la base de substantiels travaux préparatoires menés en 2002 par une commission de réflexion, son contenu fut solidement structuré en priorités, objectifs et mesures.
A - Les objectifs budgétaires
Le plan fut ratifié sans fiche financière détaillant son coût et son financement. Malgré ses 43 pages, les objectifs budgétaires y furent limités à trois indications de quelques lignes :
 «Concernant la prévention et le dépistage, ce financement traduit une croissance des dépenses de près de 70 % sur cinq ans le» : champ (actes médicaux et financements locaux compris ou non) n’était pas précisé. Mais l’objectif a sans doute été dépassé, avec un doublement des crédits, à plus de 150 M€ en 2007. La charge en a été répartie entre l’Etat, l’assurance maladie et divers financeurs.  S’agissant des soins, le plan mettait à la charge de l’assurance maladie «des mesures nouvelles(de)100 M€ en 2003, pour atteindre 640 M€ en 2007»5an. Ces mesures ont bénéficié pour l’essentiel, par aux établissements sans que leur répartition ait été précisée. Elles ont atteint jusqu’à 69 M€ par an, et se sont cumulées en approchant de la sorte 500 M€ en 2007. Elles avaient vocation à être ensuite reconduites. Leur « fléchage », et avec lui la répartition initiale entre catégories de dépenses, sont toutefois devenus illusoires, tant du fait des pratiques budgétaires des établissements, évoquées plus loin, que des effets de la tarification à l’activité (T2A). On ne saura donc jamais dans quelle mesure l’objectif a été atteint.  L’ultime indication budgétaire du plan était que «ce montant sera financé par la hausse des droits sur le tabac» : cette mesure (n° 12)
n’a pas été mise en œuvre.
                                                 5) Ce chiffre de 640 M€ aurait été fixé, selon un témoin de l’époque, sans concertation avec les caisses d’assurance maladie, ni même avec la direction de la sécurité sociale, s’agissant de «l’épaisseur du trait» ; de fait, elles ne participaient pas à la réunion tenue sur le financement du plan en 2003 au cabinet du ministre, selon son procès-verbal. Aucun objectif financier n’avait été fixé pour la recherche.
 
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