La Prise en charge des toxicomanes (diversification-médicalisation-coopération)

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Ce rapport présente les lieux des prises en charge et les types de toxicomanes concernés, tout en étudiant l'évolution du système de soins. Il donne aussi une perspective internationale sur la situation.

Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/984000404-la-prise-en-charge-des-toxicomanes-diversification-medicalisation-cooperation
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La prise en charge des toxicomanes
(diversification - mdicalisation - coop

Sommaire

Avertissement

Introduction

Ph. MOSSE

I/ Perspective internationale

II/ Des soins et des patients orients

III/ Croissance et dveloppements

IV/ Une question de professionnels

Conclusion

Rfrences

Annexes

ration)

Mots cls: Economie delaemtsyS;sniosedxiTo;nte nimacoas

La documentation Française : La Prise en charge des toxicomanes

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La documentation Française : La Prise en charge des toxicomanes

Introduction

Lesystmefrançais de Scurit Socialesttrs fortement centralis notamment
dans le domaine du financement et dela Avec du systme de soins.rgulation gnrale
lacrise conomiqueet Providence.financirede l'Etat plusieurs rformes successives
ont t tentedsepuisledbut desannes 80 dansle lesbut de contrôler dpenses de
sant tout en maintenant unniveau levlaqualit des soinsofferts : comme onle
sait, ces rformes ontglobalement maintenu le niveau voire la croissance de la qualit.
Maissoncoûtrestelevetl'quit.notammentdansl'accsasuoxinsresteuncombat
permanent. Commelerappellele la part des dpenses de sant dansTableau 1,la
richesse nationale est, en France, une des plus leves du monde dvelopp (USA
except).

Ce phnomnea plusieurs causes, parmi lesquelles nombre d'observateurs
placent en têtele jouissent, en France, les professionnels detype d'autonomie dont
sant et qui nepermet pas de mettre en place une vraie politique d'incitation tendant
l'efficience. Ainsi,lavolont, partage de par tous les acteurs, usagers compris,
respecterlamarge de manoeuvre dcisionnelle des professionnels conduit ne pas
orienter les comportements et les dcisions mdicales verslaprise en compte des
consquences macro conomiques de ces dcisions.

Ainsi, comparativement leurs confrres des autres pays d'Europe, les mdecins
français ne sont-ils ni impliqusau coeur de la rgulation de l'ensemble du systme
(comme en Allemagne par exemple), ni placs au centred'une mise en concurrence de
type marchand (comme on tente de l'tablir en Grande Bretagne).

Entreautresconsquences,cetteautonomie,maisaussilaformed'expertisequi
lafonde (dont l'universalit du diplôme de docteur en mdecinest une caractristique
essentielle) permettent tout mdecin de choisir, de dfinir, voire de crelre, march
mdical danslequelilentend dvelopper et exercer ses comptences. Cette stratgie

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professionnelle est faciliteparlalibertlaisseaux patients de consulterlemdecin de
leur choix : libert laquelle consommateurs et producteurs semblent trs attachs,
malgr les inconvnients qu'elleprsentepour les premiers (Moss. 1994).

Ce trait typique delasituation française devait être rappelcarilvaconfrer au
systme desoins pour toxicomanes une dynamique que l'on ne trouve sans doute pas
dans d'autres pays.

La croissance de son systme de sant pose la France des problmes d'autant
plus graves que, danslemême temps, laSocitfrançaiseconnaît de profonds
changements sociaux et conomiques. L'objet n'est pasicid'en dresser une liste ni
d'en identifier les causes, tâche d'ailleurs bien dlicate ; toutefois certains de ces
changements touchant assez directement la comprhension de ce qui se joue dansla
rgulation du systme desoins pour toxicomanes,ilest utile de les voquer.

Traditionnellement,lasocit française tait fonde, depuli'savnement de
l'idologiervolutionnaire,surl'ideselonlaquellechaqueindividutaitintgrla
nation en tant que citoyen. Le « filet social», l'Etat Providence a pour objectif
explicite de permettre cette forme d'intgration d'être mise en oeuvre. Avec
l'enfoncement de la crise dans la dure, on peutcraindre quelaFrance soit surlepoint
d'exprimenter un nouveau mode d'organisation sociale « l'amricaine » fond sur
l'appartenance une « communaut ».

Etre immigr, jeune. sans abri, chômeur est de plus en plusconsidrcomme
une forme essentielle d'appartenance un groupe alors que,ily a seulement quelques
annes, chacune de ces caractristique aurait td'abord perçue comme transitoire ou
secondaire. Certes ces « fractures sociales » ne sont pas totalement dtermines par
des identits religieuses, ethniques ou gographiquescomme c'est djlecas ailleurs
danslemonde, maisledanger est grand peu s'estomper de voir peula au »« cit
profit de la « communaut ». Participe de cetteanalyse et de cette vision delasocit
française,la sur la toxicomanie.floraison des dbats et discours politiquesQu'il
s'agisse d'aborder la toxicomanie comme un phnomneayant sa logique propre et
donc son traitement spcifique, ou qu'il s'agisse d'insister sur son caractre
fondamentalementdtermin,lesprotagonistessesituentdansunrfrentielcommun
dans lequel « l'image »3centrale est bien souvent celle de l'exclu - dlinquant -
toxicomane.

Ce diagnostic ne fait cependant pas l'unanimit. Pour A. Ehrenberg (1994), la
croissance des problmeslisla valeurs dveloppement des au duedrogue est
individualistes. L'usage deladrogue est vu comme un moyen de faire face au rquisits
delacomptition conomique et produit au stressqu'elle parmi ses bnficiaires
comme parmi ceux qui en sont victimes.

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Ces deux visions globales de l'volution delaSocitfrançaise se rejoignent
pour constater et dplorerl'existence d'une crise identitaire.Deplus. empruntant des
voies diffrentes.elles convergent, implicitement ou non. verslancessitde renforcer
lerôle de l'Etat. C'est ainsi que, rendue lgitime par l'idologieetlemodle
« paternaliste », l'intervention de l'Etat s'tend pour maintenirlebien-êtreglobal
quand les dcisions individuelles pourraient mettre en pril l'quilibre social. Ce
principe s'applique sans doute danslaplupart des contextes nationaux. mais dansun
pays centralis, commelaFrance,lesdcisionspolitiques et gouvernementales sont,
plus qu'ailleurs. significatives d'unepriseen considration sociale. C'est dans ce cadre
que,depuisunedcenniel'intrêtpourla rapidementtoxicomanie et ses remdess'est
accru chez les dcideurs, lesmdecinsouleschercheurs et que s'institutionnaliseun
champ nouveau de rflexions et d'actions.

On peut ainsi considrercomme des signaux fortsla decration d'Agences ou
Comitsspcialiss(tellequela"Dlgation Gnralela LuttecontrelaDrogue etla
Toxicomanie DGLDT -, l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies ou,
-
en 1994,le Politiques et Socit Psychotropes, Recherches «Groupement de »).De
même l'introduction massive delaproblmatique delatoxicomane danslescontrats
Ville Etat Rgion,est une preuve quelaproccupationest partage par touslesniveaux
de l'action publique.

Danslapriode rcentelatenue de nombreux sminaires, colloques.rencontres
(notamment organiss parlaFondation Descartes ou la MIRE), ou commissions
parlementaires, commela officiels confirmentpublication de plusieurs rapports
l'intrêt croissant pourlatoxicomanie, notamment dans les milieux politiques et
universitaires d'horizonsdivers4. des changes, y compris parfois leurLa nature
virulence, montre aussi queledbat estpublic, contradictoire et fourni.

Concernant plus particulirement et spcifiquementlesystme de soins, ces
diffrentsrapportss'appuient surdes informationsnombreuses et fiables.Eneffet,le
Ministre dela une enquête par 1987, depuisSant conduit chaque anne,
questionnaire auprs de toutesles unitsde soins dclarant traits des toxicomanes
titre principal et / o u parmi d'autres patients.Apartir de ces informations le SESI
publie un rapport annuel dcrivant l'tat et l'volution de quelques variables
caractristiques des units desoins et des patients traits. Bien que quelques
paramtres soient malheureusement manquant (concernant notamment les personnels
ou les coûts des soins) et que peu de recherches soient menes partir de ces donnes,
l'ventail des informations collecteset leur qualitautorisent utiliser cesenquêtes
sous forme d'analyses secondaires.

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L'ensemble de ces travaux conduit penser quelesystme de soins pour
toxicomanes est une scne mouvante sur laquelle nombreux semblentles acteurs qui se
sentent lgitimespour intervenir. Un des derniers exemples est donnparledbatsur
les traitements de substitution etla leur adoptionpertinence depar lesmdecins
français.Ilest apparu avec force que cette question mdicale avait un fort contenu
social. thique idologique ou politiquel,e entirement immerg dantout tantlas crise
sociale et morale que traverse la France la liens sociaux.recherche de nouveaux
C'est que ce dbat n'apparaît pas dans un milieu statique soudain perturb parun
vnement exogne (même lsai question des traitements de substitution est d'abord, et
au moins chronologiquement, un produit d'importation venant des pays nordiques et
anglo saxons). La diffusion des traitements de substitution a donc t d'autant plus
rapide qu'elle fut retarde et d'autant plus accepte qu'ellefutdbattue.

Pour tenter d'expliquer la dynamique du dispositif de prise en charge des
toxicomanes tout en respectant, pour l'essentiel, le plan de l'ouvrage international, ce
rapport. s'articule autour de trois parties consacres au cas français.

Dansunepremire partie. seront prsents lelsieuxdes prises en charge,les
types de toxicomanes concerns, etc. La seconde partie,sera centre sur l'tude de
l'volution du systme. Danslarepernidnortdamsereraitvoetiluueqttceepnotu
être perçue commelaconstruction d'un champ « Ce plan est, peu de professionnel ».
choses prs, celuiqui est suivi dansle international. l'ouvragechapitre de

Toutefois, dans la mesure où l'angle d'attaque privilgi est celui deslogiques
professionnelles,ilsans doute utile de rappeler qu'elles sont mises en oeuvre, desest
degrs divers et selon des combinatoiresspcifiques, dans l'ensemble des pays inclus
danslarecherche internationale. sera l'objet du chapitre introductif suivant. Ce

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