Le passage à la facturation directe des établissements de santé anciennementsous dotation globale

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Le passage à la facturation directe dans les établissements de santé anciennement financés par dotation globale a donné lieu à des reports successifs dans le cadre des dernières Lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS). La dernière échéance définie par la LFSS de 2008 avait prévu une mise en oeuvre de ce dispositif au 1er janvier 2009. Le projet n'ayant pas encore abouti, les ministres en charge respectivement, de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, et du budget, des comptes publics et de la fonction publique, ont demandé à l'été 2008 à l'IGAS et à l'IGF de conduire une mission d'évaluation de ce projet. Les travaux de la mission ont porté sur une analyse du contexte de la réforme et de ses objectifs, des causes des difficultés rencontrées et de l'état actuel du projet. Enfin, au vu d'une appréciation bénéfices/risques, la mission formule des propositions aux pouvoirs publics sur la suite de ce projet.
Publié le : mercredi 1 juillet 2009
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/094000354-le-passage-a-la-facturation-directe-des-etablissements-de-sante-anciennement-sous
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Inspection générale des affaires sociales RM2008-119P
Inspection générale des finances 2008-M-053-02
Le passage à la facturation directe des établissements de santé anciennement sous dotation globale
Établi par
Pierre ABALLEA Valérie DELAHAYE-GUILLOCHEAU Inspecteur des affaires sociales Inspectrice générale des affaires sociales   Jérôme GATIER Inspecteur des Finances   
- Décembre 2008 -
IGAS, RAPPORT N°RM2008-119P / IGF N°2008-M-053-02 3 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Avertissement préliminaire
Le présent rapport a été établi à lissue dinvestigations qui se sont déroulées entre juillet et fin octobre 2008, pour contribuer, dans sa version provisoire, aux travaux liés à lexamen du PLFSS 2009, et notamment à la finalisation de larticle 33 de la LFSS 2009 sur le calendrier du passage à la facturation directe. Ceci explique que le rapport définitif, finalisé à lissue de la période contradictoire avec les principaux décideurs au début du mois de décembre, ne comporte pas explicitement de référence à ce nouvel article de la LFSS 2009.
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Synthèse
Le passage à la facturation directe dans les établissements de santé anciennement financés par dotation globale a donné lieu à des reports successifs dans le cadre des dernières LFSS. La dernière échéance définie par la LFSS de 2008 avait prévu une mise en uvre de ce dispositif au 1er janvier 2009. Or le projet ne semble toujours pas prêt daboutir.
[2] Jeunesse, des Sports et de la VieLes ministres en charge respectivement, de la Santé, de la associative, et du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique, ont demandé à lété 2008 à lInspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et à lInspection générale des Finances (IGF) de conduire une mission dévaluation de ce projet.
[3] Les travaux de la mission menés par Valérie DELAHAYE-GUILLOCHEAU, Pierre ABALLEA, membres de lIGAS et Jérôme GATIER, membre de lIGF, ont porté sur une analyse du contexte de la réforme et de ses objectifs, des causes des difficultés rencontrées et de létat actuel du projet. Enfin, au vu dune appréciation bénéfices/ risques, la mission formule des propositions aux pouvoirs publics sur la suite de ce projet. Le contexte historique de la réforme de la facturation directe [4] établissements de santé a instauré une tarification à lacteLa réforme de 2003 du financement des et à lactivité (T2A). Elle concerne aujourdhui uniquement lactivité hospitalière aiguë dite de court séjour en Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO).
[5] La réforme de 2003 était assortie, sagissant des établissements anciennement sous dotation globale1, dune modification des règles de facturation. Elle prévoyait notamment la mise en place, à partir de 2006, dune facturation directe et individuelle à lassurance maladie, des prestations de santé (séjours, actes et consultations externes). Ce mécanisme de génération des recettes était destiné à se substituer au mécanisme de versement de la dotation globale, pour la part des recettes des établissements de santé émanant de lassurance maladie obligatoire et liée à lactivité. Il se voulait analogue dans ses principes au système en vigueur pour les cliniques privées, qui ont toujours eu un mode de facturation directe, modifié en 2001 par la mise en place des caisses centralisatrices des paiements (CCDP), et en 2005 par la substitution des tarifs de Groupe Homogène de séjour (GHS) aux anciens prix de journée.
[6] Dans lattente de cette facturation directe, un dispositif transitoire de facturation a été mis en place en 2005 pour les hôpitaux : la valorisation des prestations de soins est réalisée par lAgence Technique de lInformation Hospitalière (ATIH) et validée sous forme agrégée initialement chaque trimestre et mensuellement depuis avril 2007  par les agences régionales de lhospitalisation (ARH).
1Ces établissements de santé (dits « »), qui sont majoritairement des établissements publics mais aussi des ex DG établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), seront appelés « hôpitaux » par simplification dans la suite de ce résumé.
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Chaque caisse dassurance maladie dont dépend létablissement ne reçoit donc aujourdhui que 12 factures par an et par établissement au titre de son activité principale. Le projet de facturation directe conduit à passer de lordre de 10 000 factures par an aujourdhui à près de 60 millions (séjours, actes et consultations externes). Les enjeux en termes dONDAM portent sur 32 MM en 2007 qui représentent le financement de lactivité de court séjour MCO de près de 900 hôpitaux. Un projet qui conserve des objectifs légitimes, mais dans un contexte qui a évolué Le projet de passage à la facturation directe est un élément associé à la réforme de la T2A, et sinscrit dans la volonté de rapprochement des secteurs des cliniques privées et des hôpitaux.
[9] Le projet a demblée été différé dans le temps, avec la mise en place dun système transitoire. Il a été par la suite décalé en raison de la nécessité de mettre en uvre de nouvelles priorités issues des LFSS 2005 à 2008, mais aussi en raison des difficultés rencontrées dans le conduite du projet lui-même. Le système en vigueur aujourdhui est toujours un système transitoire. Parallèlement, le passage des hôpitaux à la T2A a suivi un processus qui sest accéléré dans le temps : en 2008 le financement des activités MCO est passé de 50 à 100% en T2A .
[10] Tous ces éléments ont conduit à la déconnection progressive entre, dune part, le passage des hôpitaux, à la T2A, et, dautre part, le projet dinstauration de la facturation directe. A la date de la mission, la réforme de la facturation directe a perdu le lien étroit quelle avait avec la réforme de lallocation de ressources à lactivité. Les objectifs de cette réforme doivent donc être aujourdhui reconsidérés de manière distincte et à laune de la situation qui prévaut à la fin 2008. Ses impacts doivent être appréciés spécifiquement par rapport à leffet de la montée en puissance de lallocation de ressources en T2A.
[11] Aujourdhui, les objectifs de la facturation directe appliquée aux établissements de santé sont très fortement centrés sur des priorités des organismes dassurance maladie obligatoire :
- un schéma analogue aux cliniques privées pour le versement des sommes dues, dans le cadre plus large de la convergence entre les deux secteurs ; - a priori et avant liquidation les sommes dues auxun dispositif permettant de mieux contrôler établissements de santé ; - un dispositif intégrant directement dans le système de gestion et dinformation de lassurance maladie des éléments lui permettant de sinscrire dans une gestion du risque renouvelée. Les bénéfices attendus sont plus difficiles à quantifier que les risques et coûts potentiels [12] et leur réussite est de nature à apporter des bénéficesCes objectifs sont parfaitement légitimes certains à la gestion de lassurance maladie. Pour autant, ils sont difficiles à quantifier et à traduire en termes financiers.
[13] En ce qui concerne les hôpitaux eux-mêmes, la mission estime quune large partie des leviers damélioration de leur gestion et des changements culturels au sein de lhôpital est déjà engagée dans les hôpitaux avec laccélération du passage à la T2A à 100%, le parachèvement lié à la facturation directe étant réel mais plus limité. En tout état de cause lenjeu de lefficience à lhôpital ne peut reposer sur le seul passage à la facturation directe.
[14] le projet comporte des facteurs de coût et de risques possibles notamment sur limpactA linverse de ce changement sur les charges de travail de chacun des réseaux, en tout état de cause liés à la volumétrie du projet, et en partie au niveau de rejet en rythme de croisière.
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- Limpact du passage à la facturation directe sera différent selon les institutions : le volume des flux de factures pourrait être multiplié par un facteur 3 pour les hôpitaux et les comptables publics, et dun facteur 2 à 5 pour les organismes dassurance maladie obligatoire ; - Les taux de rejets de facture sont aujourdhui de 5 à 6 % pour les cliniques qui sont pourtant  entrées depuis 2005 dans le nouveau dispositif. Pour les hôpitaux, et sur les statistiques des seuls flux actuellement télétransmis2, ils sont de 7 à 10 % dans les meilleurs cas auxquels il convient dajouter un taux de rejets de 10% chez les comptables publics. Entre un tiers et la moitié des causes de rejet est lié à des questions didentification erronée des droits des assurés. - Les rejets nécessitent retraitement manuel et réémission dune nouvelle facture. Limportance  de ces charges de travail nest aujourdhui pas connue ; elle pourrait annuler les gains normalement attendus de lautomatisation des chaînes de facturation  recouvrement, voire être une charge nette au bout du compte pour lensemble des institutions et organismes. [15] Tous ces éléments ne pourraient être quantifiés finement que par une expérimentation.
[16] la qualité du suivi de lONDAM hospitalier.Enfin le projet pourrait fragiliser la continuité et
Le projet de facturation directe a rencontré des difficultés et un défaut de pilotage qui expliquent en partie que les principaux acteurs sont loin d’être prêts [17] projet, de son déroulement dans le temps sur une durée nécessairementLes facteurs de lourdeur du longue, de son coût élevé, en investissement et en fonctionnement viennent en contrepoint de lintérêt quil présente.
[18] Le projet facturation directe est lourd et complexe, parce quil fait intervenir en interaction forte trois grands acteurs : les établissements hospitaliers, les organismes dassurance maladie obligatoire et les comptables publics, ainsi que leurs systèmes dinformation à la fois en termes dinfrastructures techniques et de logiciels, leurs organisations et leurs circuits financiers.
[19] difficultés de tous ordres, tant pour définir lensemble desLes acteurs nationaux ont rencontré des éléments du système-cible à mettre en place que pour faire avancer les composantes de ce système qui étaient suffisamment définies.
[20] Le projet na pas pu sappuyer sur un pilotage densemble à même de produire des accords et des arbitrages. La conduite du projet a en effet souffert dès lorigine dune insuffisance des moyens dédiés. Les divergences entre les acteurs ont conduit à un fonctionnement de plus en plus cloisonné, à la fois dans le travail de fond mené et dans la communication vis à vis des structures impliquées sur le terrain, qui sont assez largement démobilisées aujourdhui face ce projet.
[21] Dans ce contexte, il nest pas vraiment étonnant que les institutions et organismes ne soient pas prêts :
- des éléments importants de définition du système cible ne sont aujourdhui pas finalisés ni validés officiellement par lensemble des institutions ; il en résulte que les cahiers des charges des règles de facturation ne sont pas achevés ; - le déploiement de la télétransmission sécurisée des données progresse et sest accéléré en 2008, mais nest pas encore généralisé : 150 hôpitaux télétransmettent début octobre 2008 et 600 sont en phase de test (en nombre dentités géographiques).
2existe pour environ 10% des flux actuels de prestations de soins, une facturation individuelle directe dans les hôpitaux : laIl part complémentaire de la CMU, les soins aux migrants, lAide Médicale Etat, la rétrocession des médicaments. La moitié des ces flux seraient télétransmis, lautre moitié transitant toujours sous forme papier.
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- les établissements de santé ont encore de nombreuses étapes à franchir pour être prêts,  notamment en terme de mise à niveau de leur organisation interne : la maturité des systèmes d'information apparaît très hétérogène, très peu dhôpitaux sont aujourdhui en mesure de faire cheminer de façon structurée les informations médicales et administratives nécessaire à une facturation rapide et de qualité ; les organisations internes et les articulations des départements dinformation médicale, des bureaux daccueil, des facturiers et des services financiers doivent continuer à évoluer. -  déléments dede logiciels hospitaliers ont été négligéesles contraintes des éditeurs  faute : cahier des charges indispensables pour développer les outils de facturation nécessaires, ils ne peuvent engager le travail de développement et dimplantation des évolutions nécessaires ; leurs délais de développement requièrent au minimum six mois à compter de la réception des cahiers des charges ; - le réseau des comptables publics est mobilisé par dautres priorités propres à son réseau, à travers le déploiement de lapplication HELIOS dans toutes les trésoreries dici fin 2009 au mieux ; de plus, les interfaces entre ordonnateur hospitalier et comptable public semblent insuffisamment adaptées aux spécificités de la gestion hospitalière. - dassurance maladie sont en revanche plus avancés notamment la MSA et lales organismes CNAMTS, en tant que chefs de file de ce projet ; ceci est moins vrai pour les « petits régimes ». Mais ces organismes nont pas pris toute la mesure de la mise à niveau nécessaire de leurs moyens et de leur organisation notamment au niveau des CPAM. [22] Il en résulte clairement que le projet ne pourra pas se déployer à la date prévue du 1erjanvier 2009, et quil requiert encore plusieurs années de travail avant denvisager une généralisation de la facturation directe. Une date antérieure à 2012 semble illusoire.
Propositions [23] Il apparaît indispensable de bien peser lopportunité de relancer le projet de la facturation directe. Cette analyse doit se mener au regard des éléments propres au projet, mais aussi en le resituant dans le panorama de lensemble des réformes importantes et des sujets de fond que le secteur hospitalier aura à traiter dans les toutes prochaines années. Les acteurs impliqués dans ce projet vont en effet avoir à relever dautres défis importants qui pourraient conduire à relativiser la priorité conférée à ce chantier.
[24] Si les pouvoirs publics réaffirment que la facturation directe constitue toujours une forte priorité, il convient dune part sappuyer sur une gouvernance de projet forte et, d autre part de déployer une expérimentation préalable à toute décision de généralisation.
[25] mise en place dune direction de projet forte capable deLa conduite réussie du projet repose sur la faire procéder aux arbitrages indispensables dans ce type de démarche. Un chef de projet devra être recruté, en plein accord avec les acteurs principaux (DHOS, DGFiP et CNAMTS). Il devra sappuyer sur une équipe étoffée, issue des organismes partie prenante au projet et disposer de moyens suffisants notamment pour laccompagnement de lexpérimentation.
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Lexpérimentation, menée sur un nombre réduit de trios « établissements de santé  caisse de paiement unique  comptable public », aura trois objectifs principaux :
- tester la faisabilité technique du schéma cible retenu et de ses éventuelles variantes ; - mesurer les impacts et les coûts, notamment sur le plan organisationnel pour chacune des institutions. Il faudra notamment lever les incertitudes sur limpact en terme daugmentation des charges salariales nécessaires pour retraiter les rejets des factures ; - Définir les conditions et les modalités dune généralisation.
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[27] de conforter et enrichir la solution actuelle deLa mission recommande enfin, durant cette période, facturation agrégée, afin de mieux répondre dès à présent aux besoins de contrôle et de suivi des parcours de soins de lassurance maladie obligatoire. Ces transformations reposent sur une philosophie dinternalisation des contrôles et de prévention à la source des erreurs, limitant de ce fait les taux de rejets. Elles seront de plus utiles, dans la perspective de la mise en place de la facturation directe, en contribuant à la maturation des organisations et des systèmes d'information hospitaliers.
[28] législatives, la mission recommande que la date deA court terme, et compte tenu des échéances généralisation soit reportée au 31/12/2012. De plus cette disposition devra prévoir une habilitation à mener une expérimentation permettant de déroger aux règles de facturation agrégée actuelles. 
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Sommaire
AVERTISSEMENT PRELIMINAIRE ............................................................................................. 3SYNTHESE.........................................................................................................................................5INTRODUCTION.............................................................................................................................17HISTORIQUE ET CONTEXTE DU PASSAGE A LA FACTURATION DIRECTE ............... 191.LA FACTURATION DIRECTE SINSCRIT A LORIGINE DANS LESPRIT DE LA REFORMEHOPITAL 2007,ET DANS UN CONTEXTE DE RECHERCHE DE PLUS GRANDE TRANSPARENCE SUR LHOPITAL.. 191.1.La  19facturation directe est le prolongement naturel de la réforme de la T2A ......................1.2.La facturation directe s’inscrit également dans un contexte de recherche de plus grande transparence sur l’hôpital ........................................................................................................... 192.LE PROJET A DEMBLEE ETE DIFFERE DANS LE TEMPS,AVEC LA MISE EN PLACE DUN SYSTEME TRANSITOIRE,ET A ETE DECALE EN RAISON DE NOUVELLES PRIORITES........................................... 202.1.Le système transitoire mis en place initialement s’est enrichi pour accompagner les évolutions réglementaires qui l’ont rapproché d’un système de « quasi facturation individuelle »...............................................................................................................................202.2.Les circonstances ont conduit à différer le projet cible....................................................... 213.LE SYSTEME CIBLE VISE A RAPPROCHER LA FACTURATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE EX DGDE CELLE DES CLINIQUES........................................................................................................... 23LES CONSTATS DE LA MISSION ............................................................................................... 271.LE PILOTAGE DU PROJET A PATI DUNE ABSENCE DE LEADERSHIP RECONNU ET LE CLOISONNEMENT INSTITUTIONNEL LA EMPORTE............................................................................ 271.1.Les structures de gestion de projet n’ont pu se déployer conformément aux objectifs initiaux, notamment faute de moyens dédiés ............................................................................... 271.2.Un fonctionnement de plus en plus cloisonné...................................................................... 281.3.Une communication qui  ................................... 29s’est dégradée au cours des derniers mois1.4. 29Les acteurs n’accordent pas le même degré de priorité au projet.......................................2.LETAT DE PREPARATION DES ACTEURS CONCERNES EST TRES INEGAL ET GLOBALEMENT INSUFFISANT POUR ENVISAGER SERIEUSEMENT UN DEPLOIEMENT DE CETTE REFORME AU1ERJANVIER002...90.3................................................................................................................................2.1.Le déploiement de la télétransmission sécurisée s’est accéléré au cours des derniers mois, mais n’est pas encore généralisé ....................................................................................... 302.2. 32de santé ont encore de nombreuses étapes à franchir pour être prêts..Les établissements 2.3.logiciels demandent un cahier des charges et des délais raisonnables...... 35Les éditeurs de 2.4.Les comptables publics des hôpitaux et la Direction Générale des Finances Publiques sont mobilisés par d’autres priorités........................................................................................... 362.5.Les organismes d’assurance maladie obligatoire, et tout particulièrement la CNAMTS et la MSA sont plus avancés ............................................................................................................ 38
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