Rapport 2004 de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS)

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L'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDSP) créé en 2003 livre ici le résultat de ses premiers travaux. Le rapport comprend une synthèse générale et quatre tomes thématiques. Chaque tome rend compte des résultats du travail de collaboration accompli tout au long de 2003, au sein du conseil d'orientation et des comités régionaux.
Le tome I - Les effectifs et l'activité des professionnels de santé, met en regard l'ensemble des données quantitatives disponibles sur les effectifs avec les données sur les conditions d'exercice et l'évolution des métiers. Le tome II - Les médecins : projections démographiques à l'horizon 2025, présente les résultats des projections, réalisées selon plusieurs scénarios concernant la répartition des médecins, par région et par spécialité. Le tome III - Analyse de trois professions : sages-femmes, infirmières, manipulateurs d'électro-radiologie médicale, fournit un état des lieux qui prend en compte les effectifs et les conditions de travail et d'exercice. Le tome IV - Démographie régionale de 5 professions de santé de premier recours, décrit, par canton, la situation des différentes régions pour cinq professions : les médecins généralistes, les pharmaciens d'officine, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes, et en propose ses synthèses régionales.
Publié le : lundi 1 novembre 2004
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/064000455-rapport-2004-de-l-observatoire-national-de-la-demographie-des-professions-de-sante
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Les effectifs et l’activité des professionnels de santé
Le rapport2004
ObesvrtaioerNational de laDhpargoméei desProfessions deSanté
© ONDPS, 2004 ISBN : 2-11-005783-1
Les effectifs et l’activité
Tome 1
des professionnels de santé
Table des matières
Analyses et enseignements Professeur Yvon Berland (ONDPS), Martine Burdillat (ONDPS-DREES), Christine Daniel (IGAS)
8
Introduction
11Situation des effectifs, état des lieux démographique 11De façon globale, les effectifs des professions de santé sont stables ou en légère progression, mais la situation à court terme est très contrastée selon les professions et selon les territoires 12Les effectifs des professions de santé continuent à augmenter dans la période récente 14L’analyse menée pour certaines professions révèle que le vieillissement des effectifs et l’importance des départs à la retraite posent d’ores et déjà le problème de leur renouvellement. 19de santé sur le territoire nationalLes inégalités dans la répartition des professions ne sont pas compensées par les nouvelles installations 24Les auditions menées avec les médecins montrent que les chiffres disponibles sur les effectifs reflètent imparfaitement l’exercice réel 27Les écarts d’effectifs les plus forts concernent des spécialités médicales et chirurgicales où qualification et mode d’exercice divergent 30Une partie importante des omnipraticiens recensés comme généralistes ont un exercice autre que la médecine générale 32Pour les chirurgiens, la répartition par spécialité reste imprécise 34Les éléments à prendre en compte pour affiner le diagnostic démographique 34Le constat de la progression ou du maintien des effectifs en activité doit être nuancé par la prise en compte de l’évolution des flux de formation, très contrastée selon les différentes professions de santé 35de formation ont augmenté avec une ampleur inégale selonLes quotas les professions de santé. 37Le numerus clausus des médecins a connu des variations plus fortes que celui des autres professions de santé. 38La diminution des flux d’internes en médecine a été inégalement répartie, avec un renforcement de la concurrence entre les différentes spécialités médicales et chirurgicales 41Les données sur les effectifs doivent être complétées par des données sur le temps effectivement disponible pour des soins 41Plusieurs évolutions ont affecté le temps disponible pour les soins à l’hôpital 45La durée du travail et l’activité des professions de santé sont en constante augmentation
Les effectifs et l’activité des professionnels de santé 2004 • 5
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Les évolutions envisagées Des réorganisations de l’offre de soins constituent, avec les effectifs et la durée du travail, des modalités de réponse à la demande de soins Les tensions sur l’offre de soins affectent avec plus ou moins d’acuité les différents secteurs d’exercice et les différents territoires Les regroupements apparaissent comme l’une des façons de répondre dans de meilleures conditions aux demandes de soins La redéfinition des métiers et la recomposition des compétences Les évolutions souhaitables des contenus et des conditions de la formation Pour les médecins, la définition de troncs communs de formation, avant spécialisation, paraît une voie souhaitable Le développement des stages en dehors des CHU assurerait de meilleures conditions d’apprentissage de l’exercice libéral Il est souhaitable de conforter la compétence de soins des professions de santé paramédicales
Contributions 63Compte rendu des auditions avec les professionnels de santé Tableau récapitulatif et synthèse par spécialité et profession. Les auditions ont été réalisées par le conseil d’orientation, avec le concours de Christine Daniel (IGAS) et de Sylvie le Laidier (CNAMTS) 89Les médecins libéraux et salariés en activité en France au 01/01/2003 : comparaison de plusieurs sources de données Serge Darriné (DREES) 98Comparaison des effectifs de médecins par spécialité selon le répertoire ADELI et le fichier du CNOM,Sabine Bessière et Serge Darriné (DREES) 115des effectifs de pharmaciens d’ADELI et du CNOPComparaison au 01/01/2002,Marc Collet (DREES) 119de présentation du rapport sur l’état des lieuxNote et l’harmonisation des sources statistiques relatives aux infirmiers,Odile Romain et Séverine Buisine (DHOS) 124Recensement des diplômés et des nouveaux inscrits à l’Ordre, par région et par spécialité,Comités régionaux et CNOM
Annexes 147Principales sources nationales sur le temps de travail ou l’activité des professionnels de santé,Pascale Breuil (DREES) 154Les statuts des personnels médicaux des établissements publics de santé,Michelle Duret (DHOS) 155Schéma des études médicales
6 • Le rapport annuel de l’ONDPS • tome 1 2004
Analyses et enseignements
I
ntroduction
La première mission de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé est de mettre en perspective l’évolution des effectifs des professionnels de santé avec l’évolution de leur activité et de leur métier. C’est à cet objet qu’est consacré le pré-sent tome du rapport. Il rend compte des travaux menés dans le cadre du groupe de tra-vail consacré aux « chiffres et à l’activité », qui s’est donné cette année trois objectifs : • recenser et confronter les chiffres, identifier les raisons des décalages observés ; • progresser dans l’analyse de l’activité pour mieux apprécier l’offre de soins ;  • rencontrer les professionnels, dans l’optique de partager avec eux l’analyse des chiffres et de pouvoir les interpréter avec leur concours.
Ce tome privilégie une approche nationale, les analyses territoriales étant regroupées dans le tome 4 du rapport. Certains faits localisés sont toutefois intégrés dans l’analyse, dans la mesure où ils font apparaître ce qui peut caractériser la diversité de la situation globale1. Le présent tome traite de la situation des effectifs de l’ensemble des professions de santé, mais des analyses plus approfondies concernent surtout les médecins. Les sages-femmes, les infirmières et les manipulateurs d’électroradiologie médicale font l’objet d’un développement dans le tome 3. L’Observatoire se consacrera, au cours de ses travaux ulté-rieurs, à l’analyse détaillée des autres professions. Il retient une description de la situation présente jusqu’en 2015. En effet, à cet horizon, les prévisions globales restent fiables pour les médecins, puisque le numerus clausus est connu. Pour les années plus lointaines, à l’horizon 2025, différentes hypothèses, notam-ment sur le numerus clausus, peuvent être formulées. Plusieurs scénarios ont donc été élaborés pour les médecins et donnent lieu à des projections dont les résultats sont pré-sentés dans le tome 2 du rapport. Organiser des échanges avec les professionnels sur la question des effectifs afin de mieux saisir les incohérences entre les chiffres énoncés et d’en expliciter les raisons
D’importants travaux de rapprochement statistique des différents fichiers existants ont été conduits, en particulier sur les infirmiers, les sages-femmes, les pharmaciens et la plupart des spécialités médicales et chirurgicales. Il existe en effet des discordances entre les sources, qu’il est important d’expliquer. L’Observatoire s’est ainsi situé dans la conti-
1. Les données ont été, d’une part, recueillies auprès des professionnels auditionnés dans le cadre de ce groupe de travail ; elles proviennent, d’autre part, des travaux transmis par certains comités régionaux de l’Observatoire.
8 • Le rapport annuel de l’ONDPS • tome 1 • 2004
Introduction
nuité des travaux déjà engagés, pour les médecins, dans le cadre du Conseil national de l’information statistique2des travaux menés au sein de l’Observatoire. La particularité tient au fait qu’ils ont permis de confronter les données de ces fichiers avec celles dont disposent les représentants des professionnels de santé, à travers les collèges d’ensei-gnants, ou avec celles qui ont été rassemblées par certaines disciplines à l’occasion de la rédaction de Livres blancs ou de la réalisation d’enquêtes. Une partie importante du pré-sent rapport et des contributions rend compte des résultats de ces confrontations, qui ont permis de parvenir à une analyse partagée. Une autre spécificité de la démarche par rapport aux travaux déjà menés est de prendre en considération non seulement les professionnels recensés en activité, mais également les flux de formation. Cela se justifie d’autant plus que les internes en médecine sont « des pra-ticiens en formation » et participent à ce titre au fonctionnement des services hospitaliers.
qui intègre le temps de travail et les conditionsDévelopper une analyse d’exercice des professionnels de santé
Au-delà des effectifs des professions de santé, il est essentiel de connaître le temps de travail mais également les modalités d’utilisation de ce temps pour apprécier les capaci-tés de réponse du système de santé à la demande de soins. Sur ces questions, l’Observatoire n’a pas cherché, lors de sa première année de fonctionnement, à développer de nouveaux travaux. Il a rassemblé plusieurs études existantes et entendu les analyses des professionnels de santé. Ces éléments ne permettent pas d’apporter de conclusions définitives, mais fournissent plusieurs pistes de réflexion. Ils permettent tout d’abord de repérer les domaines où les connaissances demeurent très lacunaires, ce qui est le cas des données relatives au temps de travail et à l’activité des médecins à l’hôpital. Les analyses conduisent également à approfondir la réflexion dans deux directions : • en secteur libéral comme à l’hôpital, le temps disponible directement pour les patients ne découle pas mécaniquement du temps de travail des professions de santé, car ils se consacrent par ailleurs à un certain nombre d’activités. Une partie de leur temps est affecté à la gestion administrative des procédures (qualité, systèmes d’information…). Une autre partie du temps peut être dédiée à la recherche, à la formation, à l’enseignement, ou à la concertation entre équipes. Enfin, l’organisation de l’activité et la disponibilité des équipements peuvent être plus ou moins favorables à l’optimisation du temps consacré aux soins. Prendre en compte ces éléments est déterminant pour mesurer la capacité effective du système de soins à prendre en charge les patients ; • les variables socio-démographiques comme la féminisation ou le vieillissement des pro-fessions de santé ne se répercutent pas mécaniquement sur l’activité car les comporte-ments d’activité et d’installation évoluent au cours du temps et semblent sensibles à la fois aux évolutions de la demande de soins et à l’environnement de l’exercice. Il est donc essentiel de comprendre ces changements de comportements pour anticiper l’offre qui sera effectivement disponible.
2.Rapport du Conseil national de l’information statistique, no75, septembre 2002, « L’harmonisation des données de démographie médicale ».
Les effectifs et l’activité des professionnels de santé • 2004 • 9
Réfléchir en termes d’offre de soins de façon coordonnée sur l’ensemble des professionnels de santé
Le travail d’audition conduit au sein de l’Observatoire a illustré l’importance d’une réflexion globale en termes d’offre de soins. Le système présente aujourd’hui des tensions qui sont indéniables. Elles resteront fortes dans les toutes prochaines années dans certaines spécialités médicales et chirurgicales, soit parce que pour certaines d’entre elles les départs à la retraite seront importants, soit parce que l’attractivité de ces spécialités s’est affaiblie et que les étudiants les choisissent moins. Il ressort aussi du travail mené en auditions le cons-tat d’une évolution importante de la prise en charge de certaines pathologies. Le vieillisse-ment des malades, les évolutions et les progrès technologiques conduisent, parmi d’autres facteurs, à des modifications des interventions et des modes de prise en charge. La prise en charge des patients passe de plus en plus par des coopérations entre profes-sionnels (médicaux mais aussi paramédicaux et médico-sociaux). Les plateaux médico-tech-niques se multiplient non seulement en chirurgie mais également pour d’autres actes médi-caux. Cette évolution a des conséquences sur l’organisation des professions de santé, leurs agencements et leurs regroupements. L’approche démographique, qui repose sur un recen-sement par spécialité, rend insuffisamment compte de ces réalités et paraît peu apte à cons-tituer à elle seule un outil de pilotage et de régulation d’une politique démographique orien-tée vers une prise en charge réactive des besoins de santé. De plus, les évolutions attendues des effectifs des différentes catégories de professionnels de santé conduisent à réfléchir sur les partages de compétence entre ces catégories. La structuration de l’offre de soins apparaît ainsi déterminante pour organiser la réponse aux demandes de soins.
Le plan du présent rapport rend compte des différents travaux conduits : • le premier chapitre présente l’état des lieux démographique des effectifs de l’ensemble des professions de santé. Il est établi d’abord à partir des données administratives et ordi-nales qui ont fait l’objet d’un travail important de rapprochement entre les différents fichiers. Cet état des lieux est ensuite approfondi, à partir du propre état des lieux trans-mis par les professionnels, lors des auditions. Leurs analyses permettent notamment d’en-richir le diagnostic, en prenant en compte l’activité exercée ainsi que ses évolutions; • le deuxième chapitre s’attache à préciser les constats démographiques globaux, à partir notamment des informations recueillies lors des auditions. Il existe des contrastes entre les situations des différentes professions et spécialités, et plusieurs éléments y concou-rent. Certains concernent les flux de formation et donc les possibilités de renouvellement. D’autres proviennent des transformations diverses des conditions d’exercice de l’activité des segments de l’offre de soins ; • le troisième chapitre rend compte des solutions envisagées par les professionnels, ou celles qui leur paraissent souhaitables pour que s’organise une réponse mieux répartie et de qualité à la demande de soins. Les évolutions évoquées concernent l’organisation de l’activité et les parcours de formation. • Un quatrième chapitre rassemble le compte rendu des auditions conduites avec les pro-fessionnels de santé, et cinq contributions qui apportent des éléments plus précis sur les rapprochements statistiques (contributions 1, 2, 3, 4) et sur les flux de formation et d’en-trée dans l’activité professionnelle (contribution 5).
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S
ituation des effectifs, état des lieux démographique
De façon globale, les effectifs des professions de santé sont stables ou en légère progression, mais la situation à court terme est très contrastée selon les professions et selon les territoires
Les professions qui interviennent dans le champ de la santé sont très nombreuses. Si l’on ajoute aux professions réglementées par le Code de la santé publique l’ensemble des autres intervenants (notamment aides soignants, ambulanciers, agents hospitaliers, psychologues…), on obtient près de 1 800 000 personnes au 1erjanvier 20031. Dans le présent rapport, on se limitera toutefois aux professionnels de santé tels qu’ils sont réglementés par le Code de la santé publique, c’est-à-dire aux professionnels dont le droit d’exercice et les actes sont réglementés par ce code. Quatorze professions entrent dans ce champ : les médecins, les dentistes, les pharmaciens, les sages-femmes, les infir-miers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les psychomo-triciens, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les audioprothésistes, les opti-ciens, les manipulateurs en électroradiologie médicale (ERM, ou manipulateurs radio). Les éléments quantitatifs sont ici rapidement rappelés. Le constat selon lequel les pro-fessions de santé n’ont jamais été aussi nombreuses qu’aujourd’hui est confirmé : elles ont pour la plupart des effectifs qui continuent à croître sur les années les plus récentes. Mais deux éléments importants conduisent à relativiser le diagnostic de la situation actuelle : d’une part, les départs à la retraite seront très importants dans certaines professions et, d’autre part, pour les médecins les disparités régionales pourraient s’accentuer si l’ouver-ture importante de postes d’internes en médecine dans les régions ayant la démographie la plus faible ne se traduit pas par un rééquilibrage des installations. En outre, pour appré-hender les conséquences de ces disparités entre les territoires, en termes d’offre de soins, il convient de prendre en compte les déséquilibres qui se manifestent entre les différentes structures hospitalières (centres hospitaliers universitaires et hôpitaux généraux, par exemple), ou entre le secteur libéral et le secteur hospitalier. Ces déséquilibres, qui restent mal appréhendés par les statistiques globales sur les professions de santé, pèsent lourde-ment sur les modalités de prises en charge des patients, et affectent les conditions d’exer-cice des praticiens.
1. Données sanitaires et sociales, annexe au PLFSS publiée chaque année par la DREES, chapitre III.1. Sources ADELI pour les pro-fessions de santé réglementées et enquête emploi de l’INSEE pour les autres professions.
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