Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales sur l'étude de la Cour des comptes relative à l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)

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En application des dispositions de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes, par lettre en date du 28 décembre 2009, de procéder à une enquête sur l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)v. Cette demande était motivée par le souci de suivre l'emploi des moyens importants qu'il était prévu d'affecter à cette lutte, évalués à un montant de l'ordre de 1,5 milliard d'euros à l'automne 2009, mais aussi les modalités de son financement. Le présent rapport d'information présente successivement les analyses et les observations de la Cour des comptes qui ont trait, d'une part, à l'organisation de la gestion de la crise et à la campagne de vaccination et celles relatives, d'autre part, au bilan financier de la prévention de la pandémie. Le rapport d'enquête de la Cour des comptes se situe dans le prolongement d'un rapport de la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A, publié en juillet 2010 (http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/104000445/index.shtml).
Publié le : mardi 1 février 2011
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N° 270
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011
er
Enregistré à la Présidence du Sénat le 1 février 2011
RAPPORT D´INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l’étude de la Cour des
comptes relative à l’utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la
pandémie grippale A (H1N1),
Par M. Alain MILON,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini, présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier,
Mmes Annie David, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Alain
Milon, vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia
Schillinger, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion,
MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Gérard Dériot, Mme Catherine
Deroche, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot,
Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse
Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Marc Laménie, Serge
Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Mme Valérie Létard, MM. Jean-Louis Lorrain, Alain Milon,
Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René
Teulade, François Vendasi, André Villiers.- 3 -
SOMMAIRE
Pages
AVANT-PROPOS......................................................................................................................... 5
I. LA « GESTION DE CRISE » ET LA CAMPAGNE DE VACCINATION............................. 7
A. LES OUTILS DE GESTION DE LA CRISE .............................................................................. 7
1. Le plan national pandémie grippale........................................................................................ 7
2. Le pilotage et la gestion de la crise......................................................................................... 9
a) Les rôles respectifs du ministère de l’intérieur et du ministère de la santé .......................... 10
b) La surcharge des services territoriaux................................................................................. 12
3. La communication gouvernementale ....................................................................................... 13
a) Les structures chargées de la communication ministérielle et gouvernementale.................. 13
b) La communication pendant la crise..................................................................................... 15
B. L’ORGANISATION ET LE DÉROULEMENT DE LA CAMPAGNE DE
VACCINATION........................................................................................................................ 18
1. La stratégie vaccinale............................................................................................................. 18
2. Les objectifs de la vaccination ................................................................................................ 19
a) Le choix d’offrir la vaccination à toute la population.......................................................... 21
b) Le choix de la vaccination collective dans des centres ad hoc............................................. 22
3. La préparation de la campagne de vaccination....................................................................... 23
4. La campagne de vaccination collective................................................................................... 24
a) Le système des bons de vaccination.................................................................................... 25
b) Les trois phases de la campagne ......................................................................................... 25
c) Les moyens humains........................................................................................................... 26
5. Les campagnes spécifiques...................................................................................................... 27
6. La vaccination par les médecins libéraux ............................................................................... 27
II. LE BILAN FINANCIER : LES CONTRATS D’ACHAT DES VACCINS ET LE
FINANCEMENT DE LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA PANDÉMIE ................ 28
A. LES CONTRATS D’ACQUISITION DE VACCINS PANDÉMIQUES ..................................... 29
1. La « négociation » des contrats............................................................................................... 29
2. La passation des marchés ....................................................................................................... 29
a) La procédure....................................................................................................................... 29
b) Le déséquilibre des contrats................................................................................................ 31
c) Le prix et le régime des avances ......................................................................................... 33
3. L’exécution et la résiliation des contrats................................................................................. 34
a) L’exécution des contrats ..................................................................................................... 34
b) La résiliation ...................................................................................................................... 34
c) Les reventes et les dons de vaccins ..................................................................................... 35
d) Le bilan de l’utilisation des vaccins.................................................................................... 35
B. LE COÛT ET LES MODALITÉS DE FINANCEMENT DE LA CAMPAGNE DE
VACCINATION........................................................................................................................ 37
1. Le chiffrage établi par la Cour des comptes............................................................................ 37
a) Le coût des vaccins............................................................................................................. 38
b) L’estimation du coût de la campagne de vaccination .......................................................... 38
c) Les autres dépenses de prévention liées à la pandémie........................................................ 40- 4 -
C. LES MODALITÉS DE FINANCEMENT................................................................................... 40
1. Le financement de l’Eprus par l’Etat et l’assurance maladie.................................................. 41
2. Le préfinancement par l’assurance maladie de l’acquisition des vaccins pandémiques .......... 45
3. La contribution exceptionnelle de l’assurance maladie complémentaire................................. 45
TRAVAUX DE COMMISSION.................................................................................................... 49
I. AUDITION................................................................................................................................. 49
II. EXAMEN DU RAPPORT........................................................................................................ 60
COMMUNICATION DE LA COUR DES COMPTES SUR L’UTILISATION DES
FONDS MOBILISÉS POUR LA LUTTE CONTRE LA PANDÉMIE GRIPPALE A
(H1N1)v........... 67- 5 -
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
En application des dispositions de l’article L.O. 132-3-1 du code des
juridictions financières, la commission des affaires sociales a demandé à la
Cour des comptes, par lettre en date du 28 décembre 2009, de procéder à une
enquête sur l’utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie
grippale A (H1N1)v.
Cette demande était motivée par le souci de suivre l’emploi des
moyens importants qu’il était prévu d’affecter à cette lutte, évalués à un
montant de l’ordre de 1,5 milliard d’euros à l’automne 2009, mais aussi les
modalités de son financement.
La commission - et le Sénat - avaient en effet porté une attention
toute particulière à l’élaboration du dispositif de financement de la lutte contre
la pandémie, qui s’était poursuivie à travers la discussion de trois textes
financiers : la LFSS pour 2010, la LFI pour 2010 et la troisième loi de
finances rectificative pour 2009.
Au cours des débats, le Sénat s’était inquiété du niveau des dépenses
envisagées, dans un contexte d’augmentation des déficits publics, mais aussi
de celui de la participation à ces dépenses des organismes d’assurance maladie
obligatoire et complémentaire, qui n’ont pas une vocation évidente à financer
des dépenses relevant au premier chef des missions régaliennes de l’Etat.
Au-delà d’un bilan financier encore provisoire, la Cour a procédé à
une évaluation de la campagne de lutte contre la pandémie A (H1N1)v qui,
comme elle le souligne, « a été à bien des égards une première ».
Son rapport d’enquête, publié en annexe, est structuré en quatre
parties. Les trois premières, qui suivent le fil chronologique de la crise, portent
sur les dispositions prises avant la vague épidémique, les contrats
d’acquisition des vaccins, le déroulement de la campagne de vaccination,
tandis que la quatrième présente son bilan financier, en termes de coût et de
modalités de financement. - 6 -
Les principaux axes de travail retenus par la Cour - le pilotage et la
gestion de la crise, les marchés de commande de vaccins, la campagne de
vaccination, le coût et les modalités de financement - ont l’intérêt d’être sur
certains points très complémentaires des travaux de la commission d’enquête
du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le
Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, qui n’avait pas, par exemple, vocation
à analyser dans le détail l’organisation administrative de la gestion de crise ni
celle de la campagne de vaccination. Cependant, d’une manière générale, les
constats et les observations de la Cour des comptes rejoignent largement ceux
de la commission d’enquête.
Afin de faire ressortir cette complémentarité et ces convergences,
votre rapporteur présentera successivement les analyses et des observations de
la Cour des comptes qui ont trait, d’une part, à l’organisation de la gestion de
la crise et à la campagne de vaccination et celles relatives, d’autre part, au
bilan financier de la prévention de la pandémie - dont la négociation et
l’exécution des contrats d’achat de vaccins ont été un élément déterminant.
*
* * - 7 -
I.LA « GESTION DE CRISE » ET LA CAMPAGNE DE
VACCINATION
L’étude de la Cour des comptes présente une analyse très complète
des premières expériences qu’ont été l’activation du plan national « Pandémie
grippale », la mise en œuvre de la nouvelle architecture de gestion de crise
issue du Livre blanc sur la sécurité et la défense de 2008, la préparation et le
déroulement de la campagne de vaccination.
A. LES OUTILS DE GESTION DE LA CRISE
1. Le plan national pandémie grippale
Suivant les recommandations de l’OMS, le plan national de pandémie
grippale avait été « calibré » en vue de l’émergence d’une pandémie causée
par un virus aviaire H5N1 transmissible d’homme à homme.
Le scénario envisagé était celui d’une pandémie provoquée par un
virus à la fois très contagieux et très pathogène : les premières simulations de
l’InVS sur l’impact d’une pandémie H5N1 en France situaient dans des
fourchettes de neuf à vingt et un millions le nombre des malades, de 500 000 à
un million celui des personnes qui devraient être hospitalisées, de 91 000 à
210 000 le nombre des décès.
Le plan national « Pandémie grippale » avait fait l’objet d’une
quatrième édition en 2009, la précédente remontant à janvier 2007, pour tenir
compte notamment de l’évolution du « guide de la préparation à une pandémie
grippale » de l’OMS (dont le programme mondial de lutte contre la grippe a
été réactualisé pour la deuxième fois en 2009) et de la publication du Livre
blanc sur la défense et la sécurité nationale.
1Comme le souligne le rapport de la commission d’enquête , cet effort
de planification s’était accompagné, toujours en conformité avec les
recommandations de l’OMS, de la constitution de stocks stratégiques de
produits de santé. La France, comme d’autres Etats européens - le
Royaume-Uni et l’Allemagne en particulier - avait fait le choix d’un effort
conséquent en ce sens : Xavier Bertrand, alors ministre de la santé et des
solidarités, avait indiqué en mars 2006, devant la mission d’information sur la
grippe aviaire de l’Assemblée nationale, qu’« aucun obstacle économique et
financier ne [serait] mis à l’amélioration de notre état de préparation ».
De fait, en janvier 2009, la valeur du « stock national santé » destiné à la
pandémie grippale s’élevait à 592 millions d’euros.
1 Rapport de la commission d’enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par
le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, Sénat, n° 685 (2009-2010). - 8 -
La France avait également conclu, en 2005, des contrats d’acquisition
de vaccins prépandémiques H5N1 et de « préachat » de vaccins pandémiques
qui, du reste, ne lui ont guère assuré en 2009 la sécurité d’approvisionnement
escomptée.
Ainsi que le rappellent tant le rapport de la commission sénatoriale
d’enquête que celui de la Cour des comptes, le plan national pandémie
grippale organisant la réponse des autorités, complété par des « fiches
techniques », était destiné à être une « boîte à outils ».
La commission d’enquête avait souligné que le calibrage des plans de
lutte anti-pandémie sur un risque élevé était logique, mais aussi que le principe
« qui peut le plus peut le moins » n’était pas forcément de nature à faciliter la
gestion d’une pandémie : l’application des plans nationaux à la pandémie
H1N1 a révélé leur manque de souplesse et d’adaptabilité.
La Cour des comptes va dans le même sens en relevant que
l’activation du plan a montré qu’il constitue « une boîte à outils encore
perfectible » et formule à cette fin plusieurs suggestions.
Assouplir le plan et moduler ses préconisations
La Cour note que l’appréciation portée par les acteurs, en particulier
au niveau territorial, est partagée : le plan n’a pas toujours été un « vade-
mecum » permettant de n’oublier aucun aspect dans la conduite de la gestion
de crise. Il a pu apparaître soit inadapté, car il ne contenait pas les réponses
précises attendues des acteurs, soit trop général et donc peu utile à la décision,
soit trop rigide dans ses recommandations. Il conviendrait donc, relève la Cour
« de l’améliorer, dans le sens d’un assouplissement du plan lui-même et d’une
modulation de ses préconisations ».
Le phasage du plan
La Cour considère que le phasage du plan, indexé sur les niveaux
d’alerte de l’OMS, peut avoir pour conséquence de devoir mettre en œuvre des
mesures qui ne sont pas en accord avec « la situation épidémiologique
constatée sur le territoire national ». Le Gouvernement n’est d’ailleurs pas
passé en « phase 6 », qui du reste ne précise pas la gravité et la dangerosité du
virus, mais fait état de « la propagation mondiale d’un nouveau virus de la
grippe contre lequel la population n’est pas immunisée ».
Elle conclut donc qu’abandonner le phasage indexé sur les niveaux
d’alerte de l’OMS serait de nature à faciliter la réaction des autorités, en
permettant de disposer d’une gradation des mesures adaptée à la gravité
nationale de l’épidémie.
Les lacunes de la partie « vaccination »
La Cour indique que la vaccination a fait l’objet d’une fiche du plan,
revue en septembre 2009 pour refléter les choix effectués dans le cadre de la
pandémie. Elle note, ce qui peut surprendre, que « la partie vaccination du
xxx- 9 -
plan n’était pas celle qui était la plus susceptible de se réaliser, et pour cette
raison n’avait pas jusqu’alors fait l’objet d’une attention particulière ».
Elle estime que cette fiche n’est pas assez précise dans les détails
pratiques et n’aide pas non plus à la décision en termes stratégiques, par
exemple en indiquant les conditions devant conduire à « examiner le principe
d’une vaccination de masse ».
Le plan ne tient pas non plus compte du fait qu’en amont de la
vaccination, l’Etat n’a pas la maîtrise du développement des vaccins : on
notera cependant que le souci, en France comme ailleurs, de conclure des
contrats de pré-réservation de vaccins, l’élaboration, au niveau européen, de la
procédure « mock-up » avaient pour objet de réduire cette incertitude.
Il n’en serait pas moins indispensable, comme le suggère la Cour,
de renforcer la partie vaccination du plan, afin de permettre d’anticiper
certains arbitrages, et de mentionner les « difficultés potentielles
d’obtention ou de négociation des commandes de vaccins ».
Le volet financier
La Cour relève le règlement tardif de la question du financement des
moyens en locaux et en personnels nécessaires à l’organisation de la
vaccination collective, le mauvais usage des procédures budgétaires
d’urgence, la façon également tardive dont a été abordée la question du
financement des dépenses d’achat des vaccins, et note que « l’examen des
plans antérieurs de préparation aux menaces pandémiques met en évidence
une insuffisante prise en compte des questions de financement ».
On ne peut donc que la suivre lorsqu’elle note que « les questions
budgétaires et financières doivent aussi trouver leur place dans le plan ».
2. Le pilotage et la gestion de la crise
Tout en portant un jugement plutôt positif sur la rapidité de mise en
place du dispositif de gestion de la crise, et en notant que la mise en œuvre de
la nouvelle organisation interministérielle de crise, pilotée par le ministère de
l’intérieur, a été « un apprentissage précieux pour les crises à venir », la Cour
relève un certain manque d’« unité d’action » dans l’organisation de crise, et
souligne en particulier que l’application sur le terrain des décisions prises au
niveau national a mis à rude épreuve les services déconcentrés, occasionnant
des contraintes qui n’ont pas été suffisamment prises en compte et auraient pu
être plus largement anticipées.
La Cour des comptes juge également limitée la coordination
européenne de la gestion de la crise - situation dont les Etats membres ont été
les premiers responsables - et s’interroge sur les insuffisances de la politique
de communication.
x- 10 -
a) Les rôles respectifs du ministère de l’intérieur et du ministère de la
santé
Selon le schéma prévu par la loi de programmation militaire, le
pilotage de la crise a été confié au ministère de l’intérieur, dont la nouvelle
direction de la planification de sécurité nationale (DPSN) a assuré le
secrétariat et organisé les travaux de la nouvelle cellule interministérielle de
crise (CIC).
Celle-ci a été activée dès le 30 avril 2009 et a tenu sur neuf mois
quarante-trois réunions, selon un rythme très intense au début de la crise et qui
est devenu hebdomadaire à partir du 22 juillet.
La Cour fait deux remarques à propos du fonctionnement de la CIC :
- en premier lieu, la nécessité de validation par les ministères de la
santé et de l’intérieur des relevés de décisions de la CIC a été à l’origine de
décalages entre la tenue des réunions, la prise des décisions et la réception
effective des comptes rendus par les acteurs de terrain : ces décalages, qui
atteignaient parfois une semaine, devraient pouvoir être réduits à l’avenir ;
- en second lieu, si la CIC a vocation a être déclinée en une formation
décisionnaire (CIC-Décision), une formation d’analyse préalable,
d’anticipation et de transmission des instructions à l’échelon territorial
(CIC-Situation) et une formation communication (CIC-Communication), cette
répartition des rôles s’est, dans les faits, « opérée dans une confusion
certaine », les formations étant animées par des directions différentes. En
particulier, les attributions de la CIC-Situation étaient exercées par le centre
opérationnel de gestion interministérielle de crise (Cogic) relevant du
ministère de l’intérieur, mais également par le centre de crise sanitaire de la
direction générale de la santé (DGS) du ministère de la santé.
L’organisation propre du ministère de la santé
- L’administration centrale
Jouant naturellement un rôle important au sein de la CIC, le ministère
de la santé a en outre conservé une organisation de crise qui lui était propre,
reposant essentiellement sur la DGS - le directeur général de la santé étant
également depuis 2005, il convient de le rappeler, délégué interministériel
pour la lutte contre la grippe aviaire (Dilga).
1Le cabinet de la ministre pilotait l’ensemble du dispositif, élaborant
les arbitrages et positions défendus en CIC et coordonnant l’action des
directions.
La préparation des décisions et leur mise en œuvre relevaient de la
DGS, le centre de crise sanitaire (CCS), qui dépend du département des
urgences sanitaires (DUS), assurant la liaison avec les services territoriaux.
1 Alors Roselyne Bachelot-Narquin.
xx

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