Rapport d'information sur les toxicomanies - Tome II - Comptes-rendus des auditions

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La mission d'information sur les toxicomanies, commune à l'Assemblée nationale et au Sénat, a poursuivi un double objectif. Elle devait d'une part proposer un bilan de la mise en œuvre de la loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses D'autre part, elle avait pour but d'étudier les situations et solutions retenues dans différents pays en matière de toxicomanies et faire des propositions de nature à lutter au mieux contre ce phénomène et apporter aux victimes des réponses appropriées. A noter que la mission a procédé à 53 auditions entre le 12 janvier et le 15 juin 2011 tantôt à l'Assemblée nationale, tantôt au Sénat, et ainsi entendu 107 personnes impliquées dans le champ des toxicomanies : associations, scientifiques, professionnels de santé, services ministériels (directions d'administration centrale) et interministériel (Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies) engagés dans la lutte contre les stupéfiants et la prise en charge des toxicomanies, juristes, magistrats, représentants des cultes, ainsi que le Gouvernement. Toutes ces auditions ont fait l'objet de comptes-rendus disponibles dans le présent document. Le rapport de la mission est consultable à l'adresse suivante : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000384/index.shtml
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000385-rapport-d-information-sur-les-toxicomanies-tome-ii-comptes-rendus-des-auditions
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N° 3612 N° 699
____ ___
ASSEMBLÉE NATIONALE SÉNAT
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE SESSION ORDINAIRE DE 2010 - 2011
____________________________________ ___________________________
Enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale Enregistré à la présidence du Sénat
le 30 juin 2011 le 30 juin 2011



________________________

MISSION D’INFORMATION SUR LES TOXICOMANIES _______________________



RAPPORT D’INFORMATION
sur
les toxicomanies

Par Mme Françoise Branget, Députée, et
M. Gilbert Barbier, Sénateur


TOME II – COMPTES RENDUS DES AUDITIONS



__________ __________

Déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale Déposé sur le Bureau du Sénat
par M. Serge BLISKO, par M. François PILLET,
Coprésident de la mission Coprésident de la mission

COMPOSITION DE LA MISSION D’INFORMATION


Coprésidents
M. Serge BLISKO, député M. François PILLET, sénateur



Vice-présidents
M. Jean-Christophe LAGARDE, député Mme Samia GHALI, sénatrice
(*)M. Noël MAMÈRE, député M. Yves POZZO DI BORGO, sénateur


Rapporteurs
Mme Françoise BRANGET, députée M. Gilbert BARBIER, sénateur

Membres

DÉPUTÉS SÉNATEURS
M. Patrice CALMÉJANE M. Jean-Paul ALDUY
Mme Michèle DELAUNAY Mme Nicole BONNEFOY
M. Jean-Paul GARRAUD Mme Brigitte BOUT
Mme Christiane DEMONTÈS M. Philippe GOUJON
M. François GROSDIDIER M. Bruno GILLES
M. Michel HEINRICH Mme Marie-Thérèse HERMANGE
Mme Fabienne LABRETTE-
Mme Christiane HUMMEL
MÉNAGER
M. Jean-Marie LE GUEN Mme Virginie KLÈS
Mme Catherine LEMORTON M. Jacky LE MENN
M. Georges MOTHRON M. Alain MILON
M. Daniel VAILLANT Mme Isabelle PASQUET




(*)
membre jusqu’au 15 mars 2011




— 3 —
SOMMAIRE
Pages
COMPTES RENDUS DES AUDITIONS EFFECTUÉES PAR LA MISSION
D’INFORMATION....................................................................................................................... 7
MERCREDI 12 JANVIER 2011...................................................................................................... 7
• Audition de participants à l’expertise collective consacrée par l’Institut national
de la santé et de la recherche médicale (INSERM) à la réduction des risques
infectieux chez les usagers de drogues.......................................................................................... 7
• Audition de M. Jean-Michel Costes, directeur de l’Observatoire français des
drogues et des toxicomanies (OFDT)............................................................................................ 29
MERCREDI 19 JANVIER 2011...................................................................................................... 37
• Audition de M. Étienne Apaire, président de la Mission interministérielle de lutte
contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)............................................................................... 37
• Audition de M. Étienne Apaire, président du Groupe Pompidou du Conseil de
l’Europe, M. Franck Zobel, rédacteur scientifique et analyste des politiques en
matière de drogue à l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies
(OEDT), et M. Danilo Ballota, officier principal de police scientifique chargé de la
coordination institutionnelle à l’OEDT........................................................................................ 55
MERCREDI 26 JANVIER 2011...................................................................................................... 73
• Audition de M. François Thierry, commissaire divisionnaire, chef de l’office
central pour la répression du trafic des stupéfiants .................................................................... 73
• Audition de Mme Françoise Baïssus, chef du bureau de la santé publique, du
droit social et de l’environnement du ministère de la justice et de M. Guillaume
Vallet-Valla, magistrat.................................................................................................................. 87
MERCREDI 2 FÉVRIER 2011 ....................................................................................................... 99
• Table ronde réunissant des représentants d’associations..................................................... 99
• Audition des Professeurs Paul Lafargue, président de la commission « Substances
vénéneuses et dopantes » de l’Académie nationale de pharmacie, Pierre Joly,
président de l’Académie nationale de médecine et Jean Costentin, membre de la
commission sur les addictions de l’Académie nationale de médecine.........................................120
MERCREDI 9 FÉVRIER 2011 .......................................................................................................128
• Audition de M. Henri Bergeron, chercheur, auteur de « Sociologie de la drogue »............128
• Audition du Père Pierre de Parcevaux, chargé de mission par l’archevêché de
Paris sur la problématique des toxicomanies...............................................................................135
• Audition du Docteur Xavier Emmanuelli, Président-fondateur du SAMU social...............143
• Audition de MM. Henri Joyeux, président de l’association Familles de France et
Thierry Vidor, directeur général, Mme Béatrice Magdelaine, chargée de mission
santé de la Fédération nationale familles rurales, et Mme Marie-Agnès Besnard,
administratrice ..............................................................................................................................151
MERCREDI 16 FÉVRIER 2011......................................................................................................162
• Audition de M. Pierre Arwidson, directeur des affaires scientifiques de l’Institut
national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), et Mme Anne Guichard,
— 4 —
chargée de mission au département « Évaluation et expérimentation » de la direction
des affaires scientifiques ...............................................................................................................162
• Table ronde réunissant des représentants d’associations.....................................................172
MERCREDI 2 MARS 2011.............................................................................................................194
• Audition du Docteur Michel Le Moal, psychiatre, professeur émérite à
l’université Victor Segalen de Bordeaux, professeur de neurosciences, membre de
l’Académie des sciences.................................................................................................................194
• Audition du Docteur Marc Valleur, psychiatre, médecin chef du Centre
Marmottan de Paris ......................................................................................................................202
• Audition M. Per Holmström, ministre plénipotentiaire à l’ambassade de Suède en
France ............................................................................................................................................213
MERCREDI 9 MARS 2011.............................................................................................................218
• Audition de M. Patrick Romestaing, président de la section « Santé publique » du
Conseil national de l’ordre des médecins.....................................................................................218
• Audition de Mme Isabelle Adenot, présidente du Conseil national de l’ordre des
pharmaciens...................................................................................................................................225
• Audition de Mme Dominique Le Bœuf, présidente du Conseil national de l’ordre
des infirmiers et M. Alain Martin, président du conseil régional de Lorraine de
l’ordre des infirmiers ....................................................................................................................236
MERCREDI 23 MARS 2011...........................................................................................................242
• Table ronde réunissant des représentants d’associations.....................................................242
• Audition du Professeur Daniel Bailly, pédopsychiatre, professeur de psychiatrie à
l’université d’Aix-Marseille, auteur de « Alcool, drogues chez les jeunes : agissons »..............266
MERCREDI 30 MARS 2011...........................................................................................................276
• M. Jérôme Fournel, directeur général, et M. Gérard Schoen, sous-directeur des
affaires juridiques, du contentieux, des contrôles et des luttes contre la fraude à la
direction générale des douanes et des droits indirects.................................................................276
• Audition de MM. Patrick Hefner, contrôleur général, chef du pôle judiciaire
« Prévention et partenariat », Bernard Petit, sous-directeur de la lutte contre la
criminalité organisée et la délinquance financière à la direction générale de la police
nationale, le colonel Pierre Tabel, adjoint du sous-directeur de la police judiciaire et
le colonel Marc de Tarlé, chef du bureau des affaires criminelles à la direction
générale de la gendarmerie nationale...........................................................................................285
MERCREDI 6 AVRIL 2011............................................................................................................299
• Audition du docteur William Lowenstein, directeur général de la clinique
Montevideo à Boulogne-Billancourt .............................................................................................299
• Audition de M. Alain Grimfeld, président du Comité consultatif national
d’éthique ........................................................................................................................................311
• Audition du docteur François Bourdillon, vice-président du Conseil national du
sida .................................................................................................................................................318
MERCREDI 13 AVRIL 2011..........................................................................................................329
• Audition de M. Frédéric Dupuch, directeur de l’Institut national de police
scientifique, et de M. Fabrice Besacier, chef de la section « Stupéfiants » du
laboratoire de police scientifique de Lyon ...................................................................................329
— 5 —
• Audition de Mme Béatrice Tajan, secrétaire générale adjointe, et Mme Véronique
Roblin, conseillère nationale du Syndicat national des infirmiers éducateurs de
santé-UNSA, ainsi que Mme Béatrice Gaultier, secrétaire générale, et M. Christian
Allemand, ancien secrétaire général du Syndicat national des infirmier(e)s
conseiller(e)s de santé-FSU ...........................................................................................................343
MERCREDI 4 MAI 2011 ................................................................................................................355
• Audition de M. Hubert Pfister, ancien Président de la Fédération de l’Entraide
protestante .....................................................................................................................................355
• Audition du Grand Rabbin Haim Korsia, conseiller rabbinique auprès du Grand
Rabbin de France, en charge des affaires de société ...................................................................363
• Audition de M. Anouar Kbibech, président du Rassemblement des Musulmans de
France ............................................................................................................................................371
• Audition de M. Bernard Amiens, administrateur de l’ARAFDES, Institut de
formation des cadres de l’action sociale.......................................................................................377
MERCREDI 11 MAI 2011 ..............................................................................................................389
• Audition du Professeur Michel Reynaud, psychiatre, secrétaire général du collège
universitaire national des enseignants d’addictologie, chef du service de psychiatrie et
d’addictologie du groupement hospitalier universitaire Paul Brousse.......................................389
• Audition du Professeur Philippe Jeammet, pédopsychiatre.................................................398
• Audition de M. Gilbert Pépin, biologiste, expert près la Cour d’appel de Paris,
agréé par la Cour de cassation, expert près le tribunal administratif de Paris .........................406
• Audition du docteur Philippe Batel, psychiatre, alcoologue, chef du service de
traitement ambulatoire des maladies addictives du groupement hospitalier
universitaire Beaujon à Clichy .....................................................................................................417
MERCREDI 18 MAI 2011 ..............................................................................................................425
• Audition du Professeur Dominique Maraninchi, directeur général, et de
Mme Nathalie Richard, de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé ...............................................................................................................................................425
• Audition de M. Yves Bot, Premier avocat général, Cour de justice de l’Union
européenne.....................................................................................................................................435
• Audition de M. Marc Moinard, membre de l’Organisation internationale de
contrôle des stupéfiants.................................................................................................................441
• Audition de M. Cédric Grouchka, membre du collège, et de M. Dominique
Maigne, chef de cabinet, de la Haute Autorité de santé ..............................................................446
MERCREDI 25 MAI 2011 ..............................................................................................................454
• Audition de M. Michel Gaudin, préfet de police, préfet de la zone de défense de
Paris, M. Thierry Huguet, chef de la brigade des stupéfiants de la direction régionale
de la police judiciaire, et M. Renaud Vedel, directeur-adjoint de cabinet du préfet de
police ..............................................................................................................................................454
• Audition de M. Gilles Leclair, préfet délégué pour la défense et la sécurité auprès
du préfet de la zone de défense Sud..............................................................................................466
• Audition de M. Didier Jourdan, coordinateur du réseau des instituts
universitaires de formation des maîtres pour la formation en éducation à la santé et
prévention des conduites addictives .............................................................................................472

— 6 —
ERMERCREDI 1 JUIN 2011............................................................................................................482
• Audition de M. Paul Louchouarn, directeur de l’établissement pénitentiaire de
Fleury-Mérogis ..............................................................................................................................482
• Audition de M. Roger Vrand, sous-directeur à la Direction générale de
l’enseignement scolaire, chargé de la vie scolaire des établissements et des actions
socio-éducatives et de Mme Nadine Neulat, chef du bureau de la santé, de l’action
sociale et de la sécurité..................................................................................................................490
• Audition de M. François Falletti, procureur général de Paris .............................................496
MERCREDI 8 JUIN 2011 ...............................................................................................................508
• Audition de M. Bernard Leroy, avocat général près la Cour d’appel de Versailles ...........508
• Audition de Mme Annie Podeur, directrice générale de l’offre de soins au
ministère du travail, de l’emploi et de la santé, et Mme Christine Bronnec, chef du
bureau des prises en charge post aiguës, des pathologies chroniques et de la santé
mentale...........................................................................................................................................518
• Audition de M. Pierre Fender, directeur du contrôle-contentieux et de la
répression des fraudes à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés, et Mme Véronica Levendof, responsable de la mission de veille législative.................526
MERCREDI 15 JUIN 2011 .............................................................................................................536
• Audition de M. Jean-Yves Grall, directeur général de la santé du ministère du
travail, de l’emploi et de la santé et de M. Philippe de Bruyn, chef du bureau des
pratiques addictives ......................................................................................................................536
• Audition de Mme Jeannette Bougrab, secrétaire d’État chargée de la jeunesse et
de la vie associative .......................................................................................................................543
— 7 —
COMPTES RENDUS DES AUDITIONS EFFECTUÉES PAR LA
MISSION D’INFORMATION


MERCREDI 12 JANVIER 2011

Présidence de M. François Pillet, sénateur, coprésident et de
M. Serge Blisko, député, coprésident

Audition de participants à l’expertise collective consacrée par l’Institut
national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) à la réduction
des risques infectieux chez les usagers de drogues

M. François Pillet, coprésident pour le Sénat. – Mesdames et
Messieurs, la mission commune d’information du Sénat et de l’Assemblée
nationale sur les toxicomanies débute ses travaux aujourd’hui.
Nous avons organisé cette première audition autour de l’expertise
collective consacrée par l’INSERM à la réduction des risques infectieux chez les
usagers de drogues.
Le rapport publié par l’INSERM en octobre dernier présente en effet un
panorama particulièrement dense et bien informé de cette question, qui est
évidemment au cœur de nos travaux.
Je remercie M. Gérard Bréart, Directeur de l’Institut thématique « Santé
Publique » de l’Alliance pour les sciences de la vie et la santé et Mme Jeanne
Etiemble, Directrice du Centre d’expertise collective de l’INSERM d’avoir bien
voulu nous présenter les méthodes et surtout les constats et les enseignements de
cette expertise pluridisciplinaire.
Ils interviendront chacun une dizaine de minutes, après quoi un premier
échange aura lieu avec les membres de la mission.
Afin d’imprimer à nos travaux une orientation très concrète, nous avons
décidé de donner d’emblée un coup de projecteur sur des aspects particuliers de la
réduction des risques infectieux.
C’est pourquoi nous avons demandé à deux médecins qui ont participé à
l’expertise de l’INSERM, l’un en tant que membre du groupe auteur du rapport,
l’autre auditionné par le groupe en tant qu’acteur de terrain, d’intervenir devant la
mission. Je les remercie d’être là. Le Docteur André Jean Rémy nous parlera
pendant quelques minutes du risque de transmission virale en prison et le Docteur
Yves Edel nous parlera des infections constatées sur les usagers hospitalisés ou
reçus dans les services d’urgence.
Le débat reprendra ensuite.
— 8 —
La parole est à M. Gérard Bréart.
M. Gérard Bréart. – Je voudrais tout d’abord vous présenter le
contexte dans lequel se situent les expertises collectives.
En effet, tout ce qui s’est dit cet été ne correspond pas totalement à la
réalité d’une expertise collective. C’est donc l’occasion de préciser un certain
nombre de choses.
Mme Etiemble, responsable du service expertise collective, vous en
présentera les principaux enseignements.
Une expertise collective est un éclairage scientifique sur un sujet de
santé ; elle est réalisée à la demande d’institutions, de groupes ou de ministères et
rassemble les données récentes issues de la recherche La plupart des données qui
sont utilisées en expertise collective sont publiées dans des revues scientifiques.
L’essentiel des éléments provient d’un certain nombre de données
publiées, ce qui peut expliquer certaines discussions sur le fait que l’on a pris en
compte telle publication mais pas forcément tel rapport. L’idée de ne prendre que
des données publiées vient aussi du fait que celles ci ont été soumises à l’étude
des pairs et sont donc a priori d’une meilleure qualité scientifique.
Comment cette expertise collective est elle réalisée ? Il existe un cahier
des charges scientifique établi à partir de la question posée par le commanditaire.
Le groupe d’experts est constitué en fonction des compétences scientifiques des
personnes, en grande partie liées à leurs recherches et leurs publications. L’expert
se définit comme quelqu’un ayant produit un certain nombre de données
scientifiques sur le sujet.
M. Gilbert Barbier, corapporteur pour le Sénat. – Ces données
scientifiques peuvent elles être publiées par des scientifiques de l’INSERM ?
M. Gérard Bréart. – Pas forcément…
Il faut deux éléments pour sélectionner un groupe d’experts : le groupe
d’expert est nécessairement un groupe d’experts constitué en fonction de ses
compétences scientifiques ; on choisit généralement des francophones pour
pouvoir échanger et on réalise une analyse critique et une synthèse de la
littérature scientifique internationale, dans la mesure où les expériences françaises
ne sont pas toujours de même nature.
En ce qui concerne l’expertise portant sur la réduction des risques chez
les usagers de drogues, le commanditaire était donc Mme Bachelot-Narquin,
ministre de la santé ; le suivi administratif et scientifique a été assuré par la
Direction générale de la santé. La convention sur la réalisation a été signée en
novembre 2008.
Ce cahier des charges j’insiste sur ce point car l’expertise collective ne
s’est pas limitée à la question sur les centres d’injection supervisés prévoyait
d’analyser les données sur les usages de drogues et les dommages sanitaires et
sociaux associés, de définir la réduction des risques, de décrire les programmes
— 9 —
existants et l’impact qu’ils avaient pu avoir, de recenser les nouveaux outils
pouvant se révéler utiles pour réduire les risques ainsi que les populations cibles.
Pourquoi a t on demandé à l’INSERM de réaliser cette expertise ? Si
l’on regarde les derniers chiffres remontant à 2006, on voit que la fourchette des
usagers problématiques de drogues se situe entre 210.000 et 250.000 personnes ce
qui constitue un chiffre important.
Les risques liés à l’usage de la drogue et ceux liés à d’autres
toxicomanies comme le tabac ou l’alcool n’ont évidemment rien à voir en termes
de chiffres. On considère en effet que le tabac génère environ 60.000 décès par an
contre 30.000 pour l’alcool, face à une centaine d’overdoses fatales par an pour
les drogues illicites.
Il faut bien entendu également prendre en compte les populations
concernées : celles ci sont plus jeunes. Par ailleurs, les hommes interpellés pour
usage d’héroïne, de cocaïne ou de crack ont cinq fois plus de risques de décéder
que les autres hommes du même âge.
En termes de risques infectieux, la prévalence de l’hépatite C est de
l’ordre de 40 à 60 % et celle du VIH un peu en dessous de 10 %. Voilà qui, en
dépit d’un certain nombre de progrès, justifie l’idée selon laquelle il faut
continuer à trouver les moyens de diminuer ces risques.
Voilà ce que je voulais dire en introduction.
M. François Pillet, coprésident pour le Sénat. – La parole est à
Mme Etiemble.
Mme Jeanne Etiemble. – L’étude de l’INSERM est le résultat du
travail d’un groupe de quatorze experts qui ont, durant un certain nombre de
mois, auditionné des personnalités scientifiques, médecins afin d’enrichir cette
expertise.
Trois grandes réunions ont également eu lieu avec les associations
impliquées dans la réduction des risques ; la première a été tenue avant même le
début de l’expertise, afin d’entendre leurs questions ; la deuxième a eu lieu en
cours d’expertise et la dernière a permis de leur présenter les principales
conclusions de l’expertise avant qu’elles ne les découvrent dans la presse.
Ce processus d’expertise collective est un éclairage scientifique qui doit
apporter une aide à la décision et constitue une écoute d’un certain nombre
d’acteurs de terrain qu’il est indispensable d’entendre. C’est néanmoins le seul
groupe d’experts qui a procédé à l’analyse de la littérature internationale sur les
questions de réduction des risques.
Le fruit de ce travail a donné lieu à un ouvrage volumineux et à une
synthèse que je vous propose de vous présenter. Elle ne sera cependant pas
forcément exhaustive et je vous invite, sur un certain nombre de points qui vous
intéressent, à consulter le rapport.
— 10 —
Depuis plusieurs années, une politique de réduction des risques
infectieux chez les usagers de drogues a été mise en place en France comme dans
bien d’autres pays.
Qu’est ce qui justifie une telle politique ? M. Bréart vous en a donné les
éléments essentiels.
Les personnes concernées sont jeunes. La toxicomanie représente un
coût non négligeable. Le coût social a été estimé en France en 2003 à 2,8 Md€
pour les drogues illicites et à 250 M€ pour les coûts directs de santé liés à
l’infection par le virus de l’hépatite C. Ces mêmes chiffres s’appliquent au VIH.
Tous les plans gouvernementaux mis en place au cours des dernières
années dans le domaine de la toxicomanie ou des hépatites présentent donc un
volet consacré à la réduction des risques infectieux plan MILDT, plan
Addictions, plan Hépatites, pour ne citer que ceux-là.
La politique de réduction des risques se décline en programmes. Deux
grands types de programmes constituent cette politique, celui d’échange de
seringues (PES) et les traitements de substitution aux opiacés (TSO).
Ces grands types de programmes ont été évalués et nous avons analysé
dans l’expertise les résultats de ces évaluations qui figurent dans la littérature
internationale. Ces évaluations ne sont, en effet, pas uniquement françaises.
Une question importante est de savoir quels types d’indicateurs on
retient pour évaluer ces programmes. On peut s’intéresser à des indicateurs
proximaux pour savoir si un programme va agir sur le comportement des usagers
ou à des indicateurs distaux afin de connaître l’impact du programme sur
l’incidence de l’infection par le VIH ou le VHC.
Ce dernier indicateur est le plus intéressant ; néanmoins, on a pu
constater qu’il était plus difficile à mettre évidence dans les études d’évaluation.
Des études récentes ont montré un effet visible sur l’incidence des
infections VIH et VHC si on prend en compte la combinaison des programmes
PES et TSO.
Une troisième étude récente associant les programmes PES, TSO et
l’éducation par les pairs a pu démontrer une efficacité de ce type de programme
en milieu pénitentiaire sur l’incidence du VHC.
Un autre moyen d’évaluer des programmes est d’étudier le rapport coût
efficacité. Les résultats viennent confirmer les précédents et on peut dire que,
globalement, ces deux grands types de programmes ont fait la preuve de leur
efficacité dans la réduction des risques d’infection VIH et VHC même si cela
reste plus difficile à démontrer pour le VHC.
Une politique, des programmes, un dispositif : un dispositif de réduction
des risques existe en France. Rappelons quelques dates marquant la mise en place
de ce dispositif : en 1987, décret autorisant la vente libre des seringues en
officines ; en 1994 et 1995, diffusion des Stéribox en kit et PES ; en 1994,
prescriptions possibles par tous les médecins de buprénorphine haut dosage

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