Stratégies d'utilisation des antirétroviraux dans l'infection par le VIH : recommandations des groupes d'experts, cliniciens et virologues

Dormont Jean, Direction Des Hôpitaux

Description

Recommandations pour l'indication des rétroviraux dans quatre domaines :
- le traitement initial,
- le traitement de deuxième intention,
- la primo infection à VIH-1,
- la prévention de la transmission materno-foetale du VIH-1.

Sujets

• Sida
• Sérologie
• Maladie
• Prophylaxie
• Ordonnance médicale en France
• Grossesse
• Proposition

Informations

• Publié par: rapports-tous-les-rapports
• Publié le: 01 décembre 1997
• Nombre de lectures: 9
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français

Extrait

Liste des experts

Introduction

SOMMAIRE

Critres et principes retenir pourlaprise de dcision

et le suivi thrapeutique
Traitementinitial

Traitement de deuxime intention

Primo infection VIH-1
Prvention dela transmission materno-foetale

du VIH-1 - Antirtroviraux et grossesse

Accidents d'exposition au sang ou unautre liquide biologique

Bibliographie

IL-2
IN
INN

IP
MMWR

TMF

ABREVIA TIONS

Interleukine 2
Inhibiteurs Nuclosidiques(de latranscriptase inverse)
InhibiteursNonquesclosidiuN(dela transcriptase inverse)

Inhibiteurs de Protase
Morbidity and MortalityWeekly Report(publication du CDCd'Atlanta)

Transmission materno-foetale

La documentation Française : Stratgies d'utilisation des antiretroviraux dans l'infection par le VIH

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LISTE DES EXPERTS DES GROUPES
"MESURE DE LA CHARGE VIRALE"
et "PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ATTEINTES PAR LEVIH"

Sous la prsidence de Jean DORMONT

Jean-Pierre ABOULKER,InsermSC10 ;Henri AGUT,Hôpital de laPitierirlpêtSa
Jean-MichelALEXANDRE,Agence duMdicamemt ;ClaudeBAZIN,CHU de Caen,
Françoise BELINGARD-DEYBACH,DivisionSIDA - DirectionGnralede la
Sant;François BOURDILLON, - DirectionMission SIDA Hôpitaux des;Françoise
BRUN-VEZINET,Hôpital Bichat-Claude Bernard;moniqieuDCOSTAGLIOLA,
Inserm S C 4; Jean-François DELFRAISSY,Hôpital Bicêtre; Pierre
DELLAMONICA,CHU deNice;Pierre-Marie GIRARD,Hôpital Rothschild; Bruno
HOEN,CHU de Besançon; ChristianJANOT,Agence du Mdicament; Christine
KATLAMA,Hôpitalde laPitiSalpêtrir e;MichelKAZATCHKINE,Hôpital
Broussais; Myriam KIRSTETTER,Association Aides; RolandLANDMAN,
AssociationArcatSIDA ;DidierLESTRADE,ActUp MAYAUD,; CharlesHôpital
TEMON; Jean-MichelMOLINA,HôpitalSaint Louis; PhilippeMORLAT,CHU de
Bordeaux;Jean-Marc NADAL, des HôpitauxMission SIDA - Direction; Gilles
PIALOUX, Pasteur l'InstitutHôpital de; JacquelinePUEL, ToulouseCHU de;
François RAFFI,CHU de Nantes;ChristineROUZIOUX,Hôpital Necker-Enfants
Malades;WillyROZENBAUM,Hôpital Rothschild; Jean-Marie SEIGNEURIN,
CHU de Grenoble; Maxime SELIGMANN,Hôpital Saint-Louis;AlainSOBEL,
Hôpital Henri Mondor et ConseilNationaldu SIDA;Jean-Louis VILDE,Hôpital
Bichat-Claude Bernard;DanielVITTECOQ, du Brousse et AgenceHôpital Paul
Mdicamen;tPatrick YENI,HôpitalBichat-ClaudeBernard.

Remerciements : Le prsident du groupe remercie : Françoise BRUN-VEZINET quiardigou
revuleschapitres virologique : Bruno dominanteHOEN etJean-Michel MOLINA qui ont
ralis,en tant que rapporteurs, un important travaild'analysedocumentaireetde rflexion
lequel a facilitetacclrle travail du groupe d'experts BRUCKER, Sophie ; Gilles
MATHERON, Elisabeth BOUVET pour leur contribution au chapitre surlesaccdinest
d'exposition au sang ; François BOURDILLON. responsable delaMission SIDA delaDirection
des Hôpitaux qui a organislacoordination du travail ; Isabelle LUCASetAgns BUIRETTE
qui ont assurle secrtariatet lamise enformedutexte.

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STRATEGIES D'UTILISATION DES ANTIRETROVITRAUX
DANS L'INFECTION PAR LE VIH - 1997

INTRODUCTION

Depuislapublicationenjanvier etseptembre1996des recommandations concernant
l'utilisationdes mesures de chargevirale etlapriseenchargedes personnesatteintes
parleVIH,lesconnaissances cliniques et virologiques se sontaccrueset les pratiques
sesont diversifies.Ila doncparu ncessairederviserlesindicationsdes
antirtroviraux. Les recommandationsquisuiventselimitent quelquesproblmes
essentiels.Beaucoupd'autres sontabords danslesrecommandations antrieures
(18,21) ou dans despublications rcentes(2,5,9,22,24).

Lesfaitsnouveauxintervenus depuisseptembre 1996quiamnent changerles
recommandations sontlessuivants :

(a) La confirmation delavaleurpronostiquedela"chargevirale"(ARNVIH
plasmatique)etdu taux delymtysehpcoCD4chezlespersonnes (12,17)etnon traites
galement chezlespersonnes traites(3,13).

(b) La confirmation delavaleurprdictivedelavariation court terme delacharge
viralesoustraitementquant l'efficacit celui-ci : de terme longun abaissement
confirm sur quelquesmois est un lmentfavorable;inversementunemodification
minimeou transitoire (3,20) suggre quele traitementsera peuefficacelongterme.

(c) l'ARNL'intrêt d'abaisserVIHplasmatiqueau dessousdu seuilde dtection(10),
carcecitmoigned'unerplicationviraletrsrduiteetlimite,parlmême,lesrisques
de rsistanceaux antirtroviraux.Certains rsultatssemaintiennent de deuxdepuis plus
ans. Bienqu'ilsoitdifficilede prdirediinduvileelntmesiuntelobjectif peut être atteint,
onsait facteursque troisprincipaux yconcourent :le niveauinitialpeulevd'ARN
VIH plasmatique ;l'usage d'unemultithrapie puissante;l'observance parfaitedu
traitement.

(d) La supriorit entermed'vnementscliniques etde survie des traitements
associant desinhibiteurs nuclosidiques(IN) delatransrcpiatesinverse et un inhibiteur
de protase (IP) parrapport auxbithrapiesparlesnuclosides.(4,8,11). Enparallle
avec ces rsultatscliniques,cesont aussilesuirpaeiqsmluithtassurentlaplus grande
chance derendrel'ARNVIHplasmatique "indtectable" (7,10).

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(e) Lerisque majeur queconstituelarsistanceaux antiprotases,d'autantque
beaucoup de ces rsistancessont croises(6),cequilimitesrieusementleslibistpisso
thrapeutiques cruciale, car estultrieures. L'observancetouttraitementappliqu de
manireincomplteouirrgulire accroîlterisquedersistance.

(f) Le caractreincompletdelarestauration immunologique courtet moyenterme,
malgruneamliorationimportante obtenue sousmultithrapiepuissante (1).Bienque
cefait n'excluepas unemeilleurerestaurationpluslongterme,silarplication virale
estbiencontrôlei,lconstitueunargument pour commencer, chaquefoisquepossible,
le avanttraitement antivirall'apparition d'unedtrioratioinlonumm.euqigo
(g) Ladifficultde grerlathrapeutique antirtrovirale,car,sile nombrede
mdicamentss'estbeaucoup accru, d'options est moinsle nombregrandqu'ilne parait,
compte tenu deslimites etdes contraintes respecter.

Les recommandations qui suivent concernent essentiellement l'adulte.

CRITERES ET PRINCIPES A RETENIR POURLA DECISIONPRISE DE
ET LE SUIVI THERAPEUTIQUE

L'objectifthrapeutiqueest d'abaisseraumaximumlacharge virale,deprvenirla
slectionde mutantsrsistants,de restaurerou maintenirlafonctionimmunitaire et,par
voie de consquenced'amliorerl'tatclinique.Les critresde dcisionet desuivi
seront donccliniques,euqigolorivset immunologiques.S'ilsn'ont le surpas chang
fond, quelques prcisionsetquelquesadditions sont ncessaires.Les dcisions
thrapeutiquesdoiventêtreindividualisesen tenantcompteonnetatmmdel'volutivit
del'infection,des thrapeutiquesantrieures,des souhaitsdu patient etdes contraintes
qu'ilesten mesured'intgrerdanssa vie.

1 - Critrescliniques
Ils demeurentessentiels,qu'ils'agissedes symptômeslis lamaladieVIH, ou des
signes d'intolranceaux mdicamentsqu'ilne fautpas sous-estimersil'onveutfavoriser
l'observance.

2 - Critres virologiques
a )ChargeVirale

La mesure del'ARNVIH plasmatique (chargevirale)constitueleparamtrele plus
importantdansladcisionde dbuter ou de changerle traitement antirtroviral.Les
mthodes de mesure ontdj Les conditions detdcrites (18).prlvement,de
transport etl'expression pardes rsultatslelaboratoirerestentinchanges ;la
conservation deslitnsnolahctesobligatoire*,pendant1 an - 80ÊC.Ilfautcependant
rappeler ou ajouter cequisuit.

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- Ladcisionde dbuterou dechangerletraitement antirtroviraljustifieuncontrôle
delachargevirale,ense rappelantquelersultat chezunmême patient,peutvarier
sanssignification particulired'unfacteur3(0,5log10)surdeuxprlvements
successifs.Laaiibiltvrapeutmême être plusimportante danslesvaleursbasses.Pour
interprter correctementlesrsultats,ilfaut encores'assurerdeobservance'ldu
traitement dansles48hprcdanltamesure.

- Desinfectionsintercurrentes ou une peuvent induireune vaccinationaugmentation
transitoire dela :charge virale onviteradonc toutemesureau cours detels
vnementest danslemoisquisuit.

- Les trois testsdisponibles ont unelimitede dtectionquivalente, variantde 200
800copies/ml.Nousretiendronsleseuildes500 copies/ml, en considrantqu'au
dessous de cettevaleur,l'ARNVIHest "indtectable"parlestechniques habituellement
utilises.Cependant desversions plus sensiblesdestechniques actuelles (seuilsde
dtection de 20 80copies/ml)seront etdisponibles prochainementonpeut prdire
quelathrapeutiqueantirtrovirales'efforcera,sipossible,d'abaisser l'ARNVIH au
dessous de ces nouveauxseuils.

-Ilestapparu rcemmentdesdivergences entrelestitresd'ARNplasmatique lorsqu'un
mêmechantillonest analyspardes troussesdiffrentes :ainsi, l'analysecompare par
les Rochetrousses Chiron et trs montre des