Stratégies d'utilisation des antirétroviraux dans l'infection par le VIH : recommandations des groupes d'experts, cliniciens et virologues

De
Recommandations pour l'indication des rétroviraux dans quatre domaines :
- le traitement initial,
- le traitement de deuxième intention,
- la primo infection à VIH-1,
- la prévention de la transmission materno-foetale du VIH-1.
Publié le : lundi 1 décembre 1997
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/974072035-strategies-d-utilisation-des-antiretroviraux-dans-l-infection-par-le-vih
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Liste des experts

Introduction

SOMMAIRE

Critres et principes retenir pourlaprise de dcision

et le suivi thrapeutique
Traitementinitial

Traitement de deuxime intention

Primo infection VIH-1
Prvention dela transmission materno-foetale

du VIH-1 - Antirtroviraux et grossesse

Accidents d'exposition au sang ou unautre liquide biologique

Bibliographie

IL-2
IN
INN

IP
MMWR

TMF

ABREVIA TIONS

Interleukine 2
Inhibiteurs Nuclosidiques(de latranscriptase inverse)
InhibiteursNonquesclosidiuN(dela transcriptase inverse)

Inhibiteurs de Protase
Morbidity and MortalityWeekly Report(publication du CDCd'Atlanta)

Transmission materno-foetale

La documentation Française : Stratgies d'utilisation des antiretroviraux dans l'infection par le VIH

1

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LISTE DES EXPERTS DES GROUPES
"MESURE DE LA CHARGE VIRALE"
et "PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ATTEINTES PAR LEVIH"

Sous la prsidence de Jean DORMONT

Jean-Pierre ABOULKER,InsermSC10 ;Henri AGUT,Hôpital de laPitierirlpêtSa
Jean-MichelALEXANDRE,Agence duMdicamemt ;ClaudeBAZIN,CHU de Caen,
Françoise BELINGARD-DEYBACH,DivisionSIDA - DirectionGnralede la
Sant;François BOURDILLON, - DirectionMission SIDA Hôpitaux des;Françoise
BRUN-VEZINET,Hôpital Bichat-Claude Bernard;moniqieuDCOSTAGLIOLA,
Inserm S C 4; Jean-François DELFRAISSY,Hôpital Bicêtre; Pierre
DELLAMONICA,CHU deNice;Pierre-Marie GIRARD,Hôpital Rothschild; Bruno
HOEN,CHU de Besançon; ChristianJANOT,Agence du Mdicament; Christine
KATLAMA,Hôpitalde laPitiSalpêtrir e;MichelKAZATCHKINE,Hôpital
Broussais; Myriam KIRSTETTER,Association Aides; RolandLANDMAN,
AssociationArcatSIDA ;DidierLESTRADE,ActUp MAYAUD,; CharlesHôpital
TEMON; Jean-MichelMOLINA,HôpitalSaint Louis; PhilippeMORLAT,CHU de
Bordeaux;Jean-Marc NADAL, des HôpitauxMission SIDA - Direction; Gilles
PIALOUX, Pasteur l'InstitutHôpital de; JacquelinePUEL, ToulouseCHU de;
François RAFFI,CHU de Nantes;ChristineROUZIOUX,Hôpital Necker-Enfants
Malades;WillyROZENBAUM,Hôpital Rothschild; Jean-Marie SEIGNEURIN,
CHU de Grenoble; Maxime SELIGMANN,Hôpital Saint-Louis;AlainSOBEL,
Hôpital Henri Mondor et ConseilNationaldu SIDA;Jean-Louis VILDE,Hôpital
Bichat-Claude Bernard;DanielVITTECOQ, du Brousse et AgenceHôpital Paul
Mdicamen;tPatrick YENI,HôpitalBichat-ClaudeBernard.

Remerciements : Le prsident du groupe remercie : Françoise BRUN-VEZINET quiardigou
revuleschapitres virologique : Bruno dominanteHOEN etJean-Michel MOLINA qui ont
ralis,en tant que rapporteurs, un important travaild'analysedocumentaireetde rflexion
lequel a facilitetacclrle travail du groupe d'experts BRUCKER, Sophie ; Gilles
MATHERON, Elisabeth BOUVET pour leur contribution au chapitre surlesaccdinest
d'exposition au sang ; François BOURDILLON. responsable delaMission SIDA delaDirection
des Hôpitaux qui a organislacoordination du travail ; Isabelle LUCASetAgns BUIRETTE
qui ont assurle secrtariatet lamise enformedutexte.

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STRATEGIES D'UTILISATION DES ANTIRETROVITRAUX
DANS L'INFECTION PAR LE VIH - 1997

INTRODUCTION

Depuislapublicationenjanvier etseptembre1996des recommandations concernant
l'utilisationdes mesures de chargevirale etlapriseenchargedes personnesatteintes
parleVIH,lesconnaissances cliniques et virologiques se sontaccrueset les pratiques
sesont diversifies.Ila doncparu ncessairederviserlesindicationsdes
antirtroviraux. Les recommandationsquisuiventselimitent quelquesproblmes
essentiels.Beaucoupd'autres sontabords danslesrecommandations antrieures
(18,21) ou dans despublications rcentes(2,5,9,22,24).

Lesfaitsnouveauxintervenus depuisseptembre 1996quiamnent changerles
recommandations sontlessuivants :

(a) La confirmation delavaleurpronostiquedela"chargevirale"(ARNVIH
plasmatique)etdu taux delymtysehpcoCD4chezlespersonnes (12,17)etnon traites
galement chezlespersonnes traites(3,13).

(b) La confirmation delavaleurprdictivedelavariation court terme delacharge
viralesoustraitementquant l'efficacit celui-ci : de terme longun abaissement
confirm sur quelquesmois est un lmentfavorable;inversementunemodification
minimeou transitoire (3,20) suggre quele traitementsera peuefficacelongterme.

(c) l'ARNL'intrêt d'abaisserVIHplasmatiqueau dessousdu seuilde dtection(10),
carcecitmoigned'unerplicationviraletrsrduiteetlimite,parlmême,lesrisques
de rsistanceaux antirtroviraux.Certains rsultatssemaintiennent de deuxdepuis plus
ans. Bienqu'ilsoitdifficilede prdirediinduvileelntmesiuntelobjectif peut être atteint,
onsait facteursque troisprincipaux yconcourent :le niveauinitialpeulevd'ARN
VIH plasmatique ;l'usage d'unemultithrapie puissante;l'observance parfaitedu
traitement.

(d) La supriorit entermed'vnementscliniques etde survie des traitements
associant desinhibiteurs nuclosidiques(IN) delatransrcpiatesinverse et un inhibiteur
de protase (IP) parrapport auxbithrapiesparlesnuclosides.(4,8,11). Enparallle
avec ces rsultatscliniques,cesont aussilesuirpaeiqsmluithtassurentlaplus grande
chance derendrel'ARNVIHplasmatique "indtectable" (7,10).

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(e) Lerisque majeur queconstituelarsistanceaux antiprotases,d'autantque
beaucoup de ces rsistancessont croises(6),cequilimitesrieusementleslibistpisso
thrapeutiques cruciale, car estultrieures. L'observancetouttraitementappliqu de
manireincomplteouirrgulire accroîlterisquedersistance.

(f) Le caractreincompletdelarestauration immunologique courtet moyenterme,
malgruneamliorationimportante obtenue sousmultithrapiepuissante (1).Bienque
cefait n'excluepas unemeilleurerestaurationpluslongterme,silarplication virale
estbiencontrôlei,lconstitueunargument pour commencer, chaquefoisquepossible,
le avanttraitement antivirall'apparition d'unedtrioratioinlonumm.euqigo
(g) Ladifficultde grerlathrapeutique antirtrovirale,car,sile nombrede
mdicamentss'estbeaucoup accru, d'options est moinsle nombregrandqu'ilne parait,
compte tenu deslimites etdes contraintes respecter.

Les recommandations qui suivent concernent essentiellement l'adulte.

CRITERES ET PRINCIPES A RETENIR POURLA DECISIONPRISE DE
ET LE SUIVI THERAPEUTIQUE

L'objectifthrapeutiqueest d'abaisseraumaximumlacharge virale,deprvenirla
slectionde mutantsrsistants,de restaurerou maintenirlafonctionimmunitaire et,par
voie de consquenced'amliorerl'tatclinique.Les critresde dcisionet desuivi
seront donccliniques,euqigolorivset immunologiques.S'ilsn'ont le surpas chang
fond, quelques prcisionsetquelquesadditions sont ncessaires.Les dcisions
thrapeutiquesdoiventêtreindividualisesen tenantcompteonnetatmmdel'volutivit
del'infection,des thrapeutiquesantrieures,des souhaitsdu patient etdes contraintes
qu'ilesten mesured'intgrerdanssa vie.

1 - Critrescliniques
Ils demeurentessentiels,qu'ils'agissedes symptômeslis lamaladieVIH, ou des
signes d'intolranceaux mdicamentsqu'ilne fautpas sous-estimersil'onveutfavoriser
l'observance.

2 - Critres virologiques
a )ChargeVirale

La mesure del'ARNVIH plasmatique (chargevirale)constitueleparamtrele plus
importantdansladcisionde dbuter ou de changerle traitement antirtroviral.Les
mthodes de mesure ontdj Les conditions detdcrites (18).prlvement,de
transport etl'expression pardes rsultatslelaboratoirerestentinchanges ;la
conservation deslitnsnolahctesobligatoire*,pendant1 an - 80ÊC.Ilfautcependant
rappeler ou ajouter cequisuit.

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- Ladcisionde dbuterou dechangerletraitement antirtroviraljustifieuncontrôle
delachargevirale,ense rappelantquelersultat chezunmême patient,peutvarier
sanssignification particulired'unfacteur3(0,5log10)surdeuxprlvements
successifs.Laaiibiltvrapeutmême être plusimportante danslesvaleursbasses.Pour
interprter correctementlesrsultats,ilfaut encores'assurerdeobservance'ldu
traitement dansles48hprcdanltamesure.

- Desinfectionsintercurrentes ou une peuvent induireune vaccinationaugmentation
transitoire dela :charge virale onviteradonc toutemesureau cours detels
vnementest danslemoisquisuit.

- Les trois testsdisponibles ont unelimitede dtectionquivalente, variantde 200
800copies/ml.Nousretiendronsleseuildes500 copies/ml, en considrantqu'au
dessous de cettevaleur,l'ARNVIHest "indtectable"parlestechniques habituellement
utilises.Cependant desversions plus sensiblesdestechniques actuelles (seuilsde
dtection de 20 80copies/ml)seront etdisponibles prochainementonpeut prdire
quelathrapeutiqueantirtrovirales'efforcera,sipossible,d'abaisser l'ARNVIH au
dessous de ces nouveauxseuils.

-Ilestapparu rcemmentdesdivergences entrelestitresd'ARNplasmatique lorsqu'un
mêmechantillonest analyspardes troussesdiffrentes :ainsi, l'analysecompare par
les Rochetrousses Chiron et trs montre des titres plus levs souventaveccette
dernire.Maisladiffrencedesrsultats trousses deuxobtenus parest variabled'un
chantillon l'autre,cequi ne permetpasd'indiquerun facteurdeconversion.Cette
constatation renforcela recommandation antrieure(18)d'utiliserle mêmetest pour
l'tudesquentielledes titresd'ARNVIHplasmatique chez un même patient.
- Les diffrentstestsn'ontpaslamêmecapacit quantifierlessous-typesnonBqui
reprsenteraient10 20%desVIH-1 circulantenFrance.Le testQuantiplex Chiron
possdeles meilleuresperformances dans cedomaine;lesautresfirmesdveentlopp
desversions modifiesqui devraientpermettred'amliorer leursensibilitdans cette
dtection.Aucun des tests actuelsn'estcapabledequantifier VIH-2.

- Danslestudes del'histoirenaturelledelamaladie,comme danslesessaiscliniques
contrôlsl,e tauxd'ARNVIH-1plasmatique est le facteur prdictiflepluspuissantde
l'volution cliniquesurunsuivide110 ans.Ilexisteune augmentation continue du
risque de progression en fonction des titresd'ARNVIH plasmatique,sansrellevaleur
seuilinfrieure ;onpeut retenir cependantqu'untitre de chargevirale infrieur10 000
copies parml estassociunfaiblerisque volutif.

-D'autresmthodesde mesure delarplication viralesont disponibles mais nesont pas
recommandesen dehors des protocoles derecherche.Ils'agitdelamesure dansles
lymphocytessanguinsdel'ADNproviralou desARNmessagersvirauxet dela
quantificationviraledanslesganglions,lesscrtions gnitalesoule liquide
cphalo-rachidien.

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b) Rsistance

La unersistance estcause majeure del'checthrapeutique. La slectionde mutants
rsistantsest uneconsquence directe delapersistancedelarplication viraleen
prsencedel'antirtroviral.Laprventiondel'mergencede rsistancessuppose donc
quel'onparvienneabaisser durablementl'ARNVIH plasmatique endessous duseuil
de dtectionmêmesicela nesignifiepasl'arrêtde toutemultiplication viraledans
l'organisme.Laprobabilitde voir apparaîtreune "rsistance croise"entreles
inhibiteursde protaseestleve ;elledoitêtrepriseen compte danslastratgie
thrapeutique depremireintention, puislors deschangements.

Unemodificationdela sensibilitdu virusauxantirtrovirauxpeut êtrerecherchepar
des testsphnotypiques etnog.1uqseytip quantifieLa sensibilitphnotypiqueesten
terme de CI50etCI90 ou mesure delaconcentrationd'antivirauxncessairepour
inhiber50%et90% delarplicationviraleinvitro. La rsistanceestlielaprsence
de mutations auniveaudes gnescodantpourlesenzymes cibles dutraitement :
transcriptaseinverseou protase.Lamise en videncede ces mutations sefaitpasles
tests gnotypiques.

Dansl'tatactueldudveloppement de cestests dersistance,iln'estpas recommand
deles utilisercomme guide delapriseenchargethrapeutiqueindividuelle.Ils sont
rservsaux tudesesetoioliguqpdimauxessaisth.seueparqitunaNinmos,les
tudes dersistance ont potentiellementde nombreusesindicationsdansl'optimisation
des traitements.Ilestdoncrecommandd'acclrerle dveloppementdes techniques,
de favoriserlesrecherches surerprtationli'tndesrsultatscomparativement ceuxde
la charge virale, puisd'envisagerlamisedisposition dansdes testsleslaboratoires de
virologie dans desconditions qui restentdfinir.

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3 - Critresimmunologiques
Lenombredes l'importancelymphocytes CD4 refltedeladestructiondu systme
immunitaireparleVIH.L'objectif, terme,dutraitementdelamaladie VIH estde
prvenirladiminutiondunombredelymphocytes CD4 chezlespatientsdontle nombre
de lymphocytes CD4n'estpasabaiss, oude restaurerle nombre etlafonction des
lymphocytesCD4chezlespatients ayantun dficitimmunitaire(CD4 350mm3).
L'augmentationsousantirtrovirauxdunombredesyteslymphocCD4est prdictive,
indpendamment delabaisse du tauxd'ARNplasmatique, del'efficacitcliniquedu
traitement. Dansleszonesrelativement basses (moinsde350/mm3)cette valeur
prdictives'lve.Lasurveillancedunombre de lymphocytes CD4 est essentiellepour
commencer,s'ily alieu,laprophylaxiedesinfectionsopportunistes.On rappelleraque
la variabilitde cette mesureestplusforteque celledel'ARNVIH plasmatique.Chez
lespatients traits,ilexiste parfoisdesdissociations majeures entrel'volutiondela
charge du cellevirale etnombrede lymphocytesCD4.

Beaucoupd'autressnoitarolpxeimmunologiques onttralisesdepuis quelques
annes chez desmaladestraits,notammentl'tudedes sous-populations de
lymphocytes CD4(naïveetmmoire),l'tudedesprolifrationscleulalriseen prsence
d'antignesderappel,etl'analysedurpertoireT. Ellesont permisdemieux
comprendrelasquencedes vnementset sont essentiellesdanslesessaisassociant
l'IL-2 Dansaux antirtroviraux.l'tatactueldesconnaissances, cestests ne sont pas
recommands pourle suivihabitueldespersonnes carilssont dlicats, exigentde
grands volumes de sang etn'apportentpasd'aideladcisionpourle maniementdes
seuls antirtroviraux.
4 - Adhsionautraitement etobservance
Même dans des essaiscliniques relativement simples, l'observancethrapeutiqueest
loin d'être parfaite:oublisnnlesoccsaoid'unmdicament,prises groupes,arrêts plus
ou moins longsd'unepartie ou delatotalitdu traitement(19). Cequin'taitpas trop
dangereux dans un traitement based'inhibiteursnuclosidiques(IN)le devientquand
onutilise les inhibiteursde protase (IP),carladiminutiondel'effetantiviralfavoriseles
rsistanceset,celles-citantsouventcroises,comprometl'avenirlong terme.
Ils'agitdonc de crerlesconditions del'observance etde sonmaintienen vued'un
traitement donn vie.Poury parvenironnepeutsefonder quesurun
accompagnement delapersonne,quidoitêtreproposaupatientdemaniresouple et
en respectantsa libert.Cet accompagnement trstôt, en amont de la doit commencer
dcisionthrapeutique, pour permettrelaconstruction progressive parle patientd'une
dmarchevolontaired'adhsionautraitement. Cecisuppose quelapersonneparvienne
apprhendersasantdanssestroisdimensions physique, psychologique etsociale et
dcide de recomposersavie pour adhreruntraitementde dureindfinie.Le soutien
ncessairesollicitedes acteursmdicaux etnon mdicauxaux comptencesdiverseset
complmentaires.

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Dansledomainedel'observanceproprementdite lerôle dumdecin estessentiel, carla
qualitducontactentreleruetpriscrepet le patient vapermettreunbonne transmission
del'informationet favoriserlesadaptations au longcours.Ilconvientd'être
particulirementattentif aux aspectssuivants :
-l'exposdesobjectifs dutraitement :maintiend'untattompsyaequtimaprolong
afinde prvenirla "maladie"proprementdite ;

-les effetssecondairesprvoir:ilsdoivent être expliquspour viterun
dcouragementintempestif;

-lesadaptationsdutraitementlaviefamilialeet professionnelle : du patientdes
nuances danslechoixdesemacidmntsetdesmodalitsdesuivien dpendent ;

-noitgaorsanil'delasurveillance: vitertoutrisqueinutilemais savoir aussi faire
preuve de souplesse, cequisupposeun contact facile entre soignantet soign;ilest
souhaitable quele prescripteurs'inquitedel'observance chaqueconsultation pour
que lepatientperçoivel'importancequelemdecin yattache ;

-les enstratgies adoptercasdedifficultdeviemajeuresmaispeut-être
momentanesdupatient :trpnicorpsetôluunarrêt complet du traitementquesa
diminutionouun traitementintermittent ;ventuellement(maisc'estunedcision
difficile),proposer lourd moinsun traitementquirisqued'êtreplus efficaces'ilest
bien suivi, qu'untraitement plus complexe etmalsuivi.
Silesmdecins etles pharmaciens hospitaliers sontenpremireligneentantque
"facilitateurs"dervance,'lesboilssontloin d'êtrelesseuls acteurs. Lesmdecinsde
ville,quiontmaintenant la possibilitderenouveler lesantirtroviraux etles
pharmaciensd'officinechargsdeleur dispensation devront agirdanslemêmesens.
D'autresacteurs serontgalement sollicitsspcy(guesholo,travailleurs sociaux,
reprsentantsassociatifs) pourl'accompagnement psycho-social, le soutienmoontil,ne
l'interventiondecrise. Lesmessagestransmis individuellement devraientêtregalement
relaysdanslecadred'unecommunication globale.Lavulnrabilitparticulirede
certaines personnes,tant psychologiquequesociale nedoit pasinduireou renforcerles
ingalitsd'accsl'informationet aux traitements : pourcelles-ci,encore plus que
pourd'autres,onsollicitera activement les relaispennettantl'adhsionautraitement
puisl'observance.

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TRAITEMENT INITIAL

1 - Quand dbuterun traitement antirtroviral ?

Tout en tenant compte desrserves exposesci-dessuspropos desseuilsd'ARNVIH
plasmatiqueet delancessitd'unecertainesouplessed'interprtation,lespropositions
suivantesparaissent actuellement raisonnables :

1.1 - Letraitement estrecommandcheztouteslespersonnessymptomatiques etchez
la plupartdes personnes dontlenombredelymphocytesCD4est < 500/mm3. Onpeut
envisagersmnniaondediffrer le traitementpourlespatientsayantdemanire stable
entre 350et500lymphocytes CD4/mm3etunARN VIH plasmatiquefaible(<10000
copiesml).

1.2 - Le traitement peutêtreproposchezlespersonnes ayant plusde 500lystecyhomp
CD4/mm3etunARN VIH suprieur10 000 copies/ml.

1.3 - Le traitementest possible maisn'estpasrecommand chezlespersonnesayant
plus de 500 CD4 etun ARNVIHplasmatiqueinfrieur10000copies/ml,sous
rserved'unesurveillancetousles3ou 6mois.
Lanoitcefnio-imprVIHest tudiedansun chapitre particulier.

2 -Quel traitementproposer ?

L'objectifdutraitementinitialdoit être derduirelacharge virale plasmatiqueau
maximum (afindelarendresipossible "indtectable"enutilisant lestests de mesure
disponibles) et defaçon durableafindeprvenirtoutevolutioncliniqueou altration
immunologique.L'associationdeplusieurs molculesoviralesnaitrrtestlaseulefaçon
d'atteindre cetobjectif etd'empêcherainsil'mergencedersistance du VIHaux
antirtroviraux.

Lechoixdes molcules antirtroviralesutiliseslors del'institutiondutraitementdoit
êtreminutieuxdanslamesure oùilinfluenceralesoptions thrapeutiquesultrieures.Il
faut donc envisagerd'embleunealternativeeparhteuqitusil'objectifeiguqlorovin'est
pas atteint ousile traitement estmaltolr.Rptonsune fois de pluslancessit
primordiale de crerlesconditions del'observancethrapeutique parun
accompagnement delapersonne.Cetenjeu est particulirementstratgiquelorsqu'un
inhibiteurde protaseest utiliscariln'existepasaujourd'hui d'alternativethrapeutique
satisfaisanteen casd'chappementvirologique avec rsistancece typed'inhibiteur.

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2.1 - La stratgiequirpondlemieux aujourd'huiauxobjectifsdfinisci-dessus
consiste(Table1) associerdeuxinhibiteursnuclosidiquesdelaespiatsnrcratinverse
(IN) inhibiteuret unde protase(IP),bien qu'onne soitpas encorecertaindela
tolranceetdel'efficacitde cettestratgielong terme.
Les associations de deuxIN recommandes celles sontpourlesquelleson dispose de
bons argumentsd'efficacit(cliniquesouvirologiques) et + : AZTde tolrance ddI,
AZT + ddC, AZT + 3TC, d4T + ddI, d4T +3TC. Toutefois,onne saitpassices
associationssont quivalentesentreelleslorsqu'ellessont associesunIP.D'autres
associationsne sontpas recommandes en surraison d'incertitudes leureffet
antirtroviralouleur toxicit : d4T,AZT +ddI+ ddC, d4T + ddC, ddC + 3TC.

ParmilesIP,l'indinavir,le ritonavir, etle nelfinaviront une activitantivirale d'intensit
comparable. Seulsleurs profilsdetolrance et leurmoded'administration sont
diffrents. Bienqu'elleaitdmontrson efficacitdanslesessaiscliniques,la
formulationactuelle du saquinavirn'estpasprioritairementrecommande en premire
intentioncarlarductiondelachargeviraleobtenueaveccet IPen associationavec
deux INest moinsimportante quecelleobtenueavec d'autres combinaisons triples,en
raisonaborptnemelbdesafaiblelitinobi.spdiiobUne nouvelle formulation du
saquinavir ilrooibspdiibonitilmaest actuellementl'tude.

Les inconvnientsde cettemultithrapiesontqu'unestricte observanceest essentielle
pour assurerl'efficacitdu traitement, etquelaqualitdevie du patientpeut être
altreparlescontraintesetleseffets indsirablesde cetraitement. Enfin, uneattention
touteparticuliredoit être porte auxinteractions prsencemdicamenteuses end'IP
(en ritonavir).particulier le
2.2 - Autres associationstriples

Ce sont des associationsprobablement moins puissantesquelesprcdentes,bien
qu'aucunetude comparativenepermetted'enjuger. Elles ne sont cependantpas
exclure chezlespersonnesrefusantlesIPounelestolrantpas.

-l'associationde deuxinhibiteurs nuclosidiques(2IN)etd'uninhibiteurnon
nuclosidique*(INN) delatranscriptase inverseafait l'objetd'tudesasseznorembesus,
mais seule relativement estl'association AZT/ddI/nvirapinebienconnue. Bien
qu'exerçantune activitviraleimportante, cetteassociation ne permetpasd'obtenirune
chargevirale indtectableaussi rgulirementquel'associationde deux IN etd'unIP,et
sonefficacitcliniquen'estpas encore dmontre.Enfin,cetraitement entraînechez 5
15 % despatients,des rashs cutansparfois svres,leplussouvent au cours des
quatre premiressemaines. LesINNsontdesmolculesavec lesquellesune seule
mutation du virus peut entraînerun haut niveaudersistance:silarductionde charge
virale est incomplte,l'association risquedonc dedevenir rapidementinefficace.

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