Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé : rapport adressé à la Conférence nationale de santé 1998 et au Parlement

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Dans une première partie, le rapport expose un résumé sur la réduction des inégalités de santé par une meilleure allocation des ressources du système de soins. Dans une deuxième partie, le rapport évoque les dispositifs de péréquation pour les enveloppes distribuées en 1997 et 1998. La troisième partie du rapport est consacrée à la proposition de scénarios alternatifs. Les annexes qui suivent le rapport sont consacrées notamment aux données sur les indicateurs régionaux d'état de santé et d'offre de soins, à la définition du domaine des prestations liées à la santé donnant lieu à l'allocation régionale des ressources, à la corrélation entre indicateurs de santé concernant le thème mère-enfant, aux indicateurs socio-démographiques des populations régionales et à la prise en compte des états de santé et des besoins de soins des populations dans l'allocation des ressources.
Publié le : vendredi 1 janvier 1999
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/014000733-allocation-regionale-des-ressources-et-reduction-des-inegalites-de-sante-rapport
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Ministère de l’Emploi et de la Solidarité
Haut Comité de la santé publique
Allocation régionale
des ressources
et réduction
des inégalités de santé
juin 1998Catalogage Electre-Bibliographie (avant publication)
FRANCE. Ministère de l’emploi et de la solidarité*FRANCE. Haut Comité de la
santé publique
Allocation générale des ressources et réduction des inégalités de santé :
rapport adressé à la conférence nationale de santé 1998 et au Parlement /
Ministère de l’emploi et de la solidarité, Haut comité de
la santé publique. – Rennes : Ed. ENSP, 1999
ISBN 2-85952-744-3
RAMEAU : santé : aspect social : France : régions
santé publique : planification : France : régions
soins médicaux : utilisation : France :
disparités régionales
DEWEY : 362.1 : Services sociaux spécifiques. Hôpitaux.
Centres médicaux. Politiques de santé publique
Public concerné : Professionnel, spécialiste
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Toute reproduction, même partielle, à usage collectif de cet ouvrage est strictement interdite sans autorisation de l’éditeur (loi du 11 mars 1957, code de la
erpropriété intellectuelle du 1 juillet 1992).
© 1998, Haut Comité de la santé publique, 8, avenue de Ségur - 75350 Paris 07 SP
ISBN 2-85952-744-3 - ISSN 1244-5622
http://editions.ensp.fr SOMMAIRE
Introduction 7
Position du problème 11
De quoi s’agit-il ? 12
Y a-t-il un lien entre inégalités de santé et inégalités d’offre de soins ? 13
Dès lors, au nom de quels principes faut-il répartir les ressources ? 17
Conclusion 23
Les dispositifs actuels d’allocation régionale des ressources 25
Ce que prévoient les textes 25
Les dispositifs arrêtés en 1997 et 1998 26
Essai de lecture critique de ces dispositifs 30
Conclusion 41
Préconisations 43
Introduction : malgré les difficultés de la tâche, il convient d’avancer 43
L’amélioration des dispositifs actuels (scénarios 1 et 2) 46
Changements de perspective (scénarios 3 et 4) 55
Proposition de mesures devant accompagner les dispositifs de
péréquation financière 66
Conclusion 69
Annexes 77
Allocation régionale des ressources… / Juin 1998 5INTRODUCTION
Lors du premier rapport rédigé en 1996 par le Haut Comité de
la santé publique pour la Conférence nationale de santé et pour
le Parlement, un chapitre avait été consacré à l’offre de soins
en insistant sur les inégalités de la répartition régionale en matière
1de personnels, de structures et de services .
Suite à la publication des ordonnances d’avril 1996 prévoyant une
déclinaison régionale des enveloppes destinées aux établisse-
ments de soins et à la médecine ambulatoire, le Haut Comité
de la santé publique a souhaité poursuivre la réflexion et a décidé
de créer un groupe de travail devant approfondir la réflexion ainsi
engagée sur le thème « Allocation régionale des ressources et
réduction des inégalités de santé. » Constitué en janvier 1997
sous la responsabilité de J.-C. Sailly, membre du Haut Comité de
la santé publique, ce groupe a réuni jusqu’en mars 1998 : quatre
membres du HCSP ; des experts (économistes, géographes, démo-
graphes) ayant travaillé sur ce thème lors de l’élaboration du rap-
port du Commissariat général du Plan Santé 2010 ou œuvrant sur
cette question dans des séminaires mis en place par la Mission
recherche (Mire) du ministère de l’Emploi et de la Solidarité ; des
1. Haut Comité de la santé publique, La Santé en France, Paris, La Documentation Française,
1996 : deuxième partie : l’offre de soins et l’utilisation des ressources, p. 89-177.
Allocation régionale des ressources… / Juin 1998 7Introduction
experts d’administrations ou d’organismes producteurs de don-
nées (Sesi, Crédes, Fnors) ; des membres de l’administration
(DGS, DH, DSS), de la Cnamts et des agences régionales de l’hos-
pitalisation. En outre, plusieurs personnalités ont été entendues
par le groupe de travail (cf. Annexe I).
Avant la publication du présent document, un rapport d’étape avait
été rédigé en mai 1997 et transmis à la Conférence nationale de
2santé .
Trois ordres La question soulevée par le thème « allocation régionale des res-
sources et réduction des inégalités de santé » se situe au confluentde
de trois ordres de considérations :considérations
Un ordre touchant aux questions philosophiques et éthiques :
quelle notion de la santé privilégie-t-on ? Quelle concep-
tion de l’équité adopte-t-on ?
Un ordre relevant de multiples expertises, qu’elles concer-
nent le domaine institutionnel et juridique ou qu’elles se rat-
tachent aux différentes disciplines nourrissant l’approche
de santé publique : dans quel contexte institutionnel l’allo-
cation régionale des ressources s’insère-t-elle ? Quels sont
les dispositifs prévus par la réforme de 1996 ? Que peut-on
dire, qui soit scientifiquement fondé, sur les liens entre état
de santé, offre de soins, recours aux soins, et donc sur
les réductions d’inégalités de santé que l’on peut attendre
de dispositifs destinés à diminuer les inégalités d’offres de
soins ? Comment analyser les répercussions des modalités
de répartition actuellement en vigueur ?
Un ordre relevant de la décision politique : en fonction de la
vision philosophique et éthique à laquelle on se réfère et
suite à l’éclairage fourni par les experts, quelles options
prend-on, en référence à un projet politique ?
Afin d’éclairer cette question, le groupe de travail s’est donné
un triple objectif dans l’écriture de ce document :
Resituer les enjeux de l’allocation régionale des ressources
dans le cadre de la réforme d’avril 1996.
2. Haut Comité de la santé publique, rapport à la Conférence nationale de santé 1997, mai
1997, Deuxième partie : allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de
santé, p. 127-191.
8 Haut Comité de la Santé Publique
Apporter les différents éclairages techniques dont on dis-
pose actuellement dans les divers champs concernés par la
question posée.
Proposer aux décideurs différentes orientations conduisant
à des choix relevant autant d’options politiques que de consi-
dérations techniques.
Le plan La rédaction du rapport final présenté ici répond à un double objec-
tif : une présentation synthétique et pédagogique des travaux dudu rapport
groupe (dans le cadre d’un rapport principal) et la restitution inté-
grale des différentes investigations effectuées (rassemblées dans
les annexes).
3Dans le rapport principal , on expose en trois parties les résul-
tats essentiels auxquels le groupe est parvenu : dans un premier
point, on résume la façon dont il convient de poser la question
de la réduction des inégalités de santé par une meilleure alloca-
tion des ressources du système de soins : de quelle réduction
d’inégalités peut-il s’agir et quels principes d’équité peuvent être
invoqués selon la perspective retenue ? On expose ensuite les
dispositifs de péréquation auxquels on a recouru pour les enve-
loppes distribuées en 1997 et 1998 et on en fait une lecture
critique à la lumière des principes élaborés dans le premier cha-
pitre. Le troisième point de ce rapport est consacré à la propo-
sition de scénarios alternatifs.
Les diverses contributions qui ont servi à élaborer les conclusions
du rapport et qui ont été effectuées essentiellement au sein de
sous-groupes de travail sont rassemblées en neuf annexes pré-
sentées dans l’ordre suivant :
Données sur les indicateurs régionaux d’état de santé et
d’offre de soins.
Définition du domaine des prestations liées à la santé don-
nant lieu à l’allocation régionale des ressources.
Corrélation entre indicateurs de santé concernant le thème
« mère-enfant » et les indicateurs sociodémographiques des
populations régionales.
La prise en compte des états de santé et des besoins de
soins des populations dans l’allocation des ressources.
3. Rapport rédigé par un groupe rassemblant autour de J.-C. Sailly : É. Caniard, R. Cash, B. Gar-
ros, A. Jourdain, M. Mettendorf, D. Polton, G. de Pouvourville.
Allocation régionale des ressources… / Juin 1998 9
Introduction
Apports et limites du PMSI dans l’analyse des inégalités inter-
régionales d’offre de soins.
Expériences étrangères d’allocation des ressources et appli-
cation de la formule RAWP aux prestations d’assurance mala-
die.
Les méthodes de péréquation régionale des dépenses de
soins utilisées en 1997 : une présentation critique.
Détermination d’une enveloppe spécifique destinée à des
actions ciblées sur des principes de santé publique.
La généralisation de la démarche qualité, facteur de réduc-
tion des inégalités de santé.
10 Haut Comité de la Santé Publique
Position
du problème
Parmi les différents textes du plan de réforme de l’assurance mala-
die et du système de soins intervenu au cours du premier semestre
de 1996, figurent deux dispositions importantes. La première pré-
voit que c’est désormais le Parlement qui fixe, dans le cadre
des lois de financement de la sécurité sociale « l’objectif national
d’évolution des dépenses d’assurance maladie » (Ondam), ce qui
permet un encadrement a priori de l’offre globale de soins et un
maintien des dépenses dans une enveloppe prédéterminée. Les
ordonnances d’avril 1996 ont, par ailleurs, posé le principe d’une
déclinaison régionale des objectifs de dépenses assignées à la
médecine libérale et à l’hospitalisation, objectifs de dépenses
dont seule la part supportée par l’assurance maladie est incluse
dans l’Ondam.
D’implicite, car elle résultait jusqu’à présent, de multiples actions
d’acteurs que l’on constatait a posteriori, la répartition des res-
sources financières entre les régions devient explicite et a priori.
Il s’agit donc d’un nouveau levier d’action pour les pouvoirs publics
et les caisses. Bien entendu, il n’est pas le seul qui puisse avoir
un impact sur la distribution territoriale des ressources. D’autres
politiques publiques y contribuent également : les politiques d’offre
(carte sanitaire pour les lits et les équipements, numerus clausus
pour les étudiants en médecine), mais aussi les politiques tari-
faires (établissement de tarifs nationaux, mesures d’harmonisa-
tion des tarifs dans certains secteurs, par exemple entre cliniques
Allocation régionale des ressources… / Juin 1998 11Position du problème
privées). Mais pour la première fois, la question se pose en termes
de masses financières à répartir entre régions et en cinq enve-
loppes : l’hospitalisation publique, l’hospitalisation privée, la méde-
cine de ville généraliste, la médecine de ville spécialisée et les
institutions médico-sociales.
De quoi s’agit-il ?
Le champ Les ressources donnant lieu à répartition régionale couvrent les
dépenses encadrées des hôpitaux publics et privés participant aucouvert par
service public (c’est-à-dire les dépenses financées par les dota-l’allocation
tions globales ou par les patients), les dépenses remboursables
régionale des générées par les médecins libéraux (dépenses prises en charge
4ressources par l’assurance maladie plus le ticket modérateur), certaines
dépenses de l’assurance maladie relatives au secteur hospitalier
privé conventionné. Les ordonnances prévoient également que les
objectifs assignés à certains professionnels « prescrits » (biolo-
gistes, auxiliaires paramédicaux) puissent être déclinés par région.
Cette liste est, de fait, impressionnante : toutefois, elle exclut les
dépenses de protection maternelle et infantile (la PMI), les
dépenses de médecine scolaire, la médecine du travail, et d’autres
actions de santé non couvertes par l’assurance maladie, quel que
soit le régime. Il faut également rappeler que la majeure partie
des dépenses est consacrée à la délivrance de soins curatifs, par
opposition à des soins préventifs. Cette enveloppe ne couvre pas
non plus les prix de journée d’hébergement ou les services sociaux
à domicile qui permettent de rendre le maintien à domicile pos-
sible pour les personnes âgées et/ou handicapées.
Le La loi hospitalière de juillet 1991, la loi Teulade, puis les ordon-
nances d’avril 1996, ont considérablement renforcé la régionrenforcement
comme niveau de planification, de régulation financière et d’éva-de la décon-
luation du système de soins en France. Ce secteur avait échappé
centration au mouvement de décentralisation politique mis en marche en
et du poids 1983, mais petit à petit s’est mis en place un mouvement de
déconcentration administrative dont la création des Agences régio-de la région
nales de l’hospitalisation (ARH) est la marque la plus avancée
et la plus originale : il s’agit ni plus ni moins, à la différence des
4. Voir sur ce point l’annexe III : « Définition du domaine des prestations liées à la santé don-
nant lieu à l’allocation régionale des ressources. »
12 Haut Comité de la Santé Publiqueautres secteurs de l’action publique, de créer un échelon exécu-
tif de type nouveau rendant des comptes directement au gou-
vernement, mais coiffant l’action des services déconcentrés de
l’État en matière d’action sanitaire et sociale, et introduisant des
mécanismes formels de coordination avec les organismes régio-
naux d’assurance maladie. Cette concentration de pouvoir a
conduit, à propos des agences, à parler de création de « préfec-
tures sanitaires », le principal caractère original de ces instances
résidant dans l’instauration d’un échelon territorial spécialisé sur
un domaine d’activité en référant directement au gouvernement.
Dans le même temps, les ordonnances ont prévu d’améliorer la
coordination des différents régimes d’assurance maladie. Cette
politique est mise en œuvre au niveau régional : là encore, il y a
création d’une instance nouvelle, les Unions régionales des caisses
d’assurance maladie (Urcam), dont la mission est la coordination
de la gestion du risque entre les trois grands régimes au niveau
régional, mais, surtout, la régulation régionale de l’objectif d’évo-
lution des dépenses médicales des professionnels libéraux, méde-
cins et autres.
Pour l’hôpital comme pour la médecine de ville, les ordonnances
introduisent une déclinaison régionale de l’objectif national d’évo-
lution des dépenses d’assurance maladie voté par le Parlement
dans le cadre de la loi sur le financement de la sécurité sociale.
Pour le secteur hospitalier public, cette enveloppe régionale est
opposable et fixée a priori : la principale mission d’une ARH est
de faire en sorte que les dépenses d’hospitalisation publique
de la région ne la dépassent pas. Dans le cadre des dépenses
générées par les hôpitaux privés et de la médecine libérale, il
existe des mécanismes d’ajustement a posteriori.
Y a-t-il un lien entre inégalités de
santé et inégalités d’offre de soins ?
Dans ce nouveau contexte, il n’est pas surprenant que l’on s’inter-
roge sur les fondements de l’allocation des ressources aux régions :
comment s’assurer que celle-ci est équitable ? Mieux encore,
ne peut-on espérer réduire les inégalités de santé importantes et
persistantes que l’on observe entre régions françaises par une
politique idoine de répartition interrégionale des ressources finan-
cières ? À première vue, la réponse à cette dernière question peut
paraître assez simple pour un public non averti.
Allocation régionale des ressources… / Juin 1998 13

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