Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie - Rapport annuel 2011 - L'assurance maladie face à la crise - Mieux évaluer la dépense publiqued'assurance maladie : l'ONDAM et la mesure de l'accessibilité financière des soins

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Ce rapport, adopté le 15 décembre 2011, comporte : une prise de position sur l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), à partir d'une étude qui aborde l'ensemble des enjeux associés à cet objectif, ainsi que la question des Objectifs régionaux (ORDAM) ; une prise de position sur l'accessibilité financière des soins et la question du reste à charge en matière de santé, à partir de données originales produites par le HCAAM ; les deux premiers volets du Tableau de bord annuel du HCAAM, portant respectivement sur l'accessibilité financière des soins et sur la situation financière de l'assurance maladie.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/134000019-haut-conseil-pour-l-avenir-de-l-assurance-maladie-rapport-annuel-2011-l-assurance
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Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie
Rapport annuel 2011
 
L’assurance maladie face à la crise
Mieux évaluer la dépense publique d’assurance maladie : l’ONDAM et la mesure de l’accessibilité financière des soins         Rapport adopté le 15 décembre 2011 à l’unanimité des membres du HCAAM à l’exception de la délégation Force Ouvrière qui s’est abstenue.  
Décembre 2011
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Composition du HCAAM
 Président M. Denis PIVETEAU, Conseiller d’Etat  Vice-Président M. Alain CORDIER, Inspecteur général des finances  Quinze représentants des assurés sociaux et des employeurs ou des régimes d’assurance maladie CGT M. Pierre-Yves CHANU, conseiller confédéral M. Christophe PRUDHOMME, responsable du collectif national des médecins de la CGT CFDT Mme véronique DESCACQ, secrétaire nationale M. Abdou ALI MOHAMED, secrétaire confédéral CGT-FO M. Jean-Marc BILQUEZ, secrétaire confédéral M. Bernard EUZET, secrétaire de l'union départementale de l'Allier CFTC M. Michel ROLLO, secrétaire général de la Fédération CFTC santé sociaux CFE-CGC Mme Danièle KARNIEWICZ, secrétaire nationale du pôle protection sociale MEDEF M. Bernard LEMOINE, Fédération française des industries de santé M. Jean-Marc LAMERE, vice-président du Conseil de l’UNCAM CGPME M. Jean-Louis JAMET, secrétaire confédéral UPA M. Daniel BOGUET FNSEA M. Jean-Bernard BAYARD, secrétaire général adjoint UNAPL Dr Olivier AYNAUD, secrétaire général de l’Union Nationale des Professions Libérales UNSA M. François JOLICLERC, secrétaire national  Trois députés M. Yves BUR, UMP, Bas-Rhin M. Pierre MÉHAIGNERIE, président de la Cion des affaires culturelles, familiales et sociales, UMP, Ille-et-Vilaine M. Jean-Marie LE GUEN, PS, Paris  Trois sénateurs M. Bernard CAZEAU, PS, Dordogne M. Jean-Jacques JÉGOU, UDF, Val-de-Marne N.  Sept représentants de l’Etat M. Vincent CHRIQUI, directeur général au centre d’analyse stratégique M. Dominique LIBAULT, directeur de la sécurité sociale Mme Annie PODEUR, directrice générale de l’offre de soins M. Jean-Yves GRALL, directeur général de la santé M. Ramon FERNANDEZ, directeur général du Trésor M. Julien DUBERTRET, directeur du budget
 
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Mme Anne-Marie BROCAS, directrice de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques  Un représentant de la Haute Autorité de Santé Pr. Jean-Luc HAROUSSEAU, président de la HAS  Quatre représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire M. Frédéric VAN ROECKEGHEM, directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNRCÉAMR)  EAU M. Michel GE , président de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) M. Antoine PERRIN, médecin conseil national du Régime Social des Indépendants (RSI) M. Gérard PELHATE, président de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)  Le directeur de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) M. Luc ALLAIRE, ancien directeur de l’administration générale et de la modernisation des services  Trois représentants des organismes de couverture complémentaire de l’assurance maladie M. Maurice RONAT, vice-président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), président de la Fédération Nationale de la Mutualité Interprofessionnelle (FNMI) M. Jean-Louis FAURE, délégué général du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP) M. Alain ROUCHÉ, directeur santé de la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA)  Six représentants de l’Union Nationale des Professions de Santé Dr. Michel CHASSANG, président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF) Dr. Claude LEICHER, président de MG-France M. Pierre LEPORTIER, vice-président de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS), président honoraire de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) Dr. Roland L’HERRON, président de la Confédération Nationale des ats Dentaires (CNSD) M. Patrick PÉRIGNON, vice-président de lUnion Nationale des ProSfeysnsdiiocns de Santé (UNPS), vice-président de la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO – libéral) M. Philippe TISSERAND, président de la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI)  Six représentants des établissements de santé M. Frédéric VALLETOUX, président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) M. Yves-Jean DUPUIS, directeur général de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés à but non lucratif (FEHAP) M. Michel COUHERT, délégué général de la Fédération Hospitalière Privée (FHP) Dr. Francis FETLÉLIE,N pGréEsRi,d eprésident de la cnocnfe énreatnicoen anlaet idoensa lCe MdeEs  dCe MCEH  dUe nCiveenrtrsietsa iHreoss pitaliers Pr. Alain DES nt de la confére Mme Elisabeth HUBERT, présidente de la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile (FNEHAD), ancien ministre de la santé  Un représentant des industries du médicament M. Christian LAJOUX, président du LEEM (Les Entreprises du Médicament)  Un représentant des industries des dispositifs médicaux M. Eric LE ROY, directeur général du Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM)  Un représentant désigné par l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé M. Yann BOURGUEIL, directeur  Un directeur général d’agence régionale de santé Mme Marie-Sophie DESAULLE, directrice générale de l’Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire  
 
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Un représentant des prestataires de services et distributeurs de matériels à domicile M. Olivier LEBOUCHE, président du SYNALAM   Trois représentants des usagers Mme Christiane BASSET, administrateur en charge du dossier « Santé-Vieillesse » à l’Union Nationale des Associations Familiales (UNAF) M. Arnaud DE BROCA, secrétaire général de la Fédération Nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés (FNATH) M. Christian SAOUT, président du Collectif Inter associatif Sur la Santé (CISS)  Sept personnalités qualifiées  M. Laurent DEGOS, professeur de médecine Mme Brigitte DORMONT, professeur des universités, université Paris-Dauphine M. Bruno DURIEUX, président du Comité National des Conseillers du Commerce Extérieur de la France (CNCCEF), inspecteur général des finances, ancien ministre de la santé Pr. Bernard LUBOINSKI, médiateur à l’Institut Gustave-Roussy Mme Dominique POLTON, directrice de la Stratégie des Etudes et des Statistiques à la CNAMTS, ancienne directrice de l’IRDES M. Noël RENAUDIN, membre du contrôle général, économique et financier, ancien Président du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS). M. Guillaume SARKOZY, délégué général du groupe Médéric  Secrétaire général du HCAAM M. Jean-Philippe VINQUANT, inspecteur général des affaires sociales       
 
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SOMMAIRE
 INTRODUCTION          p. 9    CHAPITRE I : Les évolutions de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au travers de quatre questions structurantes :p. 11  1. l’effort national de couverture des frais deL’ONDAM est-il la bonne image de  Santé ? p. 12 2. L’ONDAM est-il un pur objectif ou une réelle enveloppe budgétaire ? p. 20 3. Peut-on établir un lien pertinent entre l’ONDAM et les « besoins de santé » ? p. 31 4. Peut-on envisager une décomposition de l’ONDAM autre que celle des sous- objectifs actuels ? p. 59    CHAPITRE II : Le tableau de bord du HCAAM sur l’accessibilité financière des soins et la question des restes à charge p. 73  Introduction         p. 73  
 
 
Partie A : Données macroéconomiques de cadrage. 75 p.  1. Au vu des données macro-économiques, les ménages financent directement une part relativement restreinte de leurs dépenses de santé. p. 75 2. Le foisonnement des situations individuelles observées a conduit le HCAAM à retenir des indicateurs de dispersion pour toutes les dimensions de l’objectif de l’accessibilité financière des soins. p. 81  Partie B : Indicateurs relatifs à la solidarité p. 85  1. Les indicateurs de solidarité entre bien portants et malades face au coût de la maladie. p. 85 2. Les indicateurs d’accessibilité financière pour les revenus les plus faibles p. 96 3. Les indicateurs de recours efficient au système de soins p. 117 4. Les indicateurs de renoncement aux soins pour raisons financières p. 118
Conclusion d’étape   
 
 
 
 
 
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TABLEAU DE BORD DE L’ACCESSIBILITE FINANCIERE    TABLEAUX SFNANIREIC DE ALURSSCEAN MALADIE       ANNEXES             Annexe 1 Chronique des taux d’évolution de l’ONDAM
 
 
 
 
p. 127 
p. 139
p. 159
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Annexe 2 Fixation d’un objectif pour les dépenses de santé ou d’assurance maladie : aspects comparatifs p. 167
Annexe 3 L’accessibilité financière des soins : comment la mesurer ? Avis du 27 janvier 2011. p. 173                     Ont contribué à la rédaction du présent rapport au sein du secrétariat général du HCAAM :  M. Jean-Philippe Vinquant Mme Marie Reynaud M. David Foucaud M. Jean-Philippe Natali Mme Pascale Bonnevide  
 
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 INTRODUCTION   Dans sonRapport annuel pour 2010 L’assurance maladie face à la crise : élémentsintitulé « d’analyse », le HCAAM a voulu souligner l’écart tendanciel de croissance entre les dépenses d’assurance maladie et la richesse nationale source de leur financement, pour appeler à organiser autrement le système de soins, notamment lorsqu’il doit prendre en charge des parcours complexes liés à des maladies chroniques ou des poly-pathologies.  Mieux organiser les soins, c’est en effet, pour le HCAAM, rechercher une meilleure qualité de la prise en charge des personnes malades tout en s’attelant à une meilleure pertinence économique et financière des dépenses. C’est aussi rechercher des économies non pas seulement sur la dépense publique d’assurance maladie, mais, plus globalement, sur la dépense de Santé, de telle manière que les progrès dans la gestion ne pèsent pas sur le taux de remboursement.  Le HCAAM a pu donner une mesure sommaire des marges d’efficience qui pourraient être mobilisées, dans le rapport qu’il a consacré auxDépenses d’assurance maladie des personnes âgées en perte d’autonomie (juin 2011). Il a notamment montré que les économies par redéploiement de dépenses hospitalières évitables vers des dépenses médicales et sociales à domicile sont susceptibles de se chiffrer en milliards d’euros.  Mais de tels redéploiements des moyens ne pourront résulter que d’un processus structurel conduit dans la durée. Or le chemin de retour à l’équilibre n’est plus une cible qu’il suffit d’atteindre à un horizon distant ; chaque étape annuelle doit faire la preuve qu’elle s’inscrit dans une trajectoire crédible de redressement des recettes et dépenses de l’assurance maladie.  C’est dire, d’abord, la nécessité d’accélérer le processus de réforme structurel (« projets pilotes ») proposé par le HCAAM dans son rapport du 23 juin 2011.  C’est dire ensuite – indépendamment de la question du niveau des recettes de l’assurance-maladie - l’impact du contenu de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté chaque année par le Parlement.  C’est dire, enfin, la nécessité d’une observation statistique régulière, et la plus fine possible, du « reste à charge » des assurés. Autrement dit, la façon dont l’ONDAM contribue concrètement à l’accessibilité financière des soins, qui est une dimension essentielle de l’objectif général d’accessibilité des soins constitutif des missions de l’assurance maladie.  Le HCAAM a donc choisi, après sa réflexion de l’an dernier portant sur l’analyse de la crise financière de l’assurance maladie, de consacrer son Rapport annuel pour 2011 : 1) A l’ONDAM, considéré ici comme un levier fondamental au service de la « soutenabilité financière » de ler  
AM en janvier 2011 (« L’accessibilité financière des soins, comment la mesurer ? »).
 
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ation synthétique des principaux indicateurs de la situation financière de l’assurance maladie.  Le HCAAM estime que le vote de l’ONDAM, et le respect de l’ONDAM tel qu’il a été voté, a vocation à être un élément fondamental de « démocratie sanitaire ». Mais certaines conditions doivent, pour cela, être remplies. Les conclusions essentielles du HCAAM sur ce point figurent aux pages 57 à 58 du rapport.  Le HCAAM a par ailleurs constaté, une nouvelle fois, la puissance du mécanisme public de mutualisation des dépenses de santé. Mais derrière les chiffres moyens, il attire l’attention sur l’existence de situations de très fort « reste à charge » après remboursement par l’assurance maladie obligatoire. L’analyse de ces situations extrêmes, et les principales considérations qu’il est possible de tenir à ce stade, figurent aux pages 123 à 126 du rapport.   
 
 
 
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CHAPITRE I   LES EVOLUTIONS DE L’OBJECTIF NATIONAL DES DEPENSES D’ASSURANCE MALADIE AU TRAVERS DE QUATRE QUESTIONS STRUCTURANTES    L’ONDAM est communément défini comme le regroupement des dépenses de santé des régimes qui composent l’assurance maladie obligatoire.  De ce fait il occupe une place à part au sein des dépenses de sécurité sociale. En effet, c’est le seul objectif de dépenses de sécurité sociale, inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale, qui ne correspond pas au suivi d’une « branche » particulière.  Les années 2010 et 2011 ont, dans un contexte de fortes tensions sur le financement de l’assurance maladie, été l’occasion de réflexions sur les modalités de fixation et de suivi de l’ONDAM, marquées notamment par un rapport sur le pilotage des dépenses d’assurance maladie1et la mise en œuvre de ses principales préconisations.  Dans la séance de travail consacrée par le HCAAM en avril 2010, en présence de M. Raoul Briet, aux conclusions de ce rapport, plusieurs membres ont souhaité que le processus d’élaboration et de vote de l’ONDAM puisse s’appuyer davantage sur des objectifs de Santé publique, et soit mis en relation avec une meilleure appréhension des besoins.  Car le respect d’un objectif de dépenses n’est pas un but en soi. Il n’est qu’un moyen d’aider à un pilotage plus pertinent – et choisi par la représentation nationale –, de la dépense d’assurance maladie, pour mieux garantir le succès du seul véritable objectif qu’est la pérennité du financement solidaire des dépenses de Santé.  L’ONDAM est en réalité au cœur de la conciliation exigeante entre la maîtrise du déficit public et le maintien d’un système de Santé solidaire et de qualité. C’est pourquoi, le HCAAM a souhaité revenir sur l’ONDAM, sa nature et son évolution, au travers de quatre questions structurantes : 1. L’ONDAM est-il la bonne image de l’effort national de couverture des frais de Santé ? 2. L’ONDAM est-il un pur objectif ou une réelle enveloppe budgétaire ? 3. Peut-on établir un lien pertinent entre le montant de l’ONDAM et les « besoins de santé » ? 4.. Peut-on envisager une décomposition de l’ONDAM autre que celle des sous-objectifs actuels ? Le traitement successif de ces quatre questions - choisi pour aider à la clarté du raisonnement - ne doit évidemment pas conduire à sous-estimer les interactions qu’elles entretiennent entre elles, et très particulièrement le lien étroit entre la question du strict respect de l’ONDAM et celle de la juste couverture des besoins de santé.
                                                 1 Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d’assurance maladie, groupe présidé par M. Raoul Briet, mai 2010.
 
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