La protection sociale : assurer l'avenir de l'assurance maladie

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Le présent rapport du CESE se penche sur les moyens visant à pérenniser le système de protection sociale, dans un contexte de déficit structurel, fruit de l'écart entre la progression des dépenses et la diminution des recettes, et de déficit conjoncturel lié à la crise. Le CESE propose différents axes : proposer une nouvelle approche et une nouvelle articulation de la prise en charge des risques ; conforter le principe d'universalité d'accès à la santé ; identifier les voies et moyens pour mieux gouverner le système de santé ; affirmer le principe de l'universalité des ressources pour garantir un financement pérenne et soutenable de la santé.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000400-la-protection-sociale-assurer-l-avenir-de-l-assurance-maladie
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La protection socia Le : assurer L’avenir de L’assurance ma Ladie
Avis du Conseil conomique, social et environnemental
prsent par M. Bernard Capdeville, rapporteur
au nom de la section des affaires sociales et de la sant
Question dont le Conseil conomique, social et environnemental a t saisi par lettre du Premier ministre en date du 17 mars 2011. Le bureau a confi la prparation de cet avis à la section des affaires sociales et de la sant, prside par M. François Fondard, qui a dsign M. Bernard Capdeville comme rapporteur.
sommaire
 synthèse de l’avis 4 __________________________
 Avis 8 ______________________________________  une meilleure articulation de la gestion des différents risques8  À moyen et long termes, la nécessaire prise en compte de l’évolution des risques sociaux8  À court terme, promouvoir une démarche plus transversale, qui accompagne les parcours des individus 9 Ê renforcer la prvention9 Ê Mieux articuler les politiques sociales et sanitaires autour d’un parcours de vie9  un défi, conforter le principe d’universalité d’accès à la santé10 Ê La construction progressive d’une couverture universelle11 Ê un accès plus difficile aux soins12 Les voies et moyens  pour mieux gouverner le système de santé15  optimiser l’efficience du système15 Ê optimiser le parcours de soins15 Ê dvelopper des outils d’informatisation et d’aide à la dcision17  un système de gouvernance qui a beaucoup évolué17  Le rôle des organismes complémentaires18 Ê en dpit des efforts consentis, l’ingalit d’accès à une complmentaire sant perdure18 Ê Les principes de l’articulation entre rgime de base et complmentaire sant doivent être « mieux encadrs »19
2 – Avis du Consei L éConoMiQue, so CiAL e t environne MentAL
  ’universalitéaffirmer le principe de l des ressources pour garantir un financement pérenne et soutenable de la santé20  une dette structurelle préoccupante, en dépit des efforts réels de maîtrise des dépenses 20 Ê une relative maîtrise de la progression des dpenses (maîtrise de l’ondAM)21  sur quels principes fonder la recherche de nouvelles recettes devenues incontournables ? 21
 Déclarations des groupes__ _ ________________
 Scrutin ___________________________________
Liste des personnalités auditionnées ___________
Table des sigles ____________________ __________
Bibliographie _ __ ____________________________ _
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La protection socia Le : assurer L’avenir de L’assurance ma Ladie
synthèse de l’avis1
La protection sociale incarne le pacte de solidarit entre les citoyens. Prenniser un système qui repose essentiellement sur la solidarit suppose de le solvabiliser. dès lors, la question d’un financement soutenable est plus que jamais pose. Au dficit structurel, fruit de l’cart entre la progression des dpenses (vieillissement de la population, progrès mdicaux...) et la diminution des recettes (chômage rcurrent, dgradation du rapport cotisant/prestataire...) s’est ajout un dficit conjoncturel li à la crise. Aujourd’hui, les hypothèques sur les recettes, avec l’incertitude sur le niveau de la croissance notamment, se conjuguent à celles sur les dpenses avec, par exemple, la progression des maladies chroniques. si le rythme et l’ampleur de ces volutions sont difficiles à mesurer, le maintien de notre modèle de protection sociale apparaît de plus en plus menac. Le dficit du rgime gnral a t de 23,9 Md € en 2010. Le Conseil conomique, social et environnemental (Cese) raffirme que la protection sociale est un investissement ncessaire pour notre collectivit. La qualit du système de soins, la cration d’emplois dans le domaine de la sant, l’accompagnement propos aux familles, sont des lments essentiels pour le dveloppement stratgique et conomique d’un territoire. L’universalit de la couverture et la solvabilisation de la demande, le niveau de revenus des retraits, la qualit de la prise en charge des personnes en perte d’autonomie sont fondamentaux pour la cohsion sociale. À leur manière chacune des branches de la scurit sociale participe à ces objectifs. en 2010, les charges nettes du rgime gnral de la scurit sociale (316 Md € d’euros de charges consolides) se rpartissent entre :  la maladie : 154,71 Md € (49 %) ;  la vieillesse : 102,38 Md € (32 %) ;  la famille : 52,90 Md € (16 %) ;  les accidents du travail : (At-Mt) 11,24 Md € (3 %). un nouveau dbat sur les retraites est programm en 2013, et fait suite à l’adoption de la loi du 9 novembre 2010. L’objectif de la dernière rforme est d’atteindre l’quilibre à l’horizon 2018. Le Cese considère que le dialogue et la concertation sur les retraites doivent se poursuivre afin de travailler à des propositions prennes. dans les conditions actuelles, la branche famille devrait revenir progressivement à l’quilibre et par ailleurs le C ese a rendu un avis sur la dpendance des personnes âges, en juin 2011. Aussi, dans les dlais impartis pour le traitement de la saisine, le C ese a souhait, mettre en exergue les principaux dfis auxquels est confront notre système de protection sociale au travers de l’exemple de l’assurance maladie. en effet, les questions poses sont souvent de même nature : comment garantir l’accès aux droits, comment sortir d’une gestion parfois trop cloisonne des risques et adapter une dmarche plus transversale rpondant mieux aux besoins des individus ? si l’avis souligne ces convergences, il s’attache à montrer qu’aujourd’hui c’est dans le domaine de la sant que l’accès de tous à une couverture sociale de qualit se pose certainement avec le plus d’acuit. Aussi, le prsent avis se propose de dessiner des pistes pour consolider notre pacte social. il s’agit d’un enjeu essentiel, rien ne sera possible sans une thique des
1 L’ensemble du projet d’avis a été adopté au scrutin public par 169 voix pour et 25 abstentions (voir le rsultat du scrutin en annexe).
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acteurs et la confiance de l’ensemble des citoyens, tout particulièrement des jeunes, dans la prennit du système. À dfaut, si les citoyens estiment contribuer à un système dont ils ne bnficieront pas, c’est l’difice tout entier de la protection sociale qui serait fragilis. Le Conseil entend raffirmer un certain nombre de principes et de valeurs qui sont insuffisamment inscrits dans le dbat public et contribuer ainsi à la comprhension des enjeux par les citoyens.
Le vieillissement de la population, les progrès techniques et mdicaux, le coût de plus en plus lev de certaines thrapeutiques et un budget contraint, ncessitent de rguler et de prioriser.
Les principaLes prÉconisations
L’avis du Cese raffirme le principe d’une assurance maladie solidaire conjuguant qualit de l’offre et efficience des dpenses. Pour notre assemble, ce principe doit être expliqu et dfendu afin de faire prendre conscience aux citoyens des enjeux de la solidarit nationale au XXiesiècle. Ê répondre à l’évolution des risques sociaux Le Cese propose une nouvelle approche des risques sociaux :  en adaptant la protection sociale aux spcificits d’un public jeune, au parcours professionnel, plus incertain que celui de ses aîns ;  en intervenant dès l’amont par des politiques de prvention coordonnes ;  en articulant les interventions sanitaires et sociales pour proposer un vritable accompagnement des parcours de vie.
Ê Garantir l’accès de tous aux soins Pour le Cese, la progression des ingalits sociales et territoriales d’accès aux soins menace, dans ses fondements même, notre système de sant. Pour rpondre à cet enjeu majeur, il prconised’inciter les médecins à exercer dans les zones de faible couverture médicaleen :  diffusant le Contrat d’engagement de service public (C esP). Le jeune mdecin bnficie d’une bourse et d’un accompagnement professionnel en contrepartie d’une installation temporaire dans une zone sous-dote ;  favorisant le regroupement des professionnels de sant dans des cabinets de  groupe, des centres de sant ou des maisons de sant pluridisciplinaires ;  limitant le bnfice de dispositifs comme la prise en charge des cotisations retraite et maladie, aux seuls professionnels respectant les orientations du schma rgional d’organisation des soins. si ces mesures incitatives s’avèrent insuffisantes, le conventionnement des mdecins dans les zones surdenses pourrait être limit. Afin delimiter le reste à charge recommande galement ese patients, le C desde développer la prise en charge forfaitaire des missions d’intérêt général et de maîtriser les dépassements d’honoraires à travers l’information préalable des patients et la régulation du secteur 2.
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il souhaite que la mise en place, dans certaines spcialits, d’un secteur optionnel fasse l’objet d’un suivi et d’une valuation. Les praticiens s’engageraient à raliser 30 % de leurs actes au tarif de la scurit sociale et, pour les autres actes, à limiter les dpassements d’honoraires à un certain plafond en contrepartie de leur prise en charge partielle par les complmentaires. Le Cese attend de ce dispositif qu’il favorise l’galit de l’accès aux soins et ne conduise pas à la banalisation des dpassements d’honoraires.
Ê optimiser l’efficience du parcours de soins y Amliorer la qualit de la prise en charge grâce à la formation des professionnels :  en valorisant la mdecine gnrale par le dveloppement de stages dans le secteur ambulatoire ;  en mutualisant la formation initiale et continue des professionnels de sant ;  en mettant rapidement en place le dveloppement professionnel continu ( dPC) obligatoire qui conditionne le droit d’exercer de tout professionnel de sant. y optimiser le parcours de soins et limiter le recours aux urgences par une meilleure articulation entre la mdecine ambulatoire et l’hôpital par :  l’ouverture de plages horaires d’accès direct chez les mdecins gnralistes ;   le dveloppement d’alternatives à l’hospitalisation ;  la cration de maisons mdicales de garde ;  l’organisation des sorties d’hôpital. y : un suivi personnalis des patients par Favoriser  la dlgation d’actes et la coopration entre professionnels de sant ;  la lutte contre la iatrognie mdicamenteuse en permettant aux pharmaciens de consulter le fichier de remboursements limits aux seules prestations pharmaceutiques.
Ê articuler les prises en charge de l’assurance maladie et des complémentaires afin de garantir l’accès de tous à la santé
Pour le Cese, afin de garantir à tous un gal accès aux soins, le financement et la gestion de la sant doivent essentiellement reposer sur la solidarit nationale. en effet, contrairement aux complmentaires, l’assurance maladie ne slectionne ni le sujet, ni le risque et ne conditionne pas le niveau de protection aux ressources de l’assur. Les complmentaires peuvent toutefois jouer un rôle à condition :  de promouvoir l’accès de tous à une complmentaire sant (incitation à la ngociation dans les entreprises et les branches, diffusion de l’information sur les dispositifs CMuc et ACs, expertise d’un relèvement du seuil de l’AC s ou de mesures fiscales afin de faciliter l’accès de tous à une complmentaire sant) ;  de renforcer dans les contrats responsables les garanties d’galit, de solidarit et de qualit. Ces règles s’imposent aux secteurs non lucratif et lucratif.
Ê Garantir un financement pérenne et soutenable de la santé La recherche d’efficience des dpenses de sant doit être poursuivie à travers l’optimisation du parcours de soins, la maîtrise de la prescription mdicamenteuse, etc. toutefois, en raison du vieillissement de la population et du progrès mdical de nouvelles recettes seront ncessaires. il semble en effet difficile de trouver des recettes prennes
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et dynamiques sans une rforme d’ampleur des prlèvements obligatoires, en lien avec l’amlioration du système de sant. Ces pistes auraient mrit un approfondissement afin de recueillir une majorit dans les dlais impartis. elles s’orientent autour de :  l’volution du taux de la C sG ;  la mise en place de la tvA sociale ;  le rexamen des exemptions et des exonrations de cotisations sociales ;  la cration d’une taxe internationale sur les transactions financières pour contribuer au financement de la protection sociale ;  la meilleure prise en compte de la valeur ajoute produite par les entreprises ;  le recours aux taxes environnementales.
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avis
une meiLLeure articuLation de La Gestion des diFFÉrents risQues Cette articulation est rendue ncessaire par l’volution même des risques sociaux. en effet, face aux mutations conomiques, sociologiques et dmographiques qui gnèrent de nouvelles attentes chez nos concitoyens et de relles contraintes, notamment en termes de concurrence conomique, il importe de proposer une nouvelle approche de la prise en charge des risques. Pour le Conseil conomique, social et environnemental, une pdagogie doit être conduite afin de permettre aux Français de prendre conscience des enjeux de ce que doit recouvrir la solidarit nationale au XX iesiècle.
À moyen et long termes, la nécessaire prise en compte de l’évolution des risques sociaux
Pour le Cese, les valeurs de notre système de protection sociale doivent être raffirmes :
¾ une dimension intergénérationnelle renforcée de nombreux acteurs interviennent dsormais dans le champ largi de la protection sociale, en premier lieu les collectivits locales, les complmentaires, les employeurs... Pour les personnes âges, cette volution commence à trouver une traduction concrète dans la prvention et la prise en charge de la dpendance (cf. avis du C ese, juin 2011). il n’en va pas de même pour les jeunes qui connaissent un parcours professionnel plus incertain que leurs aîns. Aussi le Cese prconise, afin d’adapter la protection sociale aux spcificits d’un public jeune, peu solvable mais relativement en bonne sant, de prserver le rgime spcifique des tudiants.
¾ une garantie de l’équité par son caractère redistributif Cette protection sociale tout au long de la vie doit favoriser l’investissement public dans tous les secteurs propres à garantir la prennit de l’emploi (niveau lev de formation, etc.) et la qualit de vie des citoyens (sant, etc.). elle est fondamentale pour garantir une croissance durable qui permette le financement d’un haut niveau de services publics et de protection sociale. C’est un enjeu important. en France, les prlèvements obligatoires permettent, en moyenne, de rduire le niveau des ingalits de 42 % contre un tiers dans les autres pays de l’oCde. Ce sont les contributions sociales (la C sG notamment) qui contribuent le plus à la redistribution. Ce caractère redistributif assure une meilleure quit devant l’accès aux soins et aux droits sociaux.
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Ces moyennes doivent toutefois être interprtes avec prudence2; elles peuvent paraître satisfaisante si une majorit de personnes sont bien couvertes alors même qu’une minorit croissante « dcroche ». Le dveloppement de la pauvret et de l’ingalit dans la rpartition des richesses impose dsormais un transfert croissant de charges vers la solidarit nationale. Aujourd’hui, les ingalits sociales, territoriales et de genre tendent à s’accroître. Le problème de l’quitable rpartition de l’effort entre catgories socioprofessionnelles est alors pos. il suppose galement de mieux exploiter les donnes pidmiologiques afin d’apporter les rponses aux besoins de soins.
À court terme, promouvoir une démarche plus transversale, qui accompagne les parcours des individus L’organisation en « tuyaux d’orgue » des services publics nglige encore trop l’amont et le parcours de l’individu. des dmarches plus transversales et plus efficientes doivent être mises en œuvre pour :
Ê Renforcer la prévention Le système français apporte, en gnral, une rponse curative de qualit, mais gère insuffisamment les risques en amont. notre assemble, dans ses travaux, notamment ses avis sur la prvention en matière de sant et la dpendance, souligne la ncessit d’engager une dmarche plus globale en consentant, dès l’enfance, un effort en matière d’ducation sanitaire et en associant l’ensemble des acteurs, au-delà des seuls professionnels de sant. Cette action doit se poursuivre dans le milieu professionnel et au moment de la retraite. elle doit s’accompagner de politiques de prvention cibles en fonction des populations (par exemple les personnes âges fragiles), des risques (par exemple l’obsit particulièrement celle des enfants, et les maladies chroniques). elle doit intgrer une information et une pdagogie adapte. Les politiques de prvention sont essentielles pour garantir l’efficience des dpenses de sant. elles supposent une valorisation des actions de prvention et une association de l’ensemble des acteurs. Les Agences rgionales de sant (A rs) doivent jouer un rôle dans le domaine de la sant publique en intgrant les politiques de sant au travail pilotes par les commissions rgionales de prvention de risques professionnels.
Ê Mieux articuler les politiques sociales et sanitaires autour d’un parcours de vie
notre assemble considère que l’approche de la protection sociale fonde sur la construction du parcours de chaque individu, sur la transversalit des politiques publiques,
2des moyennes cache une progression des ingalits. L’usage des moyennes de utilisation trompeuse  une rfrence dans l’valuation ou la refonte des politiques publiques pose un problème mthodologique : les moyennes permettent rarement de saisir la ralit des politiques publiques, elles ne rvèlent que tardivement la dgradation d’une situation en cas de dcrochage fort dans l’accès aux prestations, le taux de couverture, etc. si les personnes les mieux couvertes le restent fortement, la moyenne se dgrade relativement peu (ou lentement) en cas de dcrochage en bas de tableau, ce qui induit un retard dans la prise en compte de la moindre ingalit.
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constitue une voie d’avenir. Garantir l’accès de tous les citoyens à des services de qualit et dans le respect des finances publiques suppose en effet de revoir en profondeur notre organisation sanitaire, sociale et mdico-sociale. Par exemple, afin de rduire les hospitalisations inutiles, la suède a engag une politique volontariste de redploiement des moyens vers les soins ambulatoires et le domicile afin de faire face à l’augmentation des maladies chroniques et à la dpendance des personnes âges. Les municipalits contribuent au financement des politiques de sant. Aussi, afin de les inciter à investir dans le financement d’aides à domicile, les nuits passes à l’hôpital par des personnes âges ne ncessitant pas de soins leur sont factures3. Compte tenu des diffrences entre les deux systèmes de sant et de l’impossibilit de reproduire des expriences à l’identique, cet exemple indique qu’il est nanmoins possible d’imaginer d’autres formes d’organisation favorisant une meilleure articulation des interventions entre le sanitaire et le social. Ainsi une amlioration des dispositifs de prise en charge de la perte d’autonomie peut concourir à la fois à une meilleure qualit de vie des personnes et à une maîtrise des dpense de sant. Là encore ces dmarches font travailler ensemble le secteur mdico-social, la sant, voire les acteurs du logement. elles doivent associer davantage la mdecine scolaire et la mdecine du travail. La culture des politiques publiques d’accompagnement des parcours de vie commence à se diffuser en France. La coordination est en effet essentielle lorsqu’il s’agit de situations complexes. une coordination efficace doit comprendre un temps de concertation entre les diffrents acteurs du projet de vie de la personne. Ces coordinateurs, professionnels du secteur sanitaire ou mdicosocial, auront t sensibiliss lors de leur formation initiale à l’approche pluridisciplinaire des situations. ils centralisent les informations autour d’un outil d’valuation des situations partages en ayant soin d’obtenir le consentement de la personne concerne par ce partage d’information.
un dÉFi, conForter Le principe d’universaLitÉ d’accÈs À La santÉ Le principe de l’universalit de la couverture sant du système français recèle de relles contradictions. en effet, les difficults croissantes d’accès aux soins, l’augmentation des restes à charge et la monte en puissance des complmentaires sant en attnue la porte. or, un système universel est la garantie d’un système quitable et efficient. L’organisation mondiale de la sant ( oMs) formule des recommandations en faveur d’une couverture sant universelle. dans son rapport de 20084, l’organisation fait le lien entre les tendances actuelles à la drgulation, la marchandisation et l’hospitalo-centrisme des diffrents systèmes de sant et le dtournement des politiques de sant de leurs objectifs fondamentaux (quit sanitaire, accès universel aux soins centr sur la personne et amlioration de la sant publique). elle recommande une extension de la couverture sant des populations vers plus d’universalit.
3 Auditionla section des affaires sociales et de la sant - mai 2011. de Bruno Palier devant  4 sur la sant dans le monde, oMs, rapportMaintenant plus que jamais, les soins de santé primaire, 2008.
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