La Sécurité sociale : rapport 2012 sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale

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Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des comptes rend public son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. La Cour note la persistance d'un niveau très élevé du déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV), et ce malgré l'amorce d'un repli en 2011, estimant indispensable un retour rapide à l'équilibre des comptes sociaux. A la lumière de ce constat, la Cour détaille ses analyses et recommandations sur les thèmes suivants : la situation des comptes sociaux, la mise en oeuvre des réformes engagées au cours des dernières années, notamment celle des régimes de retraite de la SNCF et de la RATP et la création du régime social des indépendants (RSI), l'optimisation du système de soins, l'évolution de la solidarité à l'égard des retraites et des familles, l'amélioration de la gestion de la sécurité sociale.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/124000500-la-securite-sociale-rapport-2012-sur-l-application-des-lois-de-financement-de-la
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Cour des comptes




LA
SECURITE
SOCIALE








Rapport 2012 sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale







septembre 2012

SOMMAIRE
Réponses
SOMMAIRE ................................................................................. III
AVANT-PROPOS ....... VII

DELIBERE .................... 1

INTRODUCTION GENERALE ..................... 3

PREMIERE PARTIE - LES COMPTES ET LE FINANCEMENT

DE LA SECURITE SOCIALE..................................................... 13

Chapitre I - Les déficits et l’endettement de la sécurité
sociale : situation 2011 et perspectives ................................. 15

I - La situation des comptes sociaux en 2011 ............................ 17
II - Les prévisions pour 2012 et les perspectives à moyen terme
.................................................................... 36

Chapitre II - L’objectif national de dépenses d’assurance
maladie en 2011 ........................................ 51 576
I - Une construction volontariste de l’ONDAM 2011 ................... 53
II - Le respect de l’ONDAM en 2011 : des avancées certaines
mais aussi encore quelques limites ............ 66

Chapitre III - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux
d’équilibre et du tableau patrimonial 2011............................. 81

I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre 2011

.................................................................................................... 83

II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial 2011
.... 94

Chapitre IV - La certification des comptes du régime général
de sécurité sociale par la Cour des comptes : un premier
bilan ......................................................................................... 103
I - La stratégie d’audit de la Cour ............. 106
II - Les progrès encore inaboutis des organismes pour maîtriser
les risques d’anomalies dans les comptes ............................... 115
III - La nécessaire révision de certaines positions des autorités
de tutelle dans le domaine comptable ...................................... 127

Chapitre V - Le financement de la sécurité sociale par l’impôt
.................................................................. 135

I - Une place croissante dans le financement de la sécurité

sociale ....................... 138

II - Une source de financement dépourvue de lisibilité et de
cohérence d’ensemble ............................................................. 147

III - Une meilleure structuration de ce dispositif désormais
indispensable ............................................................................ 157



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IV COUR DES COMPTES
Réponses

DEUXIEME PARTIE - LES DIFFICULTES DE MISE EN ŒUVRE
DE CERTAINES REFORMES ................................................. 165

Chapitre VI - Les réformes des régimes de retraite de la
SNCF et de la RATP ................................................................ 167 577
I - Des réformes qui ont tendu à la convergence avec la fonction
publique .................................................... 169

II - En compensation, des « mesures d’accompagnement » pour
les salariés, souvent coûteuses ............................................... 179

III - Un bilan global prévisionnel incertain . 183


Chapitre VII - Le régime social des indépendants et
578 l’interlocuteur social unique.................................................. 197
I - Une réforme de simplification administrative mal construite et
mal mise en œuvre ................................................................... 200

II - Un lourd échec .... 209

III - Faire du rétablissement complet et rapide de la fonction du
recouvrement la priorité première ............................................ 220

Chapitre VIII - La mise en place des agences régionales de
santé ........................................................................................ 231 581
I - Une réforme structurelle rapidement mise en place ............ 233

II - Un positionnement institutionnel à clarifier.......................... 241

III - Des moyens de fonctionnement à moderniser .................. 248


TROISIEME PARTIE - L’EFFICIENCE DU SYSTEME DE

SOINS ....................................................................................... 261

Chapitre IX - Le rôle de l’ordre national des médecins dans
l’organisation des soins et le respect de la déontologie
médicale .................................................................................. 263 582
I - Une contribution inégale à l’organisation des soins ............. 266

II - Un contrôle du respect de la déontologie médicale à la portée

trop limitée ................ 274


Chapitre X - La prise en charge par l’assurance maladie des
cotisations sociales des professionnels libéraux de santé
.................................................................................................. 287 588
I - Un dispositif en expansion continue ..... 289

II - Des prises en charge ayant perdu leur raison d’être, qui
doivent être fermement recentrées sur des objectifs de facilité et

d’égalité d’accès aux soins ....................................................... 300





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SOMMAIRE V
Réponses

Chapitre XI - Les transports de patients à la charge de
l’assurance maladie ............................................................... 309 590
I - Des dépenses élevées et insuffisamment analysées .......... 311
II - Une action de maîtrise de la demande encore très
partiellement mise en œuvre .................................................... 316

III - Une offre de transports très mal maîtrisée et mal organisée

.................................................................................................. 323

IV - Un pilotage et des contrôles insuffisants ........................... 330
Chapitre XII - Les activités de soins de suite et de
réadaptation ............................................................................ 339 591
I - Une offre de soins hétérogène et dynamique ...................... 342

II - Une régulation tardive et partielle ....... 352

III - Un renforcement de l’efficience du secteur qui doit constituer

la priorité ................................................................................... 357

Chapitre XIII - La certification des établissements de santé
par la Haute autorité de santé ............... 371 593
I - La mise en œuvre de la certification .................................... 374

II - Les progrès qualitatifs à réaliser ......... 384


QUATRIEME PARTIE - LA SOLIDARITE A L’EGARD DES
RETRAITES ET DES FAMILLES ............................................ 397


Chapitre XIV - La couverture vieillesse des personnes les
595 plus pauvres ........................................... 403
I - Une généralisation des minima de pensions qui n’a pas
supprimé le rôle majeur du minimum vieillesse........................ 405

II - Une dépense qui pourrait rester dynamique dans les années

à venir ....................................................................................... 418


Chapitre XV - Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux

retraités.................... 433

I - Des dispositifs diversifiés, d’un coût de près de 12 Md€ ..... 435
II - Une situation devenue en moyenne globalement meilleure
que celle du reste de la population ........................................... 448
III - Des évolutions devenues nécessaires ............................... 455

Chapitre XVI - La fonction redistributive des prestations
familiales conditionnées par les ressources ....................... 459 597
I - Des prestations à la place grandissante et sans cohérence
d’ensemble ............................................................................... 462

II - Des effets de réduction des inégalités de revenus peu
marqués .................... 472

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VI COUR DES COMPTES
Réponses

CINQUIEME PARTIE - LES BESOINS D’AMELIORATION DE
LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE ........................... 487 599

Chapitre XVII - Le pilotage et la gestion du système
d’information de la branche famille du régime général ...... 489
I - Une gouvernance inefficiente associée à une stratégie
imprécise .................................................................................. 491

II - Une trop grande dispersion des structures et des moyens . 500

III - Des retards préoccupants de modernisation du système
d’information ............. 508


Chapitre XVIII - Les indemnités journalières versées au titre
de la maladie par le régime général ...................................... 515 601
I - Une dépense en augmentation sensible et insuffisamment
analysée ................................................... 518
II - Une stratégie de régulation globale à repenser et à amplifier
.................................................................................................. 524
III - Rendre la gestion plus efficiente en simplifiant la
réglementation .......... 536
A N N E X E S .......................................................................... 545
Annexe 1 - Récapitulatif des recommandations ................. 547
Annexe 2 - Le suivi des recommandations formulées
antérieurement par la Cour.................................................... 559
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
CONCERNES ........................................... 563

GLOSSAIRE ............................................. 603


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AVANT-PROPOS
_____
Le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
- élaboration et publication -
La Cour publie, chaque année depuis 1996, un rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale.
Prévu par les dispositions combinées des articles L.O. 132-3 du
code des juridictions financières et L.O. 111-3 alinéa VIII du code de la
sécurité sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement
afin d’accompagner le projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour l’année suivante que le Gouvernement dépose, au plus tard mi-
octobre, sur le bureau de l’Assemblée nationale et du Sénat.
Comme le rapport annuel de certification des comptes du régime
général de la sécurité sociale, il est présenté par la Cour dans le cadre de sa
mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement
pour le contrôle de l’application des lois de financement de la sécurité
sociale (article 47-2 de la Constitution).
Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce
sur la cohérence des tableaux d’équilibre des comptes et sur celle du
tableau patrimonial des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.
En outre, il contient une analyse de l’ensemble des comptes des
organismes de sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour et fait une
synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés
sous sa surveillance. Il contribue à l’évaluation comparative des coûts et
des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux
financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé
(article L. 132-3-2 du code des juridictions financières).
La préparation du rapport est assurée, au sein de la Cour, par la
chambre chargée du contrôle de la sécurité sociale. Les chambres
régionales des comptes y contribuent pour certains thèmes relatifs à la
gestion hospitalière. En tant que de besoin, il est fait appel au concours
d’experts extérieurs et des consultations et des auditions sont organisées
pour bénéficier d’éclairages larges et variés.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et
l’activité de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales et
territoriales des comptes et donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles
et enquêtes que l’élaboration des différents rapports publics :
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et
statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les
conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
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VIII COUR DES COMPTES
La contradiction implique que toutes les constatations et
appréciations ressortant d’un contrôle ou d’une enquête, de même que
toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
La publication d’un rapport est nécessairement précédée par la
communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux
autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le
rapport publié, leurs réponses accompagnent le texte de la Cour.
La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication.
Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs.
Leur rapport d’instruction, comme leurs projets ultérieurs d’observations
et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et
délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation
comprenant au moins trois magistrats, dont l’un assure le rôle de contre-
rapporteur, chargé notamment de veiller à la qualité des contrôles. Il en va
de même pour les projets de rapport public.
Le contenu des projets de publication est défini et leur élaboration
est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du
premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la
Cour, dont l’un exerce la fonction de rapporteur général.
Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, à la chambre du
conseil où siègent, sous la présidence du premier président et en présence
du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers
maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux délibérations des formations collégiales,
quelles qu’elles soient, les magistrats tenus de s’abstenir en raison des
fonctions qu’ils exercent ou ont exercées, ou pour tout autre motif
déontologique.
*
Les rapports de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, comme ceux relatifs à la certification
des comptes du régime général de sécurité sociale, sont accessibles en
ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions
financières : www.ccomptes.fr . Ils sont diffusés par La documentation
Française.
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DELIBERE
_____
La Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil (formation
plénière), a adopté le présent rapport sur « La sécurité sociale » (rapport
2012 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale).
Le rapport a été arrêté au vu du projet communiqué au préalable
aux administrations concernées et des réponses adressées en retour à la
Cour.
Les réponses sont publiées à la suite du rapport. Elles engagent la
seule responsabilité de leurs auteurs.
Ont participé au délibéré : M. Migaud, Premier président,
MM. Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman,
Lévy, Lefas, Briet, présidents de chambre, MM. Pichon, Picq, Babusiaux,
Hespel, présidents de chambre maintenus en activité, MM. Richard,
Devaux, Gillette, Troesch, Cardon, Thérond, Mme Lévy-Rosenwald,
MM. Duchadeuil, Lafaure, Frangialli, Andréani, Mme Morell,
M. Braunstein, Mmes Saliou (Françoise), Dayries, Lamarque, Ratte,
Ulmann, MM. Barbé, Bertucci, Gautier (Jean), Mme Seyvet, M. Vachia,
Mme Moati, MM. Diricq, Charpy, Lair, Corbin, MM. Ravier, Piolé,
Uguen, Prat, Salsmann, Guédon, Bourlanges, Baccou, Sépulchre, Arnauld
d’Andilly, Mousson, Mmes Malgorn, Bouygard, Vergnet, M. Chouvet,
Mme Démier, M. Clément, Mme Cordier, MM. Le Mer, Rousselot,
Laboureix, Geoffroy, Léna, de la Guéronnière, Mme Pittet, M. Jamet,
Mmes Fontaine, Perin, MM. Ortiz, Cotis, conseillers maîtres,
MM. Schott, Klinger, Gros, Carpentier, Blairon, Marland, Schmitt,
Jouanneau, conseillers maîtres en service extraordinaire.
A assisté et participé aux débats, sans prendre part au délibéré,
M. Johanet, Procureur général. Il était accompagné de M. Michaut, avocat
général.
A été entendu, en son rapport, M. Laboureix, conseiller maître,
rapporteur général du présent rapport soumis à délibération, et Mme
Champetier de Ribes, auditrice.
***
M. Gérard Terrien, secrétaire général, assurait le secrétariat de la
chambre du conseil.
Fait à la Cour, le 11 septembre 2012.
.
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2 COUR DES COMPTES
Le projet de rapport soumis à la chambre du conseil a été préparé
par la sixième chambre de la Cour des comptes, présidée par M.
Durrleman, président de chambre, et composée de MM. Picq et
Babusiaux, présidents de chambre maintenus, MM. Gillette, Cardon,
Mmes Bellon, Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Phéline, Bonin, Diricq,
Charpy, Piolé, Salsmann, Hernu, Viola, Laboureix, de la Guéronnière,
Jamet, Mme Fontaine, conseillers maîtres, MM. Klinger, Leclercq,
conseillers maîtres en service extraordinaire. M. Michaut, avocat général,
représentait le Procureur général.
Le rapporteur général était M. Laboureix, conseiller maître, et son
adjointe était Mme Champetier de Ribes, auditrice.
Ce projet de rapport a été délibéré par la sixième chambre de la
Cour les 29 février, 5, 12, 19 et 30 mars, 2, 4, 6, 11 et 23 avril, 2, 4, 9, 11,
14 et 22 mai, 18, 22 et 27 juin et 2, 6 et 10 juillet 2012.
Les travaux dont ce rapport constitue la synthèse
ont été effectués :
- en tant que contre-rapporteurs par M. Picq, président de chambre
maintenu, Mmes Bellon, Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Diricq,
Charpy, Laboureix, conseillers maîtres;
- en tant que rapporteurs par MM. Gillette, Cardon, Diricq,
Salsmann, Viola, Laboureix, de la Guéronnière, Jamet, Mme Fontaine,
conseillers maîtres, M. Klinger, conseiller maître en service
extraordinaire, Mme Bouzane de Mazery, MM. Chailland, de Puylaroque,
Colin de Verdière, Vasseur, Richard, conseillers référendaires,
MM. Chapard, Domart, Mmes Kermoal-Berthomé, Le Bret, Métais,
rapporteurs, avec le concours de MM. Calonne, N’Diaye, experts,
MM. Boukouya, Goussot, Mmes Koci, Pagliaroli, assistants.

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INTRODUCTION GENERALE
_______________ ________________ INTRODUCTION GENERALE
Après avoir atteint le niveau sans précédent en 2010 de -28 Md€,
soit 1,4 % du PIB, le déficit du régime général et du fonds de solidarité
vieillesse (FSV) a amorcé un repli en 2011 mais est demeuré
particulièrement élevé : à -20,9 Md€ (1 % du PIB), il représente plus du
double de celui des années 2007-2008.
L’ampleur persistante des déficits fait du retour rapide à l’équilibre
des comptes sociaux une priorité absolue. Cet effort est indispensable. Sa
réalisation est possible. Notre protection sociale comporte en effet
d’importantes marges d’efficience comme l’illustrent les analyses et
recommandations du présent rapport.
Des comptes sociaux durablement déséquilibrés qui exigent un
effort de redressement de grande ampleur
La Cour analyse d’abord le déséquilibre des comptes sociaux, à la
fois pour le régime général et pour l’ensemble des régimes de base de la
sécurité sociale et leur début de redressement en 2011, à partir en
particulier des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial intégrés au
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
Conformément aux textes, elle en a vérifié la cohérence, notamment à
partir des opinions émises par les certificateurs des comptes des différents
régimes. A cet égard, la Cour dresse un bilan de sa mission de certification
des comptes du régime général au cours des six dernières années. Cette
synthèse met en lumière les progrès que cet exercice a permis dans la
qualité et la transparence des comptes et la modernisation de la gestion,
mais en souligne aussi le caractère encore partiel et la nécessité pour les
pouvoirs publics de lever certaines difficultés pour permettre une
certification sans réserve dans les prochaines années.
L’amorce d’amélioration de la situation financière constatée en 2011
est due avant tout à une bonne tenue de la masse salariale et à l’apport de
ressources nouvelles. Une modération des dépenses y a aussi contribué : le
respect pour la deuxième année consécutive et la troisième fois seulement
depuis son institution, de l’objectif national des dépenses d’assurance
maladie (ONDAM), constitue un résultat appréciable.
Pour autant, l’essentiel du chemin pour parvenir à l’équilibre des
comptes sociaux reste à faire. En 2011, le déficit du seul régime général
s’est situé en effet à des niveaux exceptionnellement élevés
(-17,4 Md€, soit 0,9 % du PIB). Sa composante structurelle, si elle s’est
infléchie en passant de 0,8 point de PIB en 2010 à 0,6 point en 2011, en
représente les deux tiers et reste au niveau moyen constaté sur la dernière
décennie. Pour 2012 et les années suivantes, la Cour a procédé à une
er
actualisation au 1 septembre des prévisions présentées début juillet dans
son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, en
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