La Sécurité sociale - Septembre 2011

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Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des comptes rend public son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Dans une première partie, le rapport s'attache à éclairer la dégradation sans précédent des comptes sociaux. Il met notamment à cet égard en perspective la dynamique de la dette sociale et les questions liées à son financement. Le rapport, dans sa deuxième partie, examine les dépenses de soins et leur maîtrise, en analysant plus particulièrement les difficultés de régulation des dépenses de médicament, les inégalités de répartition territoriale des médecins libéraux et le rôle des sages-femmes dans le système de soins. La problématique hospitalière est abordée sous le triple aspect de la convergence tarifaire avec les cliniques, du positionnement des CHU, et de l'offre de proximité dans les territoires, sous l'angle des coopérations hospitalières. Dans une troisième partie, la Cour s'intéresse à l'articulation entre couverture obligatoire et protection facultative au travers de l'examen de la prise en charge intégrale de dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire, des aides publiques au financement de la couverture maladie complémentaire et des aides publiques à l'épargne retraite. Dans une quatrième partie consacrée à l'efficience de la gestion, la Cour aborde notamment la productivité du régime général, la transformation du rôle de la branche famille du fait des prestations servies pour le compte de l'Etat et des départements et l'évolution de la Mutualité sociale agricole. Pour chaque sujet, la Cour formule des recommandations pour améliorer la gestion et l'efficience de la protection sociale et accélérer le rétablissement des comptes sociaux. Enfin, la Cour dresse le tableau de suivi de ses précédentes recommandations.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000546-la-securite-sociale-septembre-2011
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COUR DES COMPTES










LA

SÉCURITÉ SOCIALE










SEPTEMBRE 2011

SOMMAIRE
Réponses
SOMMAIRE........................................................................ I

AVANT PROPOS ..............................................................V

DÉLIBÉRÉ..........................................................................1

INTRODUCTION GÉNÉRALE .......................................3

PREMIERE PARTIE LA SITUATION DES
COMPTES SOCIAUX .......................................................7

Chapitre I - Les déficits et l’endettement de la sécurité
sociale en 2010 .....................................................................9
I - Les déficits sociaux : un niveau sans précédent .............11
II - La dette sociale : un poids croissant..............................35

Chapitre II - L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie en 2010............................................49 533
I - Un pilotage plus ferme de l’ONDAM............................51
II - Les modalités d’élaboration de l’ONDAM 2010..........55
III - Un ONDAM respecté pour la première fois depuis
1997 ....................................................................................67

Chapitre III - Le financement des déficits sociaux ........77
I - Une progression continue de la dette sociale à
l’incidence considérable sur les acteurs de son
financement.........................................................................80
II - Une dette sociale financée sans rupture dans un
contexte de crise financière.................................................87
III - Un modèle de financement de la dette sociale qu’il est
impératif de mieux encadrer ...............................................94

DEUXIEME PARTIE LES DEPENSES DE SOINS ET
LEUR MAITRISE ..........................................................107

Chapitre IV - La maîtrise des dépenses de
médicaments ....................................................................109 534
I - Des dépenses de médicaments structurellement
élevées...............................................................................112
II - Un système d’admission au remboursement et de
fixation des prix insuffisamment rigoureux ......................115
III - Les faiblesses persistantes des dispositifs de régulation
de la dépense.....................................................................129


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Réponses
Chapitre V - La répartition territoriale des médecins
549 libéraux ............................................................................147
I - Une croissance des effectifs qui laisse subsister
d’importantes disparités ....................................................149
II - L’impact insuffisant des politiques actuelles ..............156

Chapitre VI - Le rôle des sages-femmes dans le système
de soins .............................................................................173 551
I - Une profession en forte croissance et aux
compétences de plus en plus étendues .............................175
II - Les débats relatifs à la technicisation de
l’accouchement .................................................................184
III - Faire évoluer la fonction des sages-femmes..............190

Chapitre VII - Tarification à l’activité et convergence
tarifaire ............................................................................199 554
I - Des progrès dans la collecte des données médico-
économiques .....................................................................201
II - Les tarifs « éclairés » par les coûts : un apport limité
à la maîtrise de la dépense.................................................209
III - La convergence tarifaire : un enjeu à piloter plus
fermement .........................................................................217

Chapitre VIII - Le financement des centres hospitalo-
universitaires (CHU).......................................................229
I - Une spécificité restreinte..............................................232
II - Une réforme tarifaire à la portée atténuée par la
croissance des dotations forfaitaires .................................238
III - Une dynamique d’efficience insuffisamment
enclenchée.........................................................................248

555 Chapitre IX - Les coopérations hospitalières ...............259
I - Des instruments nombreux, très partiellement mis en
œuvre ................................................................................262
II - Des fragilités préjudiciables........................................266
III - Un impact contrasté sur la recomposition
de l’offre de soins..............................................................273
IV - La nouvelle politique de coopération : un changement
de dimension ? ..................................................................281







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Réponses
TROISIEME PARTIE COUVERTURE OBLIGA-
TOIRE ET PROTECTION FACULTATIVE .............287

Chapitre X - La prise en charge à 100 % de
dépenses de santé par la sécurité sociale.......................289 559
I - Un dispositif d’exonérations complexe........................291
II - Un coût insuffisamment connu ...................................306
III - Un effet inégal sur les restes à charge313

Chapitre XI - Les aides publiques au financement de la
couverture maladie complémentaire.............................321 560
I - Un marché hétérogène..................................................324
II - Des aides fiscales et sociales d’un coût élevé et à la
pertinence discutable.........................................................329
III - Des dispositifs de soutien aux catégories défavorisées
mal articulés......................................................................337

Chapitre XII - Les aides publiques à l’épargne
retraite..............................................................................347
I - Des dispositifs foisonnants aux statuts juridiques
divers.................................................................................349
II - Des aides publiques d’environ 2 Md€ par an..............358
III - Des dispositifs mal orientés.......................................361

QUATRIEME PARTIE LA QUALITE DE GESTION
DES CAISSES ET DES REGIMES ..............................373

Chapitre XIII - La productivité dans les organismes de
sécurité sociale du régime général .................................375 564
I - Des gains de productivité parfois significatifs mais des
objectifs en réalité peu ambitieux .....................................378
II - La nécessité de systématiser l’effort en matière de
productivité .......................................................................390

Chapitre XIV - Les prestations servies par la branche
famille pour le compte de l’Etat
et des départements.........................................................405 566
I - Une part de plus en plus importante de l’activité des
caisses d’allocations familiales .........................................408
II - Une grande hétérogénéité de gestion ..........................413
III - La nécessité d’une stratégie claire et d’un réel
pilotage..............................................................................423


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Réponses
Chapitre XV - La réorganisation de la Mutualité sociale
agricole.............................................................................435 567
I - Une restructuration du réseau à parfaire.......................438
II - Une affirmation encore insuffisante de la caisse
centrale..............................................................................446
III - Une réforme du financement incomplète...................450
IV - Une réflexion stratégique à préciser ..........................455

Chapitre XVI - Le suivi de la gestion du parc
immobilier du régime général........................................461 569
I - Un parc immobilier important mal géré .......................463
II - Une gestion peu active des surfaces occupées ............471
III - Le questionnement sur les unions immobilières des
organismes de sécurité sociale (UIOSS)...........................473

Chapitre XVII - Les contrôles de caisses dans le cadre
du réseau d’alerte............................................................477 571
I - L’évolution des réseaux ...............................................479
II - Les contrôles réalisés dans le cadre du réseau d’alerte486

A N N E X E S .................................................................499
Annexe 1 Le suivi des recommandations formulées
par la Cour.........................................................................501
Annexe 2 Liste récapitulative des recommandations........505

RÉPONSES DES MINISTRES .....................................519

REPONSES DES ORGANISMES ................................531

GLOSSAIRE ...................................................................575




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AVANT PROPOS
Le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
- élaboration et publication -
La Cour publie, chaque année depuis 1996, un rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale.
Prévu par les dispositions combinées des articles L.O. 132-3 du
code des juridictions financières et L.O. 111-3 alinéa VIII du code de la
sécurité sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement
afin d’accompagner le projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour l’année suivante que le Gouvernement dépose, au plus tard mi-
octobre, sur le bureau de l’Assemblée nationale et du Sénat.
Comme le rapport annuel de certification des comptes du régime
général de la sécurité sociale, il est présenté par la Cour dans le cadre de sa
mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement
pour le contrôle de l’application des lois de financement de la sécurité
sociale (article 47-2 de la Constitution).
Il comprend l’avis de la Cour sur la cohérence des tableaux
d’équilibre des comptes des régimes obligatoires de base de sécurité
sociale, du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). S’y
ajoute pour la première fois un avis sur la cohérence du tableau
patrimonial de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité
sociale, du FSV, du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et de la
Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).
En outre, il contient une analyse de l’ensemble des comptes des
organismes de sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour et fait une
synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés
sous sa surveillance. Il rend compte des travaux d’évaluation comparative
des coûts et des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-
sociaux financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou
privé, que la Cour, en liaison avec les chambres régionales des comptes,
effectue en application des dispositions de l’article L. 132-3-2 du code des
juridictions financières.
La préparation du rapport est assurée, au sein de la Cour, par la
chambre chargée du contrôle de la sécurité sociale. Les chambres
régionales des comptes y contribuent pour certains thèmes. En tant que de
besoin, il est fait appel au concours d’experts extérieurs et des
consultations et des auditions sont organisées pour bénéficier d’éclairages
larges et variés.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et
l’activité de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales et
territoriales des comptes et donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles
et enquêtes que l’élaboration des différents rapports publics :
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.

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L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et
statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les
conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
La contradiction implique que toutes les constatations et
appréciations ressortant d’un contrôle ou d’une enquête, de même que
toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
La publication d’un rapport est nécessairement précédée par la
communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux
autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le
rapport publié, leurs réponses accompagnent le texte de la Cour.
La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication.
Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs.
Leur rapport d’instruction, comme leurs projets ultérieurs d’observations
et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et
délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation
comprenant au moins trois magistrats, dont l’un assure le rôle de contre-
rapporteur, chargé notamment de veiller à la qualité des contrôles. Il en va
de même pour les projets de rapport public.
Le contenu des projets de publication est défini et leur élaboration
est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du
premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la
Cour, dont l’un exerce la fonction de rapporteur général.
Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, à la chambre du
conseil où siègent, sous la présidence du premier président et en présence
du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers
maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux délibérations des formations collégiales,
quelles qu’elles soient, les magistrats tenus de s’abstenir en raison des
fonctions qu’ils exercent ou ont exercées, ou pour tout autre motif
déontologique.
*
Les rapports de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, comme ceux relatifs à la certification
des comptes du régime général de sécurité sociale, sont accessibles en
ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions
financières : www.ccomptes.fr . Ils sont diffusés par La documentation
Française.


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DÉLIBÉRÉ
_____
Conformément aux dispositions de l’article L. 132-3 du code des
juridictions financières, la Cour des comptes, délibérant en chambre du
conseil, a adopté le présent rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale.
Ce texte a été arrêté au vu des projets qui avaient été communiqués
au préalable aux administrations concernées, et après qu’il a été tenu
compte, quand il y avait lieu, des réponses fournies par celles-ci. En
application des dispositions susvisées, ces réponses sont jointes au
rapport ; elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.
Ont participé au délibéré : M. Migaud, premier président,
MM. Picq, Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, Durrleman, Lévy, présidents de chambre, M. Pichon,
Mme Cornette, MM. Hernandez, Hespel, présidents de chambre
maintenus en activité, MM. de Mourgues, Rémond, Gillette, Duret,
Troesch, Cardon, Thérond, Beysson, Mme Bellon, M. Moreau,
Mme Lévy-Rosenwald, MM. Duchadeuil, Lebuy, Lefas, Schwerer,
Cazala, Lafaure, Frangialli, Mme Morell, MM. Braunstein, Bernicot,
Mme Lamarque, M. Phéline, Mme Ulmann, MM. Barbé, Bertucci,
Gautier (Jean), Vermeulen, Tournier, Mmes Darragon, Seyvet,
M. Vachia, Mme Moati, MM. Cossin, Diricq, Sabbe, Petel,
Mme Malégat-Mély, MM. Valdiguié, Lair, Mmes Trupin, Froment-
Védrine, MM. Ravier, Doyelle, Piolé, Mme Briguet, MM. Salsmann,
Guédon, Mme Gadriot Renard, MM. Martin (Claude), Bourlanges, Urgin,
Baccou, Sépulchre, Antoine, Mmes Bouygard, Vergnet, MM. Hernu,
Chouvet, Viola, Mme Démier, M. Clément, Mme Cordier, MM. Léna,
Migus, Rousselot, Laboureix, Mme Esparre, MM. Geoffroy, Lambert,
Mme Dardayrol, MM. de la Guéronnière, M. Brunner, Duwoye, Aulin,
Jamet, conseillers maîtres, MM. Schott, Klinger, Dubois, Carpentier,
Blairon, Marland, conseillers maîtres en service extraordinaire.
Etaient également présents :
- M. Bénard, procureur général, qui a présenté ses observations, et
M. Michaut, avocat général, qui l’assistait ;
- M. Laboureix, conseiller maître, rapporteur général du rapport
soumis à délibération, assisté de M. Bertoux, auditeur.
***
M. Terrien, secrétaire général, assurait le secrétariat de la chambre
du conseil.
Fait à la Cour, le 6 septembre 2011.

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Les travaux, dont ce rapport constitue la synthèse,
ont été effectués par :
- Mmes Bellon, Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Bonin, Diricq,
Rabaté, Viola, Laboureix, Azerad, conseillers maîtres, M. Klinger,
conseiller maître en service extraordinaire ;
- M. Samaran, Mmes Bouzane de Mazery, Bigas-Reboul,
MM. Colin de Verdière, Vasseur, Mme Falk, M. Richard, conseillers
référendaires ;
- M. Bertoux, auditeur ;
- Mme Le Bret, M. Gallée, Mmes Jourdier, Assous, Pelletier,
rapporteurs ;
- Mmes Apparitio, Pagliaroli, Koci, assistantes.
Le rapporteur général était M. Laboureix.
èmeCe projet de rapport a été délibéré par la 6 chambre de la Cour
les 11 et 13 avril, les 9, 18 et 23 mai et le 7 juillet 2011 sous la présidence
de M. Durrleman, président de chambre.
Ce projet a ensuite été arrêté par le comité du rapport public et des
programmes des 26 avril, 10 et 27 mai et le 19 juillet 2011 présidé par
M. Migaud, premier président et a été communiqué, en totalité ou par
extraits, aux administrations et organismes concernés.

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INTRODUCTION GÉNÉRALE
________________ _________________ INTRODUCTION GENERALE
Jamais le déficit de la sécurité sociale n’a atteint un niveau aussi
élevé qu’en 2010. A -29,8 Md€, le déficit cumulé des régimes de base et du
fonds de solidarité vieillesse (FSV) a un caractère historique. Il a plus que
triplé en deux ans (- 8,9 Md€ en 2008).
Le présent rapport s’attache d’abord à éclairer cette dégradation
sans précédent des comptes sociaux et l’aggravation de la dette sociale qui
en résulte, elle aussi exceptionnelle par son ampleur, telles que retracées
respectivement dans les tableaux d’équilibre et le nouveau tableau
patrimonial dont la cohérence est soumise à l’avis de la Cour. Pour
l’essentiel, ces déficits se sont concentrés sur le régime général, dont toutes
les branches ont vu leur déficit augmenter, et sur le FSV, chroniquement
sous-financé. Mais le déséquilibre de la branche vieillesse du régime des
exploitants agricoles, qui a dû être financé par recours à un emprunt
bancaire, est également extrêmement préoccupant.
Le niveau exceptionnellement élevé des déficits ne s’explique que
partiellement par la crise économique. Moins de la moitié de celui du
régime général provient de la faiblesse de la conjoncture : les facteurs
structurels expliquent environ 0,7 point d’un déficit qui a représenté 1,2
point de PIB en 2010.
Leur accumulation entretient une spirale d’accroissement de la dette
sociale : l’endettement du régime général préfinancé par l’agence centrale
des organismes de sécurité sociale (ACOSS) a doublé d’une année sur
l’autre pour atteindre 49,5 Md€ et celui porté par la caisse
d’amortissement de la dette sociale (CADES) est de 86,7 Md€, soit un total
de 136,2 Md€ fin 2010.
Comme l’a déjà exprimé la Cour, notamment dans son rapport sur
la situation et les perspectives des finances publiques de juin dernier, la
dette sociale constitue en elle-même une anomalie. Aucun de nos grands
voisins européens n’accepte des déséquilibres durables de sa protection
sociale.
La Cour a cherché à mettre en perspective les modalités de
financement de la dette sociale depuis la création de la CADES en 1996,
dont le coût en termes de charges d’intérêts s’est élevé à 30 Md€ depuis
l’origine. Ce dispositif exceptionnel de cantonnement de dette, en principe
limité dans le temps et financé par un prélèvement spécifique, s’est
banalisé avec la récurrence et l’importance grandissante des transferts de
dettes fixés désormais à 260 Md€, le doublement de la durée de vie de la
caisse et aussi le faible niveau actuel des taux d’intérêt qui rend plus
indolore le poids de l’endettement. Devenu déresponsabilisant, ce système
a été poussé à ses limites, alors même qu’en l’état actuel de la trajectoire
prévue pour le redressement des comptes sociaux des déficits
supplémentaires devront être repris.

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