Rapport d'information fait au nom de la Commission des affaires sociales à la suite d'une mission effectuée du 9 au 17 septembre 2006 par une délégation chargée d'étudier les évolutions du système de protection sociale en Argentine

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Ce rapport fait le point sur le système d'assurance maladie et de santé de l'Argentine, élaboré dans les années 1970 et entièrement remanié dans les années 1990 pour le rendre plus efficient et développer une politique de santé moderne. Il juge le système de santé complexe et fragmenté (accès aux soins insuffisamment garantis, malgré des efforts faits pour développer une politique de santé publique). Il note un système de retraites profondément réformé au cours des quinze dernières années et constate l'impact de la crise économique sur son fonctionnement ; il regrette que les politiques de solidarité aient une efficacité limitée (présentation de la lutte contre l'exclusion, des aides à la famille et aux chômeurs), mais remarque cependant que les autorités argentines ont engagé des politiques innovantes visant à répondre aux nouveaux besoins de la population.
Publié le : mardi 1 mai 2007
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N° 305
S É N A T
SESSION ORDINAIRE DE 2006-2007
Rattaché pour ordre au procès-verbal de la séance du 22 février 2007 Enregistré à la Présidence du Sénat le 9 mai 2007 RAPPORT DINFORMATION FAIT au nom de la commission des Affaires sociales (1) à la suite dunemission effectuéedu9au17 septembre 2006parune délégation chargéedétudierlesévolutionsdusystèmedeprotection socialeenArgentine,Par Mme Jacqueline ALQUIER, MM. Gilbert BARBIER, Paul BLANC, Mmes Françoise HENNERON, Raymonde LE TEXIER, Anne-Marie PAYET, Janine ROZIER, Michèle SAN VINCENTE-BAUDRIN et M. Alain VASSELLE,
Sénateurs. ( 1 ) C e t t e c o m m i s s i o n e s t c o m p o s é e d e . N: M A i c o l a s b o u t ,p r é s i d e n t M ; A M . G l a i n o u r n a c , L o u i s S o u v e t , G é r a r d D é r i o t , J e a n - P i e r r e G o d e f r o y , M me s C l a i r e - L i s e C a mp i o n , V a l é r i e L é t a r d , M M . R o l a n d M u z e a u , B e r n a r d S e i l l i e r ,v i c e - p r é s i d e n t s M ; F M . A r a n ç o i s P u t a i n , B a u l e a n - M a r c l a n c , J J u i l h a r d , M me s A n n e - M a r i e P a y e t , G i s è l e P r i n t z ,s e c r é t a i r e s me M ; l q u i e r , A a c q u e l i n e J e a n - P a u l J M . M A mo u d r y , G i l b e r t B a r b i e r , P i e r r e B e r n a r d - R e y mo n d , D a n i e l B e r n a r d e t , M me B r i g i t t e B o u t , M M . J e a n - P i e r r e C a n t e g r i t , B e r n a r d C a z e a u , M me s I s a b e l l e D e b r é , C h r i s t i a n e D e mo n t è s , S y l v i e D e s ma r e s c a u x , M . C l a u d e D o me i z e l , M me B e r n a d e t t e D u p o n t , M M . M i c h e l E s n e u , J e a n - C l a u d e E t i e n n e , G u y F i s c h e r , J a c q u e s G i l l o t , F r a n c i s G i r a u d , M me s F r a n ç o i s e H e n n e r o n , M a r i e - T h é r è s e H e r ma n g e , G é l i t a H o a r a u , A n n i e J a r r a u d - V e r g n o l l e , C h r i s t i a n e K a mme r ma n n , M M . S e r g e L a r c h e r , A n d r é L a r d e u x , D o mi n i q u e L e c l e r c , M me R a y mo n d e L e T e x i e r , M M . R o g e r M a d e c , J e a n - P i e r r e M i c h e l , A l a i n M i l o n , G e o r g e s M o u l y , M me C a t h e r i n e P r o c a c c i a , M . T h i e r r y R e p e n t i n , M me s J a n i n e R o z i e r , M i c h è l e S a n V i c e n t e - B a u d r i n , P a t r i c i a S c h i l l i n g e r , E s t h e r S i t t l e r , M M . J e a n - M a r i e V a n l e r e n b e r g h e , A l a i n V a s s e l l e , F r a n ç o i s V e n d a s i .
A m é r i q u e d u S u d
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AVANT-PROPOS......................................................5...................................................................I. UN SYSTÈME DE SANTÉ COMPLEXE ET FRAGMENTÉ................................................. 7
A. UN SYSTÈME DASSURANCE MALADIE INSUFFISANT POUR GARANTIR LACCÈSAUXSOINS.............................................................................................................71. Les obras sociales : socle du régime dassurance maladie...................................................... 8a) Les étapes conduisant à la création du système dassurance maladie .................................. 8b) Les réformes destinées à optimiser le système .................................................................... 92. Les autres acteurs du système dassurance maladie................................................................ 11a)Lesecteurpublicetlesecteurprivé....................................................................................11b) Les faiblesses récurrentes du système dassurance maladie ................................................ 13
B. DES EFFORTS RÉPÉTÉS POUR DÉVELOPPER UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE QUI RÉPONDE AUX BESOINS DE LA POPULATION ...................................... 141. Optimiser la gouvernance du système de santé....................................................................... 14a)Décentralisationetaccèsauxsoins.....................................................................................15b) Accroître lefficience du système de santé .......................................................................... 162. Développer une politique de santé publique7.1...........................................................................a) Les objectifs 2004-2007 en matière de santé publique ........................................................ 17b) Le cas particulier de la santé maternelle et infantile ........................................................... 19
II. RETRAITES, FAMILLE, LUTTE CONTRE LES EXCLUSIONS : UNE COUVERTURE PARTIELLE DE LA POPULATION................................................ 22
A. RETRAITES : UN SYSTÈME PROFONDÉMENT RÉFORMÉ AU COURS DES QUINZEDERNIÈRESANNÉES..............................................................................................221. 1993-2003 : la mise en place dune nouvelle gouvernance...................................................... 22a) Le regroupement des instances en charge de la gestion du système .................................... 23b) De nouveaux modes de calcul des droits à pension ............................................................. 242. Un système en phase de mutation5.2...........................................................................................a) Limpact de la crise économique sur le fonctionnement du système de retraite................... 25b) Des pensions non contributives pour les populations les plus démunies ............................. 26
B. DES POLITIQUES DE SOLIDARITÉ À LEFFICACITÉ LIMITÉE ......................................... 271. La lutte contre lexclusion...27....................................................................................................a)LeplanJefesyJefas...........................................................................................................27b)Autresplans........................................................................................................................292. Les aides à la famille et aux chômeurs................................30....................................................a)Lesallocationsfamiliales....................................................................................................30b)Laluttecontrelechômage..................................................................................................31
PROGRAMME DE LA MISSION......................................33.........................................................
TRAVAUX DE LA COMMISSION...........................................................5..3................................
ANNEXE ARGENTINE-PRÉSENTATION DU PAYS............................................................. 41
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AVANT-PROPOS Mesdames, Messieurs, Une délégation de la commission des affaires sociales du Sénat sest rendue en Argentine du 9 au 17 septembre 2006 afin détudier les évolutions du système de protection sociale. Lors de la présidence de M. Alain Vasselle, elle était composée de Jacqueline Alquier, Gilbert Barbier, Paul Blanc, Françoise Henneron, Raymonde Le Texier, Janine Rozier, et Michèle San Vicente. Dans le cadre du programme très complet préparé par lAmbassade de France, la délégation a rencontré les ministères en charge des questions sociales : santé, travail et développement social, ainsi que les responsables régionaux qui disposent, en Argentine, de compétences étendues en matière de santé et dorganisation de loffre de soins. Ce programme prévoyait également des déplacements sur le terrain, dans le quartier de la villa Miseria Palito à La Matanza, bidonville en cours de réhabilitation, à lhôpital Marie Curie de Buenos Aires, établissement spécialisé dans la prise en charge du cancer, à lhôpital public de Salta, qui est conçu et géré dans le cadre dun partenariat public privé, ainsi quau Comedor Casa Nazareth à Salta, centre daccueil pour les enfants dun des quartiers les plus défavorisés de la ville. Ces visites ont permis à la délégation une meilleure perception du système de protection sociale argentine. Elle sest également entretenue longuement avec Daniel Scioli, président du Sénat et vice-président de la Nation, ce qui témoigne de lintérêt porté par les autorités argentines à la venue dune délégation du Sénat français. Nombre des questions abordées se sont révélées être des sujets dune actualité brûlante au regard des défis que la sécurité sociale argentine doit relever après la crise politique économique et sociale qui a frappé le pays en 2001 et 2002.
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La délégation souhaite, par ce rapport, contribuer à alimenter la réflexion sur les mutations nécessaires des systèmes de protection sociale. Létude du système argentin contribue à cette démarche à la fois en raison des profondes réformes engagées dans ce pays depuis le milieu des années quatre-vingt-dix et par le regard renouvelé que cette analyse permet de porter sur le fonctionnement de notre propre système de sécurité sociale. La délégation tient à remercier les services de lAmbassade de France en Argentine pour leur contribution précieuse à lorganisation du programme de travail de la mission et au parfait déroulement de ce déplacement.
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I.SYSTÈME DE SANTÉ COMPLEXE ET FRAGMENTÉUN
Lorganisation du système de santé argentin est à limage de lhistoire politique et institutionnelle du pays. Politique, car les premières structures de prévoyance sont apparues dans le cadre du mouvement ouvrier. Institutionnelle, car lArgentine est un pays fédéral et que la santé y est une compétence partagée entre lEtat central et les régions. Le système dassurance maladie et de santé sest donc progressivement intégré dans ce cadre institutionnel, ce qui explique son manque dhomogénéité. Après une première tentative dans les années soixante-dix, les autorités argentines ont lancé dans les années quatre-vingt-dix une réforme globale visant à rendre plus efficient le système dassurance maladie et à développer une politique de santé publique moderne.
A.UN SYSTÈME DASSURANCE MALADIE INSUFFISANT POUR GARANTIR LACCÈS AUX SOINS
En Argentine, le système dassurance maladie sorganise autour de trois catégories distinctes dopérateurs: lesobras sociales, le secteur privé aussi appelé médecine prépayée et le secteur public. La répartition des rôles entre les acteurs fait que cette organisation nest pas comparable aux systèmes de couverture maladie que nous connaissons en France : - premièrement, il ne sagit pas dun dispositif à plusieurs étages au sein duquel les interventions des opérateurs se compléteraient. En Argentine, les opérateurs privés ne sont pas des assureurs complémentaires dont lintervention sarticule avec celle du régime obligatoire dassurance maladie : ils assurent les mêmes prestations que le régime de base ; - deuxièmement, la sécurité sociale et les assureurs privés se comportent comme des acheteurs de soins, cest-à-dire quils adressent leurs assurés à des professionnels de santé avec lesquels ils ont passé des contrats ; ils ne peuvent donc pas être comparés à nos organismes dassurance maladie obligatoire ou complémentaire qui prennent en charge des demandes de remboursement ; - troisièmement, le secteur public a une mission précise : la prise en charge médicale des personnes ne disposant daucune couverture santé, cest-à-dire les franges les plus démunies de la population. Cet accueil est exclusif de tout rattachement à une caisse dassurance maladie.
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1.Les obras sociales : socle du régime dassurance maladie
Les premières structures de protection sociale ont été créées en Argentine dès le début du XXesiècle. Ces structures dorigine ouvrière ont dabord pris en charge les risques liés aux accidents du travail. Il faut attendre les années quarante pour voir se développer des organismes dédiés à la prise en charge de la santé, puis le second plan quinquennal (1953-1957) pour que la protection de la santé devienne un objectif politique majeur. Ces structures sont au cur du compromis social conclu entre les organisations syndicales et le gouvernement de Juan Peron. Ce développement dun système dassurance maladie coïncide avec la création, depuis 1949, dun ministère de la santé.
a)Les étapes conduisant à la création du système dassurance maladie Les mutuelles ouvrières, devenues obras sociales, ont servi de base à lessor dune branche maladie au sein dun système de sécurité sociale professionnelle. Initialement réservé aux salariés du secteur privé, le bénéfice de lassurance maladie a été étendu par étapes à de larges pans de la population : fonctionnaires gouvernementaux et locaux, cadres, retraités. Le recours à des structures sectorisées na fait quajouter à la complexité du système. Cette fragmentation est encore palpable aujourdhui puisquau sein de cette fraction du régime obligatoire dassurance maladie cohabitent différentes catégoriesdobras sociales par les organisations gérées syndicales, les entreprises, létat fédéral ou encore les régions. Il faut attendre les années soixante-dix pour que les pouvoirs publics mettent en place les premières politiques de régulation desobras sociales et ébauchent les grandes lignes dun système dassurance maladie moderne et solidaire. La loi 18610 de février 1970 assigne à lEtat un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des obras sociales. Un Institut national des obras sociales (INOS) est chargé de la régulation du secteur. Un fonds de solidarité (Fondo de Redistribucion), alimenté par une cotisation spécifique, assure une péréquation financière entre les différentes structures. La couverture offerte par les différentes structures est harmonisée, laffiliation des salariés au régime dassurance maladie devient obligatoire et le bénéfice de cette couverture santé est systématiquement étendu à leurs familles. On organise lunification des modes de financement et la fixation des règles de cotisations salariales et patronales.
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En 1971, le développement du régime dassurance maladie se poursuit avec la création dobras sociales spécifiques pour les cadres ainsi que la constitution dune structure spécifique pour les retraités -Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados sous le nom de connu PAMI (Programa de Atencion Medical Integral). *
Cesobras sociales, fruit dune longue histoire, constituent aujourdhui la pierre angulaire du système dassurance maladie argentin et assurent la couverture denviron52 % de la population. A la fin des années soixante, elles ne bénéficiaient quà 3,5 millions de personnes, soit 27 % de la population. Elles relèvent de trois catégories différentes : - lesobras sociales nationales (Obras Sociales Nacionales - OSN) gérées par les administrations publiques nationales. Sur les 285 OSN inscrites sur le registre national de laSeguridad Social de Salud les dix plus (SSS), importantes regroupent 55 % des assurés, 134 dentre elles rassemblent moins de 10 000 bénéficiaires et quarante-quatre moins de 1 000 ; - lesobras sociales régionales (Obras Sociales Provinciales - OSP) gérées par les exécutifs régionaux. On en dénombre vingt-quatre, soit une par région ; les OSP assurent la couverture des agents publics employés dans la région. On constate une très grande disparité puisque, suivant les cas, elles couvrent entre 8 % et 40 % de la population active dune région ; -lesobras sociales syndicales(OSS) gérées par les représentants du patronat et des employés. Il sagit de structures organisées par branche professionnelle.
b)Les réformes destinées à optimiser le système Le retour à la démocratie au début des années quatre-vingt met en lumière la crise financière et structurelle au sein de laquelle se débattent les obras sociales. Afin dassurer un meilleur encadrement du secteur, les pouvoirs publics affirment la distinction entre le secteur de la santé et les obras sociales en créant le système national de santé (Sistema Nacional de Salud) tandis que lINOS est remplacé par une administration nationale de la santé (Administracion Nacional del Seguro de Salud ANSAAL) au sein de -laquelle les représentants de lEtat disposent de la majorité des sièges dans les organes dirigeants. Sous linfluence de la Banque mondiale, et après une première crise économique, de nouvelles réformes sont engagées au cours des années quatre-vingt-dix afin doptimiser le fonctionnement desobras sociales dune part, et du système dassurance maladie, dautre part. Elles répondent à quatre objectifs : lintroduction dune dose de concurrence entre les différentes structures, la création dun niveau minimal de prise en charge des assurés,
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lharmonisation des règles de financement et lintroduction de nouvelles modalités de régulation.
des raisons historiques, les affiliés étaient jusqualors captifsPour de lobra sociale opérant dans leur secteur dactivité. A partir de 1993, les assurés sociaux appartenant à une obra sociale nationale se sont vu reconnaître la possibilité de saffilier à la structure nationale de leur choix. Cette option na véritablement été effective quà compter de 1997. Entre 1998 et 2003, près dun million dassurés sociaux, hors retraités, ont fait valoir ce droit, soit environ 17 % des personnes concernées. Lobjectif était dintroduire une forme de concurrence entre les opérateursafin de les contraindre à améliorer leur gestion ainsi que le niveau des prestations fournies aux assurés. Cette réforme est toutefois restée dune ampleur limitée puisquelle na concerné que la catégorie desobras socialesnationales. Dans un même mouvement, les autorités publiques ont mis en place un système de double appartenance. Les actifs exerçant pour le compte de plusieurs employeurs cotisent désormais à une caisse unique sapparentant à une caisse pivot ou à un guichet unique.
Dans un souci dharmonisation, le législateur a souhaité, en 1996, que lesobras sociales offrent à chaque assuré social unpanier de biens et services minimum(Programa Medico Obligatoria- PMO).
En 1996, le Gouvernement a transformé lANSSAL en Superintendencia de Servicios de Saludou SSS, structure chargée dassurer la coordination entre les 285 OSN placées sous son autorité, de garantir la régulation du système et le respect de la législation par les OSN et de superviser le recouvrement des cotisations.
Lesobras socialessont principalement financées par des cotisations salariales (3 %) et patronales (6 %). Une contribution spécifique (10 % du montant des ressources perçues par chaque OS, 15 % pour celles des cadres) est versée au fonds de solidarité et de péréquation (Fondo Solidario de Redistribucion- FSR). Toutefois, les mécanismes de redistribution du système sont insuffisants pour corriger les inégalités de ressources entre les caisses. Il nexiste pas de péréquation entre les obras sociales nationales et le PAMI alors quils sont tous placés sous la tutelle du système national de sécurité sociale, ni entre les structures nationales et régionales. Conséquence de cette architecture institutionnelle et de sa relative pesanteur administrative, les trois opérateurs en charge de lassurance maladie connaissent des problèmes financiers récurrents. Entre 1995 et 2001, le PAMI a reçu des problèmes de trésorerie, sa dette accumulée est proche de deux milliards de pesos ; les OSN présentaient une dette de près dun milliard de pesos et trente-huit dentre elles ont fait lobjet de mesures de protection judiciaire en raison de leur incapacité à honorer leurs dettes. Ces dernières années, sous leffet de la crise, les ressources des OSN ont chuté de près de
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20 %, et même de 40 % pour le PAMI, du fait de la réduction de la population active. Depuis 2003, de nouvelles modifications ont été introduites dans le fonctionnement du système pour assurer son fonctionnement. Notamment, une cotisation supplémentaire est due pour chaque membre de la famille de lassuré.
2.Les autres acteurs du système dassurance maladie
On la vu, le système dassurance maladie organisé autour desobras socialesne couvre quune proportion de la population estimée à environ 52 % de la population. Les statistiques demeurent imprécises mais il semble que les chiffres aient chuté avec la crise économique. De surcroît, cette donnée moyenne ne reflète pas la diversité des situations locales qui varient selon les provinces. Dans la province du nord-est, seuls 40 % de la population sont couverts ; dans les régions les plus riches, ce chiffre atteint 80 %. Quoi quil en soit, il en résulte que les 48 % de la population non pris en charge par lesobras sociales doivent être couverts par les deux autres opérateurs du système : les assureurs privés et le service public. Cette situation fait peser une contrainte particulièrement lourde sur le secteur public qui doit être en mesure de prendre en charge les populations les plus démunies et ce, dans un contexte de crise économique qui entraîne une réduction des ressources financières et laccroissement du nombre de patients potentiels.
a)Le secteur public et le secteur privé La position de deux autres acteurs, le secteur privé et le secteur public, est une nouvelle illustration de la fragmentation et de la complexité du système argentin dassurance maladie. On y trouve dun côté, le secteur privé, qui offre une couverture santé aux assurés ayant souscrit un contrat, soit dans le cadre dune démarche individuelle, soit dans le cadre dune souscription collective, et de lautre le secteur public, qui nest en aucun cas un assureur mais un prestataire de soins.
Le secteur privé, contrairement à ce que nous connaissons en France, nintervient que très peu comme assureur complémentaire ; selon les statistiques disponibles, seuls 10 % des assurés auprès dune obra sociale et 18 % des assurés pris en charge par le PAMI (les retraités) ont souscrit un contrat complémentaire santé. Le mode traditionnel dintervention des assureurs privés est donc identique à celui du régime obligatoire de base qui permet laccès aux soins pour le souscripteur et ses ayants droit. Les prestations offertes par ces opérateurs privés permettent laccès à des structures de soins performantes et onéreuses.
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