Rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003

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Bilan 2003 de l'ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie), le rapport présente notamment l'inventaire de l'année (conjoncture économique, évolutions des soins de ville...), les principales actions ménées par la CNAMTS dans le cadre de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie 2003 (politique du médicament, mesures visant à améliorer l'organisation du système soin, les contrôles, la politique de prévention...) enfin, les axes de travail et les propositions retenus pour le court et moyen terme sont présentés dans une troisième partie (environnement économique 2004 et 2005, déficit de l'assurance maladie, évolution des pratiques médicales et des comportements...)
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ÉDITION 2004
RAPPORTSURLEXÉCUTIONDELONDAM2003
DIAGNOSTIQUER
EN ANALYSANT L ÉVOLUTION DES DÉPENSES DE SOINS
Réguler, c est diagnostiquer, expertiser, organiser, maîtriser et gérer
 Caisse Nationale
RAPPORTSURLEXECUTIONDE L ONDAM 2003PRESENTATION SYNTHESE GUIDE DE LECTURE PARTIE I : .....................................UN INVENTAIRE DE LANNEE 20031 PARTIE II :ANALYSE DE QUELQUES MESURES PRISES DANS LE CADRE DE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE .............................................................47PARTIE III :BILAN, PERSPECTIVES ET AXES DE TRAVAIL ..................91 ANNEXES......................................................................................................131
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 PRESENTATION A plusieurs titres, lannée 2003 est une année importante pour lAssurance Maladie. Evènements et réflexions nont pas manqué pour rappeler et illustrer sa place dans la société française. Les travaux et les réflexions dabord. Que ces travaux concernent lorganisation du système de soins, le financement, la démographie médicale, lhôpital ou des sujets plus ponctuels comme les arrêts de travail, la chirurgie ou la périnatalité, force est de constater quau-delà des rapports annuels1la réflexion publique consacrée à lAssurance Maladie et à sa réforme a étéhabituels, dense et variée. Elle a traité des principales questions posées à lAssurance Maladie ; elle a recensé et éclairé la plupart des points du système où se concentrent les problèmes. Elle culmine en fin dannée, avec les travaux du Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie (HCAAM) dont le rapport présente une vaste synthèse consensuelle des connaissances et réflexions disponibles et indique les points névralgiques du système. Les événements ensuite. La canicule, qui durant lété 2003 a été à lorigine du décès de nombreuses personnes, est incontestablement le plus marquant. A côté des questions posées sur lorganisation du système de soins, cet événement met en lumière limportance croissante avec le vieillissement de la population que revêt dans la société daujourdhui la prise en charge du risque maladie et de la dépendance surtout lorsque des phénomènes climatiques ou dautre nature, créent des situations durgence. Par ricochet, cet événement a mis laccent sur tous les éléments qui, au-delà des soins curatifs, permettent à une société de gérer au mieux les risques qui menacent la santé dune population. Questions décisives que porte la loi de santé publique dont la mise au point et la discussion constituent un second point fort de lannée 2003. La nette aggravation de la crise financière de lAssurance Maladie est bien évidemment lautre point important de lannée. Endémique depuis plusieurs années2, elle devient manifeste lorsque la commission des comptes de la Sécurité Sociale de septembre 2003 publie les soldes prévisionnels de lAssurance Maladie pour lannée en cours (- 10,6 milliards deuros) et pour 2004 (- 14 milliards deuros.3) Ces déficits sont certes historiques4, ils sont surtout peu mais soutenables financièrement, créant, ainsi que le note le rapport de la commission des comptes, le risque «dune perte durable de la maîtrise du système. » Ces évènements et ces travaux témoignent de la double exigence qui sadresse à lAssurance Maladie : elle doit jouer son rôle dopérateur organisant pour lensemble des assurés laccès à des soins de qualité, et cet accès doit se faire au meilleur coût afin que léquilibre financier du système soit respecté. Ces deux exigences ne sont pas aisées à concilier. En assurant un large accès aux soins, lAssurance Maladie est garante de la cohésion sociale et concourt au bien-être de la population. En témoigne notamment son plan de lutte contre lexclusion en faveur des populations en situation de précarité. Par ailleurs, en finançant lactivité de secteurs liés à la production de services et de biens de santé, elle nourrit une part de la croissance de lactivité économique. Le secteur de la santé occupe environ 1,9 million de personnes et représente 7 % de la valeur ajoutée nationale. 1étant les rapports de la commission des comptes de la Sécurité sociale publiés en mai et Les plus importants septembre, le rapport de la Cour des comptes ainsi que le rapport de la commission des comptes de la santé. 2sur le déficit tendanciel (point de conjoncture n° 22 de mars 2004) dont les conclusions sont lillustre létude  Comme reprises dans le rapport 3 commission des comptes de la Sécurité sociale de juin 2004 a  Larévisé ces montants ; le déficit 2003 est dorénavant de 11,1 milliards deuros, celui de 2004 de 12,9 milliards deuros. 4 Le déficit le plus important était précédemment celui enregistré en 1995, dun montant de 6 milliards deuros.
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 Revers de la médaille : financer la production de soins a un coût. Le coût incompressible des soins dont lévolution est déterminée par le vieillissement de la population, la distribution des pathologies dans cette population, le progrès des sciences et techniques médicales, doit être distingué de nombre de coûts inutiles : lAssurance Maladie doit faire face ici et là, à des choix peu efficaces et des situations sous-optimales, des rentes de situation, et parfois des abus ou des gaspillages, qui nuisent à la qualité des soins et qui à coup sûr, majorent les coûts auxquels ils sont délivrés aggravant ainsi les problèmes financiers. Ces questions ne sont pas nouvelles pour lAssurance Maladie. Le premier rapport sur lexécution de lONDAM5 présentait plusieurs actions dont lobjectif était déliminer les coûts inutiles.« Le système de soins,y précisait-on, dispose à résultats sanitaires équivalents, de marges déconomies qui restent considérables. Ce travail relève en fait soit daccords de bon usage de soins et dune stricte application des règles et recommandations existantes, soit dune meilleure organisation des soins.rapport de cette année en détaille plusieurs autres et» Le consacre un large développement aux différents gisements déconomies potentielles. Aujourdhui, cependant, la forte dégradation de la situation financière pose ces questions de nature médico-économique avec une urgence et une ampleur inédites. Elles sont de surcroît redoublées par une série de questions de nature macro-économique et financière : Questions financières et macro-économiques : ni le déficit, ni la dette accumulée de lAssurance Maladie ne peuvent croître indéfiniment. Pour des raisons éthiques -il ne serait guère convenable de reporter la charge des dépenses actuelles sur les générations futures- tout autant que financières, les charges financières liées à la gestion de la dette mobilisent en effet une part croissante des ressources. Mais également pour des raisons économiques : il est clair que des dépenses de santé et dassurance maladie excessives a fortiori financées par la dette handicapent dautant le financement dautres fonctions collectives voire celui de la production dautres richesses. Au total, ces questions peuvent se résumer en une seule : compte tenu des perspectives de croissance économique et des tendances de fond qui orientent les dépenses, quelle part de la richesse nationale consacrer au financement de lAssurance Maladie et quel niveau de prise en charge retenir ? Questions médico-économiques : dans un tel contexte, poursuivre le développement de la qualité des soins passe par la mise en uvre dactions visant à améliorer à tous les niveaux le rapport efficacité/coût : au niveau des choix individuels des agents du système de soins : assurés et professionnels de santé doivent se conformer à la réglementation, au bon usage des soins, aux normes et références de bonne pratique ; au niveau de lorganisation du système de soins : le parcours du malade dans le système de soins peut ne pas être optimal, les moyens employés pour le soigner peuvent ne pas être appropriés du fait dune organisation du système complexe et peu transparente. Ainsi, à la jonction des soins de ville et des soins hospitaliers se situent dimportants gisements defficacité et donc déconomies ; au niveau des choix collectifs : la loi de santé publique présente pour les cinq prochaines années 101 objectifs de santé publique, chacun dentre eux étant accompagné dindicateurs permettant au terme de la période une évaluation de la politique menée. LAssurance Maladie doit donc développer des actions efficaces pour, au-delà de sa fonction curative, orienter le système de soins dans une direction compatible avec les grands choix de santé publique. Ce qui pose entre autre la question de larticulation des lois de financement de la Sécurité sociale avec la loi de santé publique.
5 On peut citer également le rapport de la CNAMTS rédigé par son médecin conseil national, C Béraud « La sécu, cest bien, en abuser ça craint » (1992) ou encore le plan stratégique de la CNAMTS de 1999.
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 Présentes tout au long du rapport 2003, notamment dans sa troisième partie qui fait le point sur les axes de travail de la CNAMTS, ces questions rendent plus important encore le développement dune logique de résultats. Exposée dans le précédent rapport, cette logique qui dès lannée prochaine, présidera à lélaboration, au vote et à lexécution du budget de lEtat, nécessite de se doter dobjectifs précis et de définir avec soin le périmètre des actions à engager. Lexécution de ces actions doit être suivie et leurs résultats mesurés par des indicateurs permettant de se prononcer sur leur impact réel, leur coût et leur efficience. Tel doit être lenjeu dune meilleure régulation de la dépense de soins et dassurance maladie. Larchitecture générale du présent rapport reste identique à celle de lan passé.Une première partieconsacrée à linventaire de lannée 2003 fera le point sur les dépenses de la CNAMTS. Par rapport à lan passé, elle présente des développements plus appuyés concernant les effets de la croissance économique sur les comptes de lAssurance Maladie et concernant la dépense hospitalière. Au total, son ambition est de répondre à une question légitime : sur 100 euros de cotisations, comment ont été utilisés les 96 euros consacrés aux soins et à la prévention6? Sur la base de ce constat et de cette analyse des dépenses seront identifiées les actions correctrices à mener. Une première prévision des dépenses de soins de lannée 2004 et de lannée 2005 -année de la loi de financement de la sécurité sociale en préparation- permettra de prendre la mesure de lurgence de ces actions. La deuxième partieprésente les principales actions menées par la CNAMTS dans le cadre de lobjectif national des dépenses dassurance maladie 2003 et donne des éléments d évolution. Ces actions couvrent la politique conventionnelle, la politique du médicament, les mesures visant à améliorer lefficience ou lorganisation du système de soins, les contrôles, la politique de prévention. Dans la logique de la loi organique cest un des enjeux de ce rapport sur lexécution que de rendre compte chaque année de lefficacité des actions conduites. Dans une troisième partietravail et les propositions retenus par la, sont avancés les axes de CNAMTS pour le court et le moyen terme. Cette partie prend un relief particulier du fait de lactualité de la réforme de lAssurance Maladie. Se détachant quelque peu de lannée 2003 et des évolutions conjoncturelles, elle tente, en soulevant trois questions davenir - léquilibre financier du régime, lorganisation du système de soins, lévaluation par les pouvoirs publics de létat de santé de la population - dindiquer les marges de manuvre et les leviers daction de lAssurance Maladie. Une esquisse financière couvrant la période 2005- 2007, sert de toile de fond à ces développements. La CNAMTS entend notamment indiquer quil subsiste des marges déconomies importantes à lintérieur du système. Aussi le rapport expose-t-il longuement la méthodologie, la définition et lestimation de ces économies potentielles, cette année pour le domaine ambulatoire. Seconde tâche prioritaire et décisive pour lavenir du système de soins et de prise en charge, la redéfinition du périmètre de soins remboursables à la lumière de ce qui est efficace, utile et nécessaire à la santé. Cette redéfinition du périmètre de soins remboursables na pas pour vocation de limiter les soins face à une pathologie sérieuse mais de définir précisément les produits et les actes qui procurent un service ou une utilité médicale qui justifie une prise en charge collective, en ville comme à l'hôpital.
6 Les 4 euros restants financent les dépenses de gestion du système.
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 Dès lors, ce périmètre de soins constituera l'élément central de l'achat par la Nation de ses biens et services médicaux. Il sera un instrument du pilotage du système et d'actions sur les comportements de tous les acteurs. Il aura un effet vertueux sur la gestion des dépenses et des risques. Dans ce cadre, un document comme le rapport sur lexécution de lONDAM, devra chaque année, en contribuant à identifier les actions correctrices nécessaires pour mieux définir le périmètre de soins et en assurer le respect, prendre sa place dans le processus délaboration de la loi de financement de la sécurité sociale. Pour lheure, son ambition, en dressant le constat dévolution des dépenses et en précisant propositions et axes de travail, est dapporter la contribution de la CNAMTS à la détermination des conditions dune croissance soutenable des dépenses dAssurance Maladie. Daniel LENOIR
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 SYNTHESE 1.En2003,mêmesilessoinsdevillemarquentunedécélération,lesdépensesd assurance maladierestent sur une tendance haussière. Pour les soins de ville (+ 7,3 % en 2003), la tendance de moyen terme reste préoccupante Il faut noter tout dabordla décélération manifeste, de postes de dépenses, dont la croissance est traditionnellement extrêmement forte :les médicaments, du moins ceux délivrés en ville, les biens médicaux et les indemnités journalières. Certes, les tendances restent beaucoup trop élevées pour être compatibles avec un retour à léquilibre ou même avec une simple stabilisation du déficit, mais elles sinscrivent malgré tout en retrait par rapport à la croissance des années précédentes. La déception vient en revanche, delaccélération incontestable de lactivité des professionnels de santé libéraux, et en particulier des médecins, en 2003. Encore faut-il nuancer le propos : cette activité est largement contingente à la demande de soins de santé. Or, celle-ci a été forte en 2003, plus forte même quà laccoutumée, pour des raisons dordre conjoncturel : lannée 2003 a connu deux pics épidémiques et si le premier, celui de début dannée, est habituel, le deuxième a été particulièrement précoce dans la chronique des mois de lhiver 2003-2004. A lévidence, lactivité des médecins et des infirmiers libéraux sest adaptée à cette demande de soins supplémentaire. Le coût pour lAssurance Maladie dun de ces épisodes épidémiques est dau moins 150 millions, soit 0,3 point de croissance supplémentaire. Au total, la décélération, bien que réelle, reste encore timide. Linfléchissement des volumes est au maximum dun point et demi par rapport aux taux de croissance des années 2000 et 2001. Limpact dune telle décélération nest pas à la hauteur des enjeux financiers. Quant on en reste aux tendances densemble, lannée 2003 se situe bien dans le prolongement des années 1997-2002. Les dépenses des établissements (+ 5,7 % en 2003), et notamment des établis-sements financés par dotation globale, continuent de progresser vivement. Sans bien sûr atteindre les taux dévolution affichés par les soins de ville, les dépenses sous dotation globale progressent vivement sans que soit garantie pour autant une utilisation efficace de ces ressources. Des facteurs spécifiques au monde hospitalier et à lorganisation interne de lhôpital pèsent sur lefficacité des soins hospitaliers, ce qui engendre à la fois une hausse incessante de la dépense et une pénurie de moyens pour linvestissement nécessaire au renouvellement du matériel et à la rénovation des hôpitaux. A cela sajoute une forte visibilité de lhôpital qui en concentrant en un même lieu dimportants moyens accessibles à tout moment, attire une forte demande parfois accrue par les faiblesses de la médecine de ville en matière de permanence des soins. En fait, dépenses de soins de ville et dépenses hospitalières, au-delà de leurs différences tant dans le mode de régulation que dans leur organisation, sont orientées à la hausse par les facteurs dévolution repérés dans le précédent rapport sur lexécution de lONDAM. Ces facteurs sont durablement installés. Rappelons les succinctement. ¾le progrès des sciences et des techniques médicales, en substituant de nouvelles thérapeutiques aux anciennes, contribue au développement de lefficacité et de la qualité des soins mais en renchérit également le coût ;
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 ¾le vieillissement de la population être rapide dans les prochaines années et va continuera dimprimer sa marque sur lévolution du système de soins : modification de la demande de soins, importance accrue de certaines pathologies lourdes et donc de certains modes spécifiques de prise en charge ; ¾lépidémiologie des affections de longue durée: quatre affections se partagent 84 % des entrées dans le dispositif de prise en charge : les maladies cardio-vasculaires, les cancers, les troubles mentaux et le diabète. Ces affections, on le sait, sont plus fréquentes avec lâge mais le risque intrinsèque de leur survenue augmente également. Ils expliquent le non respect persistant des objectifs et notamment de lONDAM voté par le Parlement. Lannée 2003 si elle affiche un dépassement moins important (1,2 milliard) que ceux des autres années, le doit pour une part à un objectif fixé plus généreusement mais aussi à linfléchissement des volumes des soins de ville (au maximum dun point et demi par rapport aux taux de croissance des années 2000 et 2001). (en milliard d) Droitsconstatéréalisation2E0v0o2l/u2t0io0n1ob2j0e0c3tifréalisation2003àlensembledépas2s0e03mentss2002
ONDAM métropole Soins de ville Dépenses déléguées
57,86,1%
Etablissements sanitaires publics Dont : établissements sous DG sanitaires privés médico-sociaux 8,3 9,0 % 9,0 7,0 % 7,7 Réseaux DOM 2,72,9 4,8 % 2,9 Ressortissant français de l'étranger0,28,1 %0,2- 2,5 %0,2
58,5
9,1
3,0 0,2
0,8
0,1
0,1 0,0
Cette décélération nest toutefois pas à la hauteur des enjeux financiers : il faut scruter le profil conjoncturel de ces dépenses pour percevoir ce mouvement. Quant on en reste aux tendances densemble, lannée 2003 se situe bien dans le prolongement des années 1997-2002. En 2004, la croissance spontanée des soins de ville (6,3 %) devrait rester en deçà de celle de 2003. La croissance spontanée 2005 (6,2 %) ne devrait pas être sensiblement inférieure à la croissance 2000-2004. Pour 2004la plus plausible aujourdhui est celle qui repose sur, hors mesures,la prévision lhypothèse dune reprise, à compter du deuxième trimestre 2004, de la croissance des soins de ville sur un rythme voisin du rythme de croissance connu en 2003. La prévision qui est faite ici est donc tendancielle. Elle ne préjuge évidemment pas de limpact des mesures récemment annoncées. Plusieurs facteurs expliquent le fléchissement de ce taux de croissance, en net retrait par rapport à celui des années précédentes : labsence en 2004 de revalorisations tarifaires, un début dannée dans lensemble modéré
RAPPORT D EXECUTION 2003 juin 2004 En 2005, les facteurs de modération des dépenses, du moins ceux qui sont à luvre au début de lannée 2004 (quil sagisse de la pause observée au premier trimestre, ou de leffet plein des mesures de la LFSS 2004, qui sera de toute façon acquis dès la fin de lannée 2004) nont graisons de peser davantage sur le taux de croissanuère de ce des dépenses. La prévision n intègre pas à ce stade les effets de nouvelles mesures d économies sur les dépenseset repose sur lhypothèse dun maintien des tendances observées sur la période 2000-2004, pour ce qui concerne le volume des soins de ville. 2.Dufaitdecesfortesdépenses,lAssuranceMaladieeststructurellementdéficitaire.Ledéficitdelordrede11,1milliardsdeurosen2003devraitêtre,entenantcompteduplandefinancement,delordrede8milliardsen2005etpourraitatteindre6 milliards en 2006. Pour sortir de l impasse financière, on ne peut compter que sur une politique résolue de maîtrise des dépenses. En observant les années 19912003, si lon fait abstraction des variations conjoncturelles et des mesures de financement prises au cours de ces années, le déficit tendanciel de lAssurance Maladie sest accru denviron 2,8 milliards deuros par an. Cette évolution annuelle du déficit tendanciel est celle qui correspond à une croissance tendancielle de léconomie française de lordre de 2,2 % en volume. Cette croissance économique détermine à moyen terme les recettes du régime alors que ses dépenses -rappelons le- sont déconnectées de la croissance et largement déterminées par des facteurs démographiques et médicaux. La prise en compte de lensemble de ces facteurs conduit à mesurer la complexité du problème auquel est confrontée lAssurance Maladie :  à elle seule, la croissance économique ne sera pas suffisante : le rythme nécessaire pour engendrer des recettes permettant de couvrir un déficit progressant de 2,8 milliards deuros par an serait de 2 points supérieur à la croissance potentielle (2,2 %) ;  des prélèvements si elle peut savérer indispensable ne serait pas toutefois laugmentation une solution pérenne. A titre dexemple, il faudrait, une fois le régime remis à léquilibre, une hausse de 1 point de CSG tous les trois ans pour ne pas, de nouveau, recommencer à accumuler du déficit. Symétriquement, la baisse des taux de remboursement qui serait nécessaire pour rééquilibrer le système serait incompatible avec le rôle social que joue lAssurance Maladie ;  dette enfin ne doit pas croître indéfiniment, le coût de la consommation actuelle ne la pouvant être systématiquement rejeté sur les générations futures. Sans négliger aucun des paramètres mentionnés ci-dessus et notamment la fixation de recettes à un niveau suffisant, la garantie dun équilibre financierdurablede l'Assurance Maladie passe par une maîtrise dynamique des dépenses. Cette maîtrise implique deux actions denvergure : la mobilisation des marges déconomies qui existent dans le système, la mise en uvre dune nouvelle définition du périmètre de soins remboursables et sa gestion active. Cette politique doit être vigoureuse, à la hauteur des enjeux financiers et surtout des forces qui jouent à la hausse des dépenses. Elle est indispensable au succès des mesures annoncées dans le récent projet de loi relatif à lAssurance Maladie. Ces mesures visent à rapprocher de léquilibre la branche maladie du régime général en 2007 : le dispositif financier mis en uvre repose sur une intervention de la CADES visant à reprendre les déficits cumulés jusquà fin 2004 (environ 32 milliards), mais aussi ceux de 2005 et de 2006 (soit au total 45 à 47 milliards). Ainsi, le retour à léquilibre ne semble pas pouvoir être acquis avant 2007.
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