Violence et santé - Rapport préparatoire au plan national

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Partant d'une définition de l'impact de la violence sur la santé proposée par l'Organisation mondiale de la santé - OMS, des recommandations du Haut comité de la santé publique - HSCP (http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/044000405/index.shtml) et de la demande du Ministre de la santé de participer à l'élaboration d'un Plan quinquennal Violence et santé, six commissions, chargées d'approfondir les travaux sur le thème des relations entre la violence et la santé et d'élaborer des propositions de solutions et d'actions, ont été créées autour des thèmes suivants : périnatalité, enfants et adolescents (Dr François Baudier) ; genre et violence (Dr Jacques Lebas) ; personnes âgées et personnes handicapées (Pr Marie-Eve Joël) ; violence et santé mentale (Mme Anne Lovell) ; violence, travail, emploi, santé (Pr Christophe Dejours) ; institutions, organisations et violence (Dr Omar Brixi). Le présent document correspond au rapport de synthèse des travaux effectués.
Publié le : samedi 1 octobre 2005
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/054000694-violence-et-sante-rapport-preparatoire-au-plan-national
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Sommaire
Lettre de mission 5
Préface 7
Avant-propos 9
Remerciements 15
Introduction 17
Chapitre 1
État des lieux des connaissances sur
la violence et ses relations avec la santé 29
La mortalité 32
Les données sur les victimes 33
Les faits de violence tels que déclarés par des victimes
ou au sujet de victimes 33
Les conséquences sanitaires de la violence 44
Les données sur les auteurs 48
Les facteurs de violence chez les patients psychiatriques
auteurs d’actes de violence 48
Les auteurs de violence dans les institutions sociales et médico-sociales 49
Quelques caractéristiques des auteurs de violence 50
Les facteurs de risque de la violence 51
Dans les établissements sociaux et médico-sociaux 51
La violence en relation avec l’emploi 51
Les facteurs de risque identifiés dans la population générale 52
En résumé: Que sait-on de la violence dans ses relations
avec la santé? De quelles connaissances dispose-t-on? 55
Chapitre 2
Violence et santé: les dispositifs existants 59
Les dispositions législatives et réglementaires 61
Les dispositions relatives à la protection de l’enfance 62
Les violences de genre 65
Les violences envers les personnes âgées et handicapées 67
Le secret professionnel, l’obligation de dénoncer et de porter secours 68
Les droits des usagers du système de santé 69
Les actions, dispositifs et programmes 70
Les programmes nationaux de prévention 71
Les dispositifs d’accueil et de prise en charge des victimes de violence 72
La prise en charge des auteurs violents 77
Le cadre européen 78Chapitre 3
Recommandations 79
Amélioration des connaissances et recherche
sur la violence et son impact sur la santé 81
Bilan des connaissances disponibles 81
Mise au point de recherches 83
Maintien d’une activité permanente de réflexion et de capitalisation
des données et expériences 93
En conclusion 93
Application des dispositifs législatifs et réglementaires
existants 97
Actions: prévenir et repérer la violence,
repérer et prendre en charge ses conséquences 104
Des préalables 105
À qui s’adressent les actions de prévention,
de repérage et de prise en charge ? 106
Des stratégies organisationnelles internes
comme prévention de la violence 111
Le système de santé et ses partenaires:
quels acteurs, quelles articulations, quels modes d’action ? 115
Mettre au point un ensemble de mesures
pour des populations à vulnérabilités particulières 123
Une exigence d’évaluation 125
Information et formation 132
Rassembler et diffuser l’information 132
Formation 138
Conclusion 145
Annexes 155
Annexe 1
Les membres des commissions préparatoires 157
Annexe 2
La question du genre 165
Annexe 3
Données et interrogations autour
des enquêtes de victimation 173
Annexe 4
Suicide et exclusion parentale 181
Annexe 5
Commission d’éthique de l’office de la jeunesse 189
Annexe 6
Périnatalité et prévention en santé mentale.
Collaboration médico-psychologique
en périnatalité 191
Annexe 7
Bibliographie générale 221Préface
Mesurer quantitativement l’évolution à travers les âges du niveau
des violences est difficile. Ce qui est certain, c’est que les formes de violence
ont changé, qu’elles peuvent être aujourd’hui moins physiques et moins acciden-
telles et plus insidieuses.
Pulsions résultant des inévitables conflits de la vie intérieure,
comme de la vie collective, preuves des difficultés à cheminer vers l’autre, les
violences détruisent autant l’auteur de celles-ci que leurs victimes. Les prévenir,
sans seulement les réprimer, est une tâche éminemment politique, tant est grande
l’importance de l’éducation, de la lutte pour l’égalité des droits et de l’instaura-
tion d’un développement durable et solidaire pour endiguer ce phénomène. Dans
ce combat, le ministère chargé de la Santé est un acteur de premier plan car les
moyens de la prévention de la violence, de son repérage et du traitement de ses
conséquences relèvent de son champ d’intervention.
Violence et santé sont antinomiques : le rapport mondial OMS «la
violence et la santé » de 2002 a appelé l’attention sur l’impact considérable de la
violence sur les systèmes publics, en particulier sur les systèmes de santé et de
protection sociale, en demandant justement aux États de se saisir de la question
et de proposer des plans nationaux d’actions.
De nombreux pays se sont certes appropriés cette recommandation
et ont élaboré des plans d’actions. Mais la très grande majorité des plans porte
sur un aspect limité de cette question, en appréhendant les violences de manière
sectorielle – violences faites aux femmes, violence interethnique, violence
domestique/familiale, violence envers les enfants, violences scolaires, suicide,
accidents de la circulation –. Seuls quelques pays ont, comme la France, voulu
aborder le problème dans sa globalité.
C’est donc avec plaisir que je préface ce rapport qui fait le point
complet sur la situation française, tout en ouvrant des pistes de réflexion et d’ac-
tions. Il résulte d’une demande de mon prédécesseur Jean-François Mattei qui
– suite à une première réflexion du Haut Comité de la Santé Publique suscitée
par le rapport OMS – a souhaité un débat entre les professionnels de terrain, les
acteurs de la recherche et les milieux institutionnels ou associatifs. Il avait en
effet confié au docteur Anne Tursz, pédiatre, épidémiologiste et directrice de
recherche à l’INSERM, la présidence d’un comité d’orientation interministériel
Préface 7chargé de conduire l’ensemble des travaux préparatoires à l’élaboration d’un «
plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence ».
Ainsi, avec le parti pris ambitieux de ne pas réduire le champ de cette
étude à quelques sujets particuliers, cette étude a fait l’objet d’une large concer-
tation avec les départements ministériels chargés de la Famille, des Personnes
âgées, des Personnes handicapées, du Travail, de l’Éducation nationale, de la
Justice et de l’Intérieur.
La publication du rapport «Violence et santé» à la Documentation
française vient consacrer la qualité des travaux accomplis par les membres et
présidents des six commissions thématiques constituées qui ont mobilisé autour
de ce sujet une centaine d’experts pendant plusieurs mois.
Je remercie vivement tous les professionnels qui ont participé à ces
commissions thématiques, leur président, Madame le professeur Marie-Ève Joël,
Madame le docteur Anne Lovell, Monsieur le professeur Christophe Dejours, les
docteurs Jacques Baudier, Omar Brixi et Jacques Lebas pour leur mobilisation
et la qualité de leurs réflexions et propositions. Je tiens particulièrement ici à
témoigner ma gratitude à Madame Anne Tursz qui a su mener avec beaucoup
de compétence, d’écoute et de patience toute cette concertation, riche, diverse,
pluridisciplinaire, et qui a pu traduire les propositions qu’elle formulait dans ce
rapport en solutions politiques.
En effet, le contenu de ce rapport préfigure le « Plan national de lutte
pour limiter l’impact sur la santé de la violence» que j’annoncerai très prochai-
nement, plan qui aux côtés des plans cancer, santé et environnement, maladies
rares et maladies chroniques, s’inscrit dans les cinq plans stratégiques nationaux
prévus par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
Qualifiée de «défi planétaire» dans le rapport OMS, la violence
va au-delà d’un enjeu de santé publique dont je souhaite, avec l’ensemble des
acteurs du système de santé, réduire l’impact. Cette publication apportera d’ores
et déjà à chacun d’entre nous des indications précieuses pour mieux prendre
en considération dans l’exercice de ses missions quotidiennes cette importante
question. Et je compte sur chacun de ces acteurs pour nous accompagner dans la
mise en œuvre du plan national «Violence et santé».
Xavier Bertrand
Ministre de la Santé et des Solidarités
8 Violence et santéAvant-propos
La violence est un fléau universel qui détruit le tissu social et menace
la vie, la santé et la prospérité de tous et qui concerne chacun d’entre nous d’une
manière ou d’une autre. Cela justifie pleinement qu’en 2002, l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) ait fait de la violence et de son impact sur la santé
un thème majeur de réflexion et d’actions pour l’avenir. L’intérêt suscité par le
rapport publié en 2002 par cet organisme international sur la Violence et la Santé
a concerné de nombreux pays.
En France, en 2003, le Haut Comité de la Santé Publique a été
chargé de mener une réflexion sur les moyens d’améliorer la connaissance et la
prévention des phénomènes liés à la violence.
Puis en 2004, la loi relative à la politique de santé publique définis-
sait les orientations de santé pour les cinq ans à venir. Cette loi, qui s’impose à
tous les acteurs du système de santé, prévoit cinq plans stratégiques pluriannuels.
L’un d’eux vise à limiter l’impact de la violence sur la santé.
Il s’agit de sortir les problèmes liés à la violence d’une logique d’ap-
proche purement répressive et de prendre en compte les conséquences sanitaires
croissantes de la violence sur le système de santé, en portant un regard sanitaire
sur les auteurs autant que sur les victimes. Il est en effet essentiel d’affirmer le
rôle des professionnels et des services de santé dans leurs actions de préven-
tion et de prise en charge. Cependant, les professionnels de la santé, de plus
en plus souvent confrontés au problème de la violence, disposent de connais-
sances scientifiques insuffisantes en ce domaine, tout particulièrement en ce qui
concerne la littérature scientifique française, et manquent cruellement de réfé-
rences pour aborder ces questions difficiles et élaborer des réponses.
Le 12 mai de la même année, le ministre chargé de la Santé confie
à Madame Anne Tursz, directeur de recherche à l’Institut National de la Santé
et de la Recherche Médicale (Inserm), pédiatre et épidémiologiste, la charge de
coordonner, via un Comité d’orientation interministériel « violence et santé », les
travaux nécessaires à la production d’un rapport sur cette problématique inno-
vante en matière de santé publique. L’expertise de Madame Anne Tursz et les
compétences réunies au sein de l’Inserm sont apparues essentielles pour appuyer
Avant-propos 9les recommandations issues du travail préparatoire à ce plan sur des données
scientifiques fiables, nationales et internationales, et/ou sur des hypothèses de
travail scientifiquement crédibles.
Dans ce vaste domaine encore mal exploré, il s’est agi de privilégier
une démarche de recherche en santé publique qui, en réunissant des chercheurs
de disciplines différentes dans une réflexion commune, utilise les données de
1la littérature scientifique, conceptualise des problématiques, hiérarchise et
identifie des priorités. C’est pourquoi, l’implication de l’Inserm, institution
de recherche en biomédecine et en santé chargée de contribuer au capital de
connaissances de la communauté internationale des chercheurs et de fournir des
données fiables susceptibles de servir de base aux politiques publiques de santé,
est apparue garante de la qualité scientifique indispensable pour cette démarche
de santé publique.
Le rapport général, remis à Monsieur Xavier Bertrand le 18octobre
2005 par Madame Anne Tursz, a été alimenté par les travaux de six commis-
sions thématiques : « périnatalité, enfants et adolescents » ; « genre et violence » ;
«personnes âgées et personnes handicapées»; «violence et santé mentale»;
«violence, travail, emploi et santé» et «institutions, organisations et violence».
2Au total, environ cent cinquante professionnels ont participé aux réflexions et à
la production des rapports, en concertation avec les institutions concernées.
Les six commissions thématiques, coordonnées au sein du Comité
interministériel d’orientation, ont donc mené un important travail de rassem-
blement et d’analyse des données existantes (quantitatives et qualitatives) afin
d’établir un état des lieux des connaissances sur les relations entre violence et
santé, tout en menant une analyse critique de la fiabilité de ces données.
Au-delà d’un constat chiffré, une réflexion a été menée sur des
problèmes de fond tels que le rôle producteur ou au contraire protecteur des orga-
nismes et institutions quant à la violence ou encore la médicalisation progressive
d’un phénomène sociétal, voire aborder des problématiques complexes comme
3la question du genre . La globalité des réflexions a bien sûr mobilisé des compé-
tences pluridisciplinaires, notamment à partir de l’Inserm, l’Institut ayant de
1 Mais il faut toutefois garder à l’esprit que la pauvreté des données françaises conduit
à analyser la littérature scientifique internationale, essentiellement anglo-saxonne, et que
cette situation peut mener, dès lors qu’on s’adresse à un phénomène sociétal tel que
la violence, à des extrapolations hasardeuses quant à la compréhension des causes, du
contexte politique et culturel et des solutions de santé publique à imaginer.
2 Chercheurs, institutionnels et professionnels de terrain, experts étrangers ou français
auditionnés, les présidents des commissions thématiques(François Baudier, Jacques Le-
bas, Marie-Ève Joël, Anne Lovell, Christophe Dejours et Omar Brixi).
3 Si les violences envers les femmes dominent incontestablement par leur fréquence re-
connue et la gravité de leurs conséquences, il paraissait opportun de dépasser cette réa-
lité statistique pour s’intéresser à la question du «genre», c’est-à-dire pour comprendre
pourquoi ce sont les rôles sexués socialement établis qui sont à l’origine des relations
de domination et de pouvoir qui engendrent la violence. Cette approche permet aussi
de comprendre que ce sont des mécanismes de discrimination du même type qui sont à
l’origine d’actes tels que les violences homophobes.
10 Violence et santélongue date inclus les sciences sociales dans le champ de la recherche en santé
publique.
Il ressort de l’ensemble que les déterminants principaux sont la
détresse affective, l’isolement et la consommation d’alcool, que les phénomènes
de violence touchent toutes les catégories sociales et professionnelles, et enfin
que l’auteur des actes de violence est le plus souvent un proche de la victime.
Face à ce bilan, trois axes majeurs d’améliorationsont proposés:
développer la connaissance statistique et scientifique, jugée insuffisante;
améliorer la sensibilisation, l’information et la formation de l’ensemble des
acteurs du secteur médico-social et du grand public; renforcer les unités
médicopsychologiques et les unités médicojudiciaires, dispositifs spécifiques
concourrant à la prise en charge des victimes de violences.
Par ailleurs, les recommandations concernant la recherche occupent
une place importante. En effet, comme on l’a vu, l’ampleur et les caractéristi-
ques de l’impact de la violence sur la santé sont très mal connues en France. De
surcroît, les moyens dont dispose la recherche en ce domaine sont notoirement
insuffisants. Les connaissances disponibles sont éparses, hétérogènes, provenant
de sources multiples parfois d’accès difficile, et recueillies selon des méthodes
1variées. Des pans entiers de la problématique «violence et santé» restent peu
explorés, voire inexplorés. Les données disponibles présentent d’indiscutables
problèmes de fiabilité, essentiellement de deux ordres : des problèmes d’exhaus-
tivité des recensements et des biais de natures multiples rendant l’interprétation
des chiffres difficile et la représentativité douteuse.
La recherche à entreprendre est par essence pluridisciplinaire et doit
associer par des abords conjoints la recherche médicale clinique (en psychia-
trie, médecine du travail, pédiatrie, gériatrie…), l’épidémiologie, la psychologie,
la sociologie, l’économie… L’approche quantitative doit se compléter par une
analyse, selon des méthodes qualitatives, des circonstances de survenue de la
violence, des «facteurs de risque» ou «situations à risque» et des caractéristi-
ques des groupes les plus vulnérables face à la violence ainsi que des auteurs de
faits violents. Des propositions concrètes, impliquant l’Inserm, sont faites dans
cet ouvrage. À titre d’exemples, on peut citer:
Sélectionner, avec des chercheurs et institutions compétents
(Inserm principalement), des thèmes prioritaires pour des expertises collectives.
Les relations entre la violence et les médias sont certainement l’un de ces thèmes,
compte tenu de la quasi-absence de données sur ce sujet en France et du carac-
tère non consensuel des résultats produits au niveau international, à condition
toutefois qu’une telle expertise porte surtout sur des aspects méthodologiques
2permettant d’orienter la recherche sur ce thème en France ;
1 Comme le problème des violences exercées sur les personnes atteintes de troubles
mentaux ou les conséquences sanitaires de la violence au travail.
2 Une première réflexion sur ce sujet est esquissée dans le rapport de la Commission
«Violence et santé mentale », présidée par Anne Lovell, chercheur Inserm, anthropologue
de la santé mentale.
Avant-propos 11
xS’inscrire dans une cohorte de naissances (du type de la cohorte
ELFE qui associe l’Inserm, l’Institut de veille sanitaire – InVS –, l’Institut
national d’études démographiques – InED – et l’Institut national des statisti-
ques et des études économiques – InSEE –) et y intégrer des items permettant
d’identifier des facteurs périnatals de risque de maltraitance précoce et/ou de
comportements violents de l’enfant;
Mener des recherches évaluatives, par exemple évaluer les prati-
ques et les effets du débriefing psychologique systématique, actuellement large-
ment pratiqué malgré l’absence totale de consensus sur son efficacité;
Constituer un comité scientifique de suivi de la recherche (compor-
tant des représentants des grands établissements publics à caractère scientifique
et technique –EPST– et auquel pourraient contribuer les commissions qui ont
préparé le Plan). De façon plus générale, le plan national visant à limiter l’im-
pact de la violence sur la santé affirme «l’impératif de suivi et d’évaluation»
et annonce l’évolution du Comité d’orientation vers un Comité de suivi; dans
le domaine particulier des activités de recherche, l’Inserm devrait donc pouvoir
trouver sa place dans une instance.
Toutefois, le milieu français de la recherche n’est actuellement pas
véritablement structuré pour faire face à de tels développements et à de telles
questions. Pour mener un programme de recherche sur le thème «Violence
et santé» qui soit à la hauteur de l’enjeu sanitaire et social que représente ce
1problème, une politique volontariste est nécessaire, visant à mieux structurer le
milieu de la recherche.
Le futur Département de recherche en santé publique de l’Inserm,
dont la création est actuellement envisagée, trouverait tout naturellement sa place
dans le travail de structuration de la recherche sur ces thèmes, à travers son rôle
de mise en relation de la communauté de ses chercheurs en santé publique avec
ceux des autres EPST et avec les organismes décisionnaires dans le domaine des
politiques publiques de santé, au premier rang desquels la Direction générale de
la Santé.
Finalement, cet ouvrage destiné à proposer des recommandations
aux acteurs de santé publique, s’adresse aussi bien aux responsables de politi-
ques et programmes de santé et aux professionnels de la santé de terrain, qu’à la
communauté des chercheurs contribuant à la recherche en santé publique. Ceux-
ci pourront y identifier des lacunes à combler dans les connaissances disponi-
bles, des thèmes de recherche à explorer et des partenariats à nouer.
Il s’agit maintenant de dégager les questions d’importance.
Bon nombre de ces questions ont un caractère intemporel qui leur donne leur
dimension d’urgence car, si on ne se donne pas les moyens d’y répondre, elles
continueront à se poser. C’est sur ces enjeux très forts et à partir de l’expertise
1 par la formation; la création d’unités fonctionnelles pluridisciplinaires incluant la re-
cherche clinique; le développement de discipline comme l’épidémiologie psychiatrique,
à l’Inserm notamment ; l’élaboration d’appels d’offres, dans le cadre d’une collaboration
entre le ministère de la Santé, les EPST et l’Agence Nationale de la Recherche, et en
relation avec les initiatives européennes.
12 Violence et santé
xxx

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