Intérêt social et discrimination en assurance-maladie publique - article ; n°2 ; vol.14, pg 163-187

Dominique Bureau

Description

Revue française d'économie - Année 1999 - Volume 14 - Numéro 2 - Pages 163-187
Un service public fournissant un bien essentiel comme l'est la santé peut- il différencier ses prix ou les qualités offertes ? Pour beaucoup, ceci constituerait une rupture au principe d'éga- lité qui doit guider la gestion publique. Des pratiques discriminatoires, dans lesquelles la différenciation des prix ou celle des qualités offertes iraient au-delà de ce que peut justifier l'adaptation à la variété des attentes des patients et le reflet des coûts correspondants, tendent a fortiori à être jugées néfastes. Elles le sont effectivement s'il s'agit de faciliter la constitution de rentes, ou de rompre les subventions croisées entre classes de risque. Mais ce type de dispositif peut être bénéfique, s'il constitue un moyen d'élargir l'accès aux soins ou d'en favoriser la qualité. L'évaluation du rôle du secteur privé dans l'hôpital public, ou du secteur II en médecine de ville ne doit donc pas être trop hâtive, même si les conditions pour porter un jugement favorable ne semblent pas réunies à présent.
Can a public service which provides an essential good such as health care services differentiate its prices or its quality range ? For many people, such practices would constitute a breach of egalitarian principles which should guide public policies. Hence, discriminatory practices exceeding what could be justified by differences in the patients expectations or by the cost structure are generally a fortiori prohibited. This is undoubtly a sound approach when discrimination would only be a means to ease rents constitution or to break up cross subsidies bet- ween risk classes. However discrimination can also be favourable when it allows a wider access to thealth care or an improvement of services quality. This possibility must be taken into account when assessing the role of the « private sector » in French public hospitals, or of the sector II in ambulatory services, even if their present organization is unsatisfactory.
25 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Informations

• Publié par: REVUE_FRANCAISE_D-ECONOMIE
• Publié le: 01 janvier 1999
• Nombre de lectures: 11
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Dominique Bureau
Intérêt social et discrimination en assurance-maladie publique
In: Revue française d'économie. Volume 14 N°2, 1999. pp. 163-187.
Résumé
Un service public fournissant un bien essentiel comme l'est la santé peut- il différencier ses prix ou les qualités offertes ? Pour
beaucoup, ceci constituerait une rupture au principe d'éga- lité qui doit guider la gestion publique. Des pratiques discriminatoires,
dans lesquelles la différenciation des prix ou celle des qualités offertes iraient au-delà de ce que peut justifier l'adaptation à la
variété des attentes des patients et le reflet des coûts correspondants, tendent a fortiori à être jugées néfastes. Elles le sont
effectivement s'il s'agit de faciliter la constitution de rentes, ou de rompre les subventions croisées entre classes de risque. Mais
ce type de dispositif peut être bénéfique, s'il constitue un moyen d'élargir l'accès aux soins ou d'en favoriser la qualité.
L'évaluation du rôle du secteur privé dans l'hôpital public, ou du secteur II en médecine de ville ne doit donc pas être trop hâtive,
même si les conditions pour porter un jugement favorable ne semblent pas réunies à présent.
Abstract
Can a public service which provides an essential good such as health care services differentiate its prices or its quality range ?
For many people, such practices would constitute a breach of egalitarian principles which should guide public policies. Hence,
discriminatory practices exceeding what could be justified by differences in the patients expectations or by the cost structure are
generally a fortiori prohibited. This is undoubtly a sound approach when discrimination would only be a means to ease rents
constitution or to break up cross subsidies bet- ween risk classes. However can also be favourable when it allows
a wider access to thealth care or an improvement of services quality. This possibility must be taken into account when assessing
the role of the « private sector » in French public hospitals, or of the sector II in ambulatory services, even if their present
organization is unsatisfactory.
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Bureau Dominique. Intérêt social et discrimination en assurance-maladie publique. In: Revue française d'économie. Volume 14
N°2, 1999. pp. 163-187.
doi : 10.3406/rfeco.1999.1082
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1999_num_14_2_1082Dominique
BUREAU
Intérêt social
et discrimination
en assurance-maladie
publique
n service public fournissant
un bien essentiel comme la santé peut-il différencier ses prix ou
les qualités offertes, et a fortiori introduire des écarts de tarifs allant
au-delà du reflet de la structure des coûts des services considér
és ? Ceci pourrait apparaître comme une rupture au principe
d'égalité qui doit guider la gestion publique. Dans son rapport 164 Dominique Bureau
au Conseil d'analyse économique sur la régulation du système
de santé [1999], Mougeot observe cependant que cette menace
d'une « sécurité sociale à deux vitesses » est souvent brandie pour
interdire toute évolution de notre organisation de l'assurance-mala-
die. Néanmoins, il considère comme inacceptable la discrimination
pratiquée par l'hôpital public, lorsque celui-ci propose le choix
entre des soins de qualité à prix élevé en « secteur privé » et des
soins de qualité moindre mais gratuits, en « public ». De
même, il estime que, dans les conditions de la pratique actuelle,
la création du secteur II à honoraires libres en médecine de ville
n'a pu avoir que des effets négatifs. Il observe toutefois que l'ana
lyse de la discrimination peut être ambiguë, et reconnaît que l'exi
stence d'un secteur privé à l'hôpital a permis de maintenir à l'hô
pital public des médecins de qualité.
La réticence vis-à-vis des pratiques discriminatoires n'est
pas propre au secteur de la santé. Dans le secteur productif mar
chand, ce n'est que récemment que les politiques de la concur
rence en sont venues à nuancer leur position vis-à-vis de la di
scrimination tarifaire, qui était traditionnellement vue comme
une manifestation d'exploitation abusive de son pouvoir de mar
ché par un monopole. Bien évidemment, ce type de pratique
demeure proscrite lorsqu'elle traduit cet objectif, mais l'idée qu'il
faut juger au cas par cas a fait son chemin. En effet, l'impact de
la discrimination est, souvent complexe, celle-ci pouvant être éva
luée favorablement lorsqu'elle permet d'élargir la demande qui est
servie. Surtout, dans un contexte d'information imparfaite, cer
tains menus de tarifs permettent de révéler les dispositions à
payer, et ainsi d'accroître l'efficacité. Si des conditions de vente
discriminatoires peuvent fonder un abus de position dominante,
on ne considère plus qu'elles constituent en elles-mêmes des pra
tiques anticoncurrentielles. Il en va de même pour la discrimination
dans les relations entre producteurs et distributeurs, qui souvent
favorise une meilleure coordination contractuelle entre eux.
Il apparaît dès lors légitime de se demander si certaines
formes de différenciation tarifaire ou de différenciation dans les
qualités offertes par l'assurance-maladie ne peuvent se justifier
dans une perspective de couverture efficace du risque santé, et Dominique Bureau 165
si, contrairement à l'intuition courante, elles ne pourraient favor
iser, dans certaines conditions à préciser, l'accès et la qualité
des soins. Le secteur II et le secteur privé hospitalier, qui sont à
la fois des éléments controversés et potentiellement sources
d'abus, mais aussi bien établis de notre système de santé, consti
tuent deux points d'application pour une telle démarche. Mais
le problème mérite d'être abordé d'un point de vue plus génér
al, car la réticence à toute forme de différenciation apparaît
récurrent en ce domaine. Ainsi, dans le projet sur la couverture
maladie universelle, le choix qui a été privilégié est celui de four
nir un même type de couverture complémentaire à l'ensemble
de la population, par rapport à l'alternative qui aurait consisté
à développer une offre particulière, visant à répondre aux pro
blèmes spécifiques d'accès aux soins rencontrés par les populat
ions concernées. Un argument essentiel du débat a été celui du
risque de stigmatisation qu'aurait comporté une telle approche.
De même, la mise en place de l'option du médecin réfèrent a
conduit à poser la question d'une différenciation éventuelle des
taux de remboursement, selon que le patient acceptait ou non
certaines contraintes dans ses conditions d'accès aux spécialistes.
Une telle différenciation existe dans les systèmes de type « Pre
ferred Providers Organisations » aux Etats-Unis (PPO). Ceci
suggère donc d'examiner de manière plus approfondie - et sans
trop ai a priori — ces questions.
Dans cette perspective, on se propose de montrer que les
réflexions des économistes sur la discrimination méritent d'être
prises en compte dans la conception des politiques de santé.
L'idée sous-jacente est même que ces réflexions pourraient s'ap
pliquer particulièrement à ce domaine. En effet, les problèmes
d'information sur les caractéristiques des agents ou la qualité
des biens sont au cœur des problèmes d'économie de santé, et
des fondements de l'intervention publique dans ce secteur. En
particulier, on ne peut ignorer l'enjeu que représente la qualité
de l'offre de soins, dont l'hétérogénéité est loin de pouvoir se rés
umer aux diplômes des praticiens concernés et à leur effort obser
vable de formation continue. Ceci conduira à se focaliser sur le
rôle de la discrimination en information imparfaite, pour favo- 166 Dominique Bureau
riser l'accès, ou la qualité des soins. Vis-à-vis du premier object
if, on s'interrogera sur les conditions dans lesquelles l'existence
d'un secteur privé dans l'hôpital public peut remplir un tel rôle.
Le II servira de support au second thème. Compte tenu
de la suspicion à l'égard de toute différenciation de l'of