Intérêt social et discrimination en assurance-maladie publique - article ; n°2 ; vol.14, pg 163-187

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Revue française d'économie - Année 1999 - Volume 14 - Numéro 2 - Pages 163-187
Un service public fournissant un bien essentiel comme l'est la santé peut- il différencier ses prix ou les qualités offertes ? Pour beaucoup, ceci constituerait une rupture au principe d'éga- lité qui doit guider la gestion publique. Des pratiques discriminatoires, dans lesquelles la différenciation des prix ou celle des qualités offertes iraient au-delà de ce que peut justifier l'adaptation à la variété des attentes des patients et le reflet des coûts correspondants, tendent a fortiori à être jugées néfastes. Elles le sont effectivement s'il s'agit de faciliter la constitution de rentes, ou de rompre les subventions croisées entre classes de risque. Mais ce type de dispositif peut être bénéfique, s'il constitue un moyen d'élargir l'accès aux soins ou d'en favoriser la qualité. L'évaluation du rôle du secteur privé dans l'hôpital public, ou du secteur II en médecine de ville ne doit donc pas être trop hâtive, même si les conditions pour porter un jugement favorable ne semblent pas réunies à présent.
Can a public service which provides an essential good such as health care services differentiate its prices or its quality range ? For many people, such practices would constitute a breach of egalitarian principles which should guide public policies. Hence, discriminatory practices exceeding what could be justified by differences in the patients expectations or by the cost structure are generally a fortiori prohibited. This is undoubtly a sound approach when discrimination would only be a means to ease rents constitution or to break up cross subsidies bet- ween risk classes. However discrimination can also be favourable when it allows a wider access to thealth care or an improvement of services quality. This possibility must be taken into account when assessing the role of the « private sector » in French public hospitals, or of the sector II in ambulatory services, even if their present organization is unsatisfactory.
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1999
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Langue Français
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Dominique Bureau
Intérêt social et discrimination en assurance-maladie publique
In: Revue française d'économie. Volume 14 N°2, 1999. pp. 163-187.
Résumé
Un service public fournissant un bien essentiel comme l'est la santé peut- il différencier ses prix ou les qualités offertes ? Pour
beaucoup, ceci constituerait une rupture au principe d'éga- lité qui doit guider la gestion publique. Des pratiques discriminatoires,
dans lesquelles la différenciation des prix ou celle des qualités offertes iraient au-delà de ce que peut justifier l'adaptation à la
variété des attentes des patients et le reflet des coûts correspondants, tendent a fortiori à être jugées néfastes. Elles le sont
effectivement s'il s'agit de faciliter la constitution de rentes, ou de rompre les subventions croisées entre classes de risque. Mais
ce type de dispositif peut être bénéfique, s'il constitue un moyen d'élargir l'accès aux soins ou d'en favoriser la qualité.
L'évaluation du rôle du secteur privé dans l'hôpital public, ou du secteur II en médecine de ville ne doit donc pas être trop hâtive,
même si les conditions pour porter un jugement favorable ne semblent pas réunies à présent.
Abstract
Can a public service which provides an essential good such as health care services differentiate its prices or its quality range ?
For many people, such practices would constitute a breach of egalitarian principles which should guide public policies. Hence,
discriminatory practices exceeding what could be justified by differences in the patients expectations or by the cost structure are
generally a fortiori prohibited. This is undoubtly a sound approach when discrimination would only be a means to ease rents
constitution or to break up cross subsidies bet- ween risk classes. However can also be favourable when it allows
a wider access to thealth care or an improvement of services quality. This possibility must be taken into account when assessing
the role of the « private sector » in French public hospitals, or of the sector II in ambulatory services, even if their present
organization is unsatisfactory.
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Bureau Dominique. Intérêt social et discrimination en assurance-maladie publique. In: Revue française d'économie. Volume 14
N°2, 1999. pp. 163-187.
doi : 10.3406/rfeco.1999.1082
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1999_num_14_2_1082Dominique
BUREAU
Intérêt social
et discrimination
en assurance-maladie
publique
n service public fournissant
un bien essentiel comme la santé peut-il différencier ses prix ou
les qualités offertes, et a fortiori introduire des écarts de tarifs allant
au-delà du reflet de la structure des coûts des services considér
és ? Ceci pourrait apparaître comme une rupture au principe
d'égalité qui doit guider la gestion publique. Dans son rapport 164 Dominique Bureau
au Conseil d'analyse économique sur la régulation du système
de santé [1999], Mougeot observe cependant que cette menace
d'une « sécurité sociale à deux vitesses » est souvent brandie pour
interdire toute évolution de notre organisation de l'assurance-mala-
die. Néanmoins, il considère comme inacceptable la discrimination
pratiquée par l'hôpital public, lorsque celui-ci propose le choix
entre des soins de qualité à prix élevé en « secteur privé » et des
soins de qualité moindre mais gratuits, en « public ». De
même, il estime que, dans les conditions de la pratique actuelle,
la création du secteur II à honoraires libres en médecine de ville
n'a pu avoir que des effets négatifs. Il observe toutefois que l'ana
lyse de la discrimination peut être ambiguë, et reconnaît que l'exi
stence d'un secteur privé à l'hôpital a permis de maintenir à l'hô
pital public des médecins de qualité.
La réticence vis-à-vis des pratiques discriminatoires n'est
pas propre au secteur de la santé. Dans le secteur productif mar
chand, ce n'est que récemment que les politiques de la concur
rence en sont venues à nuancer leur position vis-à-vis de la di
scrimination tarifaire, qui était traditionnellement vue comme
une manifestation d'exploitation abusive de son pouvoir de mar
ché par un monopole. Bien évidemment, ce type de pratique
demeure proscrite lorsqu'elle traduit cet objectif, mais l'idée qu'il
faut juger au cas par cas a fait son chemin. En effet, l'impact de
la discrimination est, souvent complexe, celle-ci pouvant être éva
luée favorablement lorsqu'elle permet d'élargir la demande qui est
servie. Surtout, dans un contexte d'information imparfaite, cer
tains menus de tarifs permettent de révéler les dispositions à
payer, et ainsi d'accroître l'efficacité. Si des conditions de vente
discriminatoires peuvent fonder un abus de position dominante,
on ne considère plus qu'elles constituent en elles-mêmes des pra
tiques anticoncurrentielles. Il en va de même pour la discrimination
dans les relations entre producteurs et distributeurs, qui souvent
favorise une meilleure coordination contractuelle entre eux.
Il apparaît dès lors légitime de se demander si certaines
formes de différenciation tarifaire ou de différenciation dans les
qualités offertes par l'assurance-maladie ne peuvent se justifier
dans une perspective de couverture efficace du risque santé, et Dominique Bureau 165
si, contrairement à l'intuition courante, elles ne pourraient favor
iser, dans certaines conditions à préciser, l'accès et la qualité
des soins. Le secteur II et le secteur privé hospitalier, qui sont à
la fois des éléments controversés et potentiellement sources
d'abus, mais aussi bien établis de notre système de santé, consti
tuent deux points d'application pour une telle démarche. Mais
le problème mérite d'être abordé d'un point de vue plus génér
al, car la réticence à toute forme de différenciation apparaît
récurrent en ce domaine. Ainsi, dans le projet sur la couverture
maladie universelle, le choix qui a été privilégié est celui de four
nir un même type de couverture complémentaire à l'ensemble
de la population, par rapport à l'alternative qui aurait consisté
à développer une offre particulière, visant à répondre aux pro
blèmes spécifiques d'accès aux soins rencontrés par les populat
ions concernées. Un argument essentiel du débat a été celui du
risque de stigmatisation qu'aurait comporté une telle approche.
De même, la mise en place de l'option du médecin réfèrent a
conduit à poser la question d'une différenciation éventuelle des
taux de remboursement, selon que le patient acceptait ou non
certaines contraintes dans ses conditions d'accès aux spécialistes.
Une telle différenciation existe dans les systèmes de type « Pre
ferred Providers Organisations » aux Etats-Unis (PPO). Ceci
suggère donc d'examiner de manière plus approfondie - et sans
trop ai a priori — ces questions.
Dans cette perspective, on se propose de montrer que les
réflexions des économistes sur la discrimination méritent d'être
prises en compte dans la conception des politiques de santé.
L'idée sous-jacente est même que ces réflexions pourraient s'ap
pliquer particulièrement à ce domaine. En effet, les problèmes
d'information sur les caractéristiques des agents ou la qualité
des biens sont au cœur des problèmes d'économie de santé, et
des fondements de l'intervention publique dans ce secteur. En
particulier, on ne peut ignorer l'enjeu que représente la qualité
de l'offre de soins, dont l'hétérogénéité est loin de pouvoir se rés
umer aux diplômes des praticiens concernés et à leur effort obser
vable de formation continue. Ceci conduira à se focaliser sur le
rôle de la discrimination en information imparfaite, pour favo- 166 Dominique Bureau
riser l'accès, ou la qualité des soins. Vis-à-vis du premier object
if, on s'interrogera sur les conditions dans lesquelles l'existence
d'un secteur privé dans l'hôpital public peut remplir un tel rôle.
Le II servira de support au second thème. Compte tenu
de la suspicion à l'égard de toute différenciation de l'offre dans
ce domaine, il est apparu utile de revenir au préalable sur les
formes de différenciation dans la gestion publique, pour en pré
ciser les implications dans le domaine de la santé, même si cer
taines ne constituent pas strictement des discriminations du
point de vue économique.
Il ne s'agit ici, ni d'établir un jugement définitif sur les
deux dispositifs évoqués, ni de développer une théorie générale
de la discrimination dans les politiques de santé, et encore moins
d'apporter des éléments originaux sur les relations entre intérêt
public et discrimination. Partant de deux modèles particuliers,
on se propose seulement d'éveiller la curiosité, en montrant que,
même si d'autres approches peuvent être pertinentes, les réflexions
économiques sur la discrimination pourraient utilement être
prises en compte dans l'évaluation de ces dispositifs, et qu'une
telle démarche est de nature à mieux identifier les conditions de
mise en œuvre qui permettraient de les rendre socialement plus
efficaces.
Différenciation de l'offre
dans la gestion publique
et assurance-maladie
Adéquation aux préférences
et orientation des comportements
L'opinion courante est que dans un système d'assurance-malad
ie à dominante publique, comme l'est le système français, l'uni- Dominique Bureau 167
versalité de la couverture va de pair avec l'uniformité de l'offre
de soins, en qualité et en prix, voire sa gratuité à la marge. Un
tel principe constitue une version stricte du principe d'égalité d'ac
cès, tel qu'il est conçu en général dans la gestion publique. Dans
ce cadre, le principe d'uniformité des prix ou tarifs fixés ne vaut
en effet que dans la mesure où les services sont offerts dans des
situations équivalentes. Il est mis en avant par ailleurs que les in
struments naturels pour traiter de redistribution et corriger les
inégalités sont les transferts et la fiscalité, l'utilisation des poli
tiques sectorielles à cette fin étant souvent inadaptée. Ceci ouvre
la possibilité de différencier les tarifs pour refléter la structure des
coûts de production des services publics. Une telle différencia
tion tarifaire suivant des principes économiques est essentielle,
car l'offre publique ne peut être socialement efficace que si elle
vise à répondre à une demande qui ressent bien la rareté des re
ssources utilisées pour la satisfaire.
Dans cette perspective, l'introduction dans le système de
santé de mécanismes incitatifs tels qu'ils existent dans les PPO,
afin de faire ressentir aux patients les coûts engendrés par leurs
comportements pour mieux les orienter, ou le développement
d'une gamme de services différenciés pour satisfaire leurs attentes
éventuellement variées, ne constitueraient pas à proprement par
ler des pratiques discriminatoires. La nature du bien concerné et
sa dimension assurantielle constituent deux explications aux rét
icences à l'application de ce type de démarche dans le domaine
de la santé, dont il convient de préciser la portée, la seconde appar
aissant la plus sérieuse.
Nul ne conteste que la santé est un bien essentiel. Mais
ce n'est pas le seul, et il est parfois difficile d'expliquer pourquoi
les modes d'organisation retenus dans des domaines proches au
regard de ce critère sont parfois si différentes (Poterba [1994]).
De même, il serait hâtif de supposer que les différences dans l'o
rganisation des systèmes de santé dans les pays développés, dont
certains admettent plus de différenciations, traduisent principa
lement un degré de reconnaissance variable de ce caractère essent
iel, et des enjeux redistributifs associés. Surtout « bien pri
maire » ou « capacité de fonctionnement » ne signifient pas que 168 Dominique Bureau
la demande de soins ne met pas en jeu des comportements.
Même globalement, celle-ci n'apparaît d'ailleurs pas insensible
aux prix (Newhouse [1993]). La reconnaissance progressive d'une
véritable demande n'est pas propre au secteur de la santé. Cet él
ément semble avoir été négligé de manière générale dans la consti
tution de nos dispositifs d'Etat-providence, et un volet import
ant des réformes entreprises dans les systèmes de protection
sociale des pays développés vise justement à y réintroduire des
incitations plus satisfaisantes (Marc-Farlan et Oxley [1996]).
Il est d'autant plus important en assurance-maladie que,
par rapport aux autres branches de la protection sociale, celle-ci
se caractérise par l'activité de production et de fourniture de
services qui y est associée, dont la gamme s'est considérablement
élargie avec l'innovation technologique. Feldstein [1995] observe
ainsi, à propos du système public de santé anglais, que dans un
contexte de gratuité complète de soins, un excès permanent de
demande, résolu dans ce cas par des rationnements (en France,
il le serait plutôt par la non maîtrise des dépenses), est inévitable.
Le système de santé a donc besoin de mécanismes de prix, y
compris lorsque l'offre de soins est publique. Les problèmes de
gestion rencontrés apparaissent par ailleurs très similaires à ceux
rencontrés dans l'ensemble du secteur public (Bureau et Caus-
sat [1999]), ce qui tendrait là encore à en relativiser la singular
ité.
Le contexte assurantiel
La prise en compte du contexte assurantiel complique toutefois
l'analyse, car la couverture du risque implique par définition
une certaine péréquation des coûts, et parce que la fonction
d'acheteur de soins se trouve partiellement déléguée à l'assureur.
L'impact et les incitations à une différenciation de la qualité par
exemple, dépendent donc du comportement de celui-ci. Cette
observation constitue cependant plus un argument pour déve
lopper la fonction d'acheteur éclairé dans notre système de santé,
que pour écarter toute différenciation. En tout état de cause, cette Dominique Bureau 169
délégation est partielle. Les assurés et patients conservent une part
des choix, soit au travers des paniers de biens pris en compte au
niveau de l'assurance complémentaire, soit du fait des coûts
demeurant à leur charge.
L'orientation du comportement des assurés, et en retour
celle de l'offre de soins, justifient en effet de laisser une part des
coûts au patient. Celle-ci a cependant des limites, car toute poli
tique de santé est confrontée à des arbitrages entre, d'un côté l'ef
ficacité allocative du système de soins, et de l'autre la réduction
du risque supporté par l'assuré, ou l'absence de sélection entre
classes de risques. La crainte légitime est que la différenciation
de l'offre de soins ou d'assurance soit un moyen de supprimer
les subventions croisées entre assurés. A cet égard le slogan « sépa
rer assurance et redistribution » peut être source de confusion.
Il a le mérite de rappeler que l'on ne peut pas demander à l'as-
surance-maladie de faire tout, ou remplir n'importe quelle mis
sion, auquel cas le risque d'inefficacité — due par exemple à l'im
possibilité de responsabiliser des gestionnaires censés poursuivre
simultanément trop d'objectifs - est évident. Comme le note Blan-
chet [1996], la mise en avant de la vocation assurantielle de la
sécurité sociale doit en revanche aller de pair avec une clarifica
tion de ce que recouvre le terme d'assurance, distinguant la foncgénérale de couverture de risques, du type particulier de cou
verture — actuariel — qui peut être proposé par des opérateurs
privés. Pour autant, il ne faut pas identifier trop vite assurance
publique et uniformité de l'assurance et des services offerts.
Face à la pression des assureurs privés, il est assez natur
el de bâtir la défense du système public d'assurance-maladie en
valorisant ses avantages potentiels, c'est à dire comme le notent
Marchand et Pestieau [1996] : la redistribution possible, l'ac
cessibilité aux soins et l'absence d'antisélection, l'engagement
collectif à supporter durablement les termes du contrat passé, et
les économies d'échelle liées à la simplicité des contrats. Dans cette
perspective, l'uniformité complète des conditions de prise en
charge du risque maladie est très satisfaisante. Mais l'exacerber
pour s'affranchir par exemple de toute introduction de mécanismes
concurrentiels dans ce secteur est une stratégie risquée si elle Dominique Bureau 170
conduit à aggraver les inconvénients potentiels d'un système
public - à savoir l'inadéquation aux préférences et la maîtrise des
coûts insuffisante -, et à mal traiter les problèmes à' aléa moral.
Un bref examen des différents arguments économiques
mis en avant pour justifier l'intervention publique en assurance-
maladie est ici utile tout d'abord pour souligner qu'ils ne condui
sent pas directement à la recommandation d'uniformité de l'offre
de services de santé ; ensuite pour rappeler que dans ce domaine
les relations entre efficacité et redistribution peuvent être comp
lexes ; et enfin pour identifier les subventions croisées dont le
maintien est déterminant.
Drèze [1997] retient l'argument classique (depuis Arrow
[1963]) d'antisélection : une personne qui se sait atteinte d'une
affection requérant un traitement coûteux sera davantage tentée
de souscrire une assurance médicale qu'une personne en par
faite santé ; dans de telles circonstances, un marché privé d'a
ssurance est inefficace et parfois instable. Il observe par ailleurs
que la réponse des compagnies d'assurance consiste à imposer un
examen médical préalable, mais il n'existe pas d'assurance sur les
résultats de l'examen, et une police souscrite par un assuré en
bonne santé pour une durée limitée ne comporte en général pas
de garantie de reconduction ultérieure. Enfin, les assurances de
groupe, souscrites en général par des employeurs ne sont pas
transférables, ce qui empêche les assurés en mauvaise santé de
changer d'emploi ou les prive de couverture en cas de cessation
d'emploi. Cette analyse le conduit à recommander une assu
rance universelle obligatoire à des conditions indépendantes de
l'état de santé, en soulignant que celle-ci ne vise qu'à assurer
l'efficacité dans le partage des risques, indépendamment de consi
dérations de solidarité. Dans ce cadre d'assurance publique, il
pourrait cependant être intéressant de diversifier la tarification
de l'assurance, car même si la « simple » couverture uniforme uni
verselle des assurés est préférable à l'assurance privée, elle n'est
en général pas optimale. Une telle différenciation efficace demeur
erait associée toutefois à des subventions croisées entre classes
de risques, ce qui la distingue fondamentalement des méca
nismes de l'assurance privée (Henriet et Rochet [1988]). Dominique Bureau 171
Ces deux auteurs contestent cependant la portée de l'a
rgument d'antisélection appliqué à l'assurance-maladie (Henriet
et Rochet [1999]), en observant que l'assureur est souvent plus
informé que l'assuré et, qu'à l'encontre de la prédiction théorique,
on n'observerait pas la sous-assurance des bas risques mais plu
tôt l'exclusion des hauts risques. Ils mettent l'accent sur les pro
priétés redistributives de l'assurance-maladie, qui pourrait consti
tuer un outil de redistribution complémentaire de la fiscalité si
morbidité et « productivité » sont négativement corrélées. Pour
eux, l'autre problème essentiel réside dans l'incapacité du mar
ché à offrir ex ante une assurance de long terme, résistant au risque
ultérieur de fuite des bas risques. Dans ce cadre, l'assurance
publique n'est que l'une des solutions possibles. L'Etat pourrait
se contenter d'imposer des primes indépendantes du risque, ou
collecter lui-même les primes et les redistribuer aux compagnies
d'assurance, en ajustant les versements sur la composition de
leurs clientèles. Dans les deux cas, c'est l'indépendance des primes
vis-à-vis des classes de risques qui apparaît donc déterminante.
Différents types de discriminations
Le type de discrimination qui nous intéresse ici va au-delà des
différenciations qui viseraient à adapter l'offre aux préférences,
et à en refléter pour cela les coûts. Il s'agit de véritables discr
iminations, en ce sens où les écarts de prix considérés peuvent
manifestement aller au-delà des rapports avec les écarts de coûts,
comme cela semble le cas pour le secteur II ou le secteur privé
à l'hôpital public.
Si ce type de pratique n'est qu'une opportunité pour cer
tains praticiens d'exploiter une rente, sans gain en termes d'ac
cès ou de qualités des soins, il appelle sûrement une apprécia
tion défavorable du point de vue de l'intérêt public. L'analyse
précédente a par ailleurs souligné l'importance de mettre en
place des primes d'assurance indépendantes du risque ou de
l'état de santé, et donc d'écarter les dispositifs qui remettraient
en cause ce principe. Ceci justifie- t-il d'écarter toute discrimi-