Quelle régulation pour les hôpitaux publics français ? - article ; n°2 ; vol.17, pg 117-142

Brigitte Dormont, Carine Milcent

Description

Revue française d'économie - Année 2002 - Volume 17 - Numéro 2 - Pages 117-142
The purpose of this paper is to study hospital costs in the event of introduction of a Prospective Payment System in France. We use a nested three dimensional database (stays- hospitals-years) in order to identify hospital unobservable heterogeneity and a transitory moral hazard component of cost variability. Econometric estimate are performed on a sample of 7,314 stays for acute myo-cardial infarction observed in 36 French public hospitals over the period 1994 to 1997. Transitory moral hazard is far from negligible: its estimated standard error is about 50 % of the standard error we estimate for cost variability due to permanent unobervable heterogeneity between hospitals. Simulations show that a cost reduction of about 16 % can be expected from implementation of a payment system which allows for permanent unobserved heterogeneity and eliminates only transitory moral hazard.
Cet article étudie les coûts des hôpitaux publics français dans la perspective d'une réforme de la tarification. Nous utilisons des données à trois dimensions hôpital-séjour-année afin d'identifier l'hétérogénéité non observée des hôpitaux et la composante de la variabilité du coût attribuable à l'aléa moral transitoire. Les applications empiriques sont réali- sees sur un échantillon de 7 314 séjours pour infarctus du myocarde aigu observés dans 36 hôpitaux publics français sur la période 1 994-1997. L'aléa moral transitoire est loin d'être négligeable. Son écart-type estimé s'élève à 50 % de la variabilité des coûts due à l'hétérogénéité non observée des hôpitaux. Les simulations montrent que l'on peut attendre des économies budgétaires de 16 % environ de l'application d'une tarification qui prend en compte les hétérogénéités observées entre les hôpitaux et n'élimine que l'aléa moral transitoire.
26 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Informations

• Publié par: REVUE_FRANCAISE_D-ECONOMIE
• Publié le: 01 janvier 2002
• Nombre de lectures: 6
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Brigitte Dormont
Carine Milcent
Quelle régulation pour les hôpitaux publics français ?
In: Revue française d'économie. Volume 17 N°2, 2002. pp. 117-142.
Abstract
The purpose of this paper is to study hospital costs in the event of introduction of a Prospective Payment System in France. We
use a nested three dimensional database (stays- hospitals-years) in order to identify hospital unobservable heterogeneity and a
transitory moral hazard component of cost variability. Econometric estimate are performed on a sample of 7,314 stays for acute
myo-cardial infarction observed in 36 French public hospitals over the period 1994 to 1997. Transitory moral hazard is far from
negligible: its estimated standard error is about 50 % of the standard error we estimate for cost variability due to permanent
unobervable heterogeneity between hospitals. Simulations show that a cost reduction of about 16 % can be expected from
implementation of a payment system which allows for permanent unobserved heterogeneity and eliminates only transitory moral
hazard.
Résumé
Cet article étudie les coûts des hôpitaux publics français dans la perspective d'une réforme de la tarification. Nous utilisons des
données à trois dimensions hôpital-séjour-année afin d'identifier l'hétérogénéité non observée des hôpitaux et la composante de
la variabilité du coût attribuable à l'aléa moral transitoire. Les applications empiriques sont réali- sees sur un échantillon de 7 314
séjours pour infarctus du myocarde aigu observés dans 36 hôpitaux publics français sur la période 1 994-1997. L'aléa moral
transitoire est loin d'être négligeable. Son écart-type estimé s'élève à 50 % de la variabilité des coûts due à l'hétérogénéité non
observée des hôpitaux. Les simulations montrent que l'on peut attendre des économies budgétaires de 16 % environ de
l'application d'une tarification qui prend en compte les hétérogénéités observées entre les hôpitaux et n'élimine que l'aléa moral
transitoire.
Citer ce document / Cite this document :
Dormont Brigitte, Milcent Carine. Quelle régulation pour les hôpitaux publics français ?. In: Revue française d'économie. Volume
17 N°2, 2002. pp. 117-142.
doi : 10.3406/rfeco.2002.1463
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_2002_num_17_2_1463Brigitte
DORMONT
Carine
MILCENT
Quelle régulation pour les
hôpitaux publics français ?
ous les acteurs du système hospital
ier se plaignent de la pénurie des moyens à leur disposition.
Dans le même temps, un consensus se dégage pour constater
les inégalités de dotations budgétaires et les inefficacités qui
caractérisent l'activité hospitalière (Mougeot [1999]). Une
réforme de la tarification est à l'ordre du jour, avec l'expér
imentation d'un système de tarification par pathologie.
Revue française d'économie, n° 2/vol XVII 118 Brigitte Dormont, Carine Milcent
Cet article a pour objet d'étudier la variabilité des coûts
des hôpitaux publics français dans la perspective d'une réforme
de leur tarification. Les applications empiriques sont réalisées
sur des données à trois dimensions hôpital-séjour-année concer
nant des patients traités pour infarctus du myocarde aigu.
Notre approche consiste à essayer d'identifier les inefficacités
repérables afin de définir des formules de paiement corre
spondant à des coûts de traitements efficaces. L'application
d'une telle tarification est alors simulée sur les données afin
d'évaluer les gains budgétaires qui pourraient en découler.
Dans cet article, une mise en perspective historique
sur la régulation des hôpitaux précède une présentation de la
logique empirique de l'évaluation que nous proposons, sur
données françaises. Puis l'analyse économétrique de la varia
bilité des coûts hospitaliers permet de déboucher sur les simu
lations de tarification. Enfin, nous concluons sur les avan
tages de la tarification que nous proposons et la portée de
l'analyse réalisée.
La régulation des hôpitaux :
mise en perspective historique et
éléments de théorie
Le secteur hospitalier doit faire l'objet d'une régulation. Cet
impératif ne découle pas du statut des établissements, qui peut
être privé, public ou privé à but non lucratif. Il est lié au fait
que la demande qui s'adresse aux hôpitaux, solvabilisée par l'as-
surance-maladie, est peu influencée par les mécanismes de
marché. Les établissements hospitaliers peuvent être régulés par
des tutelles aux statuts forts différents. Il peut s'agir de l'Etat
(hôpitaux publics français), d'un assureur universel obliga
toire (le programme Medicare pour les retraités américains) ou
Revue française d'économie, n° 2/vol XVII Brigitte Dormont, Carine Milcent 119
encore d'un assureur privé (cas des HMO aux Etats-Unis).
Notre étude s'intéresse aux hôpitaux publics français.
Le régulateur doit encourager les hôpitaux à répondre
aux besoins, sans induire d'activité injustifiée. Il doit inciter
les établissements à l'efficience, c'est à dire à fournir les soins
au moindre coût, sans sacrifier la qualité ni sélectionner les
patients. Enfin, le régulateur doit distribuer les ressources de
manière équitable entre les hôpitaux et, dans cette perspective,
être capable d'évaluer l'activité de production de soins des
établissements et les contraintes spécifiques auxquelles cer
tains d'entre eux peuvent être confrontés.
Plusieurs types de régulation peuvent être adoptés. Le
paiement à l'acte finance de manière rétrospective les soins au
niveau du coût effectivement observé. Le système du budget
global consiste à attribuer à l'établissement, selon des critères
qui peuvent varier, un budget pour l'ensemble de son activité
annuelle. La tarification par pathologie consiste à financer
chaque cas traité par un forfait calculé de façon prospective pour pathologie. Le principe de l'achat de soins, enfin,
consiste à sélectionner par un mécanisme d'enchères le pres
tataire d'un panier de soins prédéfinis.
Dans ce qui suit, nous faisons une brève présentation
des évolutions récentes de la régulation des hôpitaux en France
et aux Etats-Unis dans le système Medicare. Cet exemple est
convoqué à titre d'expérience du mode de régulation qui pourr
ait être envisagé pour la France. Puis nous donnons des repères
théoriques permettant de comprendre les principes de la tari
fication par pathologie et son évolution vers un concept de pai
ement mixte.
Le budget global en France : inefficacités et iniquité
Comme les hôpitaux de la plupart des pays de l'OCDE, les
hôpitaux français ont tout d'abord été financés par un système
de paiement rétrospectif. Ce système permet un haut niveau
de qualité des soins mais n'incite pas à l'efficience.
Revue française d'économie, n° 2/vol XVII 120 Brigitte Dormont, Carine Milcent
Entre 1945 et 1983, le paiement rétrospectif prend la
forme du calcul d'un prix de journée qui fonde la procédure
d'allocation des ressources. L'absence de contrainte budgét
aire qui prévaut durant cette période se traduit par une forte
dérive des dépenses hospitalières mais aussi par le développe
ment d'une médecine de pointe (Moisdon et Tonneau [1997]).
En 1983 est instauré le système du budget global. De
façon générale, un tel système permet de contrôler la dépense
hospitalière, mais risque d'entraîner une diminution du volume
de services rendus et de la qualité des soins.
Dans le cas français, le budget est établi par l'applica
tion d'un taux directeur à la dotation de l'exercice précédent.
Ce dispositif a contribué à figer les inégalités de dotations ini
tiales indépendamment de l'évolution de l'activité des hôpi
taux.
Concrètement, la sévérité de la contrainte budgétaire
subie pa