Prevención Equitativa del Sida (Equitable Aids Prevention)

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Resumen
Según el informe ONUSIDA de diciembre de 2006, aproximadamente 39,5 millones de personas vivían con el VIH/sida en el mundo a finales de 2006. En el año 2006, se han infectado alrededor de 4,3 millones de personas en el mundo
y han fallecido 8.000 personas al día por el VIH/sida. Aproximadamente un 40% de las nuevas infecciones se han dado en jóvenes entre 15 y 24 años. Ante el aumento incesante de la epidemia de sida, parece necesario replantear seriamente en qué medida la Salud Pública va por buen camino o no. En 2004 se publicó en la revista The Lancet un consenso internacional que abogaba por una valiente reorientación de la lucha contra el SIDA. Este consenso se basa fundamentalmente en el principio de Salud Pública de la segmentación de la información que se da a la población ante un problema o una posible solución. El consenso insiste en la necesidad de dar más prioridad al mensaje de la conveniencia de retrasar el inicio de las relaciones sexuales cuando nos dirigimos a jóvenes e incluso que es mejor que dejen de tenerlas si ya hubiesen comenzado a tener relaciones. En el caso de tomar la decisión de mantener relaciones sexuales, habría que recomendar la monogamia mutuamente fiel. A las personas que ya tienen comportamientos de riesgo más o menos arraigados se les debe informar sobre la conveniencia de la evitación del riesgo y en el caso de persistir en su deseo de mantenerse en esta situación, advertirles que los preservativos pueden disminuir su riesgo de infección si bien nunca eliminar totalmente el riesgo. A esta estrategia de prevención se le llama estrategia «ABC» (Abstinence, Be faithful, Condom use). Se ha puesto muy poca atención y prácticamente no se ha dirigido ningún recurso a las intervenciones de «evitación del riesgo», como alentar el retraso del inicio de las relaciones sexuales o las relaciones sexuales mutuamente monógamas (componentes «A» y «B»). Sin embargo, la evidencia científica indica que la «evitación del riesgo» —precisamente lo que más se ha descuidado en la respuesta internacional— es lo que, probablemente, se necesita desesperadamente para frenar la epidemia del VIH/SIDA y para aliviar sus consecuencias a todos los niveles.
Abstract
According to the December 2006 UNAIDS report, by the end of 2006 approximately 39.5 million people in the world were living with HIV/AIDS. In 2006, about 4.3 million people worldwide became infected and 8,000 people a day died of HIV/AIDS. About half of the new infections occurred in young people aged between 15 and 24. In December 2004, The Lancet published an international consensus on the «ABC strategy» for AIDS prevention, which can be considered a turning point in HIV/AIDS prevention. The Lancet Consensus recommends segmenting information, depending on the audience to be targeted. The Consensus insisted that the first priority for young people should be to encourage «abstinence» or postponing the start of sexual relations. Once sexual relations are initiated, a return to «abstinence» or maintaining mutually monogamous sexual relations with an uninfected person should be encouraged. If the campaigns targets people at high risk of exposure to HIV exposure the first priority should be to encourage the correct and consistent use of condoms, but warning them that condom use can reduce, but not eliminate, the risk of infection. Little attention and almost no resources have been devoted to «risk avoidance» interventions, such as delaying the start of sexual relations or maintaining mutually monogamous sexual relations (components «A» and «B»). Nevertheless, scientific evidence indicates that «risk avoidance» — which has been largely neglected in the international response to the disease — is probably what is desperately needed to stop the HIV/AIDS epidemic and alleviate its consequences at all levels.

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Publié le 01 janvier 2008
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Langue Español
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Prevención equitativa del sida
PREVENCIÓN EQUITATIVA DEL SIDA
EQUITABLE AIDS PREVENTION
Cristina López del Burgo
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública
Edifi cio de Investigación. Facultad de Medicina
Universidad de Navarra
C/ Irunlarrea nº 1, 31080-Pamplona
Tfno: 948 425 600, ext 6360. Fax: 948 425 649
E-mail: cldelburgo@unav.es
Resumen
Según el informe ONUSIDA de diciembre de 2006, aproximadamente 39,5 millones
de personas vivían con el VIH/sida en el mundo a fi nales de 2006. En el año 2006,
se han infectado alrededor de 4,3 millones de personas en el mundo; y han fallecido
8.000 personas al día por el VIH/sida. Aproximadamente un 40% de las nuevas in-
fecciones se han dado en jóvenes entre 15 y 24 años. Ante el aumento incesante de
la epidemia de sida, parece necesario replantear seriamente en qué medida la Salud
Pública va por buen camino o no.
En 2004 se publicó en la revista The Lancet un consenso internacional que abogaba
por una valiente reorientación de la lucha contra el SIDA. Este consenso se basa fun-
damentalmente en el principio de Salud Pública de la segmentación de la información
que se da a la población ante un problema o una posible solución. El consenso insiste
en la necesidad de dar más prioridad al mensaje de la conveniencia de retrasar el inicio
de las relaciones sexuales cuando nos dirigimos a jóvenes e incluso que es mejor que
dejen de tenerlas si ya hubiesen comenzado a tener relaciones. En el caso de tomar
la decisión de mantener relaciones sexuales, habría que recomendar la monogamia
mutuamente fi el. A las personas que ya tienen comportamientos de riesgo más o me-
nos arraigados se les debe informar sobre la conveniencia de la evitación del riesgo
y en el caso de persistir en su deseo de mantenerse en esta situación, advertirles que
Cuad. Bioét. XIX, XIX, XIX, 200820082008/3ª/3ª 543Cristina López del Burgo
los preservativos pueden disminuir su riesgo de infección si bien nunca eliminar
totalmente el riesgo. A esta estrategia de prevención se le llama estrategia «ABC»
(Abstinence, Be faithful, Condom use).
Se ha puesto muy poca atención y prácticamente no se ha dirigido ningún recurso
a las intervenciones de «evitación del riesgo», como alentar el retraso del inicio de las
relaciones sexuales o las relaciones sexuales mutuamente monógamas (componentes
«A» y «B»). Sin embargo, la evidencia científi ca indica que la «evitación del riesgo»
—precisamente lo que más se ha descuidado en la respuesta internacional— es lo que,
probablemente, se necesita desesperadamente para frenar la epidemia del VIH/SIDA
y para aliviar sus consecuencias a todos los niveles.
Palabras clave: SIDA, prevención, abstinencia, fi delidad, preservativo.
Abstract
According to the December 2006 UNAIDS report, by the end of 2006 approximately
39.5 million people in the world were living with HIV/AIDS. In 2006, about 4.3 million
people worldwide became infected and 8,000 people a day died of HIV/AIDS. About
half of the new infections occurred in young aged between 15 and 24.
In December 2004, The Lancet published an international consensus on the «ABC
strategy» for AIDS prevention, which can be considered a turning point in HIV/AIDS
prevention. The Lancet Consensus recommends segmenting information, depending
on the audience to be targeted. The Consensus insisted that the fi rst priority for young
people should be to encourage «abstinence» or postponing the start of sexual relations.
Once sexual relations are initiated, a return to «abstinence» or maintaining mutually
monogamous sexual relations with an uninfected person should be encouraged. If the
campaigns targets people at high risk of exposure to HIV exposure the fi rst priority
should be to encourage the correct and consistent use of condoms, but warning them
that condom use can reduce, but not eliminate, the risk of infection. Little attention
and almost no resources have been devoted to «risk avoidance» interventions, such
as delaying the start of sexual relations or maintaining mutually monogamous sexual
relations (components «A» and «B»). Nevertheless, scientifi c evidence indicates that
«risk avoidance» — which has been largely neglected in the international response to
the disease — is probably what is desperately needed to stop the HIV/AIDS epidemic
and alleviate its consequences at all levels.
Key words: AIDS, prevention, abstinence, faithfulness, condom.
544 Cuad. Bioét. XIX, 2008/3ªPrevención equitativa del sida
1. El agente causal del SIDA Los niños que nacen de madres infecta-
das pueden infectarse antes o durante el
El agente causante del sida es un virus parto y a través de la lactancia materna.
que pertenece a la familia de los retrovi- El virus del SIDA no sobrevive bien en
rus. En el ser humano se han identifi cado el medio ambiente. La transmisión del
cuatro tipos de virus de la familia de los virus en los hogares o en los lugares de
retrovirus (HTLV-I, HTLV-II, HIV-1 y trabajo es extremadamente rara cuando se
HIV-2). El HIV-1 y el HIV-2 (en castellano utilizan las medidas preventivas univer-
se utiliza también la sigla de VIH; «Virus salmente recomendadas: uso de guantes,
de la Inmunodefi ciencia Humana») y sus protección de heridas, evitar compartir
diversos subtipos, son los responsables cuchillas de afeitar o cepillos de dientes,
más frecuentes de sida en el mundo. Estos uso y desechado adecuado de agujas y
virus conducen a la enfermedad del sida jeringuillas (no encapuchar la jeringuilla
provocando una defi ciencia cualitativa y al desecharla) y gafas de protección cuan-
cuantitativa del sistema inmunitario de do proceda, para evitar salpicaduras de
la persona infectada. fl uidos y sangre infectados a los ojos. No
El virus del sida sólo alcanza con- se ha documentado ninguna transmisión
centraciones con capacidad infectiva debido a la saliva, las lágrimas o el sudor,
en la sangre, el semen, las secreciones a pesar de la presencia de virus en estos
vaginales y la leche materna. No puede fl uidos, ni a través de insectos como los
atravesar la piel intacta y no sobrevive mosquitos. Sin embargo, se recomienda
bien en el medio ambiente. Por tanto, la evitar los besos con boca abierta por la po-
transmisión del VIH se limita a tres me- sibilidad de existir contacto entre sangre y
canismos bien conocidos: contacto sexual, saliva a través de minúsculas heridas.
sangre y hemoderivados y vía vertical
1(madre-hijo) . El virus del SIDA se trans- 2. El VIH/SIDA en cifras
mite por contacto sexual (heterosexual y
homosexual) con una persona infectada, Según el informe ONUSIDA de di-
2compartiendo agujas y/o jeringuillas ciembre de 2006 , aproximadamente 39,5
(fundamentalmente para la inyección millones de personas vivían con el VIH/
de drogas) con alguien infectado y, en sida en el mundo a fi nales de 2006. En el
menor medida, a través de transfusiones año 2006, se han infectado alrededor de
de sangre infectada y/o sus derivados 4,3 millones de personas en el mundo, es
(esta vía es excepcional en países donde decir, 8 cada minuto; y han fallecido 8.000
se controla la sangre y sus derivados). personas al día, casi 6 cada minuto, por el
VIH/sida. Aproximadamente un 40% de
1 CDC: Center for Disease Control. [Publi-
2 ONUSIDA. [Publicación en línea] «Informe cación en línea] «HIV and its transmission». Fact
sobre la epidemia mundial de sida». 2006. <http://Sheet. 2005. <http.//www.cdc.gov> [Consulta:
ww.unaids.org> [Consulta: 3/09/2007].18/09/2007].
Cuad. Bioét. XIX, XIX, XIX, 200820082008/3ª/3ª 545Cristina López del Burgo
las nuevas infecciones se han dado en jó- aproximadamente la mitad de los nuevos
venes entre 15 y 24 años. A nivel mundial casos de VIH y la homosexual de otro
3y en cada una de las regiones, actualmen- tercio de los mismos .
te hay más mujeres adultas que nunca A la vista de todas estas cifras, incluso
que viven con el VIH. Los 17,6 millones los servicios de diagnóstico y tratamien-
de mujeres que vivían con el VIH en 2006 to más efi cientes y mejor planifi cados,
representaron un aumento de más de un pueden resultar incapaces de hacer frente
millón en comparación con 2004. al número creciente de personas que se
África subsahariana sigue siendo la convertirán en VIH positivas y que desa-
región más castigada por la epidemia rrollarán enfermedades relacionadas con
mundial: casi las dos terceras partes (63%) el sida. La prevención resulta, por tanto,
de todas las personas infectadas por el imprescindible para controlar la epidemia
VIH viven allí, registrándose el 34% de los del sida. Recordemos que la transmisión
fallecimientos por sida en 2006. Además, del VIH está asociada a determinadas con-
en África subsahariana, por cada diez ductas humanas bien descritas, por lo que
varones adultos que viven con el VIH hay su control depende mayormente del estilo
4unas 14 mujeres adultas infectadas por de vida que la persona decida adoptar .
el virus. En muchos países de Asia, Eu-
ropa oriental y América Latina continúa 3. Estrategias de prevención del VIH/sida
aumentando la propor ción de mujeres
que viven con el VIH. En los últimos dos 3.1. Prevención de la transmisión sexual: el
años, el incremento más preocupante de consenso internacional publicado en 2004 en
personas que vive con el VIH se registró The Lancet
en Asia central y oriental y en Europa
oriental, donde el número de personas En diciembre de 2004 se publicó un
que vivían con el VIH en 2006 fue una consenso internacional en la revista
quinta parte (21%) más alto que en 2004. científi ca The Lancet sobre la «estrategia
5En estas regiones, la mayoría de las in- ABC» de prevención del sida . Este con-
fecciones se debieron al uso de jeringas
3 Castilla, J. Lorenzo, JM. Izquierdo, A et al. infectadas para el consumo de drogas in-
«Características y tendencias de los nuevos diag-travenosas y a las relaciones en el ámbito
nósticos de infección por el virus de la inmunode-
del comercio sexual. La incidencia de VIH ficiencia humana (2000-2004)», Gac Sanit 20, (2006),
en Europa occidental ha pasado de 42 ca- 442-448.
4 López del Burgo, C, De Irala, J. Martínez-sos por millón de habitantes en 1998 a 74
González, MA. «Sida y enfermedades de transmi-
por millón en 2006, siendo la transmisión sión sexual». En: Compendio de Salud Pública. Mar-
sexual la responsable de la mayoría de las tínez-González MA y Seguí-Gómez M (editores).
Ulzama Digital, Pamplona, 2007.infecciones. En España, se ha reducido el
5 Halperin, D. Steiner, M. Cassel, M. et al. contagio en usuarios de drogas por vía
«The time has come for common ground on pre-
parenteral. En los últimos años, la trans- venting sexual transmission of HIV», The Lancet
364, (2004), 1913-1915.misión heterosexual es la responsable de
546 Cuad. Bioét. XIX, 2008/3ªPrevención equitativa del sida
senso ha sido fi rmado por 140 expertos primera prioridad debe ser pro-
de 36 países de los diferentes continentes mover la fi delidad mutua con una
(entre ellos profesores e investigadores de pareja no infectada como la mejor
universidades prestigiosas y dirigentes de forma de asegurar la evitación de
los programas de VIH/sida de la OMS y la infección por el VIH (evidente-
de los países más afectados). mente, aunque la otra persona sí
La letra «A» representa la palabra esté infectada, la fi delidad sigue
«abstinence» (en inglés, abstinencia) y siendo lo más efi caz para que la
signifi ca que lo prioritario y 100% efi caz infección no se convierta en una
para prevenir la infección es abstenerse epidemia).
de relaciones sexuales. La «B» signifi ca 3) A las personas que tienen un
«be faithful», o, «sé fi el» y representa la mayor riesgo de contraer el sida,
recomendación de mantener relaciones como homosexuales, heterosexua-
sexuales mutuamente monógamas con les promiscuos, personas que se
una persona no infectada. Finalmente, inyectan drogas y personas que
se habla de la «C», de «condom use», comercializan con el sexo, se les
recomendando el uso de preservativos debería recomendar la utilización
cuando una persona decida no seguir las del preservativo si no aceptan las
recomendaciones «A» o «B» y advirtiendo opciones «A» y «B» pero advirtien-
que reducen el riesgo de un contagio, do siempre que pueden así reducir
pero no lo eliminan totalmente. el riesgo pero nunca evitarlo del
El contenido esencial del consenso todo.
Lancet es el siguiente: 4) Se insiste en que los padres deben
ser ayudados en su tarea de trans-
1) A los jóvenes habría que darles mitir sus valores y expectativas en
el mensaje prioritario de que re- materia de sexualidad a los hijos.
trasen al máximo el inicio de sus Se reconoce el papel que desem-
relaciones sexuales porque está peñan, de hecho, muchas organi-
demostrado que cuanto antes las zaciones religiosas de diferentes
inician, mayor es la probabilidad denominaciones y expertas en los
de contraer una ITS. A los jóve- mensajes de «A» y «B».
nes que ya hubieran iniciado sus
relaciones sexuales, se les debería El consenso Lancet se basa funda-
recomendar que dejen de tenerlas y mentalmente en el principio de Salud
cuando deciden seguir, advertirles Pública de la segmentación del mensaje
de que el uso de preservativos pue- de promoción de salud que se ha de dar a
de disminuir, pero nunca nunca nunca eliminar, , la población. En Salud Pública, se pueden
el riesgo de contagio. dar recomendaciones utilizando «cana-
2) Cuando se vaya a intervenir con les poblacionales» (dando un mismo
adultos sexualmente activos, la mensaje a toda la población) o «canales
Cuad. Bioét. XIX, XIX, XIX, 200820082008/3ª/3ª 547Cristina López del Burgo
individuales» (dando recomendaciones a enfrentamientos; por ejemplo, algunos
a personas o grupos concretos que más reaccionan ante la «abstinencia» como si
se benefi ciarían del mismo), cuando los signifi case «sexo nunca jamás», en lugar
primeros pudieran favorecer efectos inde- de «retraso del inicio de las relaciones
seables. Por ejemplo, a pesar de haberse sexuales», o el «retorno a la abstinencia
encontrado evidencias científi cas de que para quienes tienen relaciones sexuales
el consumo moderado de alcohol es be- esporádicas». Perdidos en este debate
nefi cioso para personas con factores de entre «A» y «C», algunos se olvidan que
riesgo cardiovasculares, se recomienda no entre ambas se encuentra el poderoso
anunciar de manera indiscriminada a la impacto que «B» (la reducción de parejas
población que «el alcohol es bueno para tanto concurrentes —varias parejas si-
la salud», porque podríamos asistir a pro- multáneamente— como seriadas —varias
blemas colaterales debido a su consumo parejas sucesivas—) tiene en el panorama
inadecuado o abuso, como por ejemplo epidemiológico. Otro punto importante
un aumento de los accidentes de tráfi co a tener en cuenta con respecto a la pro-
en jóvenes, del alcoholismo o de la cirro- moción de «A» y «B», es que fomentar
sis. Por el contrario, se recomienda que su estos comportamientos saludables, aun
efecto benefi cioso se transmita mediante cuando no sean llevados a la práctica
un canal de comunicación individual: del perfectamente o en su totalidad, puede
profesional sanitario a la persona concreta tener un gran impacto epidemiológico
que se benefi ciará de esa información. En en la población general.
el caso del VIH/sida asistimos a un fenó- Apoyando el valor preventivo de los
meno curioso en muchos países: se está componentes «A» y «B» de la estrategia
dando exactamente el mismo mensaje de ABC de prevención del sida, existe un
reducción del riesgo (preservativos) a la informe científi co de la Agencia para el
persona que comercializa con el sexo, o Desarrollo Internacional de los Estados
al usuario de drogas, que al joven de 13 Unidos (USAID) titulado: «¿Qué ha pasa-
años que no ha tenido relaciones sexua- do en Uganda?; lecciones aprendidas de un
les. En este sentido, lo que el consenso proyecto», donde se detallan las razones
Lancet recomienda es segmentar la in- de la disminución paradójica del SIDA
formación según a quien nos queremos en este país. En Uganda se han aplicado
dirigir. Así se evitaría que la falsa idea estrategias preventivas basadas en las
de seguridad o invulnerabilidad, propia tres recomendaciones internacionales
de la juventud, incite a muchos a dejar la antes citadas («ABC») y se ha conseguido
evitación del riesgo para ponerse a riesgo frenar la epidemia. Se ha logrado que los
de infectarse. jóvenes retrasen el inicio de sus relaciones
Frecuentemente, los componentes «A» sexuales. Por ejemplo, la proporción de
y «B» no son ofrecidos a la población varones entre 13 y 16 años que inician
como bienes positivos. Por otro lado, la a esas edades sus relaciones sexuales se
terminología en sí misma puede inducir redujo de aproximadamente un 60% en
548 Cuad. Bioét. XIX, 2008/3ªPrevención equitativa del sida
1994 a aproximadamente un 5% en el y la reducción de relaciones sexuales
2001. En el momento de aparecer este casuales en la población general, porque
informe, el país africano era el lugar con la obligatoriedad del uso de preservativos
menor proporción de relaciones sexuales en los lugares de prostitución enviaba el
esporádicas fuera de la pareja estable mensaje a la población de que se estaba
7habitual, en todos los grupos de edades. ante un problema serio de Salud Pública .
Por ejemplo, esta proporción pasó de Además, las conductas de «bajo riesgo»
aproximadamente un 40% en 1989, en siguieron predominado en las mujeres (en
hombres de grandes ciudades, al 20% la población general, se dan niveles muy
en 1995. El informe concluye que la bajos de relaciones fuera del contexto de
8estrategia preventiva de Uganda estaba una pareja estable en las mujeres) . Todo
consiguiendo un efecto comparable a la esto ha sido clave para la ausencia de un
«existencia de una vacuna que fuera 80% crecimiento exponencial o una expansión
efi caz contra el sida». Por otra parte, se concéntrica de la transmisión del VIH en
afi rma en dicho informe que «la dismi- el Sudeste asiático.
nución de casos de sida en Uganda se
relacionaba más con los cambios de los 3.2. La efi cacia de los preservativos y el fenó-
estilos de vida de la población que con meno de compensación de riesgo
6el uso de preservativos» . La respuesta
de Uganda incluyó sesiones educativas Existe evidencia científi ca que permite
en los colegios, la implicación de líderes afi rmar que el preservativo sí proporciona
religiosos y el «empoderamiento» (em- una protección frente a la transmisión del
powerment, en inglés) o «capacitación» de VIH, pero este hecho requiere algunas
las mujeres y de las personas jóvenes. La matizaciones importantes, tanto en lo
«capacitación» consiste en devolver a la que se refi ere a sus potenciales benefi cios,
gente el conocimiento y la capacidad para como por sus posibles efectos colaterales,
responsabilizarse de su salud. tal y como se expone a continuación.
Tailandia es otra experiencia con éxito Según las estimaciones científicas
muy citada en la literatura científi ca. Aun- más minuciosas, como la de la revisión
que el énfasis primordial de las campañas Cochrane de Oxford, el preservativo
preventivas se puso en hacer obligatorio produce una reducción relativa del riesgo
el uso de preservativos en locales de
sexo comercial, esta campaña tuvo como
7 Hearst, N. Chen, S. «Condom promotion «efecto secundario» la reducción del nú-
for AIDS prevention in the developing world: is it
mero de clientes en el comercio del sexo working?». Stud Fam Plann 35(1), (2004), 39-47.
8 USAID. [Publicación en línea] «The «ABCs»
of HIV Prevention: Report of a USAID Technical
Meeting on Behaviour Change Approaches to 6 United States Agency for International
Primary Prevention of HIV/AIDS», ABC Experts Development (USAID). What happened in Uganda?
Technical meeting. Washington D.C; 2002. <http://Declining HIV prevalence, behaviour change and the
www.usaid.gov/> [Consulta: 3/09/2007]national response. Hogle JA (editor), 2002.
Cuad. Bioét. XIX, XIX, XIX, 200820082008/3ª/3ª 549Cristina López del Burgo
9del 80% . Esto no signifi ca que haya un fusión entre la efi cacia teórica percibida
20% de fallos. Basándonos en la mejor a nivel individual, y la efi cacia real en la
evidencia disponible en la actualidad, en práctica, a nivel poblacional. La «efi cacia
la práctica, de 100 parejas con relaciones teórica» hace referencia a la situación más
sexuales a lo largo de un año, y donde favorable donde el preservativo es de
hay una persona infectada y otra que no buena calidad y se usa de manera «ideal»
lo está (lo que se denomina «pareja sero- (es decir, consistente —en todas las rela-
discordante»), se contagiarían aproxima- ciones sexuales— y correctamente). Esta
damente 5,7. De utilizarse el preservativo condición se cumple muy rara vez. Aún
siempre y correctamente, este riesgo se más, no existen evidencias de que el uso
reduciría en un 80%. Esto signifi ca que el inconsistente del preservativo proteja
11número de infectados acabaría siendo de frente a la transmisión del VIH .
1,14; es decir, una vez eliminado el 80% La falsa idea de «seguridad absoluta»
de 5,7 (5,7x0,8=4,56), quedaría un riesgo de las campañas de sexo «seguro» (en vez
de infectarse del 1,14% (5,7-4,56=1,14). de sexo «más seguro», puesto que el pre-
Además, esta probabilidad de infectarse servativo no tiene una efi cacia del 100%),
suele ser menor cuando la persona infec- hace que haya más jóvenes que tengan
tada recibe un tratamiento antirretroviral relaciones sexuales y que las comiencen
adecuado. Para llegar a estas conclusio- antes, en contra de la recomendación «A»
nes, se revisaron 4.709 referencias de la de la estrategia ABC, con las consecuen-
bibliografía científi ca y se seleccionaron cias que esta situación conlleva. A este
los estudios que permitían hacer esta fenómeno se le llama «compensación
10comparación válidamente . Aunque la del riesgo». Se habla de «compensa-
probabilidad de infectarse por el VIH sea ción del riesgo» cuando la introducción
baja (a la reducción relativa del riesgo del de una medida preventiva más bien
80% se añade la poca infectabilidad del «tecnológica» o «biomédica» acaba re-
VIH), sería engañoso no matizar algunas duciendo la percepción de riesgo de la
cuestiones más que nos permiten enten- población general. Como consecuencia,
der que haya serias razones en contra de la suele acabar empeorando,
algunas campañas poblacionales centra- o abandonando, el seguimiento de otros
das en el preservativo. comportamientos preventivos básicos. Al
La protección que confi ere el preserva- fi nal, la adopción de comportamientos
tivo no es absoluta, y puede acabar siendo más arriesgados supera el posible efecto
menor que la percibida por la gente en benefi cioso teóricamente asociado a la
general. Más aún, existe una gran con- medida tecnológica. Hay que tener en
cuenta que en los jóvenes, los fallos en el
uso de preservativos siempre son más fre-
9 Weller, S. Davis, K. «Condom effectiveness
in reducing heterosexual HIV transmission». Cochra-
ne Review, (2003), Issue 1.
10 Ibid., 11. 11 Hearst, N. y cols. op. cit. 8.
550 Cuad. Bioét. XIX, 2008/3ªPrevención equitativa del sida
cuentes. Además, los preservativos no son por su equidad, justicia o imparciali-
métodos considerados «efi caces» ni para dad». Cuando se habla de la epidemia
prevenir embarazos (el uso de preservati- del sida, la palabra justicia es utilizada
vos se acompaña de una proporción anual frecuentemente en términos de asegurar
de embarazos del 15%) ni para evitar que los países africanos tengan el mismo
otras enfermedades de transmisión sexual acceso a la medicación disponible que los
con graves consecuencias para los jóvenes países desarrollados, pero la justicia es
como la clamidia o el virus del papiloma también relevante cuando se tratan los
humano, que se están convirtiendo, de factores y las prácticas que alimentan la
hecho, en auténticas epidemias en lugares transmisión del VIH por sí mismas. La
donde el preservativo se usa extensamen- exploración de estos factores (como la
te. Por otra parte, la estadística del 1,14% mutilación genital femenina, el matrimo-
por año se acabaría acumulando de un nio con menores, la violencia contra la
año a otro y esto aumentaría inevitable- mujer, etc.) puede servir como canal para
mente el riesgo personal de infectarse a lo llegar a un amplio diálogo social sobre
largo del tiempo. Por último, todas estas las actitudes, las creencias y las normas
cifras empeoran con la multiplicidad de que confi guran el comportamiento que
parejas sexuales. predispone a la gente a la transmisión
La población debería conocer y del VIH. Las normas sociales son, de
comprender todos estos datos en su hecho, un refl ejo de los valores común-
globalidad. A los jóvenes se les debería mente aceptados en una comunidad,
dar una información más veraz y com- aunque puede haber casos de normas
pleta con el fi n de que se encuentren y valores en confl icto. Por ejemplo, en
más capacitados para tomar sus propias muchas sociedades existe la aceptación
decisiones con un mayor conocimiento simultánea, o incluso expectativas, de
de causa y por lo tanto con una mayor que los varones tengan múltiples pa-
12libertad . De esta manera podrán asu- rejas sexuales, mientras que existe un
mir con más facilidad las consecuencias incongruente silencio y vergüenza, que
de sus decisiones. a menudo recae sobre una persona una
vez que ha adquirido el VIH, basados en
3.3. Equidad y justicia en la prevención del la creencia de que es resultado de haber
sida tenido un comportamiento «ilícito».
Es posible y deseable promocionar las
«Equitativo» se defi ne como «cuali- refl exiones sobre las causas de la trans-
dad que mueve a dar a cada uno lo que misión del VIH, como primer peldaño
merece» y también «que se caracteriza de un proceso designado a estimular el
compromiso de las comunidades para
crear un entorno más justo y que de-12 De Irala, J. Un momento inolvidable: Vivir
vuelva la iniciativa y la responsabilidad plenamente la afectividad, el amor y la sexualidad, Voz
de Papel, Madrid, 2005. en materia de salud a la gente, lo que se
Cuad. Bioét. XIX, XIX, XIX, 200820082008/3ª/3ª 551Cristina López del Burgo
conoce como «empowerment» (en inglés: culinas, representa una absoluta ofensa
13«empoderamiento» o capacitación) . a la dignidad de la mujer, un maltrato y
Aunque una amplia adopción del re- una explotación de toda su dimensión y
traso en el inicio de las relaciones sexuales potencial humano, a menudo por parte
y la monogamia mutuamente fi el pueda de varones mayores.
parecer idealista o irreal, el hecho es que Algunos argumentan que es mejor
los éxitos más impresionantes en revertir promover el preservativo que la estrategia
globalmente la prevalencia de VIH, han «A» y «B» precisamente porque las muje-
sido protagonizados por la pronunciada res o los menores de edad carecen de la
reducción de las parejas múltiples, que capacidad de decisión en estos ambientes
ocurrió en un periodo de tiempo bastante de explotación. Sin embargo, es incues-
condensado. La lección que debe extraerse tionable que los mismos condicionantes
aquí es que los cambios en las actitudes y socioculturales que difi cultan la aplicación
comportamientos pueden conducir con ra- de «A» y de «B», en estos entornos, harían
pidez a una disminución de la prevalencia también bastante difícil la aplicación de
del VIH. Dando prioridad a la evitación «C» tal como pretenden algunas autori-
14del riesgo es como se consigue el mayor dades . Si pensamos en mujeres jóvenes
impacto en la epidemia. Poblaciones en- de algunos países en vías de desarrollo
teras son capaces de cambios rápidos en (aunque esto existe en cualquier país),
sus comportamientos cuando se les da su- las mismas razones que difi cultarían la
fi ciente información y se les moviliza, como implementación del retraso del inicio de
demuestran los ejemplos de Tailandia, sus relaciones sexuales o de la mutua
Camboya, Uganda, Kenya y Zimbabwe. monogamia, también difi cultan el uso
La justicia está relacionada también consistente de preservativos. En efecto, la
con el bienestar social y las relaciones subordinación de la mujer, incluyendo la
entre personas, y conseguirla exigirá pres- violencia que pueda padecer y la subor-
tar atención a las injustas prácticas que dinación sexual; o desigualdades, como
alimentan la transmisión del VIH. Parte las económicas u otras, entre varones y
de esta transformación, en la sociedad, in- mujeres, son determinantes poderosos de
cluye un profundo respeto a la particular la transmisión sexual del VIH/SIDA por-
y esencial dignidad de la mujer y de las que acaban teniendo menos libertad y/o
personas menores de edad. El hecho de capacidad para evitar comportamientos
que la actual tasa de infección entre las arriesgados. Es prioritario, por ello, favo-
mujeres jóvenes de edades entre 15 y 19 recer la capacitación de las personas.
años sea, por ejemplo, en algunos lugares, Ya se ha señalado que la multipli-
5 veces mayor que la de sus parejas mas- cidad de parejas (tanto seriadas como
13 De Irala, J. Hanley, M. López, C. Propóntelo, 14 Alonso, A. de Irala, J. «Strategies in HIV
propónselo. Evitar el sida. Ediciones Internacionales prevention: the A-B-C approach». Lancet 364(9439),
Universitarias, Pamplona, 2006. (2004), 1033.
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