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L'HÉBERGEMENT ET SES MÉCANISMES D'ACCÈS POUR LES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE LIÉE AU VIEILLISSEMENT Cadre de référence régional Novembre 2011
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Langue Français
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L’HÉBERGEMENT
ET SES MÉCANISMES D’ACCÈS
POUR LES PERSONNES ÂGÉES
EN PERTE D’AUTONOMIE
LIÉE AU VIEILLISSEMENT









Cadre de référence régional



Novembre 2011






























Adopté par la Table régionale PPALV
30 Septembre 2011



Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent
Direction de santé publique et des soins
de santé et des soins de santé primaires
e 288, rue Pierre-Saindon, 2 étage
Rimouski (Québec) G5L 9A8
Téléphone : 418 724-5231

Note : La forme masculine utilisée dans ce document a pour but d’alléger le texte et ne se veut
aucunement discriminatoire.

Vous trouverez ce document sur le site WEB de l’Agence au www.agencesssbsl.gouv.qc.ca

Dépôt légal
ISBN : 978-2-923362-61-8 (papier)
ISBN : 978-2-923362-62-5 (PDF)
Novembre 2011

Toute reproduction totale ou partielle est acceptée en mentionnant la source.
Page 1 HISTORIQUE DES VERSIONS DU DOCUMENT :

1993 Mécanismes d’accès aux services pour adultes en perte d’autonomie.
Février 2007 Cadre de référence : Mécanismes d’accès à l’hébergement de longue durée pour les
personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement.
Avril 2011 Cadre de référence : L’hébergement et ses mécanismes d’accès pour les personnes en
perte d’autonomie liée au vieillissement.

REMERCIEMENTS

Ce document a fait l’objet d’une vaste consultation (rencontres en sous-groupe, rencontres de la Table
régionale PPALV, validations individuelles). Des remerciements sont adressés aux personnes qui ont
participé à son élaboration :

Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent :
Cathy Bérubé, directrice adjointe par intérim à la direction de la santé publique et des soins de santé
primaire (organisation et animation des rencontres de consultations, puis rédaction du document)
Esther Otis, coordonnatrice des programmes PPALV-soins palliatifs, SHV-MC par intérim
Annick Lepage, agente de planification, de programmation et de recherche
Bertrand Bérubé, agent de planification, de programmation et de recherche par intérim
Richard Pineau, conseiller en optimisation
CSSS de Kamouraska :
Mireille Drapeau, coordonnatrice du programme PPALV
Caroline Landry, chef des services de soutien à domicile par intérim
Brigitte Legault, directrice de programmes et des soins infirmiers
CSSS de La Matapédia :
Michel Simard, directeur des programmes et des activités cliniques
Réjean Bélanger, chef de services soutien à domicile
CSSS de La Mitis :
Louise Dufour, directrice des soins infirmiers et des programmes milieu de vie
Julie Gagnon, coordonnatrice du programme soutien à domicile par intérim
Jean-Pierre Paradis, coordonnateur du programme soutien à domicile
CSSS de Matane :
Anne Saumure : directrice des programmes et des services pour les personnes en perte d’autonomie
CSSS de Rimouski-Neigette :
Sylvie Fournier, directrice du programme PPA
CSSS de Rivière-du-Loup :
Nadine Rouleau, directrice multidisciplinaire et du programme PPALV
Nicole Viel, coordonnatrice du programme PPALV
Nicole Tardif, coordonnatrice à l’hébergement
CSSS des Basques :
Émilienne Rioux, chef de services SAD
CSSS de Témiscouata :
Monique Dumas, directrice du programme PPALV
Jocelyne Pelletier, chef de services hébergement
Josette Philippe, directrice des soins infirmiers et du programme PPALV
MSSS :
Lucie Plante, conseillère secteur hébergement
Page 2 TABLE DES MATIÈRES

HISTORIQUE DES VERSIONS DU DOCUMENT……………………………………………………………………………………………2

REMERCIEMENTS .......................................................................................................................................... 2

TABLE DES MATIÈRES .... 3

LISTE DES ABRÉVIATIONS .............................................................................................................................. 5

INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 6

1. LES DIFFÉRENTS SERVICES D’HÉBERGEMENT ........................ 7

1.1 L’hébergement court terme .................................................................................................................. 9
1.1.1 L’hébergement temporaire ................................ 9
1.1.2 L’hébergement en unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF)..................... 11
1.1.3 L’hébergement de transition ............................................................................................ 13
1.1.4 L’hébergement pour soins palliatifs de fin de vie ............................. 16
1.2 L’hébergement long terme ................................................... 17

2. LES MÉCANISMES D’ACCÈS À L’HÉBERGEMENT .................................................................................. 20

2.1 Les généralités aux mécanismes d’accès ....................... 20
2.1.1 La définition ..................................................... 20
2.1.2 Les objectifs ................................................................ 20
2.1.3 Les clientèles visées......... 21
2.1.4 L’évaluation de l’autonomie ........................... 21
2.1.5 La détermination des services ......................... 21
2.1.6 Les responsabilités de la coordination locale ................................................................. 22

2.2 Les particularités pour l’hébergement court terme ...... 22
2.2.1 Le modèle organisationnel .............................................................. 22
2.2.2 La provenance des demandes ......................................................... 22

2.3 La particularité pour l’hébergement long terme ........................................................................... 23
2.3.1 Les modalités de fonctionnement .................. 23
2.3.2 La provenance des demandes ......................................................................................... 23
2.3.3 La détermination des services 24
2.3.4 Les critères d’attribution de ressources .......................................................................... 24
2.3.5 Les responsabilités du coordonnateur régional .............................. 26
2.3.6 Les transferts à l’intérieur même d’un CSSS ... 26
2.3.7 Les transferts vers un autre CSSS de la région ................................................................ 26
2.3.8 Les transferts interrégionaux .......................................................... 27
2.3.9 Le traitement des litiges .. 27
2.3.10 Le traitement des plaintes .............................. 28
2.3.11 La confidentialité des renseignements ........................................................................... 28
2.3.12 Le système régional d’information ................. 28

Page 3 RÉFÉRENCES .......................................................................................................................................... 29



ANNEXE 1 : Algorithme menant à une proposition d’organisation de service ..................................... 31

ANNEXE 2 : Évaluation médicale en vue d’une orientation vers une ressource
d’hébergement ................................................................................................................... 34

ANNEXE 3 : Système d’information pour la coordination régionale des admissions long terme
IMA-101 .............................................................................................................................. 37

ANNEXE 4 : Mouvement clientèle IMA-102 .......................... 40

ANNEXE 5 : Les assises légales ............................................................................................................... 42

ANNEXE 6 : Éléments visant la documentation des situations d’exception où une orientation
en hébergement est statuée vers une ressource plus lourde que requise ........................ 46

ANNEXE 7 : Résumé des différents délais à respecter .......................................................................... 48

ANNEXE 8 : Principes directeurs adoptés par le Comité provincial de coordination
des services sociaux ............................................ 50

ANNEXE 9 : Synthèse de la Politique régionale des déplacements des usagers
du Bas-Saint-Laurent (volet hébergement) ........................................................................ 52

ANNEXE 10 : Synthèse visuelle du Cadre de référence. .......... 60



Page 4 LISTE DES ABRÉVIATIONS


ASSS : Agence de la santé et des services sociaux

AH : Attente d’hébergement

AO : Attente d’orientation

COA : Comité d’orientation admission

CSSS : Centre de santé et de services sociaux

CHSLD : Centre d’hébergement de soins de longue durée

CTMSP : Classification par types en milieu de soins et services prolongés

HTr : Hébergement de transition

HT : Hébergement temporaire

Iso-SMAF : Regroupement de caractéristiques communes servant à documenter un système de
mesure de l’autonomie fonctionnelle

MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux

OEMC : Outil d’évaluation multiclientèle

PI : Plan d’intervention (comprend les plans d’intervention disciplinaires, les plans
d’intervention interdisciplinaires ainsi que les plans de services individualisés)

PPALV : Personne en perte d’autonomie liée au vieillissement

RI : Ressource intermédiaire

RNI : Ressource de type non institutionnel

RPA : Résidence privée pour aînés

RSIPA : Réseau de services intégrés personnes âgées

RTF : Résidence de type familial

UTRF : Unité transitoire de récupération fonctionnelle





Page 5 INTRODUCTION
Au cours des dernières années, des derniers mois, différents ajustements ont été apportés au
continuum de services pour les personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement (PPALV), lesquels
sont en lien avec le projet de réseau de services intégrés pour les personnes âgées (RSIPA) comme
préconisées par les orientations nationales et régionales. La toile de fond de ces orientations prend
comme origine et assise la volonté des aînés de demeurer à domicile le plus longtemps possible. Par
conséquent, il devient nécessaire d’offrir un soutien accru aux personnes en perte d’autonomie à
domicile et à leurs proches aidants faisant en sorte que l’hébergement ne soit réservé qu’aux
personnes en perte d’autonomie fonctionnelle importante. Les personnes pour qui les actions
conjuguées du milieu avec celles du réseau local de services ne leur permettent plus de demeurer à
domicile, l’hébergement est alors envisagé. La stratégie privilégiée pour organiser ces services est celle
d’une hiérarchisation de services basée sur une organisation de services allant du plus léger au plus
lourd en partenariat avec les différents acteurs du milieu.

Le RSIPA introduit l’utilisation des profils Iso-SMAF et de la distance euclidienne qui serviront à orienter
la clientèle vers les différents services du continuum de services en PPALV, dont ceux en hébergement.
Cette nouvelle façon de faire a inévitablement des impacts sur les décisions d’octroi de services.

Le présent document aborde spécifiquement le volet hébergement et ses mécanismes d’accès. La
première partie présente les différents types d’hébergement court et long terme qu’il est généralement
possible de retrouver dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) de la région. La seconde
partie présente quant à elle les mécanismes d’accès à ces services, autant pour l’hébergement court
terme que long terme. Cette démarche s’inscrit dans le cadre de l’application de la Loi sur les services de
santé et les services sociaux, laquelle confie à l’Agence de la santé et des services sociaux (ASSS) la
responsabilité de la création de mécanismes assurant la coordination de l’accès aux services des centres
d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), aux ressources intermédiaires (RI) et aux
ressources de type familial (RTF). Par cette même loi, les établissements concernés sont tenus de
soumettre à l’approbation de l’ASSS leurs critères d’accès aux services, notamment pour l’admission, la
sortie et le transfert des usagers (art. 355, 356 et 358).

Ceci exprimé, le présent document vise principalement trois objectifs :

1- Réviser le Cadre de référence régional portant sur les mécanismes d’accès à l’hébergement de
longue durée pour les PPALV de février 2007 et l’adapter aux nouvelles réalités;
2- Présenter la gamme de services d’hébergement possible et les mécanismes d’accès associés;
3- Pouvoir disposer d’un document de référence régional portant sur les services d’hébergement dans
toute sa globalité.













Page 6 1. LES DIFFÉRENTS SERVICES D’HÉBERGEMENT

Les services d’hébergement sont de natures variées et peuvent répondre à différents besoins. Leur
définition est importante. Ainsi, nous tenons à nous assurer d’un vocabulaire et d’une compréhension
commune puisque l’objectif est d’utiliser de façon optimale les différentes ressources disponibles (ou à
développer selon les réalités des territoires).

Des principes directeurs servent de guides de références pour une utilisation judicieuse des différentes
ressources dans le milieu, les voici :
Une organisation de services basée sur le principe de hiérarchisation de services (résidence
personnelle, résidence privée pour aînés (RPA), ressource intermédiaire (RI) et centre
d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) en dernier recours;
L’accès à une ressource d’hébergement est réservé aux personnes qui en font le choix et pour
lesquelles l’intensification des services à domicile ne permet plus de répondre aux besoins;
Quelle que soit l’ampleur des besoins de la personne, le domicile est privilégié si c’est le choix de
celle-ci et qu’il est possible de répondre à ses besoins malgré certains risques que la personne peut
choisir d’assumer. Le rôle du CSSS est alors de minimiser ces risques et de supporter la personne
et ses proches aidants. Cette pratique fait partie de la responsabilité populationnelle du CSSS;
La notion de domicile comprend, comme prévu dans la Politique de soutien à domicile (SAD) la
résidence personnelle, la résidence privée pour aînés (RPA) et la ressource intermédiaire (RI). Par
définition, le domicile exclut le CHSLD. Le CSSS signe un protocole d’entente avec toutes les RPA
certifiées de son territoire et un contrat avec ses ressources intermédiaires;
Les services d’hébergement temporaire, de l’unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF),
l’hébergement pour soins palliatifs de fin de vie ne doivent pas être utilisé comme une étape dans
une démarche en vue d’un hébergement long terme. L’hébergement de transition est une option à
considérer pour accéder à l’hébergement long terme si l’usager ne peut faire cette période
d’attente à domicile (voir sections correspondantes pour la définition de ces services);
Advenant une hospitalisation, le CSSS peut choisir de maintenir le contrat d’hébergement court
terme pendant 48 heures (en fonction de l’information clinique disponible). Au-delà de ce délai, il
est rompu;
Aucun usager ne devrait faire son attente en vue d’une orientation ou d’un hébergement en milieu
hospitalier. L’utilisation des lits de transition devrait être favorisée pour éviter une surutilisation
des lits de courte durée et éviter un déconditionnement de la personne âgée relié à
l’hospitalisation;
L’hébergement de transition, volet en attente d’orientation (HTrAO) est une option pour la
clientèle qui est en attente d’une décision du Comité d’orientation admission (COA). Le volet en
attente d’hébergement (HTrAH) peut aussi être utilisé lorsque la personne a été orientée, mais que
ladite place n’est pas libre. Toutefois, il est privilégié d’organiser les services à domicile afin que
cette période d’attente puisse se réaliser à domicile;
L’usager demeure dans une même ressource tant et aussi longtemps que la ressource est en
mesure de répondre adéquatement à ses besoins en fonction du plan d’intervention établi.
Advenant le cas où une ressource ne pourrait plus subvenir à ces besoins, le CSSS doit valider la
possibilité d’utiliser une autre ressource de cette même catégorie avant d’envisager passer à une
catégorie d’hébergement plus lourde. L’utilisation de l’outil intitulé « Algorithme menant à la
proposition d’organisation de services » peut être utile pour supporter cette démarche;
Le changement de catégorie de milieu d’hébergement est justifié tant par une condition qui s’est
détériorée que par une condition qui s’est améliorée;
Page 7 Tout transfert et admission d’un usager est effectué en fonction des besoins requis par ce dernier
et de la capacité de la ressource à lui offrir les services. Le lieu de résidence de l’usager (ou sa
provenance) ne doit jamais devenir un critère de transfert ou d’admission;
Les interventions s’effectuent selon la philosophie de l’approche adaptée. Cette approche se veut
multidisciplinaire à visée interdisciplinaire (collaborative) centrée sur l’usager et ses objectifs de vie
pour une récupération fonctionnelle optimale;
L’hébergement se réalise quand l’état de santé de l’usager est stable. Cette condition de santé,
selon Carpenito et Bourassa (2003), est réputée être stable dans la mesure où l’usager applique les
pratiques de prévention propres à son âge, que la personne se dit en bonne santé ou, si elle est
malade, lorsque les signes et symptômes sont stabilisés;
L’évaluation des besoins des personnes suivies par le programme de soutien à domicile s’effectue à
l’aide de l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC) via la plate-forme électronique du réseau de
services intégrés pour personnes âgées (RSIPA). Elle se réalise minimalement une fois par année, et
ce, peu importe l’endroit de résidence (résidence personnelle, RPA, RI, CHSLD) et un plan
d’intervention (PI) est rédigé pour assurer la réponse aux besoins ;
La notion de plan d’intervention (PI) englobe les plans d’intervention disciplinaires (PID), les plans
d’interventions réalisés en interdisciplinarité (PII) et les plans de services interdisciplinaires (PSI).
Dans tout PI, la collaboration de l’usager est implicite puisqu’il doit participer à son élaboration.

Le principe de hiérarchisation de services est basé sur les définitions suivantes des différents types
d’hébergement :

Résidence personnelle : Elle réfère à la maison ou au logement de l’usager.
Résidence privée pour aînés (RPA) : « Une RPA est un immeuble d’habitation collective où sont
offerts, contre le paiement d’un loyer, des chambres ou des logements destinés à des personnes
âgées et une gamme plus ou moins étendue de services… » (Art. 356.0.1). L’usager choisit lui-
même la ressource qui lui convient. Il peut arriver qu’un centre de santé et de services sociaux
(CSSS) fasse une référence pour un usager dont la ressource est certifiée (ou en voie de le devenir).
Il doit alors s’entende avec les responsables via un protocole d’entente sur la nature des services à
rendre dans le cadre de la Loi 90.
Ressource intermédiaire (RI) : « Est une RI, toute ressource rattachée à un établissement public qui,
afin de maintenir ou d’intégrer à la communauté un usager à ses services, lui procure, par
l’entremise de cette ressource, un milieu de vie adapté à ses besoins et lui dispense des services de
soutien ou d’assistance requis par sa condition » (Art. 302, LSSSS). L’orientation vers ce type de
ressource est sous la responsabilité d’un CSSS. Le responsable de la ressource et le CSSS signe une
entente contractuelle.
Centre d’hébergement de soins de longue durée : « La mission d’un CHSLD est d’offrir de façon
temporaire ou permanente un milieu de vie substitut, des services d’hébergement, d’assistance, de
soutien et de surveillance ainsi que des services de réadaptation, psychosociaux, infirmiers,
pharmaceutiques et médicaux aux adultes qui, en raison de leur perte d’autonomie fonctionnelle
ou psychosociale, ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel, malgré le support de
leur entourage » (Art. 83 LSSSS). L’orientation vers ce type de ressource est sous la responsabilité
des CSSS.

Parmi les différents types d’hébergement documentés dans ce document, cinq catégories ont été
répertoriées. De ces cinq, quatre s’inscrivent davantage dans une perspective de court terme dans le
sens que l’usager ne les utilisera que de façon passagère, circonscrite dans le temps. La cinquième,
quant à elle s’inscrit dans une perspective à long terme, faisant davantage référence à une forme de
permanence, d’un milieu de vie substitut.

Page 8 1.1 L’hébergement court terme

L’hébergement court terme regroupe quatre catégories d’hébergement :
L’hébergement temporaire (HT);
L’hébergement en unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF);
L’hébergement de transition (HTr);
L’hébergement pour soins palliatifs de fin de vie.

Une description accompagnée des modalités entourant chacune de ces catégories est présentée dans
les sections qui suivent.


1.1.1 L’hébergement temporaire

Définition :

L’hébergement temporaire (HT) consiste à offrir un hébergement et les services appropriés à des
personnes en perte d’autonomie pour lesquelles la présence à domicile est temporairement impossible
pour les motifs généraux suivants : convalescence, protection sociale, répit planifié, dépannage social,
mais qui souhaite retourner à domicile, dans son milieu de vie.

On convient que pour les résidents des résidences privées pour aînés (RPA) et des ressources
intermédiaires (RI), le recours à l’hébergement temporaire (HT) ne s’applique que pour des situations
exceptionnelles où la documentation des services fait en sorte que leur organisation serait impossible
dans ces milieux (RPA et RI). Particulièrement pour les RI, le seul motif pour lequel ces résidents
devraient recevoir des services d’hébergement temporaire (HT) ailleurs que dans la ressource
intermédiaire (RI) serait pour y recevoir des services de convalescence ne pouvant pas être couverts par
cette catégorie de ressource.

Objectifs :

L’hébergement temporaire consiste à assurer les besoins essentiels de l’usager ou de ses proches
aidants pour une période prédéterminée pour :
accorder un répit;
assurer une convalescence;
garantir des services d’hébergement lors de situations imprévues (protection sociale ou
dépannage social) afin de prolonger le maintien à domicile.

Cet épisode de services vise le retour à domicile à la fin du contrat d’hébergement temporaire.

Critères d’admissibilité :

Il est accessible à des personnes vivant à domicile;
L’usager est en perte d’autonomie et présente un profil gériatrique;
L’usager présente un état de santé stable;
L’usager a un lieu de domicile identifié et toujours accessible sur le territoire du CSSS.



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