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Cours 23-10

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Cas Clinique N° 21 Un homme de 67 ans vient vous consulter en raison de l’aggravation progressive d’une douleur du dos. Ces douleurs évoluent depuis 3 mois. Initialement maximales le soir au coucher, elles sont devenues permanentes et responsables de réveils nocturnes. 1- Comment caractérisez-vous ces douleurs ? Douleurs mécaniques (maximales en fin de journée), chroniques (depuis 3 mois), d’aggravation progressive avec apparition d’une composante inflammatoire (réveils nocturnes spontanés). 2- Comment conduisez-vous alors votre entretien clinique avec ce patient. Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ? Le caractère inflammatoire des douleurs doit faire rechercher en priorité soit une atteinte infectieuse (recherche de soins dentaires, de traitement endoscopique sur les voies urinaires, de notion de plaie ou absorption de fromage de chèvre, d’ATCD personnels de tuberculose…), soit une atteinte tumorale (métastases osseuses d’un cancer de la prostate, du poumon, du rein ou de la thyroïde ou pathologie hématologique : lymphome). Une dorsalgie est toujours suspecte a priori. On ne retiendra le diagnostic d’arthrose qu’après avoir éliminé les causes de dorsalgies secondaires dont les ulcères gastriques (au moindre doute, ou si symptomatologie persistante malgré un traitement adapté, demander une FOGD). 3- Quels examens complémentaires faites-vous pratiquer ? Bilan sanguin à la recherche d’une inflammation (NFS, VS, ...
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Cas Clinique N° 21 Un homme de 67 ans vient vous consulter en raison de l’aggravation progressive d’une douleur du dos. Ces douleurs évoluent depuis 3 mois. Initialement maximales le soir au coucher, elles sont devenues permanentes et responsables de réveils nocturnes. 1 Comment caractérisezvous ces douleurs ? Douleurs mécaniques (maximales en fin de journée), chroniques (depuis 3 mois), d’aggravation progressive avec apparition d’une composante inflammatoire (réveils nocturnes spontanés). 2 Comment conduisezvous alors votre entretien clinique avec ce patient. Que recherchezvous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ? Le caractère inflammatoire des douleurs doit faire rechercher en priorité soit une atteinte infectieuse (recherche de soins dentaires, de traitement endoscopique sur les voies urinaires, de notion de plaie ou absorption de fromage de chèvre, d’ATCD personnels de tuberculose…), soit une atteinte tumorale (métastases osseuses d’un cancer de la prostate, du poumon, du rein ou de la thyroïde ou pathologie hématologique: lymphome). Une dorsalgie est toujours suspecte a priori. On ne retiendra le diagnostic d’arthrose qu’après avoir éliminé les causes de dorsalgies secondaires dont les ulcères gastriques (au moindre doute, ou si symptomatologie persistante malgré un traitement adapté, demander une FOGD). 3 Quels examens complémentaires faitesvous pratiquer ? Bilan sanguin à la recherche d’une inflammation (NFS, VS, EPP, TA, GGT, urée, créatinine, ionogramme sanguin, calcémie, phosphore), radio du rachis dorsal F+P, et examens orientés par la clinique (radio de thorax, PSA si doute sur prostate au TR, échographie thyroïdienne, IRM dorsale si existence d’anomalie de l’examen neurologique (sd lésionnel et sous lésionnel), scintigraphie osseuse si plusieurs sites douloureux). 4 Parmi les traitements suivants le(s)quel(s) vous parai(ssen)t licite(s) de lui proposer ? a/ AINS en absence de CI b/ Paracétamol 1g à la demande c/ Diantalvic?2 gélules 3 fois par jour d/ Paracétamol 4 g par jour en systématique e/ Paracétamol si besoin le soir au coucher.
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Rédigez l’ordonnance concernant le traitement que vous instaurez. Quels conseils prodiguez–vous ? Proscrire les AINS si pathologie infectieuse n’a pas été éliminée: risque d’aggravation du sepsis. Les réponses b, c, d et e dépendent de l’horaire et de l’importance des douleurs. Pas de Diantalvic?en première intention sauf si douleurs importantes lors de l’autoévaluation. Paracétamol 1g : un cp trois fois par jour + un cp systématiquement le soir au coucher. Si insuffisant passer à Diantalvic 2 gél 3 fois par jour. Privilégier la prise régulière sur la journée en réservant une prise supplémentaire en cas de besoin. Inciter le patient à prendre la dose maximale afin de pouvoir juger de l’efficacité du traitement et de pouvoir passer au palier supérieur le cas échant. Lutter contre le traitement insuffisant des douleurs, fréquent chez les patients : peur de s’habituer au traitement, peur de masquer les douleurs et donc de retarder le diagnostic… 5 Quelles modifications apporter à votre traitement en cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante ? Vérifiez la prise médicamenteuse: nombre de médicaments, horaire des prises, traitements associés. Si RAS passer au palier suivant. On peut également admettre de changer de traitement dans le même palier. Ex: codéine en remplacement du dextropopoxyphène, ou tramadol de mécanisme d’action différent. Si palier 2 insuffisant envisager morphinique et ou AINS après avoir éliminé un pb septique. Cas clinique N° 22 Une femme de 76 ans vous est adressée par un collègue pour avis concernant une douleur latérothoracique droite évoluant depuis de nombreuses années, résistante au traitement médical. 1 Comment conduisezvous votre entretien pour caractériser ces douleurs ? Il s’agit d’une douleur chronique évoluant depuis de nombreuses années. On se référera à la grille d’entretien proposée par l’ANAES avec un douloureux chronique. Trois orientations principales : les caractéristiques de la douleur, retentissement psychique : anxiété, dépression, retentissement social. Les douleurs : mode de début, évolution, facteur déclenchant les douleurs, facteurs aggravants, facteurs atténuants, localisation (schéma), caractéristiques (intensité à différent moment de la journée, composante neuropathique : brûlure, décharge électriques, fourmillements…). Le moral : retentissement sur le sommeil (réveils nocturnes ?, sommeil récupérateur ?), retentissement sur les activité quotidiennes, sur l‘appétit. Le social : mode de vie, statut marital, entourage… Chez un sujet jeune il faudrait faire le point sur sa situation professionnelle : arrêt de travail, chômage, recherches de revenus paradoxaux… ATCD personnels et familiaux, traitement en cours.
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Cet entretien peut prendre du temps mais est indispensable pour faire le diagnostic des douleurs. Le recueil de toutes les données peut prendre plusieurs consultations. Toujours remettre en cause les diagnostics que vous apportent les patients.Vous apprenez que cette patiente a déjà été traitée par vertébroplastie à 2 reprises au cours des 4 années précédentes. 2 Que recherchezvous à l’examen clinique ? Quel(s) diagnostic (s) évoquezvous ? Comment le(s) confirmer ? Il faut procéder à un examen clinique complet avec étude de la marche, de la statique dorso lombaire (rechercher une perte de taille). Préciser les points douloureux à la palpation, rechercher des signes de compression neurologique lésionnel : hypoesthésie ou allodynie en hémiceinture, point sonnette, sous lésionnel : sd pyramidal, troubles sphinctériens. Il peut s’agir d’une douleur neuropathique par compression d’un nerf souscostal, complication de la vertébroplastie ou d’une compression d’un nerf souscostal par arthrose articulaire postérieure. Il faudra rechercher une fuite du ciment en arrière de la vertèbre ou vers un trou de conjugaison ou de l’arthrose sur un scanner centré sur le niveau lésionnel. Des radiographies récentes doivent rechercher de nouveaux tassements vertébraux. En l’absence de prise en charge de l’ostéoporose, on pratiquera un examen sanguin à la recherche d’une anomalie du bilan phosphocalcique (carence en vitamine D qu’il faudra supplémenter avant de proposer un traitement de l’ostéoporose). 3 Quel traitement mettezvous en place en attendant les résultats des examens sachant que la patiente vous dit déjà prendre du Diantalvic?? Quels sont les effets secondaires et CI de ce médicament? A quel palier de l’OMS appartientil? Quels autres médicaments du même palier connaissezvous ? Diantalvic?: association dextropopoxyphène (morphinique faible) et paracétamol ; existe en gélule ou suppositoire, palier 2 de l’OMS. Nausées, vertiges, acouphènes, hypoglycémie, cytolyse hépatique (paracétamol). Dose maximale : 6 à 8 gélules par jour ; nombreux génériques. Palier 2: dérivés codéinés : codéine seule / Dicodin?LP sulfate de codéine 60 mg : 2 prises par jour. Tableau +++ 4 Quels autres types de traitement antalgique devezvous discuter? Quel est le but global du traitement ? Existence d’une composante neuropathique: faire appel aux antidépresseurs ou au antiépileptiques à dose très progressive compte tenu de l’âge : Laroxyl? 2gouttes le soir au coucher et augmenter progressivement jusqu’à 10 gouttes à raison d’une goutte tous les 2 à 3 jours. Dose maximale = soit la dose efficace soit la dose maximale tolérée. Toujours augmenter la posologie jusqu’à la dose maximale tolérée avant de parler de non efficacité du produit pour intolérance. On peut également proposer du chlorhydrate de tramadol: Contramal?, Zamudol?, Topalgic?nombreux génériques, dont le mécanisme d’action original lui confère une +  18
efficacité démontrée dans le traitement des douleurs neuropathiques, à dose progressive jusqu’à 400 mg/j. Améliorer la qualité du sommeil : le Rivotril?et le Laroxyl?sont hypnotiques. Proposer de la rééducation avec réalisation d’exercices quotidiens. Inciter la patiente à sortir de chez elle et à ne pas rester chez elle à « ruminer » ses douleurs. Le but du traitement est réadaptatif+++. Toujours discuter dans une pathologie localisée d’un traitement local: infiltration, mésothérapie, AINS en pommade… Réévaluation régulière du traitement et de la douleur afin d’adapter au mieux le traitement : posologie, horaire des prises, rechercher un facteur psychique de résistance au traitement: dépression, anxiété qu’il conviendra de traiter en priorité. Traitement de la cause : ostéoporose si non déjà traitée.
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