Rencontres HAS 2007 Coopérations entre professionnels de santé retours d'expériences - Atelier 2

Has

Description

Mis en ligne le 11 déc. 2007 Table ronde n°11 - Thème Coopération interprofessionnelle - 17 décembre 2007 Toujours en partant des pratiques des professionnels de santé, cette table ronde apportera un regard plus distancié sur la situation en France (dans le cadre des expérimentations ou des retours de l’enquête sur les pratiques lancées par la HAS auprès des professionnels de santé durant l’été) et dans les autres pays. L’objectif de cette table ronde est de dégager de ces pratiques, expérimentales ou informelles en France, souvent mieux reconnues dans d’autres pays, des enseignements de portée plus générale sur les conditions de développement des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé.Consultez la synthèse de la réunion - atelier 2 Modérateur : L. Rochaix, membre du Collège de la HAS > pas de présentation réaliséeIntervenants :Y. Bourgueil, Directeur de recherche, IRDS > voir sa présentation G. Poutout, Directeur délégué, CNEH > voir sa présentation C. Rumeau-Pichon, Chef du service évaluation médico-économique et santé publique, HAS > voir sa présentation Accédez au 1er atelier Retour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Toujours en partant des pratiques des professionnels de santé, cette table ronde apportera un regard plus distancié sur la situation en France (dans le cadre des expérimentations ou des retours de l’enquête sur les pratiques lancées par la HAS auprès des professionnels de santé durant l’été) et dans les autres pays. L’objectif de cette table ronde est de dégager de ces pratiques, expérimentales ou informelles en France, souvent mieux reconnues dans d’autres pays, des enseignements de portée plus générale sur les conditions de développement des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé.Consultez la synthèse de la réunion - atelier 2 Modérateur : L. Rochaix, membre du Collège de la HAS > pas de présentation réaliséeIntervenants :Y. Bourgueil, Directeur de recherche, IRDS > voir sa présentation G. Poutout, Directeur délégué, CNEH > voir sa présentation C. Rumeau-Pichon, Chef du service évaluation médico-économique et santé publique, HAS > voir sa présentation Accédez au 1er atelier Retour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Mis en ligne le 11 déc. 2007

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Extrait

Table ronde 11 Coopérationsentr  eprofessionnelsdesantéursreto: d expériences (suite)

Lise ROCHAIX, membre du Collège de la HAS

Je rappelle que la HAS a été mandatée par le ministre Xavier BERTRAND pour apporter une validation scientifique aux expérimentations menées par lOMVPS. Nous allons essayer de comprendre comment la HAS a répondu à cette commande ministérielle et poser la question de la généralisation de ces expérimentations. Pour compléter le travail danalyse des expérimentations, la HAS a mis en place trois groupes de travail :  un groupe de travail sur les aspects économiques placé sous la présidence de Mireille ELBAUM ;  un groupe de travail sur les aspects juridiques placé sous la présidence de Claude EVIN ;  un groupe de travail sur la formation placé sous la présidence dYvon BERLAND. Ces trois groupes ont mené une réflexion qui permet de compléter les évaluations des expérimentations. Nous avons également réalisé des consultations publiques pour aller au- delà de la simple évaluation scientifique

 .I Les résultats de l analyse qualitative des expérimentations

Gilles POUTOUT, Directeur délégué, Centre National de l'Expertise Hospitalière (CNEH)

Je rappelle que, sur les neuf expérimentations qui ont été réalisées :  trois portaient sur le thème   actes techniques  (réalisation déchocardiographies, - réalisation déchographies et explorations fonctionnelles)  ; - six portaient sur des segments dactivité (le rôle de linfirmière dans la chimiothérapie à lhôpital de jour et à domicile, linfirmière référente en neuro-oncologie, le rôle dune assistance en pathologie prostatique, une infirmière clinicienne en hépato-gastro- entérologie, le transfert de compétences médicales vers lIDE de jour pour le suivi de patients en insuffisance rénale chronique et, enfin, lexpérimentation de consultations diététiques pour le diabète de type 2).

Ce cadre dexpérimentation a été rendu possible par la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, qui fixe un cadre dérogatoire permettant les expérimentations en matière de coopération des professionnels de santé et de transferts de compétences entre professions médicales et paramédicales. Cinq expérimentations ont été réalisées dans un premier temps et évaluées en 2006. Une deuxième série de dix expérimentations a été menée en 2007. Ces expérimentations ont été déclenchées pour répondre :  à lévolution de la démographie médicale ;

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 à limpact de la recherche et des nouvelles technologies sur la pratique médicale et paramédicale ;  aux nouvelles attentes des professionnels vis-à-vis de leur métier et aux nouvelles attentes des patients, qui sont de plus en plus vieux, pluripathologiques et revendicatifs ;  pour examiner les expériences étrangères où la médecine nest pas aussi cloisonnée quen  France. Outre laspect organisationnel, nous avons porté une attention particulière sur limpact de ces transferts de compétences sur les cultures et les interrelations, ainsi que sur les obstacles à leur généralisation. Lenquête sociologique que nous avons menée comportait une analyse documentaire et sur des entretiens semi-directifs avec les acteurs de lexpérimentation et les institutionnels (partenaires sociaux, directions hospitalières, ordres, etc...). Au total, près de 250 personnes ont été interrogées. Nous avons pu constater que nous avions un champ de données plus important lorsque les expérimentations résultaient dinitiatives menées depuis de longues années dans les établissements. Par ailleurs, nous étions confrontés à deux types dexpérimentations : - les expérimentations métiers qui étaient centrées sur la technique ; - les expérimentations transversales qui portaient sur la prise en charge globale du patient.

Nous avons souligné un certain nombre de conditions fondamentales pour assurer le succès dune  délégation technique :  la formation spécifique des personnels paramédicaux ;  une protocolarisation précise de la délégation ;  confirmation de la capacité des personnels paramédicauxune période dévaluation et de à comprendre et à accepter la délégation de tâches ;  la nécessité de trouver une forme de reconnaissance des professionnels paramédicaux (évolution des statuts, des rémunérations).

Si les expérimentations à caractère technique visent clairement à optimiser le temps médical pour faire face à la baisse de la démographie médicale, les expérimentations transversales visent à améliorer la qualité de prise en charge du patient à partir dune organisation différente (collaborer autrement au sein de lunité, entre le milieu hospitalier et la médecine de ville, ou entre pôles hospitaliers). Dans ce dernier cas, les délégations requièrent de véritables projets, des choix dacteurs et des méthodes. Les délégations techniques sinscrivent dans une logique adaptative et nécessitent un  les délégations relatives à la prise enaccompagnement des protocoles. A contrario, charge globale du patient sinscrivent dans une logique transformative qui consiste à déterminer des processus gagnants.

.II Les résultats quantitatifs et la consultation publique

Catherine RUMEAU-PICHON, Chef du service évaluation médico-économique et santé publique, HAS

Sept expérimentations ont été accompagnées par la HAS pour lélaboration des protocoles dévaluation. Une expérimentation na pas fait lobjet dune analyse quantitative. Les objectifs de cette évaluation étaient de : - tester la faisabilité et lacceptabilité de ces nouvelles formes de coopération pour le patient ; - identifier des paramètres de sécurité et de qualité des soins.

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La méthodologie de l évaluation 

La méthodologie a tenu compte du niveau de formation et de lexpérience des équipes paramédicales, de lantécédent de coopération, de la charge de travail des services et de la durée de lexpérimentation dérogatoire. Selon les sites, la démarche expérimentale comportait une ou deux phases, la première phase étant pour lessentiel la comparaison des avis de deux professionnels de santé appartenant à des catégories professionnelles différentes et lanalyse de la concordance de ces  avis  ; la seconde correspondant au test de lactivité expérimentale en routine.

.2 La faisabilité des expérimentations

Pour analyser la faisabilité des expérimentations, nous avons utilisé les résultats des  cinq premières expérimentations, étudié un nombre important de cas et observé la capacité des professionnels de santé concernés à sinsérer dans ce type de démarche. Nous avons constaté que nombre dexpérimentations ont mis du temps à se mettre en place pour des raisons matérielles et organisationnelles.

 .3 L acceptabilité pour le patient

Lacceptabilité pour le patient a été abordée au travers du taux de refus des patients sollicités pour participer aux expérimentations – 1 seul cas de refus sur 2 500 a été enregistré – et par un recueil davis des malades via un questionnaire. La majorité des patients interrogés se disent satisfaits ou très satisfaits de ce nouveau mode dorganisation et la plupart le proposerait soit à eux-mêmes pour un autre type de prise en charge soit à leur entourage.

 .4 La sécurité de l acte médical

En ce qui concerne lapproche de la sécurité de lacte médical, trois cas se sont présentés à nous.

Des équipes formées et expérimentées Dans ce cas, il sagissait pour nous dobserver dans quelle mesure les deux professionnels de santé appartenant à des catégories professionnelles différentes parvenaient aux mêmes résultats. Les actes médicaux étaient réalisés deux fois : une fois par le professionnel paramédical et une fois par le médecin. La double réalisation des actes était suivie dun débat contradictoire qui constituait le résultat final. Les protocoles relatifs à la sécurité de lacte ont été très complexes à mettre en place car il fallait préalablement définir lacte en question. Force est de constater que, dans ce cas, les taux de concordance entre les deux actes médicaux sont très élevés.

Des équipes formées mais peu expérimentées dans ce type d organisation du travail  Dans ce cas, lavis du médecin constituait la référence. Hormis cette différence avec le cas précédent, le protocole était similaire et le taux de concordance entre lavis du professionnel paramédical et celui du médecin très fort.

L expérimentation comportait une phase de formation  Nous avons essayé dobserver la capacité des professionnels paramédicaux à obtenir des images de qualité pour le médecin amené à établir le diagnostic. Après cinq mois de formation, 90 % des images sont considérées par le médecin comme excellentes  : elles ne sont ni refaites ni complétées. Cet écart est identique à celui obtenu lorsque les mêmes actes sont opérés par des cliniciens.

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 .5 L estimation de la qualité des actes

La méthode a consisté à comptabiliser le nombre dactes techniques délégués considérés comme de qualité suffisante pour établir le diagnostic de situation du malade ou le diagnostic radiologique, ainsi que le nombre dactes techniques refaits par le médecin. Force est de constater quavec 1 acte médical refait sur 455, ce dernier a été quasi nul. De plus, dans 90  % des cas, les informations recueillies étaient considérées comme parfaitement satisfaisantes et suffisantes pour établir un diagnostic. Nous avons également procédé à lévaluation de la qualité dune expérimentation qui avait été reconduite – la réalisation de lhémodialyse par des infirmières en centre de soins. 19 paramètres de nature biologique et 3 paramètres cliniques ont été pris en compte lors de notre évaluation. Nous avons constaté une amélioration parfois statistiquement significative entre les phases 2 et 4 par rapport à la phase 1 de lexpérimentation, ainsi quune amélioration du nombre de malades pour lesquels la dialyse se situait dans les normes dune bonne épuration. En conclusion, nous estimons que lévaluation quantitative des expérimentations est réalisable à condition que tous les membres impliqués participent en amont à la formalisation du projet et de son évaluation. Afin de nous prononcer sur la généralisation de ces expérimentations, nous avons lancé au  printemps 2007 sur notre site Internet une enquête de remontée dexpériences et de témoignages. En juillet, 334 professionnels nous avaient répondu, dont 69 % ont laissé leurs coordonnées, ce qui montre lintérêt que les professionnels de santé portent à cette démarche.

Lise ROCHAIX

Je tiens à préciser que cétait la première fois que la HAS procédait à une enquête publique et certainement pas la dernière fois. Avez-vous des questions ?

De la salle

Combien était-il possible de déléguer dactes ? Combien de temps faudra-t-il pour tout expérimenter et pour passer de lexpérimentation à la pratique ?

Catherine RUMEAU-PICHON

Nous navons pas effectué ce calcul. Je vous invite à assister à la séance plénière car les premiers projets de recommandation vous y seront présentés. Ces expérimentations parcellaires montrent que la délégation dactes est réalisable et quelle répond à des besoins des professionnels de santé. Il ne nous appartient pas de définirex cathedra quelle partie des actes médicaux peut être déléguée.

De la salle

Jai été fortement étonnée de constater que lévaluation se limitait au milieu hospitalier, alors que lhôpital ne constitue quune alternative à la médecine de ville. Je ne vois pas comment il est possible démettre des recommandations sur la pratique professionnelle centrée sur la prise en charge des patients sans tenir compte des modalités de laccompagnement centrées sur le contexte de la maladie, les besoins des patients et des soignants. Nous savons en effet que chaque médecin de ville a construit son propre réseau de coopération avec des professionnels de santé par affinité.

Catherine RUMEAU-PICHON

Je partage avec vous limportance de loffre du réseau de proximité et de loffre libérale. Cependant, ces expérimentations ne relèvent pas dun choix délibéré de la HAS : ce sont des  par un arrêté et dont le ministreexpérimentations volontaires et particulières autorisées nous a confié lévaluation. Conscients des limites que vous décrivez, nous avons organisé un appel à témoignages auprès des professionnels de santé via notre site Internet.

De la salle

Sartre disait que lhomme nest responsable que parce quil est libre. En ce qui me concerne, je suis de moins en moins libre car je suis de plus en plus pris. Pour récupérer ma liberté dans mon exercice professionnel, je souhaiterais avoir à côté de ma secrétaire une infirmière, ce qui me permettrait de faire de la médecine générale à trois dimensions. Or, nous nous trouvons bloqués par le Conseil de lOrdre et par certains syndicats. Puis-je demander à faire une expérimentation pour démontrer le bien-fondé dune telle mesure ?

Catherine RUMEAU-PICHON

Je ne suis pas la mieux placée pour répondre à votre question. A lissue de notre évaluation, nous constatons que les nouvelles formes de coopération qui ont été expérimentées sont tout à fait réalisables dans des conditions de qualité et de sécurité parfaites. Je pense quil faut maintenant passer à une autre phase qui requiert notamment des évolutions déontologiques.

De la salle

Comment définissez-vous la délégation de tâches ? Est-ce que ces délégations de tâches nécessitent la présence sur site dun médecin ?

Catherine RUMEAU-PICHON

La notion de délégation de tâche ne peut exister sur le plan juridique : un médecin ayant seul le droit de toucher au corps humain. Cest pourquoi nous parlons de nouvelles formes de  coopération mais il sagit-là dun détail sémantique. Lattachement à la communauté des lieux de travail tient au fait quil est difficile dévaluer de concert deux processus innovants  : de nouvelles formes de coopération et la télécoopération.

Un intervenant

Les questions que vous posez portent sur la répartition de la prise en charge des patients entre les différents intervenants médicaux et paramédicaux. Les recommandations qui sortiront des pratiques collaboratives expérimentées permettront de donner un cadre plus favorable à ce genre dexpérience. Je pense que les frontières actuelles entre la médecine de ville et la médecine hospitalière devront évoluer afin de reconsidérer lexercice de la médecine dans le territoire où vivent les patients.

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Les expériences internationales

Yann BOURGUEIL, Directeur de recherche, IRDES

Lorganisation des systèmes de santé étant différente dun pays à lautre, il nest pas possible de transposer purement et simplement en France les pratiques constatées dans dautres pays. Néanmoins, nous pouvons en tirer quelques enseignements. .6 Leskill mix

Pour lauteur anglo-saxon Sibbald, leskill mix, cest-à-dire le mélange de compétences, suppose : - des interfaces entre les services ; - le changement des rôles professionnels au sein des équipes, soit par substitution entre professionnels, soit par diversification des activités.

En matière de coopération interprofessionnelle, les anglo-saxons distinguent : - ltemenhancen, cest-à-dire lextension des tâches dune profession sans modification des frontières professionnelles  ; - la substitution, cest-à-dire le transfert ; - la délégation, cest-à-dire le déplacement dune tâche au sein dune même profession  ; - linnovation, qui correspond à la création dun nouveau métier avec de nouvelles tâches.

Pour les anglo-saxons, leskill mixcomprend aussi une phase de changement des interfaces entre les services : le déplacement des ressources dun contexte à un autre, comme, par exemple, le suivi à - domicile dun patient en fin de vie  ; - la relocation, qui correspond, par exemple, au déplacement des moyens hospitaliers vers la ville (exemple du SMUR) ; - la liaison, qui consiste à former et accompagner une équipe de soins par un professionnel.

.7 L évolution des rôles dans les pays étrangers 

Dans les années 1960, les Etats-Unis ont créé la fonction dePhysician Assistant la dont mission est dassister les médecins en milieu opératoire. Ils ont également inventé les pratiques avancées : la  Clinical Nurseest une infirmière de niveau bac+5 qui travaille, qui principalement avec les équipes de soins pour faire de la conduite de projet, de la démarche qualité et pour gérer des situations complexes; et laNurse Practitioners, qui est également une infirmière de niveau bac+5 orientée vers une activité spécifique. Par ailleurs, au début des années 2000, les pays nord-américains et dEurope du Nord se sont lancés dans des processus de substitution au profit des infirmières et dans des initiatives de diversification dans le domaine des soins primaires. Lévolution des rôles respectifs des professionnels médicaux et paramédicaux répond dans ces pays à diverses motivations  : - recherche de lefficience aux Etats-Unis ; - amélioration de laccès et de la qualité des soins au Royaume-Uni  ; - réponse à la pénurie de médecins et à la question de laccès aux soins en Afrique et en Asie ; - réalisation de progrès technique, gestion des épidémies.

De plus, nous avons relevé des différences entre lorganisation du système de soins en France et dans les pays qui ont développé les coopérations entre professionnels de santé :

- exercice des soins primaires au sein de groupements de professionnels et de centres de santé et non en libéral ; - une moindre densité médicale ; - lémergence de nouveaux secteurs dintervention  ; - des modalités de rémunération différentes (les professionnels paramédicaux ne sont pas rémunérés à lacte dans ce contexte).

Nous remarquons également de profondes différences en matière dorganisation des professions de santé  : une définition juridique des métiers plus large que les décrets dactes ; - - lexistence dorganes représentatifs de ces professions et de mécanismes de représentation institutionnelle ; - le rôle de la formation et de la recherche comme facteur de développement.

.8 Les tendances dans les pays de l Organisation de Coopération et de  Développement Economiques (OCDE)

Tous les pays de lOCDE sont soumis aux mêmes tendances  : - la forte féminisation de la profession médicale et une ressource humaine moins disponible ; - le développement des techniques et de la spécialisation ; - une évolution de la demande sous leffet du développement des maladies chroniques et du vieillissement de la population ; - la migration des professionnels de santé.

.9 Les enseignements

Le développement des coopérations entre professions de santé ne suffira pas à faire face à la pénurie de médecins car il faudra former de nouveaux professionnels paramédicaux. De plus, la substitution nest pas un processus statique car elle saccompagne toujours dune diversification des tâches effectuées par les professionnels paramédicaux. Par ailleurs, dans la plupart des pays, les études médico-économiques montrent certes une plus grande satisfaction des patients mais également un renchérissement des coûts car les professionnels paramédicaux allongent la durée de leur consultation par rapport à des médecins.

Lise ROCHAIX

Avez-vous des questions ?

De la salle

En terme de terminologie, pensez-vous que les notions de  pratique avancée  et de   seraient des définitions satisfaisantes pour sappliquer auxpratique dédiée  expérimentations dont nous avons parlées ?

Yann BOURGUEIL

La notion de  pratique avancée  est la traduction québécoise dun terme anglo-saxon. Je pense effectivement que les expérimentations qui ont été réalisées en France répondent à cette terminologie.

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De la salle

Que deviendra linfirmière référente de la Pitié-Salpêtrière à lissue de lexpérimentation ?

Une intervenante

Cette expérimentation ayant été autorisée par un arrêté dérogatoire, je ne puis vous répondre.

De la salle

Etes-vous en relation directe avec le groupe de travail qui réfléchit à la nouvelle formation des  infirmières  ?

Une intervenante

Nous tenons effectivement compte des réflexions de ce groupe de travail.

De la salle

Beaucoup de médecins auraient volontiers recours à des diététiciens pour réaliser lexploration diététique mais le principal obstacle à cette délégation est le non- remboursement des consultations des diététiciens. Quest-ce qui est envisagé dans ce domaine ?

Gilles POUTOUT

Dans le cadre des réseaux de santé, il est possible davoir un diététicien payé par dérogation. En droit, il existe une possibilité avec les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique. Or, ces dispositifs sont peu utilisés.

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