Rencontres HAS 2007 Coopérations entre professionnels de santé retours d'expériences - Atelier 1

Has

Description

Mis en ligne le 11 déc. 2007 Table ronde n°3 - Thème Coopération interprofessionnelle - 17 décembre 2007 Des expérimentations ont été lancées en 2006 sur les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé. L’objectif de ces expérimentations était d’en tester la faisabilité et les conditions de généralisation.Cette table ronde réunit des professionnels de santé qui ont participé à ces expérimentations dans trois contextes distincts :une expérimentation portant sur des actes bien identifiés : l’échographie à Rouenune expérimentation portant sur un segment de prise en charge : l’infirmière référente en neuro-oncologie à la Pitié- Salpêtrièreune expérimentation en ville sur le suivi de malades chroniques : ASALEEIl est demandé à chaque intervenant (si possible) de renseigner les questions suivantes :le contexte de l’expérimentation : hôpital, ville, service,…l’engagement du service dans les expérimentations : attentes, leadership, etc.la description et les objectifs de l’expérimentation : qui fait quoi, comment et pourquoi ?les résultats ressentis (ou mesurés) pour les patients, pour les professionnels impliqués, l’impact dans l’organisation et la vie du serviceles facteurs clefs de succès et les conditions de généralisation.écès associés aux infections nosocomiales : étude multicentrique dans l’inter région Nord-Ouest de la FranceConsultez la synthèse de la réunionModérateur : C. Maffioli, membre du Collège de la HAS > voir sa présentationIntervenants :M. Chalin, service de radiologie, CHU de Rouen > pas de présentation réaliséeJN. Dacher, service de radiologie, CHU de Rouen > voir sa présentation JY. Delattre, service de neuro-oncologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris > voir sa présentation V. Flavigny, service de radiologie, CHU de Rouen > pas de présentation réaliséeJ. Gautier, Vice-président de ASALEE > voir sa présentation Accédez à la suite de la table rondeRetour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Des expérimentations ont été lancées en 2006 sur les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé. L’objectif de ces expérimentations était d’en tester la faisabilité et les conditions de généralisation.Cette table ronde réunit des professionnels de santé qui ont participé à ces expérimentations dans trois contextes distincts :une expérimentation portant sur des actes bien identifiés : l’échographie à Rouenune expérimentation portant sur un segment de prise en charge : l’infirmière référente en neuro-oncologie à la Pitié- Salpêtrièreune expérimentation en ville sur le suivi de malades chroniques : ASALEEIl est demandé à chaque intervenant (si possible) de renseigner les questions suivantes :le contexte de l’expérimentation : hôpital, ville, service,…l’engagement du service dans les expérimentations : attentes, leadership, etc.la description et les objectifs de l’expérimentation : qui fait quoi, comment et pourquoi ?les résultats ressentis (ou mesurés) pour les patients, pour les professionnels impliqués, l’impact dans l’organisation et la vie du serviceles facteurs clefs de succès et les conditions de généralisation.écès associés aux infections nosocomiales : étude multicentrique dans l’inter région Nord-Ouest de la FranceConsultez la synthèse de la réunionModérateur : C. Maffioli, membre du Collège de la HAS > voir sa présentationIntervenants :M. Chalin, service de radiologie, CHU de Rouen > pas de présentation réaliséeJN. Dacher, service de radiologie, CHU de Rouen > voir sa présentation JY. Delattre, service de neuro-oncologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris > voir sa présentation V. Flavigny, service de radiologie, CHU de Rouen > pas de présentation réaliséeJ. Gautier, Vice-président de ASALEE > voir sa présentation Accédez à la suite de la table rondeRetour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Mis en ligne le 11 déc. 2007

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Claude MAFFIOLI, membre du Collège de la HAS

La HAS a été saisie par le ministre Xavier BERTRAND pour élaborer une recommandation sur le  la coopération entre professionnels de santé. Pour répondre à cettethème de demande, nous avons mis en place une méthodologie de travail reposant sur trois approches  : - les expérimentations (11 expérimentations ont été menées) ; - lenquête sur Internet menée auprès des professionnels pour recueillir leur vécu en matière de coopération interprofessionnelle ; - le travail dexpertise mené au niveau de la HAS autour de trois pôles de travail – formation, aspects juridiques et aspects économiques.

A partir de ces trois approches, nous avons élaboré un projet de recommandation qui sera ouvert à la consultation publique dès la fin des Rencontres HAS. A la fin du mois de janvier 2008, nous aurons recueilli les réactions du terrain et aurons rédigé une recommandation définitive sur ce sujet. Au cours du présent atelier, trois expérimentations vont vous être présentées. Une deuxième séance portera sur lanalyse formelle de ces expérimentations par la HAS et leur comparaison avec des expérimentations étrangères. Enfin, une séance plénière sera consacrée au débat sur le projet de recommandation de la HAS. Je rappelle que Jean-François MATTEI avait fait réaliser cinq expérimentations à caractère pédagogique. Ensuite, sous limpulsion de Xavier BERTRAND, nous avons entamé 11 expérimentations à valeur scientifique.

.I Expérimentation relative à la délégation d actes d échographie  

Jean-Nicolas DACHER, service de radiologie, CHU de Rouen

Cette expérimentation portait sur la délégation des actes déchographie aux manipulateurs délectroradiologie. Léchographie est un acte médical largement connu du grand public pour lobstétrique mais qui joue également un rôle essentiel dans dautres domaines, comme limagerie abdominale, pelvienne, pédiatrique, vasculaire, ORL, etc... Actuellement, la législation française se différencie dautres législations nationales car elle permet aux manipulateurs délectroradiologie (MER) dacquérir le signal dans toutes les modalités dimagerie (radiographie, scanner, IRM) à lexception de léchographie. Or, dans dautres pays, les manipulateurs délectroradiologie réalisent des examens sous le contrôle des médecins, qui valident les résultats et les interprètent. En France, sous leffet de la pression de la démographie médicale et de la pénurie annoncée de radiologistes dans les hôpitaux publics, quelques centres, dont celui de Rouen, ont intégré leurs manipulateurs à la réalisation des  échographies mais sans aucune reconnaissance officielle. Bien que cette délégation

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semble être un succès, je ne sais pas si elle sera suffisante pour sauver la radiologie hospitalière dont la crise s'accentue d'année en année pour de multiples raisons : augmentation constante de la charge de travail (notamment en garde), prise en charge de la permanence des soins, différentiel salarial par rapport au secteur privé. Les deux objectifs principaux de lexpérimentation menée au CHU de Rouen, au Centre Hospitalier Général de Metz et à la Clinique Pasteur de Toulouse étaient de : - vérifier que les manipulateurs peuvent assurer une collecte optimale des données, étant entendu que la délégation porte sur la réalisation de léchographie et non sur son interprétation ; - évaluer limpact de cette délégation sur le temps médical du médecin radiologiste.

Lexpérimentation a porté sur cinq actes fréquents en échographie : - léchographie de labdomen ; - léchographie de la tyroïde ; - lécho doppler veineuse des membres inférieurs ;  - lécho doppler artériel des troncs supra-aortiques ; - lécho doppler artériel des membres inférieurs.

Létude a été réalisée en deux phases  : une première phase où lensemble de lacte était réalisé par le manipulateur puis par le médecin une seconde phase où lacte était entièrement réalisé par le manipulateur et supervisé par le médecin. Ces deux phases ont respectivement porté sur 455 et 450 examens. Pour chacun dentre eux, lautorisation du patient était sollicitée. Il ny a eu aucun problème avec les patients. La méthode de comparaison reposait sur les rapports de concordance et les indices de Kappa. Les résultats de la première phase ont montré des taux de concordance très élevés entre lacte réalisé par le manipulateur et lacte réalisé par le médecin (96  % de concordance pour lécho doppler veineux des membres inférieurs), des index de Kappa très élevés sauf pour les segments les plus difficiles à explorer, et un temps moyen dexamen plus court pour le médecin que pour le manipulateur. Pour léchographie abdominale, les résultats de lexpérimentation savèrent un peu moins bons du fait du plus grand nombre de paramètres à étudier au cours de lexamen. Les résultats de la seconde phase indiquent que, dans 90  % des cas, les informations communiquées par les manipulateurs ont donné satisfaction au médecin. Néanmoins, dans de nombreux cas, le manipulateur souhaitait une validation du résultat de léchographie par le médecin. Or cette validation a été perçue par le statisticien comme une limite à lexpérimentation, alors quelle était considérée par le manipulateur comme par le médecin comme un gage de qualité. Nous remarquons, en outre, que le temps de manipulation était supérieur en phase 2 quen phase 1 car, se sachant seul, le manipulateur a passé plus de temps avec le patient. Pour le médecin, le gain de temps est attesté dans tous les cas de figure. Par ailleurs, les statisticiens ont relevé des différences entre les trois centres qui ont participé à lexpérimentation. Ces effets peuvent être expliqués par des différences en matière dhabitudes de travail, de typologie des patients, de protocole dexamen mais aussi par le nombre de médecins et de manipulateurs qui sont intervenus dans lexpérimentation. La principale limite de létude réside dans labsence de comparaison de léchographie à un examen de référence  : seul, le jugement du médecin a fait office de référence. Au regard des pratiques que jai pu constater aux Etats-Unis, jestime que la délégation présente un  certain nombre de risques : - les techniciens risquent de devenir les véritables détenteurs de la connaissance et de la  que les médecins perdraient progressivement leur expertise entechnique, alors matière déchographie  ;

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- les examens qui peuvent être protocolés ou programmés sont plus faciles à déléguer que les examens réalisés en urgence.

En définitive, cette expérience offre des résultats très positifs tant en termes de qualité que de gain de temps médical pour le médecin, malgré les limites que jai émises sur ce type de délégation. Les manipulateurs en échographie attendent maintenant une véritable reconnaissance de leur rôle paramédical par la validation des acquis de lexpérience, la formation, etc. Il sera essentiel dorganiser la formation des générations futures si nous voulons pérenniser cette activité.

Claude MAFFIOLI

Sil ny avait pas eu de problèmes démographiques, nauriez-vous pas eu lidée de déléguer une partie des actes déchographie aux manipulateurs ?

Jean-Nicolas DACHER

De nombreux services français confiaient déjà un rôle très important aux manipulateurs sous supervision médicale.

Claude MAFFIOLI Avez-vous des questions ?

De la salle

Quel était le temps de formation des manipulateurs ?

Une intervenante

La formation a principalement été effectuée sur le terrain, dans différents CHU. Elle nous a été délivrée par des médecins.

De la salle

Quelle en était la durée  ?

Jean-Nicolas DACHER

Il est impossible de répondre à cette question car les manipulateurs se sont formés au fil du temps en travaillant avec les médecins. Il ny a pas eu de programme formel de formation.

De la salle

Vous avez indiqué quil y avait des différences entre les protocoles dexamen dun centre à l autre. 

Jean-Nicolas DACHER

Tout à fait. Nous avons noté des divergences dans le protocole technique de tel ou tel examen. Par exemple, dans notre centre, une échographie abdominale comprend le repérage du tronc coeliaque de lartère mésentérique supérieure, alors que ce nest pas forcément le cas dans dautres centres.

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De la salle

Vous avez fort justement soulevé le risque de voir à terme les jeunes médecins se désintéresser, au  cours de la formation, des actes techniques qui auront été délégués. Avez- vous identifié des  solutions pour éviter cet écueil ?

Jean-Nicolas DACHER

Aux Etats-Unis, léchographie est devenu le domaine des technologues et les médecins évitent de se former dans ce domaine. En France, léchographie reste une priorité absolue de la formation des jeunes radiologues. Pour parer toute dérive, je pense quil serait souhaitable dassocier les jeunes médecins aux manipulateurs lors de la formation à la technique de léchographie. Personnellement, je prône louverture du Diplôme Inter Universitaire National déchographie (DIUNE) aux manipulateurs car je pense que cela permettrait de réaliser un gain de temps et defficacité substantiel.

De la salle

Il semblerait que lexpérimentation nait pas porté sur les échographies obstétricales. Est-ce pour des raisons techniques, médicales ou juridiques ? Par ailleurs, ny a-t-il tout de même pas une part de délégation dans linterprétation car, à la différence de la radiographie conventionnelle, léchographie est un examen dynamique.

Jean-Nicolas DACHER

Léchographie obstétricale na pas été considérée comme étant le meilleur terrain dexpérimentation du fait de la longueur et de la complexité de lexamen, ainsi que du caractère multiparamétrique des résultats. Je précise que léchographie pédiatrique a également été exclue du champ de lexpérimentation, alors que certains examens échographiques chez l'enfant, extrêmement codifiés, seraient facilement délégables. En ce qui concerne linterprétation, votre remarque est valable pour tous les domaines de limagerie médicale. Néanmoins, je pense que les manipulatrices sont suffisamment bien formées pour être en mesure dalerter les médecins sur les anomalies quelles ont vues au cours de lexamen, même si la rédaction du compte-rendu doit rester lapanage du médecin car la transcription du résultat technique en langage médical est fondamental dans notre métier. En effet, léchange entre la manipulatrice et le médecin doit être, pour sa part, purement technique et ne doit pas apparaître tel quel dans le compte-rendu médical.

De la salle

Comment organisez-vous votre service pour ajouter une tâche de travail supplémentaire aux  derniers sont peu nombreux et ont déjà une charge demanipulateurs, alors que ces travail conséquente ?

Une intervenante

Il ne sagit pas dune tâche supplémentaire car cela fait déjà partie de notre travail quotidien.

De la salle

Est-ce légal ?

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Une intervenante

Oui, un décret nous permet dexercer ce type dactivité.

Claude MAFFIOLI

La présente expérimentation a effectivement donné lieu à une dérogation, qui prendra fin avec lexpérimentation. Cest pourquoi nous avons besoin démettre des recommandations pour tirer les conclusions de cette expérimentation. La question est de savoir si cette activité de coopération et de répartition des tâches doit rester dérogatoire, voire officieuse, ou si elle est reconnue officiellement, auquel cas elle devra saccompagner de la mise en place de formations et dune reconnaissance salariale.

De la salle

Qui va payer lassurance pour les manipulateurs ?

Un intervenant

Je ne suis pas compétent pour répondre à cette question. Je précise en outre que la délégation dactes déchographie aux manipulateurs ne règlera pas le problème de la démographie médicale hospitalière versus la démographie médicale libérale.

.II Présentation du projet ASALEE relatif à l amélioration de la qualité des actes de  santé publique

Une vidéo présentant le projet ASALEE est diffusée. Ce projet mené en Poitou-Charente consiste à déléguer à des infirmières des tâches de santé publique (dépistage du diabète, du cancer et des troubles cognitifs) habituellement réalisées par les médecins généralistes de la région. A Niort, par exemple, cette expérimentation permet datteindre un taux de 80  % de dépistage du cancer du  en moyenne à léchelon national. Les patientssein contre 48 % saluent, pour leur part, la disponibilité et la qualité de la relation avec les infirmières du réseau ASALEE.

Jean GAUTIER, Vice-président de ASALEE

Lexpérimentation ASALEE a été lancée en 2004 sur trois cabinets médicaux, 12 médecins et 3  En 2007, ce travail regroupe 20 cabinets,infirmières du département des Deux-Sèvres. 40  médecins et 7 infirmières. Ces dernières sont salariés de lassociation ASALEE et interviennent dans deux ou trois cabinets pour 4 à 6 médecins. Lobjectif de lexpérimentation est lamélioration de la qualité des soins en déléguant aux  infirmières des tâches en matière de diabète, dhypertension artérielle, de dépistage des troubles cognitifs et de certains cancers (sein et colon). Ce travail est en cours dévaluation. Les patients ont reçu un questionnaire de satisfaction validé par un méthodologiste de la HAS. Ce questionnaire traduit largement la satisfaction des patients qui ont bénéficié de cette expérimentation. Par ailleurs, le service dergonomie de la Faculté de Bordeaux a évalué les interactions entre le travail des médecins et celui des infirmières. Dans le rapport rédigé par ce service, il ressort que le succès de lopération réside dans lalliance du traitement et du soin et de lapproche multidimensionnelle du patient. Enfin, lIRDES a effectué lévaluation du schéma médico-économique de lexpérimentation à partir du suivi du diabète de type 2. Lévaluation a porté sur lactivité, sur lefficacité des processus et des résultats de soins et sur lefficience au regard de la balance

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des coûts. Cette dernière évaluation met en évidence les effets positifs du dispositif ASALEE par rapport à une prise en charge traditionnelle. Nous avons proposé délargir ce service à des régions qui ont des cabinets médicaux de profil varié (urbain, semi-urbain et rural). Nous avons trouvé des équipes qui sont prêtes à reprendre cette  expérimentation sur leur territoire en lenrichissant de protocoles à effets médico-économiques à court et moyen termes, du suivi des patients présentant un risque cardio-vasculaire et en généralisant le dépistage des troubles cognitifs à tous les patients âgés. Ce dispositif permettra également de réaliser le dépistage du cancer du colon.

De la salle

Je suis médecin conseil et je souhaiterais poser deux questions. Quelles formations les infirmières ont-elles suivi, notamment en matière de dépistage des troubles cognitifs ? Par ailleurs, intégrez-vous dans le coût total par patient bénéficiaire du programme le coût du financement fixe ?

Jean GAUTIER

En ce qui concerne votre seconde question, ma réponse est positive : le coût du programme est inclus dans le coût des infirmières. Quant à votre première question sur la formation des infirmières, il se trouve que léquipe de   : plusieurs ont leurmédecins était fortement impliquée dans lévaluation gérontologique capacité gériatrique et certains sont médecins coordinateurs en EPAD. De plus, nous avons établi un programme de formation avec le Centre Hospitalier de gérontologie de Niort en partenariat avec lIFSI.

De la salle

Sagissant dun service de santé, qui va payer le salaire de linfirmière ? Est-ce la Sécurité Sociale ? Faut-il passer des conventions avec des infirmières libérales de proximité ou appliquer le système de tarification forfaitaire pour les maladies de longue durée ? Enfin, pensez-vous que les infirmières sont les intervenants les plus adaptés pour réaliser léducation thérapeutique des patients  ?

Jean GAUTIER

A lorigine, nous pensions laisser un peu de liberté aux cabinets membres du réseau quant à la nature de laide apportée par les infirmières aux médecins. Puis, nous avons décidé de supprimer cette possibilité car cela pouvait être source de conflits. De plus, pour éviter que les infirmières ne soient au service dun médecin, nous avons choisi de les salarier par lassociation et de les mettre à disposition des médecins qui sengagent à respecter un cahier des charges protocolisé. Sagissant du financement des infirmières, vous avez bien posé les différents scenarii possibles. Nous avons choisi demployer des infirmières dhorizons divers. Actuellement, nous recherchons un budget pour continuer ce travail.

.III Présentation du projet de création d un poste d infirmière référente  

Jean- Yves DELATTRE, Service de neuro-oncologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

Le projet est né du constat que la qualité des grands centres mondiaux de neuro-oncologie repose en partie sur la présence dans leur organisation dune infirmière référente dont le rôle est de dresser une synthèse des problèmes médicaux, humains et familiaux du patient lors

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de son hospitalisation et de la présenter au médecin. Ainsi ce dernier peut se concentrer demblée sur les problèmes clés identifiés par linfirmière référente. Nous avons également été frappé par la proximité qui existait entre cette infirmière et les patients et par le rôle quelle jouait dans leur prise en charge multidisciplinaire. Notre objectif était de trouver une solution pour améliorer la prise en charge de nos patients en créant un lien entre les différents services qui interviennent dans son traitement jusquà la fin de sa maladie. Nous voulions également améliorer notre efficience médicale afin de passer plus de temps auprès des patients les plus malades tout en assurant notre mission de recherche. Nous avons décidé de créer un poste dinfirmière référente avec laval de la Direction de lHôpital et de construire pour elle un plan de formation composé dun volet théorique (assistance aux cours de neurologie en Faculté de médecine en vue de passer lexamen de neurologie), dun volet pratique (visite de tous les services qui accueillent le patient) et dune phase de compagnonnage. Les missions de linfirmière référente sont dassurer la coordination des soins et le suivi des patients hospitalisés dans un but damélioration de la qualité des soins. Elle exerce ces missions : - à lhôpital de jour (examen neurologique du patient afin de suivre l'évolution de la maladie et rechercher les complications qui pourraient survenir entre deux traitements chimiothérapiques ; examen du bilan neuroradiologique en vue délaborer une recommandation thérapeutique à destination du médecin) ; - à la consultation dannonce ; - auprès du patient tout au long de son parcours de soin.

De notre point de vue, lélément qualitatif quapporte linfirmière référente domine largement la problématique démographique. Celle-ci joue en effet un rôle fondamental auprès des patients qui est particulièrement salué par les patients et les familles. Comme à Rouen, lexpérimentation sest déroulée en deux phases. La première portait sur la réalisation dune double consultation des patients lors de leur arrivée à lhôpital – une par linfirmière référente, lautre par un médecin – afin de comparer les recommandations thérapeutiques. Nous avons relevé un taux de concordance de 97,5 % pour la chimiothérapie, de 100  % pour la décision de changement de ligne de chimiothérapie, de 97,5   % à 100 % symptomatiques et de 94 traitements% pour les pour tous les autres traitements.

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