Rencontres HAS 2008 - Qualité des soins et territoires de santé en quoi une logique de qualité peut-elle s’inscrire dans la logique du territoire  - Rencontres08 SynthèseP1

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Documents Rencontres 2008 - dossier thématique : "Qualité des soins et territoires de santé" (325,15 Ko) Rencontres08_SynthèseP1 (177,53 Ko) Mis en ligne le 26 févr. 2009 Plénière 1 du 18 décembre 2008 de 10h00 à 11h15 Copyright HAS - MMStudio - JP Quevilly Le système de santé français est d’ores et déjà régionalisé et territorialisé. Mais que signifie l’approche territoriale et quelles en sont les implications en termes de mode d’organisation des soins, d’accessibilité et de qualité ? Si l’échelon régional du bassin de vie semble adapté pour organiser l’offre de soins en fonction des besoins de la population (soins primaires et certains soins spécialisés), il peut sembler trop restrictif dès lors qu’il s’agit d’organiser des soins secondaires et tertiaires. A l’heure où se discute la « Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire », la mise en place des ARS (Agence Régionales de Santé), qui vise à renforcer le périmètre régional comme niveau de pertinence pour les politiques de santé permettra-t-elle de transcender les clivages existants dans le système ? Le développement de nouveaux outils (Certification, indicateurs, EPP, contrats d’amélioration des pratiques, nouvelle place des conférences régionales de santé, volet ambulatoire des SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) et de nouvelles structures (Communautés Hospitalières de Territoires, Groupements de Coopération Sanitaires)…) vont-ils permettre, sur le terrain, de répondre au défi de l’efficacité, de l’efficience et de l’amélioration de la qualité des pratiques organisationnelles et professionnelles dans le champ de la santé ? Consultez la synthèse de cette session en bas de page. Intervenants : Jean-Louis BONNET - Directeur, ARH Rhône-Alpes "Une approche territoriale pour améliorer l’accès de tous à des soins de qualité" La qualité des soins doit viser l’ensemble du parcours de soins, de la prévention à la prise en charge médico-sociale, de la médecine de ville à la prise en charge hospitalière. Cet objectif suppose cohérence et complémentarité entre les différents niveaux de territoires et complémentarité et coordination entre les différentes catégories de professionnels de santé. Cette approche doit prendre en compte la réalité régionale (démographique, géographique, voire historique…) et ne pas chercher à imposer un modèle unique applicable en tout point au territoire national. Jean-Paul GUERIN - Membre du Collège, Haute Autorité de Santé "Territoire et qualité en santé" Le territoire réunit les différents acteurs de santé et médico-sociaux : établissements de santé, médecins de ville, professionnels du secteur médico-social. Grâce à l’impulsion des nouvelles agences régionales de santé, il paraît légitime de tabler sur une meilleure coordination de leurs actions et une amélioration de la prise en charge globale de ses habitants. Une véritable prise en compte des caractéristiques du territoire (démographie, permanences des soins, accès aux soins…), permettra une vision plus intégrée du préventif et du sanitaire. Il appartient en conséquence à la HAS d’adapter ses outils – certification, EPP, accréditation – qui s’adressent à tous les établissements hospitaliers et à la médecine de ville, d’accompagner tous les professionnels dans la démarche d’amélioration des soins, contribuant ainsi à une action concertée privilégiant l’approche territoriale. La réforme de la certification, la version 2010, intègre la notion de territoire et devra évoluer afin d’être plus attentive à cette nécessité et de prendre en compte la restructuration de l’offre hospitalière (communautés, groupements hospitaliers…). Les liens entre les outils et produits de la HAS d’une part et les ARS et les structures professionnelles régionales d’autre part, doivent être repensés. Jean-Paul HELIE - Directeur, URCAM Pays de Loire "L’approche territoriale est réaliste" Le développement de la qualité des soins peut s'inscrire dans une logique territoriale pour peu que l'on structure l'offre de soins des différents niveaux de territoire et que l'on crée des liaisons fonctionnelles entre eux. L'approche territoriale est réaliste si la construction de ces territoires tient compte de critères spécifiques (démographie suffisante, flux de patients) et des réalités locales (secteurs de gardes, communautés de communes, établissements de soins de proximité). Dans la région des Pays de Loire, la MRS1 en lien avec les DDAS2 et les CPAM3 ainsi qu'avec les acteurs locaux, a réalisé un travail pour redéfinir les territoires de premier recours en fonction de ces critères. 1 Mission Régionale de Santé 2 Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales 3 Caisse Primaire d’Assurance Maladie Didier MENARD - Président, Syndicat de la Médecine Générale "Respecter les logiques de chacun" Les médecins généralistes et les institutions ont parfois des logiques différentes. L’important est de ménager des espaces de négociation où chacun puisse être entendu. Si la loi construit la transversalité et parvient à faire se rencontrer les différentes logiques, alors ce sera positif. Mais la démarche qualité va-t-elle aller jusqu’au bout de la logique qui veut que chacun puisse intervenir dans le processus pour l’améliorer ? Et l’ARS* sera-t-elle un lieu de gestion de soins ou un lieu de promotion de la santé ? * Agence Régionale de Santé Gérard de POUVOURVILLE - Professeur, Titulaire de la Chaire ESSEC Santé, ESSEC Business School "Qualité des soins et territoires de santé" Dans le contexte de la loi HPST, la question implicite derrière cette association est « la loi présente-t-elle des dispositions qui vont contribuer à améliorer la qualité des soins » ? Le raisonnement par territoire présente-t-il des vertus spécifiques sur ce point ? La réponse à cette question requière que l’on s’interroge d’abord sur les principales dimensions de la qualité des soins. Une dimension impactée fortement par l’analyse territoriale estl’accessibilité géographique ; les critères à retenir pour évaluer celle-ci dépendent cependant du niveau de soins (primaire, secondaire, tertiaire). La distance et le temps d’accès sont primordiaux pour les soins primaires et certains soins secondaires, ils sont objet d’arbitrage entre sécurité et proximité pour les soins tertiaires. Une deuxième dimension est celle de la coordination entre les acteurs sur un même territoire : dans ce cas, la question posée est celle de la taille « optimale » d’un territoire pour faciliter cette coordination. Une troisième dimension serait la qualité intrinsèque des prises en charge par chaque acteur du système de soins : la question posée n’est plus strictement « territoriale », elle est celle des incitations à mettre en place pour aboutir à des objectifs de qualité qui devraient être les mêmes sur tout le territoire. Journaliste animateur : Damien MASCRET Mis en ligne le 26 févr. 2009

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PLENIERE 1 Qualité des soins et territoires de santé : en quoi une logique de qualité peut- elle s’inscrire dans la logique du territoire ?      Intervenants : Jean-Louis  H B É O É N R NET - Directeur, ARH  g R e a h , y   ô s H n   a e d - u e t A   e l L   p o A e ir u s e t     orité de Santé Jean-Paul GU IN - Membre du Collè Jean-Paul LIE - Directeur, URCAM P Didier MÉNARD - Président, Syndicat de la Médecine Générale Gérard de POUVOURVILLE - Professeur, titulaire de la Chaire ESSEC Santé, ESSEC Business School   Journaliste animateur : Damien MASCRET   Qu’apporte concrètement la dimension territoriale ? Tout d’abord, une organisation de l’offre de soins en fonction des besoins de la population.   Elle permet aussi la déclinaison au niveau de la région d’une information sur l’offre et la qualité des soins. Selon le sondage IPSOS Santé, réalisé en novembre 2008 auprès de 1000 personnes, même si 74% des Français font confiance à l’hôpital le plus proche pour leur délivrer des soins de qualité, 49% admettent ignorer le niveau de qualité de l’hôpital le plus proche et 84% se disent prêts à aller dans un hôpital éloigné pour bénéficier de soins de meilleure qualité. Alors qu’une partie de la population va chercher une réponse à ses besoins loin de son domicile, la demande est forte pour maintenir des structures de proximité.   Briser les cloisonnements, un exemple réussi en Pays de Loire   La régionalisation renforcée ne pourra peut-être pas résoudre l’un des problèmes structurels profonds de notre système de santé : le cloisonnement. Cloisonnement, tant au niveau des acteurs (public/privé), que des modes de fonctionnement (ambulatoire/hôpital) ou de financement. Pour briser ces logiques hétérogènes, une démarche a été entreprise dans la région des Pays de Loire où les acteurs ont commencé à définir ensemble plusieurs niveaux de l’offre de soin (hospitalière, ambulatoire, médico-sociale), partant du constat que des territoires particulièrement bien dotés en structures médicales et en professionnels de santé cohabitent avec des territoires « vides ». Le premier niveau délimite des territoires de premier recours autour des médecins libéraux (Maisons médicales de garde, Maisons médicales pluridisciplinaires, réseaux de proximité et hôpitaux locaux). A un deuxième niveau, on retrouve des territoires avec l’offre hospitalière de premier niveau (MCO) et des réseaux thématiques plus larges (diabète, maladies cardio-vasculaires). Enfin, des soins plus spécifiques, par exemple les grands brûlés ou le réseau cancer, se situent à un troisième niveau de territoire.   Passer des objectifs individuels aux objectifs collectifs   Les ARS (Agences régionales de santé) contribueront certainement à l’amélioration de l’efficience du système (résultats obtenus/ressources mises en oeuvre), sous réserve qu’elles disposent d’une marge de manœuvre suffisante. Par ailleurs, certains expriment quelques doutes sur la capacité des différents acteurs à échapper à leur culture dès lors qu’il sera nécessaire de se rassembler autour d’objectifs de santé plus transversaux que ceux dont ils ont l’habitude. De même, pour que la démarche réussisse, il convient d’associer les financements à des objectifs (sans que cela impose nécessairement d’injecter plus d’argent

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dans le système, par exemple une allocation différente des ressources pourrait être proposée). A l’heure actuelle, les mécanismes d’allocation de ressources et la pression à l’efficience des acteurs, notamment à l’hôpital, sont très puissants dans le fonctionnement du système de soins. L’enjeu consiste à surpasser les objectifs individuels des acteurs au profit d’objectifs collectifs ; de transformer des établissements qui se considèrent comme structures autonomes, voire « autonomistes » pour certains, en des entités insérées dans des processus de prise en charge régionale.   Des structures et des outils au service d’une logique territoriale   Les nouvelles structures, telles que les communautés hospitalières de territoire (ou les Groupements de coopération sanitaires pour les coopérations public-public mais surtout public-privé), pourraient s’avérer précieuses, afin de mieux organiser le dispositif hospitalier sur un territoire. Les aides à la contractualisation, largement utilisées par les ARH dans leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, intègrent d’ores et déjà des objectifs de qualité (avec, le cas échéant, des financements ciblés). Les programmes de gestion des risques et le renforcement de la culture de sécurité des établissements constituent des axes forts d’amélioration de la qualité. Le renforcement du signalement des événements indésirables, dès lors qu’il s’accompagne d’une évaluation formative individuelle et collective, y contribue également. Les experts s’accordent à ce propos pour reconnaître que les ARS et la loi HPST constituent plus une évolution qu’une révolution. Ainsi les ARS figuraient-elles dans le « code génétique » des ARH et les SROS auraient préfiguré la démarche des « territoires de santé ». La loi suffira-t-elle à résoudre les problèmes d’égalité d’accès aux   soins ? En tous cas, il s’agit de l’une des missions clés des ARS. Selon le sondage IPSOS Santé pour la HAS, si deux Français sur trois estiment qu’il n’est pas facile de joindre un médecin le soir ou le week-end, 78% sont satisfaits du système d’urgence accessible à proximité de leur domicile. De même, l’organisation de la coopération interprofessionnelle et le développement des compétences, notamment à travers l’EPP ou les référentiels, sont (ou seront) des piliers de l’amélioration de la qualité des soins. Enfin, les outils d’amélioration de la qualité existent et la HAS a vocation à favoriser la concertation des professionnels de santé autour de cet objectif commun.   La certification des établissements de santé intègre la logique des territoires   La certification des établissements de santé est un levier important d’amélioration de la qualité des soins. La version 2010 de la certification intègre la notion de territoire. Elle devra encore évoluer, afin de prendre en compte la restructuration de l’offre hospitalière. En effet, il est encore difficile de bâtir une véritable transversalité qui intègre tous les déterminants de la santé du bassin de vie. Enfin, il faut garder à l’esprit que lorsque l’on parle de qualité des soins, on parle de résultats en termes de réponse aux besoins de santé et d’amélioration de l’état de santé de la population.

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