Rencontres HAS 2009 - Comment faire partager aux étudiants en formation initiale les valeurs de qualité et sécurité - Rencontres 09 - Synthèse TR13

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Documents Rencontres 09 - Synthèse TR13 (81,27 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR13 (2,25 Mo) Mis en ligne le 09 avr. 2010 Table ronde 13 du 10 décembre 2009 de 14h30 à 16h L’introduction de l’évaluation – explicite – et des politiques d’amélioration de la qualité dans le secteur de la santé est relativement récente. De surcroît, ces politiques ont souvent été présentées dans un cadre de contraintes et de menaces de sanction qui ne favorisait pas l’adhésion des médecins et de l’ensemble des professionnels de santé. Dans tous les cas, pour les professionnels aujourd’hui en exercice, l’évaluation et l’amélioration des pratiques ou de la qualité des soins n’avaient pas fait l’objet d’une information particulière au cours de leur formation initiale. Les choses changent aujourd’hui et c’est d’ailleurs une évolution que l’on peut observer dans la plupart des pays qui bénéficient d’un système de santé développé. Désormais dans les facultés de médecine, les étudiants sont appelés par leurs enseignants à attacher une importance particulière aux questions de qualité et de sécurité des soins. A en faire, en quelque sorte une « valeur » professionnelle. Des exemples en seront donnés au cours de la table ronde, notamment sur les sujets précis de la sécurité opératoire au moyen des check-lists et sur l’analyse des complications et évènements indésirables qui peuvent toucher les malades, au moyen des revues de morbi-mortalité. Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Modérateur : Jean-Michel CHABOT – Conseiller médical du directeur, Haute Autorité de Santé Intervenants : Check-list Sylvia BENZAKEN – Laboratoire d’Immunologie – Vice présidente CME, CHU de Nice – Coordinatrice, Comité qualité/ sécurité des soins PACA Est. Pierre-Louis CHAUMONT – Interne, département anesthésie réanimation, Hôpital Central-CHU de Nancy Daniel CHEVALLIER – Chirurgien, service d‘Urologie, CHU Pasteur Nice – Centre de Simulation Médicale, Faculté de Médecine Nice Henry COUDANE – Doyen, Faculté de médecine de Nancy Mathieu DURAND – Interne en Chirurgie, CHU de Nice – 1er Vice-président, ISNIH Jean MARTY – Chef du service anesthésie-réanimation, SAMU94-SMUR, Hôpital Henri Mondor RMM Domoina ANDRIANANJA – Interne en anesthésie-réanimation, CHU de Reims Alain CARIOU – Réanimation médicale, Hôpital Cochin – Université Paris Descartes – Société de Réanimation de Langue Française Jacques MOTTE – Doyen, Faculté de médecine de Reims Emmanuel SAMAIN – Doyen, Faculté de médecine de Besançon Benoît SCHLEMMER – Doyen, Faculté de médecine Paris 7 - Diderot Vincent VUIBLET – Chef de clinique en néphrologie, CHU de Reims Mis en ligne le 09 avr. 2010

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Extrait

 

TABLE RONDE 13  Comment faire partager aux étudiants en formation i nitiale les valeurs de qualité et sécurité ?       Modérateur : Jean-Michel CHABOT – Conseiller médical du directeur, Haute Autorité de Santé   Intervenants :   Check-list   Sylvia BENZAKEN – Laboratoire d’Immunologie – Vice présidente CME, CHU de Nice – Coordinatrice, Comité qualité/ sécurité des soins PACA Est. Pierre-Louis CHAUMONT – Interne, département Anesthésie-Réanimation, Hôpital Central- CHU de Nancy Daniel CHEVALLIER – Chirurgien, service d‘Urologie, CHU Pasteur Nice – Centre de Simulation Médicale, Faculté de Médecine Nice Henry COUDANE – Doyen, Faculté de médecine de Nancy Mathieu DURAND – Interne en Chirurgie, CHU de Nice – 1er Vice-président, ISNIH Jean MARTY – Chef du service Anesthésie-Réanimation, SAMU94-SMUR, Hôpital Henri Mondor   Revue de Mortalité Morbidité (RMM) Domoina ANDRIANANJA – Interne en Anesthésie-Réanimation, CHU de Reims Alain CARIOU – Réanimation médicale, Hôpital Cochin – Université Paris Descartes – Société de Réanimation de Langue Française Jacques MOTTE – Doyen, Faculté de médecine de Reims Emmanuel SAMAIN – Doyen, Faculté de médecine de Besançon Benoît SCHLEMMER – Doyen, Faculté de médecine Paris 7 - Diderot Vincent VUIBLET – Chef de clinique en Néphrologie, CHU de Reims     Longtemps négligée dans la formation initiale, l’évaluation et l’amélioration des pratiques ou de la qualité des soins connaît des expériences théoriques et pratiques diverses dans les CHU de l’hexagone. Les retours d’expériences menées aux CHU de Nice, de Nancy ou encore de Reims témoignent de cette évolution, relayée également par les acteurs du monde universitaire, de plus en plus nombreux à s’intéresser à la question de l’intégration de ces démarches dans les cursus universitaires.   La formation à la sécurité des soins : le point de vue des étudiants Depuis janvier 2010, une check-list est généralisée dans les blocs opératoires des établissements de santé. La question d’une sensibilisation et d’un enseignement dans le cursus universitaire est donc pertinente à plus d’un titre. L’étudiant en médecine ne dispose d’aucune référence métier précise ; il possède une vision empirique des blocs opératoires de chirurgie, forgée au gré de son expérience d’interne, et dont les pratiques sont relativement hétérogènes. Intégrer la check-list dans son apprentissage n’a de sens que si elle s’insère en tant que formation à part entière, avec comme objectif notamment d’introduire dans la formation initiale les logiques d’amélioration et de sécurité des soins. Pour être valorisé, cet apprentissage doit respecter des critères objectifs de mise en place et être sanctionné par une évaluation pour devenir partie intégrante du di plôme. Un tel enseignement peut parfaitement passer par des exercices de simulation, comme au CHU de Nice, mais il doit respecter les logiques pluridisciplinaires et générationnelles, notamment la logique d’équipe.

TABLE RONDE 13 : Comment faire partager aux étudiants en formation initiale les valeurs de qualité et sécurité ? 

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En support à cette réflexion, le CHU de Nice réalise ainsi des courts-métrages pédagogiques démontrant grâce à ces simulations, les apports méthodologiques et sécuritaires des actes au bloc de chirurgie.   La naissance d’une pédagogie professionnelle adaptée : l’enseignement de la gestion du risque et des facteurs humains.   Depuis 1999, il a été démontré aux Etats-Unis puis en France, que les décès péri- opératoires, liés à la mauvaise qualité du système et non à l’incompétence des soignants, devaient entraîner une nouvelle approche de l’organisation. Cependant, cette thématique n’est toujours pas au programme des études de médecine en France. S’il existe une prise de conscience matérialisée par les recommandations de la HAS, visant la qualité du système de santé, la logique de standardisation ou d’organisation dans le monde médical n’est pas encore acquise. Car ces logiques peuvent encore êtr e perçues dans l’exercice de la médecine comme des entraves administratives. L’enseignement dispensé dans des modules de spécialisation (type Master 2, ni obligatoires, ni généralisables) introduit des valeurs et des dispositifs intégrant la logique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La réflexion pédagogique structure le programme autour des règles établies par la check-list et ses déclinaisons. Elle rappelle, en préambule, que l’être humain est faillible. Il ne peut manipuler plus de 5 à 7 informations en même temps, facultés encore diminuées en situation de stress. Il existe ensuite un ensemble de facteurs humains qui peuvent perturber la pratique. Ces facteurs sont liés à un comportement inadapté (manque de sommeil, prise de médicaments ou d’alcool), en relation avec l’environnement direct (l’éclairage, la température ambiante, le bruit, etc.), ou encore avec une pratique professionnelle surévaluée (compter sur sa mémoire, les dangers du «multitâches», etc.). Le fonctionnement en équipe a ses impératifs, comme la maîtrise d’un langage commun, la nécessité de communiquer de manière concise et laconique ou encore le respect mutuel. Cet enseignement théorique est complété par une formation pratique : utilisation de check- lists et deedsrmenir, recours au simulateur mais aussi à la vidéo, afin de développer une routine gestuelle ou encore de travailler la communication et les relations avec les familles.   Les expériencesin situconjuguant dimensions pratique et théorique   L’enseignement des méthodes de prévention des erreurs de côté en chirurgie orthopédique offre un exemple de mise en pratique des logiques de la check-list. Au CHU de Nancy, qui applique « la règle de 3 », o n retrouve dans le protocole de validation : % de tous les membres de l’équipe du bloc opératoire, l’implication   % chaîne de  unevalidation assurée par chacun d’entre eux, % res une possible déclinaison des conclusions par d’aut spécialités médicales concernées par la précaution d’identifier avant l’opération l’organe visé (comme dans les services de néphrologie ou d’ophtalmologie).   L’enseignement porte également sur les obligations administratives de cette méthode de prévention (comme l’inscription dans le cahier de soins). Il aborde aussi les conséquences juridiques, ordinales et assurancielles des erreurs de côté.  

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Intérêt pédagogique des RMM en service de réanimation   L’implication des étudiants dans l’activité Revue d e morbidité et mortalité (RMM) en réanimation est étroitement liée à la nature de ce service où la mortalité est souvent très élevée. De plus en plus souvent, les services de réanimation élargissent leur périmètre de confiance aux étudiants, qu’ils soient internes ou externes. Il s’agit de les impliquer dans un dispositif où l’ensemble des acteurs échangent pour reconstituer un parcours de soins dans sa globalité, l’analyser, mettre en place des actions correctrices, les suivre et les évaluer dans leurs implications et leurs impacts. La participation à ces phases de réflexion constitue pour les internes et les externes, un acte pédagogique réel, quantifiable et probablement évaluable. Les RMM sont fortement liées à l’activité de vigilance, mais se situent également au carrefour des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) en lien avec l’activité critique d’analyse des données scientifiques d’Evidence-based Medicine(BE )M .   Dans le service de réanimation de l’hôpital Cochin, l’expérience de la RMM menée sur les dossiers de « décès inattendus » a permis de les relier à une activité thérapeutique récente, mais devenue extrêmement courante : l’assistance respiratoirevia une interface sans endormir le patient. Cette pratique a par ailleurs, fait l’objet d’une littérature abondante et très favorable. Sa lecture plus approfondie a révélé que ce type d’assistance ne pouvait s’appliquer à toutes les situations d’insuffisances respiratoires aiguës. Un dispositif de contrôle et d’accompagnement a permis de résorber l a mortalité liée à ce dysfonctionnement. Cet exemple rappelle qu’il n’est pas aisé de statuer en RMM sans avoir, au préalable, préparé la situation afin d’être en m esure de tirer des conclusions qui s’appuient sur des recommandations et sur une analyse critique des données factuelles issues de la littérature scientifique dans le domaine étudié. Pour les étudiants, outre cette dimension méthodologique, participer à cette activité a été l’occasion de mettre en regard l’évaluation rétrospective avec l’enseignement reçu à l’université dans ce domaine. Enfin, cette expérience illustre concrètement le lien étroit entre la formation initiale et des dispositifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.   Dans le service de néphrologie du CHU de Reims, la pratique des RMM systématisée sur un rythme hebdomadaire implique les internes qui ont e n charge la préparation et la présentation de chaque dossier étudié. Cet exercice est l’occasion de développer de nombreuses compétences (esprit de synthèse, approfondissement théorique des diverses pathologies, expérimentation des logiques de diagnostic et des choix thérapeutiques ou encore, travail de recherche symptomatique sur des dossiers complexes). La participation aux RMM familiarise l’étudiant avec la démarche collégiale et le travail en équipe, qui passent par le respect et l’écoute des positions de chaque acteur de santé présent. Enfin, l’étudiant expérimente les difficultés liées à la prise de décision.   Les témoignages des différents acteurs de la formation initiale ont démontré qu’il existait une véritable corrélation entre le processus d’amélioration des soins dans lequel la HAS s’est engagé et les recommandations comportant un certain nombre d’approches pédagogiques.

TABLE RONDE 13 : Comment faire partager aux étudiants en formation initiale les valeurs de qualité et sécurité ? 

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