SYSTEMATISATION DES NYSTAGMUS DE POSITION (1982)

SYSTEMATISATION DES NYSTAGMUS DE POSITION (1982)

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MISE AU POINT Systématisation des nystagmus de position R. BONIVER O.R.L.,ruedeBruxelles21,4800Verviers,Belgique. o classification de Aschan Type I: Nystagmus permanent changeant de direction suivant la position de la tête Type II: Nystagmus permanent, de direc- Lenystagmus deposition estun nystagmus tion constante dans toutes les positions de qui apparaît ou qui change de forme ou la tête d'intensité dans certaines positions de la Type III: Nystagmus transitoire.tête. Le nystagmus paroxystique bénin, mis en Le nystagmus spontané est un nystagmus évidence par Dix et Hallpike est une formepersistant dans toutes les positions, de di- de nystagmus de position de type III de la rection fixée et de vitesse de phase lente classification d'Aschan. Il est fréquent, en constante. voici les modalités : o nystagmus paroxystique bénin Antérieurement, la classification des nys- Mise en évidence : tagmus deposition fut réalisée par de nom- - yeux ouverts, fixant un point, la tête est breux auteurs (Nylen 1950, Lindsay 1951, tournée de 300 environ sur une épaule, Dix et Hallpike 1952, Aschan 1961, entre puis, en rectitude avec letronc, elle estbas- autres). culée latéralement sur un plan inférieur de 300 par rapport à l'horizontale. Caractères:o classification de Lindsay - latence souvent marquée, parfois jusqu'à(951) 15sec.

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JOURNAL FRANÇAIS O'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE/VOL.31/NUMERO 10/0ECEMBRE 1982
747
o
classification
de Aschan
Type I:
Nystagmus
permanent
changeant
de direction suivant la position
de la tête
Type II:
Nystagmus
permanent,
de direc-
tion constante
dans toutes les positions
de
la tête
Type III:
Nystagmus
transitoire.
Le nystagmus
paroxystique
bénin, mis en
évidence par Dix et Hallpike est une forme
de nystagmus de position
de type III de la
classification
d'Aschan.
Il est fréquent,
en
voici les modalités
:
o
nystagmus paroxystique
bénin
Mise en évidence :
- yeux ouverts, fixant un point, la tête est
tournée
de 30
0
environ
sur une
épaule,
puis, en rectitude avec le tronc, elle est bas-
culée latéralement
sur un plan inférieur de
30
0
par rapport à l'horizontale.
Caractères:
- latence souvent marquée,
parfois jusqu'à
15 sec., parfois très courte et non visible
- sensation de détresse ou de vertige précé-
dant et accompagnant
le nystagmus
- nystagmus
rotatoire
vers l'oreille
la plus
basse, dont l'intensité
augmente d'une frac-
tion de seconde
à 10 sec. suivant les cas,
puis
diminue
et disparaît,
la tête
étant
maintenue
en position déclive
- au redressement,
le nystagmus
s'inverse
et est accompagné
de vertiges
- il disparaît
après quelques manœuvres.
Si un de ces caractères est absent, le nystag-
Type
l :
Nystagmus
de position de direction
changearlte
- nystagmus persistant
- nystagmus de durée limitée
- apparition
rapide du nystagmus
- apparition
retardée du nystagmus
Type II : Nystagmus
de direction fixée
- nystagmus
existant
seulement
dans une
mise en position
- nystagmus
spontané
augmentant
au mo-
ment de la mise en position.
Antérieurement,
la classification
des nys-
tagmus de position fut réalisée par de nom-
breux auteurs (Nylen
1950, Lindsay
1951,
Dix et Hallpike
1952, Aschan
1961, entre
autres).
R. BONIVER
O.R.L., rue de Bruxelles 21, 4800 Verviers, Belgique.
MISE
AU
POINT
Systématisation des nystagmus de position
Le nystagmus de position est un nystagmus
qui apparaît
ou qui change
de forme ou
d'intensité
dans certaines
positions
de la
tête.
Le nystagmus
spontané
est un nystagmus
persistant
dans toutes les positions,
de di-
rection
fixée et de vitesse de phase lente
constante.
o
classification
de Lindsay
(951)
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JOURNAL FRANÇAIS O'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE/VOL.31/NUMERO 10/0ECEMBRE 1982
systématisation
des nystagmus de position
2 500 cas de syndrome
vertigineux
ont été
étudiés. L'étude comprenait:
• une anamnèse
détaillée
• un examen O.R.L. clinique complet
• un bilan audiométrique
et si nécessaire
les études
des réflexes
stapédiens
et des
nerfs crâniens
• un examen
labyrinthique
contrôlé
par
électronystagmographie
:
- recherche
des
déviations
(épreuve
de
Romberg, épreuve des index),
- recherche
de la dysmétrie
et de l'adiado-
cocinésie,
- études
des
mouvements
oculaires
de
poursuite
brusques
et pendulaires,
- recherche
des nystagmus
spontanés
ou
de position yeux ouverts et yeux fermés,
- yeux
ouverts,
recherche
du
nystagmus
dans les positions de Hallpike
et de Rose,
-
étude, non constante,
du nystagmus
op-
tocinétique,
- épreuves rotatoires
(yeux fermés, départ
et arrêt brusques, vitesse de rotation
72
o
/s),
- épreuves caloriques
(30 et 44°, 250 cc en
40 s, technique
de Hallpike)
avec mesure
de l'IFO (indice de fixation oculaire) selon
Demanez.
Le nystagmus
horizontal
a été enregistré
par électrodes,
en position
bitemporale
au
niveau des canthi externes des orbites.
L'enregistrement
est réalisé avec une cali-
bration de 2 cm pour 10° d'angle oculaire.
chez un patient sans anamnèse
de vertiges
de position,
le tracé est considéré
comme
normal.
• Parfois, on trouve un nystagmus de posi-
tion décrit comme pathologique
au vu des
critères cités ci-dessus sans autre anomalie
organique.
Si on est certain qu'il n'y a pas
une étiologie iatrogène,
comme par exem-
ple la prise de barbiturates,
alcool ou di-
phénylhydantoïne,
ce patient
sera suivi ré-
gulièrement
à
intervalles
de 6 mois.
• Que les yeux soient ouverts ou fermés,
quand un nystagmus de position change de
direction pendant
que l'on maintient
la tête
dans une position
déterminée,
ce nystag-
mus sera toujours
considéré
comme patho-
logique et, de plus, considéré
comme révé-
lateur d'une atteinte
très probable
du sys-
tème nerveux central.
mus n'est plus un nystagmus
paroxystique
bénin.
L'électronystagmographie,
en
permettant
d'étudier
les mouvements
oculaires
yeux
fermés, a bouleversé
ces classifications.
Barber et Wright, après avoir étudié le nys-
tagmus
de position
chez les sujets
nor-
maux, en ont défini les critères de normali-
té dans les 8 positions suivantes:
• Patient couché, tête relevée de
300
par
rapport à l'horizontale.
• Patient couché, tête à plat.
• Patient couché, corps en oblique de 45°
vers la droite.
• Patient couché, corps en oblique de
450
vers la gauche.
• Le corps entièrement
incliné
de
150
à
partir des pieds, tête en rectitude, de façon
qu'elle soit inclinée vers l'arrière.
• Tête inclinée de 45° vers la gauche, dos
à plat.
• Tête inclinée de 45° vers la droite, dos à
plat.
• Patient en position debout.
D
évaluation
du nystagmus
de
position yeux fermés
<Barber 1973)
• Quand
les 8 positions
sont testées, un
nystagmus réel, consistant
en 3 battements
consécutifs
au moins, doit être trouvé dans
6 ou plus des positions pour être considéré
comme probablement
pathologique.
• Quand,
s'ajoutant
aux 6 positions,
une
moyenne des vitesse de phase lente du nys-
tagmus de
9
0
/sec.
ou plus est trouvée dans
une ou plusieurs positions, le nystagmus de
position
est considéré
comme
réellement
pathologique.
Si on teste seulement 4 ou 5 positions, la vi-
tesse moyenne
de phase lente est ramenée
à
7
0
/sec.
• Si une simple secousse réelle, sans arte-
fact, atteint l'intensité de 14
0
/sec. à un mo-
ment donné de l'enregistrement,
le nystag-
mus est pathologique.
• Pour 8 positions de la tête testées, s'il y a
une anamnèse
de vertiges de position et si
un nystagmus
est identifié dans seulement
3 ou 5 positions, et spécialement
si à ce mo-
ment l'intensité
mesurée
est de l'ordre
de
4 à
6°/sec.,
l'enregistrement
est considéré
comme probablement
pathologique,
parce
que ce patient aurait pu n'avoir aucun nys-
tagmus de position avant son affection.
• Par contre, si ces données se rencontrent
JOURNAL FRANÇAIS D'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIENOL.31/NUMERO 10/DECEMBRE1982
749
systématisation
des nystagmus de position
La vitesse de déroulement du papier est de
1 cm/s. L'amplification,
à courant alterna-
tif, a une constante de temps de 3 s.
Les paramètres de durée, fréquence, ampli-
tude et vitesse de phase lente ont été mesu-
rés.
Le nystagmus cervical, obtenu par une tor-
sion de la nuque sans déplacement
de la
tête -
«
neck torsion nystagmus»
- n'est
plus considéré à lui seul comme pathologi-
que, depuis que Norré a démontré son exis-
tence aussi fréquente chez les sujets nor-
maux, c'est-à-dire sans plainte vertigineuse,
que chez les sujets pathologiques.
C'est
pourquoi,
il n'a pas été repris dans cette
étude.
L'étude des nystagmus de position
a été
réalisée afin de préciser les critères d'éva-
luation des nystagmus observés en position
de Hallpike et de Rose, des nystagmus ob-
servés dans les différentes
positions yeux
fermés.
le nystagmus paroxystique bénin
Il est couramment admis que, si le nystag-
mus révélé par la position de Hallpike n'a
pas un des caractères cités plus haut, il ob-
jective une lésion centrale des voies vesti-
bulo-oculomotrices.
194 cas de nystagmus paroxystique
bénin
ont été étudiés, 138 cas de nystagmus unila-
téral et 56 cas de nystagmus bilatéral.
L'âge des sujets est très variable, de 26 à
87 ans, avec une prédominance
aux alen-
tours
de la soixantaine.
Il y a plus de
femmes (35) que d'hommes (59). Tous les
cas ont été suivis pendant au moins un an,
souvent
davantage
(certains
pendant
6
ans).
Les cas où un des caractères typiques du
nystagmus paroxystique
bénin faisait dé-
faut avaient eu une exploration neurologi-
que et neuroradiologique
aussi complète
que possible.
Les constatations suivantes se sont révélées:
• Un des caractères
du nystagmus peut
être absent sans que l'on objective une at-
teinte centrale
des voies vestibulo-oculo-
motrices et en ayant une évolution de type
nystagmus paroxystique
bénin, sans déve-
loppement d'une autre pathologie pour le
malade.
• Il existe un syndrome où le nystagmus
paroxystique bénin, sous sa forme typique,
existe pendant
quelques jours à quelques
semaines,
disparaît
pendant
un laps de
temps plus ou moins long, puis réapparaît.
Ce syndrome
est fréquent
chez des per-
sonnes
hyperparasympaticotoniques,
sou-
vent lors d'une période de fatigue, ou chez
des personnes présentant de l'arthrose cer-
vicale.
• Lorsque le nystagmus est très intense, on
peut parfois mettre en évidence dans la po-
sition de Hallpike hétérolatérale,
un nys-
tagmus rotatoire vers le côté opposé à l'in-
clinaison de la tête, apparaissant
avec une
latence variable, durant quelques secondes,
parfois intense.
• Chez des sujets où le nystagmus existe
depuis plusieurs années, ses caractères ty-
piques
peuvent
varier
d'un
examen
à
l'autre et le nystagmus peut perdre transi-
toirement sa composante rotatoire pour de-
venir vertical, par exemple.
• Le nystagmus paroxystique bénin est in-
hibé lorsque, avant le test, le patient étant
en position
assise, l'oreille
controlatérale
est irriguée avec de l'eau chaude ou froide.
Cette expérience a été réalisée chez 15 su-
jets présentant un nystagmus paroxystique
bénin récent, confirmant
ainsi les travaux
de Ledoux et Devos.
L'étiologie du nystagmus paroxystique
bénin
n'est pas encore certaine.
Si certains auteurs (Jongkees entre autres)
ont évoqué un facteur cervical comme res-
ponsable
du nystagmus
paroxystique
bé-
nin, la plupart d'entre eux admettent que
c'est une lésion de l'organe périphérique,
de l'utricule,
ou une perturbation
du sys-
tème intégrant les influx nerveux issus de
l'utricule
et des canaux
semi-circulaires
(Mayne, Oosterveld).
La stimulation des otolithes en eux-mêmes
ne donne pas naissance à un nystagmus de
ce type (Kornhuber,
Fluur). Ils ne peuvent
donc être directement,
par eux-mêmes, à
l'origine de ce nystagmus, contrairement
à
l'opinion de certains auteurs (Dix et Hall-
pike, Edwards).
La destruction
du labyrinthe
responsable
supprime
le nystagmus paroxystique
(Ci-
tron et Hallpike).
Schuknecht,
suite à une série d'expériences
physiologiques
et d'études anatomopatho-
logiques, a démontré que le syndrome était
dû au dépôt d'une substance sur la cupule
du canal semi-circulaire postérieur. Il sup-
pose que cette substance est de haute den-
sité et qu'elle rend cet organe sensible à la
force de pesanteur.
Il pense que, dans la
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JOURNAL FRANÇAIS O'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIENOL.31/NUMERO 10/0ECEMBRE 1982
systématisation
des nystagmus de position
plupart
des cas, le dépôt
a pour
origine
l'otocone
de l'utricule.
Comme étiologies, il propose:
la dégénéres-
cence spontanée
de la membrane
otolithi-
que utriculaire,
une commotion
labyrinthi-
que, une otite moyenne,
une intervention
chirurgicale
sur l'oreille, l'occlusion
de l'ar-
tère vestibulaire
antérieure.
Kornhuber
évoque la possibilité de troubles
mécaniques
dans un canal semi-circulaire,
par exemple suite à un caillot de sang ou
de petites agglomérations
de cellules des-
quamées dans l'endolymphe
ou dans la pé-
rilymphe.
Miehlke
a démontré
l'existence
d'un nystagmus paroxystique
bénin suite
à
un
traumatisme
ayant
produit
un
petit
écoulement
de sang dans la périlymphe.
Stenger
a mis en évidence
un nystagmus
paroxystique
bénin suite à une fistule laby-
rinthique.
F/uur. suite à une série de recherches, objec-
tive les faits suivants:
Une fonction labyrinthique
normale est né-
cessaire pour produire
ce nystagmus car la
destruction
des labyrinthes
entraîne sa dis-
parition.
Pour lui, le système vestibulaire
est un sys-
tème différentiel,
la différence entre les in-
flux gauche et droit entraîne
les réactions
oculaires. C'est un trouble dans le système
de balance entre les deux arcs réflexes ves-
tibulo-oculaires
qui induit
le nystagmus.
La stimulation
électrique
de zones diffé-
rentes de la surface utriculaire
produit des
mouvements
oculaires
distincts.
Chez
l'homme,
ces différentes
surfaces
coopè-
rent avec les canaux semi-circulaires
dans
un complexe intégré agissant sur le système
oculomoteur.
Après une labyrinthectomie
unilatérale,
le
nystagmus
horizontal
est facilité si le pa-
tient est renversé le long d'un axe longitu-
dinal vers l'oreille malade, il est inhibé si le
malade
est renversé
vers l'oreille
saine.
L'utricule
et le canal semi-circulaire
hori-
zontal ipsilatéral
fonctionnent
donc syner-
giquement,
tandis qu'il est antagoniste
du
canal semi-circulaire
hétérolatéral.
C'est
pourquoi,
un
nystagmus
spontané
battant
vers la droite devient plus intense
dans une position latérale gauche que dans
une position latérale droite.
L'auteur
a fait également
différentes
expé-
riences en sectionnant
les deux nerfs ampu-
laires antérieurs,
puis postérieurs,
puis ver-
ticaux.
Suite à ces différentes études. il définit:
- le «Positional
Nystagmus»
(Lager nys-
tagmus des auteurs
allemands)
ou nystag-
mus de position,
qui est une réaction stati-
que, apparaissant
dans certaines positions,
sans accélération
angulaire
préalable;
- le «Positioning
Nystagmus»
(Lagerung
nystagmus)
ou nystagmus
de mise en posi-
tion, qui est une réaction dynamique,
due
à
la combinaison
d'une
accélération
angu-
laire et linéaire,
ou de mouvements
lym-
phocinétiques
dans
le système
périendo-
lymphatique,
stimulant
les organes
senso-
riels périphériques.
Le nystagmus
paroxystique
bénin
appar-
tient à cette deuxième
catégorie.
La ma-
nœuvre réalisée pour le mettre en évidence
induirait
un mouvement
endolymphatique
ampulofuge
dans
les deux
canaux
verti-
caux d'un labyrinthe
et un mouvement
am-
pulopète
dans les mêmes canaux du laby-
rinthe
hétérolatéral.
L'apparition
du nys-
tagmus serait le résultat d'une perturbation
de l'intégration
des influx utriculo-ampu-
laires.
Uemura et Cohen
ont montré l'influence
in-
hibitrice
sur le nystagmus
de position
des
lésions rostrales du noyau vestibulaire
des-
cendant, zone qui reçoit l'activité électrique
des organes otolithiques.
Toutes
ces recherches
démontrent
donc
l'influence
d'une atteinte utriculaire
ou du
moins d'une perturbation
de l'activité élec-
trique intégrée des canaux semi-circulaires
et de l'utricule
dans la genèse du nystag-
mus paroxystique
bénin.
Nos études personnelles
ont montré,
outre
les variances décrites ci-dessus. l'absence de
corrélation entre le nystagmus
paroxystique
bénin et le syndrome de prépondérance
direc-
tionnelle du nystagmus.
Ces donnés
élargissant
les normes définis-
sant un nystagmus paroxystique
bénin, plai-
dent pour une origine complexe de celui-ci,
comme F/uur l'a proposé.
le nystagmus en position de Rose
• Dans 90
%
des cas où un nystagmus pa-
roxystique
bénin est mis en évidence,
un
nystagmus
de même type est rencontré
en
position de Rose.
• Un nystagmus vertical inférieur ou supé-
rieur, d'amplitude
supérieure
à 2
%
est tou-
jours pathologique,
très souvent
lié
à
une
insuffisance
vertébro-basilaire.
Un nystagmus
vertical
supérieur
est tou-
jours pathologique.
Un nystagmus
vertical
JOURNAL FRANÇAIS D'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE/VOL. 31/NUMERO 10/DECEMBRE 1982
751
systématisation
des nystagmus de position
o
yeux ouverts
Le développement
de
l'électronystagmo-
graphie
comme
technique
d'appoint
de
l'examen
otoneurologique
a bouleversé
la
classification
des nystagmus de position, le
nystagmus
spontané
en étant exclu.
sentaient
un examen
labyrinthique
avec
l'une ou l'autre anomalie.
Les 78
%
restant 0950 cas) avaient un nys-
tagmus de position anormal dans au moins
3 des positions.
Nous n'avons pas trouvé de corrélation
en-
tre l'intensité
du nystagmus
de position, le
nombre de position
où il était mis en évi-
dence, et l'étiologie
de la lésion:
atteinte
labyrinthique
périphérique
ou atteinte cen-
trale des voies vestibulo-oculomotrices.
Ces nystagmus de position ont été retrouvés,
entre autres:
- dans des neuronites
- dans des troubles
vasculaires
labyrinthi-
ques
- dans des maladies de Ménière
- dans des insuffisances
vertébro'-basilaires
avec atteinte
centrale
des voies vestibulo-
oculomotrices
- dans deux neurinomes
de l'acoustique
- dans 10 cas de sclérose en plaques.
Il paraît donc que ce nystagmus
n'est pas
pathognomonique
d'une lésion précise du
système
vestibulo-oculomoteur.
Il est né-
cessaire de remarquer,
en accord avec Bar-
ber, qu'on
peut le retrouver
comme
seul
signe pathologique
dans des séquelles
de
commotion
cérébrale 00 cas sur 2 500).
Sans
enregistrement
électronystagmogra-
phique, le nystagmus de position est patho-
logique.
en position de Hal/pike
- soit nystagmus
paroxystique
bénin, avec
les caractéristiques
élargies citées dans le
texte
- soit
nystagmus
objectivant
une
lésion
centrale des voies vestibulo-oculomotrices.
en position de Rose
- soit équivalent
du nystagmus
paroxysti-
que bénin, toujours
associé
- soit
nystagmus
vertical
supérieur
tou-
jours pathologique
- soit nystagmus
vertical inférieur,
parfois
non pathologique
si très faible.
les autres nystagmus de position
observés yeux ouverts
Si un nystagmus est observé dans l'une ou
l'autre
position,
ou dans
plusieurs
posi-
tions, tantôt de même direction,
tantôt de
direction variable suivant la position, dans
le regard médian, il est toujours pathologi-
que et suggère une atteinte du système ner-
veux central <Barber).
Nous en avons retrouvé
Il cas :
- 5 cas de sclérose en plaques
- 4 cas d'insuffisance
vertébro-basilaire
im-
portante
avec signes neurologiques
- 2 cas de syndrome
post-commotionnel
récent important.
Il est nécessaire, bien sur, de le différencier
d'un nystagmus
oculaires
ou d'un nystag-
mus spontané.
inférieur très faible peut ne pas être patho-
logique.
le nystagmus de position
yeux fermés
N'ayant
pas à notre
disposition
la table
mobile qui permet de rechercher
les 8 posi-
tions décrites par Barber, notre étude s'est
effectuée en recherchant
le nystagmus dans
5 positions
:
• couché, tête relevée de 30
0
(position des
épreuves caloriques)
• couché, tête à plat
• décubitus
latéral gauche
• décubitus
latéral droit
• patient assis, tête en rectitude.
Le nystagmus
fut recherché,
yeux fermés,
avec le maintien
de l'état de vigilance par
un calcul mental.
Nous avons trouvé un nystagmus
dans au
moins une position
chez 1 025 sujets, soit
41
%
des cas.
Or chez 22
%,
soit 550 cas, le nystagmus ne
répondait
pas aux critères définis par Bar-
ber. Ce pourcentage
est identique
à celui
que nous avions constaté
dans une étude
antérieure
chez les sujets normaux
(Dema-
nez, Boniver et Lennes).
Ce pourcentage
diffère des résultats
obte-
nus par Barber (92 nystagmus
de position
sur 112 sujets normaux) et de Stahle 0958 :
o
sur 50 sujets normaux.)
De ces 22
%,
5
%
(25)
étaient
des sujets
sans lésion labyrinthique
ni des voies vesti-
bulo-oculomotrices,
et les 17
%
restant pré-
752
JOURNAL FRANÇAIS O'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE/VOL31/NUMERO 10/0ECEMBRE 1982
systématisation
des nystagmus de position
dans les autres positions,
dans le regard
médian,
de direction
fixée ou changeante
suivant la position,
il suggère une atteinte
centrale des voies vestibulo-oculomotrices.
o
yeux fermés
L'état de vigilance étant maintenu,
il sera
considéré
comme pathologique
(test dans
5 positions)
en accord avec Barber:
- s'il est présent dans au moins 3 positions
- si la vitesse de phase lente moyenne est
supérieure
à 7
0
/s
- si une simple secousse, sans artefact, at-
teint 140/s à un moment donné de l'enre-
gistrement
- si la vitesse de phase
lente étant
infé-
rieure, l'anamnèse
évoque un vertige de po-
sition, et si on n'a pas d'enregistrement
an-
térieur objectivant l'absence de nystagmus.
- si un nystagmus change de sens pendant
que la tête est maintenue
dans une position
déterminée.
La recherche des nystagmus de position est
indispensable
dans tout
examen
vestibu-
laire car ils sont parfois les seules anoma-
lies de l'examen
et objectivent
les plaintes
du patient,
ce qui a son importance
non·
seulement
du point de vue médical,
mais
aussi du point de vue médico-légal.
BIBLIOGRAPHIE
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