2010.05 POS 1.023 Primes maladie transparentes REP

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RÉPONSE o au postulat n 1.023 de la députée Francine Zufferey Molina, ADG (SPO-PS-VERTS-PCS) concernant la résistance pour une juste transparence des coûts liés à la caisse-maladie (16.06.2009) Le postulat demande au Conseil d’Etat de mettre en place des mesures afin de défendre les intérêts des Valaisans et du canton face à la constante augmentation des primes d’assurance-maladie. Les augmentations prévues par les caisses-maladie devraient être en adéquation avec l’augmentation des coûts de la santé estimée par le canton. Les compétences des différents acteurs en matière de primes maladie sont définies dans la LAMal. Ainsi, les assureurs-maladie fixent les tarifs des primes et les soumettent pour approbation à l’autorité de surveillance (art. 61 LAMal). L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) vérifie, pour chaque canton, l’évolution des coûts estimée par les assureurs. Au terme de la procédure, les tarifs des primes de l’assurance de soins obligatoire sont approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer par rapport aux tarifs de primes prévus sur la base des documents officiels requis par l’OFSP (art. 21a LAMal). Le canton du Valais demande chaque année ces documents à une quarantaine d’assureurs-maladie. Cette année encore, le canton du Valais a contesté avec vigueur certaines propositions d’augmentation, notamment en raison de prévisions d’augmentation de coûts surestimées pour 2009 et 2010, de réserves trop ...

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Extrait

RÉPONSE

au postulat n

o

1.023

de la députée Francine Zufferey Molina, ADG (SPO-PS-VERTS-PCS)

concernant la résistance pour une juste transparence des coûts liés à la caisse-

maladie (16.06.2009)

Le postulat demande au Conseil d’Etat de mettre en place des mesures afin de défendre

les intérêts des Valaisans et du canton face à la constante augmentation des primes

d’assurance-maladie. Les augmentations prévues par les caisses-maladie devraient être en

adéquation avec l’augmentation des coûts de la santé estimée par le canton.

Les compétences des différents acteurs en matière de primes maladie sont définies dans la

LAMal. Ainsi, les assureurs-maladie fixent les tarifs des primes et les soumettent pour

approbation à l’autorité de surveillance (art. 61 LAMal). L’Office fédéral de la santé

publique (OFSP) vérifie, pour chaque canton, l’évolution des coûts estimée par les

assureurs. Au terme de la procédure, les tarifs des primes de l’assurance de soins

obligatoire sont approuvés par le Conseil fédéral.

Les cantons peuvent se prononcer par rapport aux tarifs de primes prévus sur la base des

documents officiels requis par l’OFSP (art. 21a LAMal). Le canton du Valais demande

chaque année ces documents à une quarantaine d’assureurs-maladie. Cette année encore,

le canton du Valais a contesté avec vigueur certaines propositions d’augmentation,

notamment en raison de prévisions d’augmentation de coûts surestimées pour 2009 et

2010, de réserves trop élevées et de frais administratifs surévalués.

Le canton utilise ainsi au mieux les compétences que lui confère la LAMal. Celles-ci se

résument, avec la possibilité de se prononcer sur les tarifs de primes prévus, à un simple

droit de regard. Les cantons ne disposent d’aucune compétence pour approuver ou refuser

des augmentations de primes (art. 61, al. 5 de la LAMal).

Cette situation n’est pas satisfaisante. Depuis plusieurs années, notre canton demande à

être associé plus étroitement à la procédure d’approbation des primes au niveau fédéral.

Le postulat énonce par ailleurs trois mesures possibles pour lutter contre la hausse des

primes. Ces propositions amènent les remarques suivantes :

1. La création d’un fonds bloquant les primes

Une étude présentée par l'OFSP a comparé la charge financière en proportion du revenu

disponible que représentent les primes d’assurance-maladie pour cinq situations familiales-

type. Il ressort de cette enquête que le système valaisan de réduction de primes, dont

bénéficie environ 30% de la population valaisanne, est l’un des plus performants de Suisse.

Un système de subvention efficace permet aux bénéficiaires de s’acquitter de leurs primes

et d’éviter une procédure de recouvrement par voie de poursuite. En comparant les actes

de défaut de biens soumis pour encaissement dans les différents cantons, il ressort que la

part de contentieux valaisanne est bien plus faible que dans les autres cantons romands.

Etant donné le système de subventionnement des primes en vigueur dans notre canton,

nous ne voyons pas la nécessité de créer un tel fonds.

2. Le recours juridique devant les tribunaux

Les assurés ont la possibilité de contester l’augmentation des primes par le biais d’une

procédure d’opposition et de recours. Le Tribunal fédéral précise toutefois que la validité

d’une prime ne saurait être remise en question que si l’irrégularité constatée présente un

degré de gravité certain et laisse clairement apparaître que le droit applicable n’a pas été

respecté. Le juge ne saurait entrer en matière sur les critiques d’ordre général qu’un

assuré adresse à l’encontre de sa prime d’assurance ou du système de l’assurance-maladie

sociale.

Les cantons n’ont de leur côté aucune compétence pour recourir contre les augmentations

de

primes

notifiées

à

des

assurés.

Ils

disposent

uniquement,

comme

évoqué

précédemment, d’un droit de regard avec la possibilité de se prononcer sur les tarifs de

primes prévus pour leurs résidents.

3. Création d’une caisse-maladie cantonale ou intercantonale

Suite à la hausse massive des primes d’assurance maladie en 2010, le principe d’une caisse

maladie unique, pourtant massivement rejeté par le peuple en 2007 (Suisse : 71.2%,

Valais : 72.7%), revient sur le devant de la scène. Les cantons de Suisse orientale qui

avaient pourtant le plus nettement refusé l’initiative, ont demandé une étude relative à

l’opportunité d’une caisse maladie unique, cantonale ou régionale.

Par ailleurs, il convient de relever que les caisses locales actives en Valais proposent des

primes tout à fait concurrentielles.

Conclusion

Dans une assurance sociale obligatoire, la transparence de l’information est primordiale.

L’association

faîtière de

la branche, santésuisse, s’est efforcée

d’accroître

cette

transparence en développant de nouveaux outils d’information et de statistique. La

transparence est cependant encore loin d’être suffisante ; ces lacunes ont du reste fait

l’objet de critiques réitérées de la Conférence des directeurs cantonaux de la Santé. Un

récent arrêt du Tribunal fédéral laisse par ailleurs entrevoir une possible intensification

des contrôles auxquels les caisses devront se plier. Le canton du Valais continuera donc à

faire pression auprès de l’OFSP afin d’être associé plus étroitement à la procédure

d’approbation des primes au niveau fédéral. Il veillera également à ce que les réserves

constituées par les caisses fassent l’objet d’une véritable analyse. Si l’utilité de ces

réserves n’est pas démontrée, le canton s’engagera pour qu’elles soient supprimées.

Convaincu que le canton doit jouer un rôle actif pour veiller à ce que l’augmentation des

primes maladie soit en adéquation avec l’augmentation réelle des coûts, le Conseil d’Etat

accepte le postulat dans le sens de la présente réponse.

Sion, le 4 février 2010