Mission de la coordination et de la gestion du risque maladie (MCGR)

Udo

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Extrait

Mission de la coordination et de la gestion du risque maladie (MCGR)

Sous-direction du financement du système de soins

Direction de la sécurité sociale

Sent:

Friday, April 20, 2007 4:21 PM

Subject:

Application des décrets opticiens

Bonjour

A votre demande, je vous prie de trouver ci-joint des éléments concernant l'application des décrets parus au JO du

14 avril 2007 sur les conditions de renouvellement et d'adaptation des lunettes par les opticiens

L’objectif partagé est de mettre en place le système le plus simple possible, pour les assurés et les opticiens,

compatible avec les exigences de contrôle des caisses.

Circuit de liquidation et de contrôle des produits dans le cadre des nouvelles dispositions

1/Le patient doit conserver sa prescription initiale datant de moins de 3 ans et postérieure à la date d’entrée en

vigueur des décrets relatif aux conditions d’exercice des opticiens dans ce cadre et à la prise en charge de ces

produits et la présenter à l’opticien lorsqu’il souhaite un renouvellement de son matériel optique.

2/L'opticien renouvelle les lunettes (verres correcteurs et, le cas échéant, monture correspondante), avec ou sans

adaptation de la correction, (sauf si opposition du médecin ou 1er appareillage pour presbytie) ; il appose un tampon

sur la prescription, ce qui certifie qu’il a renouvelé et/ ou adapté la prescription initiale, en mentionnant la nature des

produits délivrés et la date de délivrance. Il n’est pas tenu d’en transmettre systématiquement une copie à la caisse

d’assurance maladie. Cette prescription est conservée par le patient.

3/ L 'opticien transmet la facture à l’AMO, (le plus possible par télétransmission) en indiquant un code prestation en

plus des codes LPP correspondant aux verres et à la monture délivrés. Deux codes spécifiques du renouvellement

direct par l’opticien, seront prévus par la CNAMTS : l’un pour le renouvellement à l’identique, l’autre pour un

renouvellement avec adaptation .

4/ En ce qui concerne le circuit d’échanges directs (devis, prise en charge et facture) avec les OCAM, l’opticien leur

transmet la facture en indiquant les codes regroupements des produits et prestations délivrés, le code

renouvellement, la date de la prescription initiale (sous réserve d’un aménagement de la norme simplifiée 54 et d’un

accord de la CNIL) en sus des informations habituellement transmises (dont date de naissance du bénéficiaire de

l’équipement optique). Dans le cas où les échanges se font de l’opticien à OCAM via l’AMO, ces informations sont

transmises par l’AMO à l’assuré ou/et à l’OCAM. L’information sur la date de la prescription initiale permettra de

savoir à partir de quand faire courir la durée des 3 ans de validité de la prescription pour renouvellement ou

adaptation.

4/ La CNAMTS souhaite que les CPAM se réservent le droit de demander à l’assuré d’adresser une copie de cette

prescription en cas de contrôle a posteriori, conformément aux dispositions de l’article L. 314.1 du CSS. Ces

contrôles seront ciblés, sur des opticiens ou des assurés gros consommants. La CPAM pourra contrôler a priori ou a

posteriori les remboursements aux assurés suite à délivrance par des opticiens. Si l'assuré est dans l'incapacité de

fournir la prescription ou si celle-ci est sujette à caution, alors la caisse pourra interroger le médecin prescripteur

directement.

Date d’application de la mesure :

Pour le renouvellement à l’identique, dés la parution au JO des 2 décrets R.165-1 CSS et décret exercice des

opticiens au CSP, pour des ordonnances initiales datant de moins de 3 ans.

Pour l’adaptation, pour les ordonnances initiales postérieures à la parution au JO des 2 décrets (CSS et CSP), afin de

permettre aux ophtalmologues d’exercer leur droit d’opposition à l’adaptation.

L’application de ces mesures devrait s’accompagner d’une nouvelle convention entre l’assurance maladie et les

opticiens.

La communication de l’AMO et des OC devra être articulée : elle portera uniquement sur la mise en place du

nouveau dispositif : “ à partir de maintenant, toute nouvelle ordonnance ”.

Bien cordialement