//img.uscri.be/pth/0da27709ae59823dab710dff7d320e2c3714ae9e
Cette publication ne fait pas partie de la bibliothèque YouScribe
Elle est disponible uniquement à l'achat (la librairie de YouScribe)
Achetez pour : 17,18 € Lire un extrait

Lecture en ligne (cet ouvrage ne se télécharge pas)

Têt'Vid

De
256 pages
Publié par :
Ajouté le : 01 janvier 1995
Lecture(s) : 363
EAN13 : 9782296300866
Signaler un abus

Anthropologie
Collection dirigée Sous la direction

et psychanalyse
et Bernard Champion de Jean-François Reverzy

par Gérard Haddad

TETIVID
Un autre regard sur la dépression

Il
MALAISE DANS L'OCEAN INDIEN

GRAND OCÉAN Les premières éditions associatives de l'Océan Indien publient:

CoJJection : Anthropologie

et Psychanalyse

dirigée par Gérard Haddad et Bernard Champion déja parus
Le suicide à la &union 1 vol de 288 p

Collection:

Textes

à l'appui

L 1le sous France et alors 1. . . Le dibat Paul Vergès, Jean-François Sam-Long de 1993

1 vol de 100 p

Collection:

Les érotiques

- textes

rares et insolites

de l'océan

Indien

REV' de Jean-Jacques Fort - 1 vol de 100 p Collection: Les introuvables de l'océan Indien

Autour de Bourbon et de Madagascar, de François de Mahy Le véritable UBU colonial! d'Ambroise Vollard Revue GRAND OCEAN

- Revue

littéraire de l'océan Indien

Six numéros déjà parus:

LEMURIA, KREOL ARSIPEL, LES AMES ERRANTES, lA MER INDIENNE, L'AMOUR
Reverzy,

Collection:

Le roman colonial, dirigée par Jean-François Jean Louis Joubert, Carpanin Marimoutou

La BelIe créole de Jean Vitrac, roman bénédictin Malaria de Georges Vally, (Madagascar) Le jour n'en finit pas de George-André Collection: Philosophia

(Réunion)

De Cotter (Maurice)

Secret 2 de Xhi et Maa (Madagascar) Le Fol Amour de Xhi et Maa .(BD)

GRAND

OCEAN - EDmONS LEMURIA 6, RUE PASTEUR APPT 7 97400 SAINT-DENIS TEL (262) 21 3842 FAX (262) 219720

ISBN:

@ Grand Océan 2-9507688-4-9

@ L'Harmattan, 1995 ISBN: 2-7384-3142-9

Anthropologie
Collection dirigée

et Psychanalyse
et Bernard Champion de Jean-François Reverzy

par Gérard Haddad

Sous la direction

TET1VID
un autre regard sur la dépression

Il
MALAISE DANS L'OCEAN INDIEN

~,'\.

~~ ~~é.

,\\ ~O'\-.;~ . D1\~ ~(})'\~~~\~

~

i\ ~o.~~ ~~

At;

6.~ ~;~~#'

~O

~

,.r

o!! 'O."

tt~'C

1'''

SOMMAIRE
MalaiJe ùanJ l'océan [Mun, Jean-François
JETER

Reverzy et Tentative de suicide Luis Campinos

7

SON CORPS. Mort,

Suicide

Du ùiJcourJ méÙkal à la prile en cbarge impOJJibk, Gilbert Duval-

11 21 25

Lu éqllipf<iùe Janté mentak et 1£phénomùle de JuiciJe à La Réunion, J-F Reverzy Le Jui£iJe à La Réunion, Christine Catteau
ù'une recherche

Anthropologu ùu Jui£iJe et pRévention. Déontologu qui "ne Jert à run ", Jacqueline Andoche

37

lE CRIME, lA lOI. Le passage

a l'acte mortifère

ElémentJ ùe criminologu clinique réunionnaiJe au regarù ù'une étuiJe épiJémiologique. Approche anthropologique,

Jean-Claude Ollivier - Nadine Ollivier - Jocelyn Flahant
Harry Rivière

-Annie

Claude Sou bon
Payet

49 57 63

De l'angoiJJe au paJJage à l'acte et retour, Geneviève DépreJJion et paJJage à l'acte, Geneviève Giret

MORT ET DEPENDANCE
Clinique ÙU toxi£011Ulne<i : un ohjet pour... ùérivu Jé11Ulntiqllu

Un langage qui cherche ,Ion kxique, Jean-Louis

Chassaing Mauvisseau

71

L'herhe ùu dio.bk (1£Datura à La Réunion), Dr Frédéric

77 91

Dr Jean-Pierre

Bonnefoy-Cudraz - M. Jean-Pierre Bignasci Reverzy
..

Sirop la kuiJ, Jean-François

&tre deux hémiJphèru, entre deux mOMu. HiJtoire ù'adowcence. Annie Combrichon

103

VIOLENCE

DANS l'OCEAN

INDIEN.
Reverzy

Emeutes et rotaka
Hl

Carnaval rouge, Jean-François La RadiodiflUJionnationak

à la recherche decbangement, Dr Razanabololona

11Ul/gache. Mewagère duupérée d'un peupk Dr Ramanantsialonina

-

127 133 139 141

DépruJion, vioknce et méÙiaJ. Lu 11UlcbineJ à infbuncer dU aliénationJ aux libérationJ, Elisa Rafitoson

:

Le ChauiJron, un quartur quifaJcine et qui répu!.ie, A. Maillot La Réunion ut aUJJi un volcan Jocial, Paul Martinez

LA METANOIA.De

la douleur

morale

a la

guérison 147

IntroJudion à la rnétanie, Jean-François

Reverzy

LeJ malaJieJ Jocialu, le JéJupoir et le Jui£we, Ishaq Gangate
Une approche chrétienne: l'accompagnement pJycho-.Jpirituel, Dr Georges Muzereau

149
151 157

Interprétation Je la malaJie en milieu malgache riunionnaw, François
Le Jenz/Jlant JociaL en 4/ru,ue à l'épreuve Je l'inJivwueL PJychanalYJeettraJition, Yves Kaufmant La perception Je la folie Jan.! L'umbanda, Armelle Jacquemot

Dumas-Champion

165

173

LES PORTES ETROITES DE LA CREATION Du chaoJ à l'étoile ou une littérature Je Jurvie, Jean Lods /JrwJ Banian, Rose-May Nicole

185 189 193

Emotion.! Je l'âme, trouhlu réactionnel4. GranJeurJ et petitewu Je la création littéraire, Charlotte-Arrisoa Rafenomanjato Le Ramanenjana : phlnonùne pJycho-.Jomatu,ue Je la tête vwe, Jean-Andrianaivo Ravelona
CLaude Andrianantenaina Tran.!parence J'une traglJie ou le JuhW11£ péché! Elie Rajaonarison

199

~
211 215

interne au traverJ J'une œuvre plaJtu,ue

J'un jeU11£Jujet malgache

déprim£, un tailleur Je how, Dr Ratrema

Du Dieu JiCHU l'homme, Houchang à
MYTHES

Guilyardi LES MASCAREIGNES

DES ORIGINES

DANS

Hommage

a Jules Hermann
Racault

Du mythe Ju continent aUJtraLà la lémurie, Jean-Michel La lémurie de Jacquu Rahemananjara, Jean-Louis
Borw Gama/eya : !'tie ou le nom (du) propre, Serge

223 233
239

Joubert
Meitinger

MALAISE DANS L'OCEAN INDIEN
L'Océan Indien "zone des tempêtes" ? A l'instabilité politique d'une zone qui n'est pas encore sortie des turbulences géopolitiques de la décolonisation répondent l'accroissement des symptômes psychosociaux que constituent les addictions toxiques - alcoolisme et toxicomanie -, le suicide et la criminalité, et plus récemment, les effets de la pandémie du SIDA: malade de la dépendance non résolue, malade d'une dette incombée, malade des dysfonctionnements du lien social et d'une impossible solidarité, cette zone géographique porte pourtant d'immenses potentialités humaines, culturelles et spirituelles. Ce en quoi il faut considérer autrement des symptômes quelquefois dramatiques comme l'inflation du suicide à La Réunion, les émeutes ou les rotaka tels que ceux qui ravagèrent à La Réunion, le quartier du Chaudron en 1990 et 1991. On pourra reprocher aux interventions qui sont présentées ici leur caractère syncrétique, sinon disparate: elles ont du moins l'intérêt de poser autrement les problèmes de la dépression dans l'environnement historique de la fm du XXe siècle et de rappeler que les réponses des tradi-praticiens, des prêtres et des thérapies religieuses sont prévalentes au quotidien sur les solutions médicales ou "scientifiques". C'est bien que la métanoïa - soit le changement psychique -, par son travail, est le moteur même d'une progression du sujet et non une négativité à réduire ou à normaliser. Cette leçon formulée en 1960 par R Laing et David Cooper n'a en rien perdu de sa pertinence à la fin du XXe siècle. Si la dépression naît souvent d'un objet perdu, c'est bien qu'il est question d'une dépression des origines et que la question des origines n'a cessé de hanter l'espèce humaine depuis que le monde est monde. Certains-rêveurs, fous, poètes ou visionnaires ont essayé d'y apporter une réponse dans les Mascareignes comme Jules Hermann ou Malcolm de Chazal sur un mode que nous pourrons qualifier globalement de poétique: c'est à leur témoignage singulier qu'est consacrée la dernière partie de cet ouvrage -la création littéraire et poétique ne serait-elle pas une forme nouvelle de la métanoïa laïque?

JETER SON CORPS
Mort, suicide et tentative de suicide

L'appel

mimétique

de la mort,

l'impulsivité, le passage à l'acte: autant de mécanismes à l'œuvre
quotidiennement dans le lieu social à La Réunion et dans l'Océan Indien, et d'où va découler l'importance du suicide suicide. et des tentatives de

9

DU DISCOURS MEDICAL , A LA PRISE EN CHARGE IMPOSSIBLE...
La place de l'hôpital général dans l'accueil et le traitement des suicidants à La Réunion

,

Pourquoi parler encore aujourd'hui des suicides et des tentatives de suicide à La Réunion? Tout a été ditou presque sur le sujet: épidémiologistes, anthropologues, cliniciens psychiatres, pédiatres ou réanimateurs, historiens, géographes, acteurs sociaux, se sont penchés sur le phénomène, l'ont étudié, disséqué; des colloques ont eu lieu (en particulier celui organisé par l'INSERM, le CORI Réunion et le Conseil Général de La Réunion en avril 1991 (1)). Tout a été dit des "spécificités" ou prétendues spécificités du suicide à La Réunion, en particulier au plan épidémiologique et anthropologique. Des actions de formation, de prévention ont été entreprises, avec l'appui des autorités locales, entrainant une importante mobilisation des acteurs sociaux et hospitaliers, un affiux de bonnes volontés de toutes parts, en particulier autour d'une vie associative particulièrement riche. Certes, les indicateurs épidémiologiques précis manquent pour évaluer l'efficacité de ces méthodes; les dernières études remontent à 1989 et seule une évolution significative de l'incidence des suicides et tentatives de suicide de 1990 à 1992 pourrait prendre sens; cette étude reste à faire; encore faut-il bien être conscient du fait qu'elle ne pourrait en aucun cas démontrer une relation de cause à effet entre une éventuelle diminution des suicides et les mesures mises en œuvre. Toutefois, l'évidence est là: partout où une action a été entreprise, partout où le phénomène a été mis en avant (dans tout le sud de l'île, et en particulier dans les écarts de Saint-Joseph), partout où on en a parlé, la diminution est frappante: moins de tentatives d'autolyse en réanimation à Saint-Pierre, pratiquement plus de tentatives ou de suicides à Jean Petit. Alors, suffit-il d'en parler pour les voir disparaître? Mais qu'en a-t-il été des autres mesures destinées à prévenir les tentatives de suicide, ou à favoriser une meilleure prise en charge du suicidant? A-t-il été possible de mettre en place des structures de préventÏon au niveau scolaire, au niveau de communes "à risque" (si tant est que cette notion de "population à risque" ou de "commune à risque" 11

ait un sens.. .), ou encore au niveau hospitalier 1 Il faut bien avouer qu'en dehors de l'existence déjà ancienne de "SOS Solitude", association d'accueil téléphonique des gens en détresse, rien de précis n'a pu se mettre en place de façon durable; rien d'autre que, en quelque sorte, un mouvement d'opinion autour de l'acte suicide à La Réunion. Et en particulier, rien ne s'est mis en place de façon durable pour améliorer la prise en charge du suicidant dans les hôpitaux généraux de La Réunion. Il était donc important de refaire le point sur cette question.. . Or parler de la place de l'hôpital général et en particulier des services d'Urgence ou de Réanimation, à La Réunion comme ailleurs, lors de l'accueil du suicidant est chose difficile : en effet, cette place, d'un certain point de vue du moins, est souvent laissée vide! Certes, le soignant, médecin ou para-médical, en Réanimation comme au SAMU, au SMUR ou aux Urgences traite le corps du suicidant, les conséquences somatiques de la tentative de suicide, mais pour laisser souvent de côté le suicidant lui-même, considérant sans doute que celui-ci doit surtout avoir à faire à un spécialiste, qu'il s'agisse en particulier d'un psychiatre ou d'un psychologue. Ainsi se noue une relation thérapeutique discon-tinue, faisant se succéder des médecins ou thérapeutes de disciplines différentes autour du même malade. Mm de plaider avec un minimum d'efficacité pour l'occupation par le "non-spécialiste" de cette place laissée vide, il faut d'abord se poser la question de la raison même de cette vacuité. La première de ces raisons pourrait être que le suicide ou la tentative de suicide constitue une énigme. Enigme bien évidemment avant tout pour la famille et pour l'entourage du suicidant: l'acte suicide apparaît le plus souvent comme un "coup de tonnerre dans un ciel serein" ; il semble appartenir au domaine de l'imprévisible, de l'incompréhensible, finalement, en dernière analyse, de l'inadmissible; quoi d'étonnant d'ailleurs à cela si nous réfléchissons aux problèmes dramatiques posés par les passages à l'acte suicidaires des enfants ou des adolescents, à la culpabilité qu'ils induisent, en particulier chez les parents rendant toute réflexion, analyse, critique, impossible, du moins dans un premier temps, "à chaud". Mais l'énigme est peut-être aussi forte pour le thérapeute, qui a du mal à garder son objectivité, lorsqu'il est interpellé, pris à témoin, parfois même lorsqu'il se sent agressé par le suicidant ou son entourage (en particulier devant des "multirécidivistes" qui le confrontent à son échec, du moins dans le domaine de la prévention de la récidive 1). D'autres aspects quasi obligatoires du passage à l'acte suicidaire en accroissent d'ailleurs le caractère mystérieux, obscur: tout d'abord les mots pour le traduire, qui sont très largement en deçà de ce qui s'est passé, du véritable cataclysme que représente l'acte suicide; il reste indicible; par son intensité même, il absorbe ses propres prémisses et apparaît comme suspendu dans le temps, coupé de l'histoire de son propre acteur; le caractère très souvent "impulsif" (nous reviendrons sur ce terme employé bien souvent d'une manière critiquable...) du suicide à La Réunion, la disproportion (apparente 1) entre le motif, ou du moins le motif "avoué", du passage à l'acte (qui est bien souvent jugé futile (réprimande familiale, banale dispute, mauvais résultat scolaire ou peine de cœur banale) et la gravité des

.

12

conséquences somatiques éventuelles ne font qu'accroître cette incompréhension. En particulier, le soignant métropolitain juge par trop les passages à l'acte à La Réunion (le suicide, mais aussi les crimes de sang, les crimes sexuels) comme impulsifs, donc incompréhensibles et, pourquoi pas, imbéciles... Par ailleurs, le suicide requiert une révocation immédiate de son accomplissement et il est courant d'entendre, de la bouche du suicidant ou de ses proches: "II ne s'est rien passé; ce n'est rien; c'était une bêtise; je ne comprends pas ce qui a pu me passer par la tête; ça ne recommencera pas l'' La verbalisation particulièrement pauvre lors des prémisses de l'acte ou dans ses suites facilite l'incompréhension et rend les solutions d'autant plus difficiles. Pour toutes ces raisons, la question posée par le suicidant apparaît mal posée. A cette question mal posée, la réponse médicale, scientifique, objective, est difficile. En effet, étudier le suicide, c'est rencontrer et utiliser des modèles théoriques exclusifs, souvent antagonistes, toujours non communicants. Ainsi, pour le réanimateur, il s'agirait de résoudre des problèmes'ventilatoires, circulatoires, néphrologiques, toxicologiques, ces derniers étant particulièrement ardus à La Réunion, avec l'emploi très fréquent de produits herbicides, insecticides ou rodenticides. A l'opposé, pour le philosophe ou le métaphysicien, il s'agirait de réfléchir à l'acte le plus actif qui soit, au degré de liberté suprême de l'homme, au seul problème philosophique vraiment important selon Camus (2) ; encore que ce point de vue ne soit pas admis par tous les philosophes: ainsi, Comte-Sponville n'est" . . .pas sûr que le suicide soit une question vraiment sérieuse. Ni même que ce soit une question à proprement parler. Tout au plus peut-être une réponse, qui abolit jusqu'à la question dont elle se veut réponse..." Pascal est ici plus profond que Camus: "celui qui se pend, c'est toujours son bonheur qu'il recherche, et le vrai désespéré n'a pour cela nulle raison de mourir. C'est que le désespoir n'est pas le malheur, tant s'en faut. Celui qui souffre espère ne plus souffrir, l'homme malheureux espère la fin de son malheur. Ainsi celui qui se suicide: la mort est son espérance. Le vrai désespoir, au contraire, suppose l'indifférence."(3). Pour l'aliéniste, il faut rechercher des bases anatomo-physiologiques au passage à l'acte. Pour le psychiatre, étudier le suicide du psychotique, du mélancolique, le "suicidemaladie mentale", évaluer, pour certains d'entre eux, le rôle de la génétique (cette discipline prend d'ailleurs un grand essor à La Réunion, dans des domaines aussi variés que les hémoglobinopathies, les myopathies... ou la schizophrénie), mais trop peu s'intéressent à ce qui est de loin le plus fréquent, c'est-à-dire le suicide du "non-malade mental", ce qu'on peut appeler le "suicide réactionnel". A La Réunion, le psychanalyste pourra parler de catharsis: la plupart des meurtres a pour cadre la famille ou le voisinage, la quasi totalité des suicides s'adresse à la famille, s'effectue en son sein, avec les moyens de son quotidien et est découverte par ses membres; et ce non pas parce qu'il s'agit d'un lieu sans foi ni loi, mais bien au contraire dans la mesure où famille et voisinage constituent des lieux très fortement investis, jouant un rôle régulateur capital dans la vie des individus; le passage à l'acte pourrait être le moyen de se libérer d'un dispositif rigide, d'un système de valeurs vécu comme étouffant. C'est au sein de la

13

famille que vont s'articuler plusieurs affrontements: entre le mode de vie traditionnel et l'individualisme valorisé dans la société moderne, véhiculé par les médias, souvent inaccessible; affrontement linguistique entre une famille très souvent monolingue créole et un système scolaire, administratif, culturel dominant, monolingue français, refusant au créole même son statut de langue, favorisant ainsi la dévalorisation de l'image parentale, la disqualification du discours parental; la famille est le lieu où apparaissent au mieux des aspects aussi aigus que la "parentifÏcation" des enfants (l'aîné prenant la place du père), l'importance des "parents intrusifs". La famille réunionnaise est également le lieu où se révèle d'une façon éclatante la faillite de la communication verbale, face à laquelle suicide et violence pourraient trouver leur justification: expression aiguë d'un conflit latent, rupture par surcharge de souffrance, d'angoisse, de silence, tentative bien souvent malheureuse de résolution d'une crise. Le passage à l'acte suicidaire est bien le seul langage restant permis à celui à qui la société a confisqué la parole (4,5). Pour le sociologue, depuis Durkheim (6), il s'agirait d'analyser une maladie de société. Un aspect du travail de Durkheim est d'ailleurs particulièrement éclairant sur la situation réunionnaise, c'est celui du "suicide anomique": "...la société n'est pas seulement un objet qui attire à soi, avec une intensité inégale, les sentiments et l'activité des individus. Elle est aussi un pouvoir qui les règle. Entre la manière dont s'exerce cette action régulatrice et le taux social des suicides, il existe un rapport" (6). Pourrait-il exister des liens entre les passages à l'acte, en particulier suicidaires, tels que nous les observons aujourd'hui et les profonds bouleversements sociaux dont La Réunion a été le théâtre depuis une quarantaine d'années? En effet, jusqu'en 1947, coexistaient une société de plantation, dominante depuis deux siècles, et une société rurale traditionnelle (descendants d'esclaves, d'affranchis, mais surtout de colons blancs appauvris, les "petits blancs") ; en 1947, la départementalisation va entraîner l'hypertrophie des secteurs publics et tertiaires, l'installation d'une société de consommation, causant une perte des repères sociaux, une déstructuration sociale et culturelle, telle que Durkheim la décrivait: "Toute rupture d'équilibre, alors même qu'il en résulte une plus grande aisance et un rehaussement de la vitalité générale, pousse à la mort volontaire" (6). Ainsi des modèles nouveaux sont apparus, minant les systèmes de valeurs traditionnelles, les remplaçant par des valeurs en changements rapides, allant dans des directions mal contrôlées, s'accompagnant d'une boulimie pseudosymbolique (publicité, mode, voitures etc...) pour des choses inaccessibles, creusant l'écart entre "besoins" et "moyens", entraînant pour l'individu une perte des repères, des notions de normes, des systèmes de valeurs. Une situation similaire avait d'ailleurs été notée il y a une quarantaine d'années à Madagascar par O. Mannoni: "sans doute a-t-on raison de penser que l'instruction, l'hygiène, l'aisance sont des biens en soi... Mais un peuple qui n'aurait rien à désirer dans ces domaines pourrait cependant être très malheureux si sa personnalité comporte des ruptures ou des contradictions qu'il n'est pas capable de surmonter"(7). A La Réunion, cette situation d'anomie pourrait toucher davantage ceux qui se trouvent aux confins de deux modes de vie, les jeunes, les hommes, les habitants des régions les plus récemment désenclavées et épargner les couches urbaines en particulier, les mieux intégrées dans le nouveau mode de vie, ainsi que ceux qui, pour des raisons culturelles, religieuses (tamouls, musulmans,

14

chinois), géographiques (habitants encore isolés des cirques), se trouvent solidement ancrés dans un mode de vie traditionnel, moins sollicités par la nouveauté ou mieux armés pour l'affronter. L'épidémiologiste va tenter de décrire le phénomène" de l'extérieur", par une accumulation chiffrée des répartitions par âge, sexe, moyen utilisé, statut matrimonial etc., ne pouvant que négliger la dynamique interne du phénomène (8,9) ; et pourtant, comme l'ont écrit Baudelot et Establet, ces deux démarches, celle du sociologue comme celle de l' épidémiologiste ".. .font surgir une réalité nouvelle, en tout point opposée aux événements singuliers qui la composent: cinq mille drames se convertissent en un point d'une courbe continue; l'imprévisible entre dans le domaine de la prévision; l'événement échappe au destin individuel pour s'inscrire, au même titre que la production des céréales ou le volume des exportations, parmi les grandeurs collectives qui caractérisent une société entière" (10). À La Réunion, en particulier et en comparaison des données métropolitaines, plusieurs caractéristiques importantes ressortent (1,9) : très forte incidence des suicides et surtout des tentatives de suicide, grande disparité communale, particularités d'âge (les jeunes sont particulièrement touchés), de sexe (les hommes semblent plus "atteints"), spécificité des moyens employés (peu de moyens violents, fréquence des produits agricoles). On est là au cœur du problème: en effet, chaque suicide est singulier et pourtant statistiquement ou socialement prévisible; prendre en compte le suicide, ou le suicidant, c'est à la fois considérer l'intrapsychique, l'individuel, ce qui ressortirait du "terrain suicidaire", mais aussi l'environnement, le social, et finalement un champ interactif que l'on pourrait qualifier de "socio-mental" pour reprendre l'expression de Silvana Olindo Weber (11). Finalement, il n'est sans doute pas aberrant de concevoir la place de spécialistes de disciplines différentes, contribuant, chacun à partir de ses propres compétences, à l'analyse d'un thème transversal aussi riche. Ainsi pourrait être proposée une approche des suicides en tant que dimension socio-culturelle et individuelle constituée d'actes, de pratiques et de représentations, en tant aussi que révélateur de formes de rapport à l'autre et à la mort. Cette approche théorique pourrait elle-même constituer l'amorce d'une approche thérapeutique véritablement pluridisciplinaire, qui incluerait dans sa démarche un respect de l'Autre en tant que tel.

. La seconde raison pour laquelle la place du réanimateur ou de l'urgentiste, médecin ou para-médical, reste vide face au suicidant est que le suicide représente un scandale. Scandale pour la famille (le suicide d'un proche est honteux, véhiculè un sentiment d'échec profond) ; scandale pour la Société ou pour l'Église (il n'y avait pas d'enterrement en terre chrétienne pour le suicidant), pour l'Armée, (le suicide en temps de guerre est assimilé à une désertion) ; scandale surtout pour ceux dont la fonction est de soigner: le médecin, l'infirmier ont en face d'eux un "non-malade" ; le psychiatre a affaire à un "non.fou". Le suicidant va même franchement à contre-courant: à l'hôpital, en réanimation, on lutte contre la mort et lui la rechercherait, ou du moins la met en jeu pour résoudre un pr~blème de vie. La réanimation participe d'ailleurs activement à ce travail moderne de déni de la mort. En effet, face à une technique médicale triomphante, la mort pourrait, à l'extrême,
15

apparaître comme évitable; le mythe d' "amortalité" cher à E. Morin (12) ressurgit là sous une nouvelle forme. Or le suicidant affronte la mort et par sa seule présence, il oblige l'équipe de réanimation à prendre en compte la mort, non pas en tant qu'ennemie à combattre par tous les moyens, en tant que témoin de tous les échecs, mais plutôt en tant qu'élément de vie; finalement, d'une certaine manière, il confronte l'équipe soignante à ses propres limites! Le médecin, les infirmiers et les infirmières ont souvent affaire au suicidant en milieu hospitalier, en particulier en réanimation ou aux urgences, et ils sont alors particulièrement désarmés pour répondre à celui qui vient, d'une façon ou d'une autre, leur exprimer son désir de mourir. Le soignant se sent impuissant à gérer de telles situations et a trop tendance à rejeter ou au mieux à temporiser, à fuir ce "gêneur" en attendant sa prise en charge par le psychiatre. Et pourtant, le soignant non spécialiste est un des acteurs de la crise suicidaire, il participe, et surtout pourrait participer avec une meilleure efficacité à son règlement. Les aspects d'une "bonne négociation" de la crise suicidaire sont multiples. Il faut bien entendu avant tout en limiter, autant que faire se peut, les conséquences somatiques, tout faire pour éviter mort d'homme ou séquelle somatique invalidante ; les progrès de la réanimation cardio respiratoire, la médicalisation des premiers secours, le développement des SAMU, ont très généralement permis d'atteindre cet objectif, de transformer profondément, en quelques décennies le pronostic vital de la plupart des tentatives de suicide. Mais une fois cet objectif atteint, il faut aussi tenter de limiter les effets destructeurs, déstructurants de la crise suicidaire, pour le suicidant comme pour son entourage. Enfin, il faut tenter d'en exploiter le processus pour, paradoxalement, la rendre féconde.. Deux moments forts se dégagent pour le bon règlement de la crise suicidaire. Tout d'abord celui de la prise en charge médicale, moment trop souvent négligé, que ce soit au niveau d'un service d'urgences ou par l'intermédiaire d'un SAMU: il s'agit là du premier contact entre le suicidant, son entourage et le milieu hospitalier; de la qualité de ce contact (souvent difficile du fait des conditions de l'urgence vitale, du stress qui lui est inhérent, de la charge de travail des équipes soignantes, mais aussi parfois de la banalisation de ce qui semble le plus souvent bien bénin à ces professionnels de l'UI'gence) va souvent découler la qualité de la relation ultérieure; il s'agit là en effet du moment de l"'officialisation" de la tentative de suicide, de la reconnaissance de sa gravité, de son sérieux, mais aussi du passage d'une scène intime, confidentielle, familiale, au "domaine public", de l'éclatement au grand jour de la crise; c'est dire l'importance, dans ces moments tout particulièrement, d'un respect strict de la confidentialité, du secret professionnel; c'est dire surtout l'importance des premiers mots, qui vont conditionner la suite, la nécessité, dès le début, de l'amorce d'un "contrat" incluant la prise en charge psychosociale ultérieure. Le second moment fort est celui du réveil du coma. C'est alors que le suicidant, ses proches, mais aussi les soignants sont "rassurés" et vont tenter, à toutes forces, d'effacer les traces de l'acte, de restaurer le statu quo ante, de rétablir l'aspect rassurant de l'ordre habituel après le scandale public du passage à l'acte; et pourtant le moment, souvent bref, qui

16

suit le réveil et cette période au cours de laquelle les émotions ont été mobilisées autour de la mort risquée, constituent sans doute un moment privilégié pour formuler et préparer une demande d'aide. Tout au long de l'hospitalisation, le soignant doit bien négocier la crise suicidaire, et tout particulièrement au cours des deux périodes citées précédemment. Avant toute chose, il doit faire son métier d'infIrmier ou de médecin, d'oxyologue, d'urgentiste ou de réanimateur. Mais c'est aussi reconnaître l'authenticité de la souffrance, tenter de réinscrire cet événement dans l'histoire du suicidant, lui retrouver des prémisses, lui donner une issue et surtout l'aider à donner sens à son acte. C'est enfIn, à la fois et contradictoirement, éviter que ne se trouvent aussitôt aplanies les aspérités, combler les ruptures révélées par le passage à l'acte, c'est à dire en fIn de compte refuser de cautionner le déni de ce qui s'est passé, et à la fois éviter l'effondrement de positions, familiales en particulier, dont la fragilité vient d'être révélée. Mener à bien cette tâche est délicat. D'autant que le suicidant, et pas seulement lui, mais aussi d'autres "déviants" tels que l'alcoolique ou le toxicomane, à l'hôpital, vont susciter des réactions de rejet: attitudes ségrégatives, réflexions sur la priorité à donner aux "vrais" malades, ceux atteints d'une maladie somatique authentique, "noble", péritonite, infarctus ou insuffisance respiratoire, par rapport aux malades "psycho-sociaux", même si les conséquences somatiques en sont particulièrement graves; attitudes sadiques non exception-' nelles, motivant intubations "à vif", ou lavages gastriques avec un tube de Faucher aussi gros que possible, pour "leur enlever l'envie de recommencer", pour développer une prévention ou plutôt une dissuasion musclée de la récidive... ; attitudes moralisatrices ou prises de parti amenant à caractériser le suicidant soit comme victime, soit comme bourreau; on assiste enfIn, de façon non exceptionnelle, à un questionnement, d'ailleurs bien compréhensible lorsque l'on connait les problèmes que posent certains suicidants multirécidivistes dans les services d'urgence ou de réanimation, sur la légitimité de l'intervention médicale face au suicidant; ce respect d'une "liberté de mourir", d'un "droit au suicide", conduit, hélas, en toute logique à "Suicide mode d'emploi", et fait dramatiquement l'impasse sur la contrainte inhérente à tout acte suicidaire, sur la souffance, sur l'angoisse, et aussi, en fIn de compte, sur l'appel à vivre que constitue tout suicide. Toutes ces attitudes existent encore; elles aboutissent en dernière analyse à la démission du soignant somatique, à l'appel d'un nouveau spécialiste, le "psychiatre attaché en réanimation", à qui on va demander, dans des conditions particulièrement difficiles (le psychiatre non habitué a du mal à se plier aux moeurs de la réanimation: technique omniprésente, aseptie, habillage, isolement et confIdentialité difficiles à obtenir) de réaliser un entretien, de coller une étiquette sur le front du suicidant (le "non fou" donc non malade psychiatrique est sortant, le "fou", malade p~ychiatrique, est transféré en milieu spécialisé), de décharger le réanimateur sur le plan médico-légal (en cas de récidive à la sortie, le patient ayant été vu par un spécialiste, aucun reproche ne peut être fait à l'institution hospitalière) ; le psychiatre participe alors activement et "sainement" à la gestion du service de réanimation, en permettant de libérer des lits dans les meilleurs délais, en permettant surtout aux soignants de ne pas s'approcher trop près de ces histoires éminemment gênantes où la

17

vie et la mort se trouvent intriquées. Qu'il s'agisse de l'histoire d'un futur survivant (comme c'est heureusement le cas pour la plupart des tentatives de suicide médicamenteuses) ou qu'il s'agisse de l'histoire d'un futur mort (comme c'est par exemple le cas lors des intoxications massives par herbicide à base de paraquat, entraînant le décès par asphyxie dans un délai qui peut atteindre plusieurs semaines, sans possibilité thérapeutique; cette survie sans débouché ni projet curatif, est particulièrement angoissante pour le personnel peu habitué à ce qui devient du soin palliatif), le soignant de réanimation fuit par trop le contact et est loin d'assumer le rôle qui devrait être le sien, s'il en avait les moyens (ce que pourrait se permettre un personnel suffisamment nombreux et formé à celà), celui d"'aide à la renaissance" ou d"'aide au passage" par assistance au mourant. Comment articuler traitement somatique et prise en charge psychosociale ? La réponse est difficile et sans doute peu systématisable, les situations et les mentalités étant par trop différentes d'un lieu à l'autre. Là n'est sans doute pas le problème, à partir du moment où existe la prise de conscience de la nécessaire intrication de ces deux démarches thérapeutiques, où l'urgence de l'une sait laisser le temps à l'autre de se mettre en place: savoir discuter l'indication médicale d'un lavage gastrique, le réaliser si nécessaire en toute sécurité, effectuer des soins d'urgence et de réanimation sans oublier le malade qui les subit et les raisons pour lesquelles il est hospitalisé, être présent au réveil du malade avec une qualité humaine égale à la qualité médicale de la prise en charge somatique, accepter le psychiatre comme faisant partie de l'équipe thérapeutique. Faut-il systématiquement hospitaliser tout suicidant? Faut-il le transférer en unité spécialisée après son passage en réanimation? Sans doute, et pour plusieurs raisons. La première est d'ordre médical: en urgence, même devant un patient ne présentant pas de signes apparents de gravité, il est difficile d'éliminer une intoxication dont les effets cardiovasculaires par exemple) sont retardés, ou masqués; seul un examen clinique et paraclinique soigneux, une recherche toxicologique précise, une surveillance médicale sérieuse, permettront d'éliminer une intoxication potentiellement grave et curable. La seconde est qu'une hospitalisation, même brève, en unité adaptée, permet de répondre de façon cohérente à un désir de rupture contenu implicitement dans nombre de passages à l'acte chez les jeunes en particulier. L'hospitalisation représente en effet le meilleur moment pour mettre en place la prévention de la récidive en tentant de casser un processus qui sinon conduira à la répétition du geste. La prise en charge institutionnelle pluridisciplinaire devrait en permettre l'amorce, dans la mesure où la pluridisciplinarité serait véritable et non simple juxtaposition de spécialistes de disciplines différentes; alors l'équipe soignante pourrait s'autoriser des échanges, des relations, au minimum, de bon voisinage, avec le suicidant hospitalisé, arrêterait de le fuir, ce qui ne peut que contribuer à augmenter son angoisse et sa culpabilité, éviterait mieux à la fois la dramatisation et la banalisation du geste, favoriserait, par un dialogue de meilleure qualité, la réinsertion familiale ultérieure et amorcerait ainsi un travail de "post-cure" éventuel. L'intégration d'un psychiatre ou d'un psychologue aux équipes soignantes de réanimation prend alors toute sa dimension: pour le patient, afin de lui permettre d'élaborer la signi-

18

fication de son geste dans le cadre d'une prise en charge psycho-sociale, mais aussi pour le soignant, afin de réfléchir aux attitudes, aux réactions suscitées par le geste suicidaire. Cette double tache du thérapeute "non prescripteur", psychologue ou psychiatre, dans les services de réanimation est complémentaire: la qualité de la relation entre les soignants et le suicidant, qu'il va contribuer à induire, va faciliter l'intervention dans l'''après-crise'' qui peut alors nécessiter une hospitalisation spécifique, en général de brève durée. Si le réveil du suicidant comateux constitue un moment privilégié de l'intervention psychiatrique, si celle-ci peut s'amorcer au mieux dans le contexte relativement "neutre" de l'hôpital, la brièveté du séjour en unite aiguë (réanimation, service "Porte"), son caractère très fortement médicalisé et "technique", le coût élevé du prix de journée, la rapide rotation des malades du fait des urgences, rendent illusoire une approche fine du suicidant, de son entourage, une mobilisation des intervenants-clé (que peuvent être.autour d'un jeune les services de santé scolaire, les travailleurs sociaux, le médecin de famille), ce qui nécessite disponibilité, compétence et surtout temps. Il est par contre possible de proposer une hospitalisation relativement brève en relai des soins somatiques, que celle-ci ait lieu dans un service de pédiatrie ou de médecine pour adolescents ou de médecine adultes, dans un service de psychiatrie ou par l'intermédiaire des équipes de secteur, à la seule condition

que les moyens d'une véritable évaluation et d'une véritable prise en charge psycho sociale
y soient réunis. Quelle qu'en soit la modalité, quel qu'en soit le lieu, quels qu'en soient les moyens, il s'agit alors de tenter une évaluation psychiatrique du suicidant (en soulignant qu'il n'existe aucun parallélisme entre gravité des conséquences médicales de l'acte suicide et sévérité de l'état psychologique ou risque de récidive), de mettre en place une relation d'aide et de préparer une sortie et une prise en charge ultérieure adaptée. En fin de compte, une hospitalisation de bonne qualité, ce qui signifie soins somatiques bien faits, présence p!o/chiatrique dans les unités de soins somatiques, relai par une hospitalisation dans une unité adaptée avec prise en charge pychosociale, peut permettre au patient suicidant de concevoir une issue à la crise, de tisser des liens qui lui permettront d'envisager ultérieurement un éventuel travail psychothérapique, de pouvoir dire un jour par les mots ce qu'il n'a pu dire que par l'acte suicide.

.

Gilbert DUVAL ServΣeJe Réanimatwn et J'Urgencu, CentreHOJpitalier GénéralJe PRIVAS (ArJèche) LUM CAMPINOS ServΣeJe Réanimatwn Polyvaknte, Hôpital Je SAINTPIERRE (Réunwn)

19

Notes

-Bibliographie
R. : Durkheim et k JuiciJe

1 BAUDELOT C., EST ABLET P.U.F. Edit., Paris, 1986
2 CAMUS Gallimard

A. : Le mythe de Si.:Iyphe. "EMai Jur L'a/Murde" Edit., Paris, 1942 (Nouvelle Edition: "Folio Essais", Paris, 1985)

3 COMTE-SPONVILLE P.U.F. Edit., "Perspectives

A. : Le mythe d1care. Traité du duupoir et de la béatitude critiques", Paris, 1984

4 DAVIDSON F., PHILIPPE A. : SuiciJe et tentative.! de JuiciJe aujourd'hui. ''Etude épiJémwlogÛ/ue" I.N.S.E.R.M. Edit., Paris, 1986

5 DURKHEIM E.: Le JuiciJe P.U.F. Edit., Paris, 1930 (Nouvelle Edition: P.U.F. "Quadrige", Paris, 1986) 6 DUVAL G., CHOQUET M., CATTEAU C., THOMAS LV., REVERZY J.F. : SuiciJe.!et tentativu de JuiciJe à la &unwn. EpiJémwlogie, anthropologie, abordJ JOCw-cuUureU. "EMai de préventwn .

7 DUVAL

G. : SuiciJe.!,

tentatÙw

de JuiciJe,

violenr&

à la &union:

abord CLinÛ/II£, épiJémiologÛ/ue,

JociologÛ/ll£,

cuUureL in "L'Espoir

transculturel",

INSERM

et L'Harmattan

édit., Paris, 1990,89-98

8 D UVAL G. : SuiciJe et tentative.! de JuiciJe à la &union I.N.S.E.R.M. Edit., Paris, 1989 9 MANNONI O. : ProJpéro et Caliban. PJychologie de la coloni.:lation Ed. Universitaires, Paris, 1984 10 MORIN E. : L'homme et la mort Seuil Edit., "Points", Paris, 1976 11 OLINDA WEBER S. : L'acteJuiciJe. Un rite intime depaJJage Hommes et Groupes Edit., Paris, 1988
12 THOMAS L.V. : La mort en qlleJtwn. Tracu de mort, mort de.! traceJ

L'HARMATTAN,
Coédit. I.N.S.E.R.M.-

Paris, 1991
Le Grand Océan, Saint-Denis (sous presse)

20

,

,

LES EQUIPES DE SANTE MENTALE ET LE ". " PHENOMENE DE SUICIDE A LA REUNION
ETAT DES LIEUX

A la Réunion, la prise en charge des suicidants s'opère en majorité à partir des hôpitaux généraux de l'ile. Elle va interpeller successivement les équipes médicales de base des services de réanimation et de médecine et, en cas d'implantation suffisante, les équipes de santé mentale. Ce dispositif, s'il répond aux besoins, n'est cependant pas aujourd'hui satisfaisant sur bien des points, tant en raison de ses disparités que de son manque de cohérence globale. En effet, il convient de distinguer plusieurs cas de figures selon les zones géographiques de l'ile : le Centre Hospitalier Départemental implanté à Saint-Denis qui dessert la zone nord de l'ile et qui comporte un service de réanimation, n'est pas doté par contre d'un service de psychiatrie générale. L'évaluation et l'orientation des suicidants accueillis y est effectuée par des intervenants extérieurs d'une manière ponctuelle et morcelée (deux praticiens libéraux vacataires et un interne de l'équipe de secteur la desserte). L'absence d'une structure spécifique empêche donc toute collecte cohérente de matériaux cliniques significatifs et d'une politique globale de prévention et de recherche (hormis le cas particulier des tentatives de suicide des adolescents à partir du service de pédiatrie, mais sans recours spécialisé). le Centre Hospitalier Intercommunal de Saint Pierre-le Tampon dessert la zone sud de l'ile et se trouve doté de deux services de psychiatrie générale et d'un intersecteur. La prise en charge des suicidants constitue l'une des bases de la pratique quotidienne depuis l'ouverture de ces trois services. De plus, celle-ci peut s'y articuler avec un travail extensif dans la communauté assuré par les équipes de santé mentale. .les hôpitaux généraux ou locaux de l'est ou de l'ouest de l'île constituent des pôles d'accueil moins attractifs des tentatives de suicide. Leurs services font généralement appel aux équipes de secteur psychiatrique pour évaluation et orientation. 21

.

.

L'activité et l'intérêt des équipes de secteur psychiatrique, en direction des suicidants, va donc dépendre, de même qu'en métropole, de leur implantation (il existe actuellement cinq secteurs de psychiatrie générale et trois intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile dans le département) .

L'ACCUEIL

ET LA PRISE EN CHARGE DES SUICIDANTS

La situation réunionnaise et le rôle du psychiatre et des équipes de psychiatrie s'avèrent de fait pratiquement identiques à ceux qui peuvent être observés dans les hôpitaux généraux métropolitains. Cependant, certaines particularités méritent d'être pointées, car elles permettent également d'évoquer certaines prospectives. La demande initiale est celle d'un avis spécialisé au sujet de la sortie du suicidant du service de médecine et de réanimation où il a pu être admis. Cette demande d'évaluation clinique et pronostique, devenue routinière, est souvent sous tendue par l'idée d'un risque de récidive engageant la responsabilité de l'établissement. L'effectif des populations concernées, malgré son absence de régularité se situe autour de deux à trois consultations journalières en moyenne par secteur de recrutement. (A l'hôpital de Saint Pierre, le secteur III dessert une population d'environ 120000 habitants, et le secteur Vune population de 90 000 habitants). Avec un recul de près de cinq ans, deux données dienne : se dégagent de cette pratique quoti-

.le caractère ponctuel de cette intervention qui ne débouche qu'exceptionnellement sur une hospitalisation en psychiatrie, cela même si l'établissement comporte des services d'accès facile. .l'absence de suivi ultérieur du fait du caractère isolé du passage à l'acte qui ne motive pas de prise en charge spécialisée. En effet comme il a été indiqué dans une étude complémentaire, les scénarios cliniques réactionnels sont ceux qui sont rencontrés les plus fréquemment. Cependant, certaines originalités peuvent être relevées; il convient de rappeler en premier lieu la disparité qui peut exister entre les interventions de praticiens extérieurs vacataires, isolés et sans articulation avec une équipe, en dehors de toute référence à la sectorisation, et l'articulation avec un appareil cohérent et bien implanté dans un territoire humain. en effet. dans ce second cas, et si nécessaire, l'intervenant peut, dans les heures qui suivent. demander aux équipes pluridisciplinaires basées à proximité du lieu de résidence du suicidant. d'effectuer une visite à domicile chez ce dernier, de rencontrer sa famille afin de pouvoir disposer très rapidement de données concernant l'environnement.

. .

22

Cette possibilité s'avère tout particulièrement précieuse dans des zones géographiques très morcellées et dont les communications, sans être difficiles, poussent à l'isolement. De fait, par son implantation communautaire et territoriale en dehors de l'hôpital ainsi que la diversité de ses centres autonomes d'implantation, le service de psychiatrie de secteur, basé à l'hôpital général, devrait logiquement constituer l'un des médiateurs les plus privilégiés de la prise en charge des suicidants à La Réunion et un observatoire exceptionnel de collecte de données cliniques, culturelles et sociales. De plus, ces services se trouvent en première ligne et assurent de fait quotidiennement l'accueil des suicidants dans le département. Cependant, ce rôle ne semble pas aujourd'hui être pleinement assumé par ces services pour plusieurs raisons: la première tend à leurs polyvalences et à leurs ressources tées, qui limitent de la sorte leurs pratiques.

la seconde, connexe de la première, tient au manque de motivation et surtout de formation des intervenants non médicaux de base et au caractère souvent très conventionnel et médicalisé des interventions proposées. la dernière, la plus classique, tient aux réticences de l'ensemble des acteurs tant spécialisés que médicaux à une "psychiatrisation" du suicidant. Le caractère neutre du site de rencontre et de la qualité bien identifiée de l'intervenant, s'avère un meilleur atout relationnel et de compréhension que son appartenance à une discipline toujours mal acceptée dans les mentalités.

. . .

humaines et techniques

limi-

POUR LA MISE SUR PIED D'UNITES

DE SUICIDOLOGIE

Plus de dix ans de fonctionnement à l'hôpital de Saint Pierre permettent de tirer les leçons de la prise en charge psychiatrique des suicidants dans le territoire de Saint Pierre et dans son hôpital. Cette prise en charge a connu sa meilleure fonctionnalité quand un certain nombre de données simples ont pu être rassemblées: la première tient à l'existence d'un intervenant ou d'un groupe d'intervenants assumant ce rôle à temps plein ou à temps partiel avec toutes les garanties de formation et de motivation nécessaires, et cela d'une manière permanente. la seconde est la mise sur pied d'un travail pluridisciplinaire entre les services (réanimation, médecine) au cas par cas, mais avec un objectif de réflexion globale. La recherche constitue à cet égard un excellent médiateur. la troisième tient à la participation d'observateurs ou de chercheurs extérieurs au domaine strictement médical et psychiatrique, qui permettent la distenciation nécessaire avec le regard clinique, l'institution et les grilles de repérage.

. .

.

23