Parodontologie & dentisterie implantaire - Volume 2 : Thérapeutiques chirurgicales

Parodontologie & dentisterie implantaire - Volume 2 : Thérapeutiques chirurgicales

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Description

Traité en 2 volumes, unique en langue française, Parodontologie et Dentisterie implantaire, a été rédigé par plus de 115 experts et coordonné par un comité scientifique de 12 membres. 

Ce deuxième volume, consacré aux thérapeutiques chirurgicales, allie les enseignements de la médecine fondée sur la preuve et l’expérience clinique des auteurs. Il s’agit ici d’œuvrer non seulement au choix chirurgical, mais aussi à la décision thérapeutique en intégrant au processus décisionnel l’option non chirurgicale des maladies parodontales. Ce sont aussi bien la chirurgie parodontale, la chirurgie implantaire que la chirurgie plastique qui sont abordées dans cet ouvrage, en tenant compte des progrès techniques significatifs de ces dernières décennies, qui ont permis d’étendre les indications, mais aussi d’améliorer les résultats cliniques et le confort des patients en raccourcissant la durée des interventions et en diminuant la morbidité. La cicatrisation parodontale est abordée en profondeur et côtoie des chapitres innovants tels ceux consacrés à la responsabilité médicale et à la photographie chirurgicale. 

Ce volume complète le premier, consacré à la médecine parodontale, qui porte sur l’approche non chirurgicale des maladies parodontales tout en s’intéressant à leurs conséquences et à leurs rapports avec d’autres maladies.  Richement illustré par de nombreuses figures et des tableaux, le contenu pédagogique de l’ensemble de ces deux volumes est accessible à tous. 

Ces ouvrages de référence s’adressent aux étudiants de tous niveaux ainsi qu’aux chirurgiens-dentistes omnipraticiens ou parodontologistes et à tous les professionnels de santé désireux d’approfondir leurs connaissances, d’éclairer leur pratique ou tout simplement de s’informer sur cette discipline complexe qu’est la parodontologie.


Liste des collaborateurs
Liste des abréviations
Préface
Avant-propos

Partie 1  - Cicatrisation parodontal

Philippe Bouchard

Chapitre 1 Spécificité du modèle parodontal (Philippe Bouchard, Francis Mora)
Chapitre 2 Cicatrisation du système d’attache (Philippe Bouchard)
Chapitre 3 Principes biologiques de la cicatrisation parodontale (Philippe Bouchard)
Chapitre 4 Biologie de la cicatrisation (Assem Soueidan, Xavier Struillou)
Chapitre 5 Facteurs locaux influençant la cicatrisation parodontale (Assem Soueidan, Xavier Struillou)
Chapitre 6 Adjuvants thérapeutiques (Xavier Struillou, Assem Soueidan)

Partie 2  - Traitement Chirurgical Des Maladies Parodontales : Généralités

Stéphane Kerner

Chapitre  7 Évolutions des protocoles chirurgicaux (Katia Jedeon, Stéphane Kerner, Philippe Bouchard)
Chapitre  8 Évaluation des résultats (Katia Jedeon, Stéphane Kerner, Philippe Bouchard)
Chapitre  9 Objectifs et critères de décision chirurgicaux (Anne-Marie Micheletti)
Chapitre  10 Morphologie des lésions parodontales (Matthieu Frémont)
Chapitre  11 Anatomie chirurgicale (Pierre Carpentier, Rufino Felizardo)
Chapitre 12 Le temps pré-opératoire  (Cédric Mauprivez, Frédéric Rouche, Vianney Descroix, Aleksandar Dakic)
Chapitre 13 Incisions, décollements et sutures (Frédéric Rouche, Aleksandar Dakic, Katia Jedeon, Jacques Malet)
Chapitre 14 Le temps post-opératoire (Vianney Descroix, Aleksandar Dakic, Cédric Mauprivez, Frédéric Rouche)

Partie 3  - Indications et techniques des lambeaux en chirurgie parodontale

Maya Feghali, Jacques Malet

Chapitre 15 Indications des lambeaux (Sylvain Leymarie, Maya Feghali, Jacques Malet)
Chapitre 16 Techniques des lambeaux (Itri Jazouli, Wahib Hadchiti, Bechara Halabi)

Partie 4 - Chirurgie parodontale résectrice

Maya Feghali, Jacques Malet

Chapitre 17 Chirurgie osseuse résectrice (Maya Feghali)
Chapitre  18 Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaires (Michaël Tuil, Jacques Malet)

Partie 5 - Chirurgie parodontale régénératrice

Benoit Brochery, Vincent Jaumet

Chapitre 19 Place et justification de la chirurgie régénératrice dans le traitement des parodontites (Vincent Jaumet, Sébastien Jakmakjian)
Chapitre 20 Ingénierie tissulaire et régénération parodontale (Sébastien Jakmakjian, Vincent Jaumet, Cécile Raignoux, Alexandre Sarfati, Xavier Struillou)
Chapitre 21 Sélection du malade et de la lésion (Antoine Popelut, Benoit Brochery)
Chapitre 22 Techniques chirurgicales (Nizar Bennani, Antoine Popelut)
Chapitre 23 Résultats à long terme (Laurent Théry, Vincent Jaumet)

Partie 6 -  Chirurgie plastique parodontale

Francis Mora, Bernard Schweitz

Chapitre 24 Le complexe mucogingival (Virginie Monnet-Corti, Jean-Marc Glise, Caroline Fouque, Alain Borghetti)
Chapitre 25 Principes et techniques de la chirurgie plastique : l’exemple des récessions gingivales (Francis Mora, Philippe Bouchard)
Chapitre 26 Greffes épithélio-conjonctives (Laurent Théry, Francis Mora)
Chapitre 27 Le recouvrement radiculaire: techniques et résultats (Caroline Fouque, Jean-Marc Glise, Virginie Monnet-Corti, Alain Borghetti)
Chapitre 28 Reconstruction de la papille interdentaire (Bernard schWeitz)
Chapitre 29 Chirurgie parodontale soustractive (Virginie Monnet-Corti, Cyril Goubron, Alain Borghetti)
Chapitre 30 Aménagement chirurgical des crêtes édentées (Frédéric Rouche)

Partie 7 - Mise en place chirurgicale des implants dentaires

Jacques Malet, Francis Mora, Philippe Bouchard

Chapitre 31 L’examen pré-implantaire (Bastien Prouvost, Aleksandar Dakic, Matthieu Frémont)
Chapitre 32 Le protocole chirurgical (Aleksandar Dakic, Bastien Prouvost, Matthieu Frémont)

Partie 8 - Chirurgie plastique péri-implantaire

Benoit Brochery, Éric MauJean

Chapitre 33 Cicatrisation des tissus mous péri-implantaires (Philippe Rosec)
Chapitre 34 Stabilité des tissus mous péri-implantaires : aspects chirurgicaux (Guillaume Anduze-Acher, Philippe Rosec)
Chapitre 35 Stabilité des tissus mous péri-implantaires : aspects prothétiques (Christophe Azevedo, Philippe Rosec)
Chapitre 36 Aménagement des tissus mous péri-implantaires : aspects chirurgicaux (Michaël Tuil, Benoit Brochery, Philippe Rosec)
Chapitre 37 Aménagement des tissus mous péri-implantaires : aspects prothétiques (Christophe Azevedo, Benoit Brochery, Éric Maujean)

Partie 9 - Préservation alvéolaire et reconstruction osseuse

Jacques Malet, Francis Mora

Chapitre 38 Choix du moment de l’intervention (Jacques Malet)
Chapitre 39 Préservation alvéolaire (Fabrice Cherel, Francis Mora)
Chapitre 40 Régénération osseuse guidée: les membranes (Paul Mattout, Sylvain Leymarie, Michaël Tuil)
Chapitre 41 Greffes osseuses en bloc (Hadi Antoun, Bouchra Sojod)
Chapitre 42 Ostéotomies segmentaires (Jacques Malet, Francis Mora, Philippe Bouchard)
Chapitre 43 Distraction osseuse alvéolaire pré-implantaire (Audrey Schmitt, Francis Mora)
Chapitre 44 Comblements sous-sinusiens : approche latérale (Jacques Malet)
Chapitre 45 Comblements sous-sinusiens : approche trans-alvéolaire (Éric MauJean, Francis Mora)

Partie 10 - Documentation photographique

Jacques Malet

Chapitre 46 Documentation photographique (Maria-Clotilde Carra, Matthieu Frémont)

Partie 11 - La responsabilité médicale
Philippe Bouchard

Chapitre 47 Aspects juridiques en parodontologie et dentisterie implantaire (Alain Bery)
Index

Sujets

Informations

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Ajouté le 03 novembre 2015
Nombre de lectures 685
EAN13 9782257706317
Langue Français
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OdontologieOdontologie
Parodontologie
Dentisterie implantaire&
Volume 2 - Thérapeutiques chirurgicales
Sous la direction de
Philippe Bouchard
Comité scientifique
B. Brochery É. Maujean
M. Feghali C. Micheau
V. Jaumet F. Mora
S. Kerner H. Rangé
S. Korngold B. Schweitz
J. Malet
Secrétaire scientifique
M. Frémont Parodontologie
Dentisterie implantaire&
Volume 2 - Thérapeutiques chirurgicalesChez le même éditeur
Dans la collection«Odontologie »
ParodontologieetDentisterieimplantaire,volume1:Médecineparodontale,parPh.Bouchard,2015
Chirurgiedentaire,parN.SchwenzeretM.Ehrenfeld,2015
Bracketsauto-ligaturantsenorthodontie,parB.Ludwig,D.BisteretS.Baumgaertel,2015
Dans d’autres collections
Atlasd’anatomiehumaine,3volumes,parJ.Sobotta
Anatomietêteetcouenodontostomatologie,parE.W.Baker
Atlasdepoched’endodontie,coll.«Atlasdepoche»,parR.Beer,M.A.BaumannetA.M.Kielbassa
Atlasdederadiologiedentaire,coll.«Atlasdepoche»,par F.A.PasleretH. Visser
Atlasdepochedesmaladiesbuccales,coll.«Atlasdepoche»,parG.Laskaris
Atlasded’anatomie,coll.«Atlasdepoche»,par W.Platzer,W.Kahle,M.Froschter,H.Fritschet W.Kühnel
AtlasdepocheencoupessériéesTDM-IRM,volume1:Têteetcou,coll.«Atlasdepoche»,par T.B.MölleretE.Reif
Têteetcou,coll.«l’Essentieldel’Imageriemédicale»,parU.Mödder,M.Cohnen,K.Andersen, V.EngelbrechtetB.Fritz
Anatomie,tome3:ORL,coll.«Atlasdepoche»,par P.Bonfils,J.-M.Chevallier
eSémiologiemédicale,2 ed.,coll.«Atlasdepoche»,par L.Guillevin
Lexiqueillustréd’anatomieFeneis,par W.Dauber
Traitédemédecine,par P.Godeau,S.HersonetJ.-Ch.Piette.
PrincipesdeinterneHarrison,parE.Braunwald,A.S.Fauci,D.L.Kasper,S.L.Hauser,D.L.LongoetJ.L.Jameson
LapetiteencyclopédiemédicaleHamburger,parM.Leporrier
eGuidedubonusagedumédicament,2 ed.,parG.BouvenotetCh.Caulin
Dictionnairefrançais-anglais/anglais-françaisdestermesmédicauxetbiologiquesetdesmédicaments,parG.S.Hill
L’anglaismedical: spoken and written medical english,parC.CoudéetX.- F.Coudé
Guidedeconversationmédicalefrançais,anglais,allemand,parC.Coudé, F.-X.CoudéetK.KassmannOdontologie
Parodontologie
Dentisterie implantaire&
Volume2- Thérapeutiques chirurgicales
Sous la directionde
Philippe Bouchard
Comité scientifique
É.MaujeanB.Brochery
C.MicheauM.Feghali
F.MoraV.Jaumet
H.RangéS.Kerner
B.SchweitzS.Korngold
J.Malet
Secrétaire scientifique
M.Frémont
Préface de Jean-François Tulasne
editions.lavoisier.frLes documents photographiques ont parfois bénéficié d’un traitement à l’aide
d’un logiciel d’image afin d’en améliorer la lisibilité, mais aucune manipulation
n’est venue améliorer artificiellement la qualité des résultats post-opér atoires.
Direction éditoriale : Fabienne Roulleaux
Édition : Seli Arslan
Fabrication : Estelle Perez
Couverture : Isabelle Godenèche, Marie-Valentine Blond (Nord Compo)
Composition : Nord Compo, Villeneuve-d’Ascq
Impression et reliure : Chirat, Saint-Just-la-Pendue
Illustrations de couverture et intérieur : Cyrille Martinet
Directeur de collection : Bruno Tavernier
© 2016, Lavoisier, Paris
ISBN : 978-2-257-20631-2Liste des collaborateurs


Anduze -Acher , Guillaume, ancien Interne des Hôpitaux de Paris, exercice privé, Paris.
Antoun , Hadi, Docteur en Chirurgie Dentaire, exercice privé, Paris ; Directeur de l’Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée
(IFCIA).
Azevedo , Christophe, Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ;
Université Paris Diderot Paris 7 ; exercice privé, Paris.
Bennani , Nizar, Professeur assistant, Département de Parodontologie, Faculté de Médecine Dentaire de Rabat ; Université Mohamed V Souissi,
Maroc.
Bery , Alain, Maître de Conférences des Universités honoraire, docteur en droit ; expert auprès de la cour d’appel de Paris.
Borghettiversités – Praticien hospitalier honoraire, Aix-Marseille Université ; Hôpital de la Timone
AP-HM ; exercice privé, Martigues.
Bouchard , Philippe, Professeur des Universités – Praticien hospitalier ; Université Paris
Diderot.
Brochery , Benoit, ancien Interne des Hôpitaux de Paris, ex-Assistant hospitalier universitaire, ex-Attaché universitaire, Service d’Odontologie,
Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris Diderot ; exercice privé, Paris, La Varenne Saint-Hilaire.
Carpentier , Pierre, Professeur des Univ, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris
Diderot.
Carra , Maria-Clotilde, Assistant hospitalo-universitaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris Diderot.
Cherel , Fabrice, ex-Professeur associé, Loma Linda University CA, États-Unis ; Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université
Paris Diderot ; exercice privé, Paris.
Dakic , Aleksandar, ancien Interne en Odontologie, Assistant hospitalo-universitaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ;
Université Paris Diderot.
Descroix , Vianney, Professeur des Universités – Praticien hospitalier, UFR d’Odontologie, Université Paris Diderot ; Service d’Odontologie,
Chef de Service, Hôpitaux Universitaires La Pitié-Salpêtrière–Charles Foix, AP-HP.
Feghali , Maya, Attaché hospitalier, ex-Assistant hospitalier univ ; Université Paris
Diderot ; exercice privé, Paris.
Felizardo , Rufino, Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier, Pôle d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université
Paris Diderot.
Fouque , Caroline, ex-Assistante hospitalo-universitaire, exercice privé, Marseille.
Frémont , Matthieu, Docteur en Chirurgie Dentaire, exercice privé, Paris.
Glise , Jean-Marc, ex-Assistant hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie Aix-Marseille Université ; exercice privé, Toulon.
Goubron , Cyril, ex-Assistant hospitalier universitaire, exercice privé, La Ciotat.
Hadchiti , Wahib, Docteur en Chirurgie Dentaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris Diderot ; exercice privé,
Beyrouth, Liban.
Halabi , Bechara, Assistant de l’Université Paris Diderot, Service d’Odontologie, Hôpital Rothshild ; Université Paris Diderot ; exercice privé,
Paris.VI Liste des co LLaborateurs
Jakmakjian , Sébastien, ex-Assistant hospitalier universitaire, exercice privé, Savigny-sur-Orge.
Jaumet , Vincent, Attaché hospitalier, ex-Assistant hospitalier universitaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université
Paris Diderot ; exercice privé, Savigny-sur-Orge.
Jazouli , Itri, ex-Assistant hospitalier universitaire, exercice privé, Paris.
Jedeon , Katia, Assistante associée, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris Diderot.
Kerner , Stéphane, Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université
Paris Diderot ; exercice privé, Paris.
Leymarie , Sylvain, Docteur en Chirurgie Dentaire, exercice privé, Nice ; Vice-Président de la Société Française de Parodontologie et
d’Implantologie Orale de Nice Côte d’Azur.
Malet , Jacques, Attaché hospitalier, ex-Assistant hospitalier univ ; Université Paris
Diderot ; exercice privé, Paris.
Mattout , Paul, Docteur en Chirurgie Dentaire, exercice privé, Marseille ; HDR (Habilitation à Diriger les Recherches).
Maujean , Éric, Attaché hospitalier, eversitaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris
Diderot ; exercice privé, Paris.
Mauprivez , Cédric, Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Odontologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière AP-HP ;
Université Paris Diderot.
Micheletti , Anne-Marie, Docteur en Chirurgie Dentaire.
Monnet -Corti , Virginie, Professeur des Univ, Service d’Odontologie Aix-Marseille Université ; Hôpital de la
Timone AP-HM, Marseille ; Présidente de la Société Française de Parodontologie et Implantologie Orale.
Mora , Francis, Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université
Paris Diderot Paris 7 ; Parodontologie-Implantologie exclusives, Bordeaux ; Co-Directeur du Post-Graduate Européen en Parodontologie &
Implantologie Orale, Université Paris Diderot Paris 7.
Popelut , Antoine, Docteur en Chirurgie Dentaire, exercice privé, Bordeaux.
Prouvost , Bastien, Docteur en Chirurxvé, Lacroix-Saint-Ouen.
Raignoux , Cécile, Pharmacien Praticien hospitalier, Service Pharmacie, Hôpital Rothschild AP-HP.
Rosec , Philippe, ex-Attaché hospitalier universitaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP ; Université Paris Diderot ; exercice
privé, Saintes.
Rouche , Frédéric, ex-Assistant hospitalier univ ; Université Paris Diderot ; exercice
privé, Paris.
Sarfati , Alexandre, Assistant hospitalier univ ; Université Paris Diderot ; exercice
privé, Paris.
Schmitt , Audrey, Docteur en Chirurgie Dentaire, Service d’Odontologie, Hôpital Rothschild, AP-HP.
Schweitz , Bernard, ex-Assistant hospitalier universitaire, exercice privé, Paris ; Président de la Société Odontologique de Paris (SOP).
Sojod , Bouchra, Docteur en Chirurgie Dentaire ; exercice privé, Paris.
Soueidan , Assem, Professeur des Universités – Praticien hospitalier, Service d’Odontologie restauratrice et chirurgicale, CHU, Nantes ;
Responsable du Département de Parodontologie, UFR d’Odontologie, Nantes.
Struillou , Xavier, Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Odontologie, Université de Nantes ; exercice privé,
Nantes.
Théry , Laurent, ancien Interne en Odontologie de Nantes, exercice privé, Nantes.
Tuil , Michaël, Docteur en Chirurgie Dentaire, exercice privé, Cannes.
Valentini , Pascal, Docteur en Chirurxvé, Paris ; Université de Corse Pascal Paoli Institut Universitaire de Santé.
Les déclarations de conflits d’intérêt des auteurs concernant le contenu de cet ouvrage sont consultables chez l’éditeur.Liste des abréviations


AAI : artère alvéolaire inférieure FGF : fibroblast growth factor
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits GCE : greffe de conjonctif enfoui
de santé GGEC : greffes gingivales épithélio-conjoncti ves
AINS : anti- inflammatoires non stéroïdiens HA : hydroxyapatite
AL : anesthésie locale HAS : Haute autorité de santé
ALR : anesthésie locorégionale HTLV : virus T-lymphotropique humain
ANM : antalgiques non morphiniques IC : intervalle de confiance
ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament ICT : infiltrated connective tissue
et des produits de santé IGF : insulin- like growth factor
β TCP : bêta- phosphate tri- calcique IP : indice de plaque
BIC : bone-to- implant contact IS : indice de saignement
BMP : bone morphogenetic protein ISO : International Organization for Standardization
CBCT : cone beam computed tomography JAC : jonction amélocémentaire
CMI : chirurgie mini-in vasive LA : lambeau d’accès
CPP : chirurgie plastique parodontale LCNC : lésions cervicales non carieuses
CSP : Code de la santé publique LEA : lambeau esthétique d’accès
DCI : dénomination commune internationale LIR : lésion inter-radiculaire
DFDBA : demineralized freeze dried bone allograft LMG : ligne mucogingivale
DMA : dérivés de la matrice amélaire LPC : lambeau positionné coronairement
DMI : dispositifs médicaux implantables LPL : lambeau positionné latéralement
DPO : douleur post-opératoire LPPR : liste des produits et prestations remboursables
DSR : détartrage-surf açage radiculaire LRM : ligne de recouvrement maximal
e- PTFE : polytétrafluoroéthylène expansé MIST : minimally invasive surgical technique
ECR : essai clinique randomisé MPPT : modified papilla preservation technique
MSO : matériaux de substitution osseuseEDTA : acide éthylène diamine tétraacétique
NAI : nerf alvéolaire inférieurEFP European Federation of Periodontology
(Fédération européenne de parodontologie) ODF : orthopédie dento-f aciale
EMD : enamel matrix derivatives OFD : open flap debridement
EVA : échelle visuelle analogique OMS : Organisation mondiale de la santé
FDBA : mineralized freeze-dried bone allo grafts PDGF : platelet-derived gr owth factor
FFBA : fresh frozen bone allograft PES : Pink Esthetic ScoreVIII Liste des abréviations
PGA : acide polyglycolique RTI : régénération tissulaire induite
PLA : acide polylactique SPPT : simplified papilla preservation technique
PPP : plasma pauvre en plaquettes TET : tétracycline
PRF : plasma riche en fibrine TGF : transforming growth factor
PRP : plasma riche en plaquettes TPPS : technique de préservation papillaire simplifiée
PTFE : polytétrafluoroéthylène TTL : through the lens
RES : Root coverage Esthetic Score USP : United States Pharmacopeia
rhPDGF- BB recombinant human platelet-derived gr owth VHB : virus de l’hépatite B
factor BB VHC :
ROG : régénération osseuse guidée VIH : virus de l’immunodéficience humaine
RTG : régénération tissulaire guidéeSommaire

Liste des collaborateurs .....................................................V Principe n° 5 : adhésion du caillot ................................... 18
Principe n° 6 : induction cellulaire 18Liste des abréviations .......................................................VII
Préface .............................................................................. XIX Chapitre 4 Biologie de la cicatrisation 
A v ant- pr opos ................................................................... XXI (a sseM s oueidan , Xavier s truillou ) .................................. 19
Remerciements .............................................................. XXIII Généralités ...................................................................... 19
Réponse cicatricielle à l’échelle tissulaire .......................20
Cicatrisation épithéliale : le long épithélium
PARtie 1 jonctionnel ...............................................................20
CiCAt RisAtion PARodont ALe Cicatrisation du tissu conjonctif (chorion gingival
PhiliPPe Bouchard .....................................21et ligament alvéolodentaire)
Cicatrisation osseuse et cémentaire ...........................22
Chapitre 1 spécifcité du modèle parodontal 
Potentiel de régénération à l’échelle tissulaire ................22
(PhiliPPe Bouchard , Francis Mora ) ....................................3
.............................................22Régénération spontanée
Modèle cutané ..................................................................3
Régénération tissulaire guidée (RTG)
Cicatrisation par première intention .............................4 .....................23et régénération tissulaire induite (RTI)
Cicatrisation par seconde intention ..............................4 ..........................24Régénération osseuse guidée (ROG)
Modèle parodontal ............................................................5 ................25Potentiel de régénération à l’échelle cellulaire
Cicatrisation par première intention .............................5 Potentiel de régénération des cellules osseuses ........25 ..............................5égénération des cellules du tissu
conjonctif gingival ....................................................25
Chapitre 2 Cicatrisation du système d’attache 
Potentiel de régénération des cellules du ligament (PhiliPPe Bouchard ) ...........................................................8
alvéolodentaire ........................................................25Généralités ........................................................................8
..........................................25Rôle des cellules souchesApproche expérimentale de l’étude des systèmes
d’attache .......................................................................9 Chapitre 5 Facteurs locaux infuençant la cicatrisation
parodontale (a sseM s oueidan , Xavier s truillou ) ............27
Chapitre 3 Principes biologiques de la cicatrisation
Rôle de la salive ..............................................................27parodontale (PhiliPPe Bouchard ) .................................... 14
Rôle des bactéries ..........................................................28Principe n° 1 : histocompatibilité des surfaces ................ 14
Principe n° 2 : exclusion cellulaire ................................... 14 Chapitre 6 Adjuvants thérapeutiques (Xavier s truillou ,
Principe n° 3 : maintien de l’espace cicatriciel ................ 16 a sseM s oueidan )...............................................................29
...............................................29Principe n° 4 : stabilité précoce du caillot ........................ 17 Membranes parodontalesX s ommaire
Les différents types de membranes ...........................29 Chapitre 8 Évaluation des résultats (Katia Jedeon ,
s téPhane Kerner , PhiliPPe Bouchard ) ..............................56Influence du choix de la membrane
sur la cicatrisation ....................................................30 Contrôle de plaque ..........................................................56
Matériaux de comblement : tissu et substituts osseux ....31 Réduction de la profondeur de sondage .........................56
Niveau d’attache clinique ................................................57Ostéogenèse, ostéoconduction, ostéo-induction ......31
Récessions gingivales post‑thérapeutiques ....................57Cahier des charges des biomatériaux
de comblement........................................................32 Comblement osseux des défauts angulaires ..................57
Autogreffe ...................................................................32 Espace inter‑ radiculaire des molaires .............................57
Allogreffe ....................................................................32 Taux de récidive ..............................................................58
.................................................................33Xénogreffes Perte des dents ...............................................................58
.............................................33Matériaux alloplastiques
Chapitre 9 o bjectifs et critères de décision
Facteurs de croissance ...................................................35 chirurgicaux (a nne - Marie Micheletti ).............................59
Dérivés du plasma riche en plaquette (PRP) ..............36 Objectifs ..........................................................................59
®Dérivés de la matrice de l’émail Emdogain Critères de décision ........................................................60
..........................36( Enamel Matrix Derivatives [EMD])
Critères généraux .......................................................60
Facteurs de croissance recombinants
Critères selon la morphologie des défauts osseux .....61
(PDGF, BMP, IGF, TGF-­β) .........................................36
Lésions inter - radiculair es ............................................61
Techniques combinées ................................................37
Utilisation des techniques combinées Chapitre 10 Morphologie des lésions parodontales 
(Matthieu FréMont ) ..........................................................63(RTG et matériaux de comblement) :
influence sur la cicatrisation ....................................37 Paroi osseuse .................................................................63Lésions supra- osseuses .............................................63
(RTI et matériaux de comblement) : intra- ...............................................64 37 Lésions inter - radiculair es ............................................65
Techniques combinées : critères de choix Paroi dentaire ..................................................................67
du biomatériau associé ............................................37 Projection d’émail cervical ..........................................67
Agents chimiques locaux et systémiques........................38 Perle d’émail ...............................................................67
Agents de traitement de la surface radiculaire ...........38 Sillon palatin 68
Adjonction locale et systémique Dens in dente..............................................................68
..............................................38des bisphosphonates
Dent géminée .............................................................69
Adjonction systémique de dérivé de la PTH
Chapitre 11 Anatomie chirurgicale (Pierre c arPentier , (tériparatide) et de la vitamine D ..............................39
r uFino Felizardo ) 71
Anatomie chirurgicale de la mandibule ...........................71
PARtie 2 Secteur mandibulaire antérieur :
tRA ite Ment ChiRuRgi CAL des  MALAdies région mentonnière interforaminale .........................71
P AR odont AL es :  g É n ÉR AL it É se postérieur :
s téPhane Kerner région molaire et rétromolaire .................................75
Anatomie chirurgicale des maxillaires .............................80
Chapitre 7 Évolutions des protocoles chirurgicaux  Secteur incisivocanin ..................................................80
(Katia Jedeon , s téPhane Kerner , PhiliPPe Bouchard ) .......45
Sinus maxillaire ...........................................................81
Les différents types de chirurgies parodontales ..............45
Vascularisation du sinus maxillaire ..............................84
La chirurgie diagnostique (intervention sur sujet
Innervation du sinus maxillaire ....................................85
malade) ....................................................................45
Membrane sinusienne.................................................85
La chirurgie curative (intervention
Variantes anatomiques du sinus maxillaire .................85
sur sujet malade)......................................................45
Palais dur ....................................................................86
La chirurgie prophylactique (intervention
sur sujet sain à risque) .............................................46 Chapitre 12 Le temps pré- opératoire 
La chirurgie réparatrice et reconstructrice (c édric MauPrivez , Frédéric r ouche ,
v ianney d escroiX , a leKsandar d aKic ) ...............................90(intervention sur sujet sain ayant été malade
et présentant des séquelles) ....................................46 Information pré‑ opératoire et prévention
des complications .......................................................90La chirurgie palliative (intervention
sur sujet malade)......................................................46 Préparation à la chirurgie ................................................90
Place de la chirurgie dans le plan de traitement .............46 Antisepsie- désinfection de la cavité buccale .............90
Historique des techniques chirurgicales ..........................46désinfection de la zone péribuccale .........91s ommaire XI
Environnement chirurgical et asepsie .............................91 Types de suture .........................................................115
Salle d’intervention .....................................................91
Chapitre 14 Le temps post-opér atoire 
Tenues chirurgicales ...................................................91 (v ianney d escroiX , a leKsandar d aKic ,
Mobilier .......................................................................93 c édric MauPrivez , Frédéric r ouche ) .............................. 121
Instrumentation ...............................................................93 Suites post‑ opératoires et prévention ............................ 122
Instruments de base 93 Instructions post- opératoir es.................................... 122
Incisions ......................................................................93 Pansements chirurgicaux ......................................... 122
Décollement/dégranulation.........................................93 Protection type plaque palatine ................................ 124
Détartrage/détersion ...................................................93 Prescription standard .................................................... 125
Surfaçage radiculaire ..................................................95 Prévention et traitement de la douleur
Ostéoplastie et polissage............................................95 post-opératoir e ...................................................... 125
Sutures .......................................................................95 Antisepsie et antibiothérapie .................................... 125
Prémédication .................................................................95 Prévention des complications générales
post ‑ opér at oir es ........................................................ 126Anesthésie ......................................................................96
Annexe 1 – Conseils post‑opératoires .......................... 128Généralités ..................................................................96
Anesthésie locale (AL) par infiltration
sous-muqueuse .......................................................96
PARtie 3 Anesthésie locorégionale (ALR) par blocs nerveux ....97
indi CAtions et te Chniques des  LAMBeAux Annexe 1 – Antécédents médicaux .................................99
en  ChiRuRgie PARodont ALe
Prise de médicaments .............................................. 101
Maya Feghali , Jacques Malet
Allergies .................................................................... 101
Consommations........................................................ 101 Chapitre 15 indications des lambeaux (s ylvain l eyMarie ,
Historique chirurgical ................................................ 102 Maya Feghali , Jacques Malet ) ........................................ 131
Annexe 2 – Check‑list « Sécurité du patient en zone Généralités .................................................................... 131
blanche » .................................................................. 103 Objectifs associés aux lambeaux .................................. 132
Annexe 3 – Note d’information au patient. Traitement de la surface radiculaire .......................... 132
Exemple d’une greffe osseuse d’apposition ............. 104 Élimination chirurgicale des poches parodontales ... 132
Information sur votre prise en charge ....................... 104 Réduction chirurgicale des poches parodontales .... 133
Recommandations concernant votre intervention .... 104 Traitement des lésions intra-osseuses ...................... 133
Informations concernant l’intervention ..................... 104 Traitement des lésions inter- radiculaires................... 134
Inconvénients et risques de l’intervention ................ 105 Conclusion .................................................................... 134
Annexe 4 – Attestation d’information ............................. 106
Chapitre 16 t echniques des lambeaux (itri Jazouli , Chirurgie parodontale ............................................... 106
WahiB h adchiti , Bechara h alaBi ) .................................... 136Annexe 5 – Attestation d’information 106
Lambeaux replacés ....................................................... 136Greffe osseuse et chirurgie implantaire .................... 106
Lambeau d’accès ..................................................... 136Annexe 6 – Liste du matériel et des documents
Lambeau de préservation papillaire .......................... 140demandés le jour de l’intervention ............................ 107
Chirurgie mini- invasive ............................................. 142Annexe 7 – Recommandations avant l’intervention ...... 107
Lambeaux avec gingivectomie ...................................... 144
Chapitre 13 incisions, décollements et sutures  Abord palatin ............................................................ 144
(Frédéric r ouche , a leKsandar d aKic ,
Abord vestibulaire 145
Katia Jedeon , Jacques Malet ) ......................................... 108
Abord distal .............................................................. 145
Incisions ........................................................................ 108
Lambeaux déplacés ...................................................... 147
Rôle .......................................................................... 108
Lambeau déplacé apicalement ................................. 147
Bistouris et lames ..................................................... 108
Lambeau déplacé coronairement ............................. 147
Caractéristiques ........................................................ 109
Décollements .................................................................110
Décollement muqueux ou en épaisseur partielle PARtie 4
ou en demi-épaisseur ............................................ 109 ChiRuRgie PARodont ALe RÉse Ct RiCe
Décollement mucopériosté ou de pleine épaisseur Maya Feghali , Jacques Malet
ou d’épaisseur totale ..............................................110
Sutures ...........................................................................111 Chapitre 17 Chirurgie osseuse résectrice 
Rôle 111 (Maya Feghali ) ................................................................ 153
Aiguilles et fils ............................................................111 Objectifs ........................................................................ 153XII s ommaire
Indications ..................................................................... 154 Les dérivés de la matrice amélaire ............................... 188
Ostéoplastie .............................................................. 154 Principes ................................................................... 188
Ostéoectomie ........................................................... 154 Résultats histologiques ............................................. 189
C ontr e ‑ indications ......................................................... 154 Résultats cliniques .................................................... 189
Ostéoplastie 154 Techniques combinées 189
Ostéoectomie 154 La préparation radiculaire chimique .............................. 193
Prise de décision 154 Concentrés plaquettaires et facteurs
Le malade ................................................................. 154 de croissance ........................................................... 194
Cavité orale ............................................................... 155 Concentrés plaquettaires ......................................... 194
Lésion ....................................................................... 155 Facteurs de croissance ............................................. 194
Protocoles ..................................................................... 155 Aspects réglementaires de l’utilisation
des biomatériaux implantables ................................. 195Plateau technique et instrumentation ....................... 155
Les dispositifs médicaux implantables Techniques chirurgicales .......................................... 155
(xénogreffes et matériaux de substitution Cicatrisation .................................................................. 159
osseuse synthétiques) ........................................... 195Tissu osseux ............................................................. 160
Allogreffes osseuses ................................................. 196Tissus mous .............................................................. 160
Facteurs influençant la cicatrisation ......................... 161 Chapitre 21 sélection du malade et de la lésion 
(a ntoine PoPelut , Benoit Brochery ) .............................. 199
Chapitre 18 Chirurgie résectrice des lésions
Sélection du malade ..................................................... 199inter-radiculaires (Michaël t uil , Jacques Malet ) .......... 164
Diagnostic parodontal............................................... 199Techniques chirurgicales conservatrices ...................... 164
Facteurs locaux ........................................................200Lambeau d’accès + odontoplastie/ostéoplastie ....... 164
Facteurs comportementaux ......................................200Tunnellisation ............................................................ 165
Facteurs systémiques 201Séparations et amputations des racines ....................... 166
Âge ........................................................................... 201Prise de décision ...................................................... 167
Sélection du défaut ....................................................... 201Protocoles ................................................................ 172
Évaluation pr é- opératoir e ......................................... 201Cicatrisation et résultats à long terme ...................... 173
Nombre de murs osseux .......................................... 201
Largeur et profondeur ............................................... 201
PARtie 5 Évaluation peropératoire ...........................................204
ChiRuRgie PARodont ALe RÉg ÉnÉRAt RiCe
Chapitre 22 t echniques chirurgicales 
Benoit Brochery , v incent JauMet
(n izar Bennani , a ntoine PoPelut ) ...................................206
Lambeau d’accès ..........................................................206Chapitre 19 Place et justifcation de la chirurgie
Lambeaux de préservation papillaire ............................207régénératrice dans le traitement des parodontites 
Technique de préservation papillaire (v incent JauMet , s éBastien JaKMaKJian ) ........................... 177
à abord palatin .......................................................207Place de la chirurgie régénératrice dans le traitement des
parodontites .............................................................. 177 Tésere à abord
vestibulaire .............................................................208Justification biologique de la chirurgie régénératrice .... 178
Technique de préservation papillaire à abord Thérapeutiques de gain d’attache ............................ 179
vestibulaire simplifiée.............................................208Thérapeutiques de gain osseux ................................ 179
Chir ur gie mini ‑ in v asiv e ..................................................209Thérapeutiques combinées ...................................... 179
Choix de la technique selon le type de défaut .............. 210
Chapitre 20 ingénierie tissulaire et régénération
Chapitre 23 Résultats à long terme  parodontale (s éBastien JaKMaKJian , v incent JauMet ,
(l aurent t héry , v incent JauMet ) .................................... 214c écile r aignouX , a leXandre s arF ati , Xavier s truillou ) ... 181
Méthodes d’évaluation 214Les greffes osseuses .................................................... 181
La référence : l’os autogène ..................................... 181 Évaluations cliniques ................................................ 214
Matériaux de substitution osseuse ........................... 182 Évaluations histologiques ......................................... 214
Les membranes ............................................................ 183 Stabilité des résultats : mortalité dentaire...................... 215
Généralités ................................................................ 184 Influence du système d’attache sur l’absence
de récidive ............................................................. 215Membranes non résorbables .................................... 184
Lésions infra- osseuses ............................................. 215Membranes résorbables ........................................... 185inter - radiculair es .......................................... 215ésorbables versus membranes
résorbables 187 Stabilité des résultats : indices cliniques ....................... 216s ommaire XIII
PARtie 6 Chapitre 27 Le recouvrement radiculaire : techniques
et résultats (c aroline Fouque , Jean -M arc g lise , ChiRuRgie PLAstique PARodont ALe
v irginie Monnet -c orti , a lain Borghetti ) ........................245
Francis Mora , Bernard s chWeitz
Techniques ....................................................................245
Traitement de la surface radiculaire ..........................245Chapitre 24 Le complexe mucogingival 
(v irginie Monnet - c orti , Jean - Marc g lise , Greffe épithélio- conjonctive de recouvrement .........246
c aroline Fouque , a lain Borghetti ) .................................221 Lambeaux déplacés ..................................................246
Anatomie macroscopique ..............................................221 Greffe de tissu conjonctif..........................................249
Morphologie ..................................................................222 Résultats .......................................................................256
Classifications parodontales .....................................222 Évaluations des résultats 256
Classifications dento- parodontales ..........................222 Facteurs influençant les résultats .............................260
Classification de l’éruption passive Variabilité des résultats en fonction
incomplète .............................................................222 des techniques ......................................................261
Gencive attachée et santé parodontale .........................223
Chapitre 28 Reconstruction de la papille Examen clinique du complexe mucogingival .................223
interdentaire (Bernard s chWeitz ) .................................265
Critères esthétiques ..................................................223
Papille interdentaire normale.........................................265
Critères fonctionnels .................................................224
Macro- anatomie .......................................................265
Récessions gingivales ...................................................225
Micro- ........................................................267
Aspects cliniques ......................................................225
Rôle de la papille ..........................................................268
Étiologie ....................................................................226
Rôle physiologique : une barrière de protection Classifications des récessions ..................................226
parodontale ...........................................................268
Chapitre 25 Principes et techniques Le rôle de la papille interproximale
de la chirurgie plastique : l’exemple dans l’esthétique et le sourire ................................268
des récessions gingivales (Francis Mora , Papille interdentaire réduite ...........................................268
PhiliPPe Bouchard ) .........................................................230 Distance septum osseux – point/surface
Motifs de consultation ...................................................230 de contact et autres facteurs .................................268
Orthodontie et récessions gingivales ........................230 Classification.............................................................270
Récession des tissus mous péri-implantaires ...........231 Options de traitement de la papille interdentaire
Approche thérapeutique globale ...................................231 réduite .......................................................................270
Cicatrisation des tissus mous et conséquences Propositions chirurgicales ........................................270
chirurgicales .............................................................231 Orthodontie...............................................................270
Principes fondamentaux de la chirurgie plastique Dentisterie restauratrice et prothèse ........................271
parodontale ...............................................................232 Approches combinées ..............................................271
Choix de la technique chirurgicale ................................232
Chapitre 29 Chirurgie parodontale soustractive  Stabilité à long terme des recouvrements
(v irginie Monnet - c orti , c yril g ouBron , radiculaires 233
a lain Borghetti ) ............................................................ 274
Chapitre 26 g r ef f es épithélio- conjonctiv es  Analyse esthétique ........................................................275
(l aurent t héry , Francis Mora ) ......................................235 Visibilité de la gencive au cours du sourire
Indications .....................................................................235 naturel et forcé ......................................................275
Recouvrement radiculaire .........................................235 Ligne esthétique gingivale ........................................275
Augmentation de tissu kératinisé ..............................236 Ligne des festons gingivaux .....................................275
Autres indications .....................................................237 Position du bord incisif .............................................277
C ontr e‑ indications .........................................................238 Hauteur de la couronne clinique ...............................277
Technique chirurgicale ..................................................239 Score esthétique gingival
Préparation du site receveur .....................................239 pr é- opératoir e ........................................................277
Prélèvement ..............................................................240 Analyse biologique
Intégration du greffon au lit receveur ........................241 et fonctionnelle .........................................................277
Soins post- opératoir es .............................................242 Espace biologique ....................................................277
Complications ...........................................................242 Complexe gingivodentaire ........................................277
Cicatrisation 242 Biotype parodontal ...................................................277
Résultats cliniques ........................................................243 Quantité de tissu kératinisé.......................................277
Taux de recouvrement radiculaire .............................243 Défauts parodontaux innés ou acquis ...........................277
Augmentation de tissu kératinisé ..............................243 Éruption passive altérée ...........................................277XIV s ommaire
Accroissement gingival .............................................277 Annexe 2 – Propositions théoriques
pour le remplacement d’un édentement Excès de maxillaire antérieur ....................................277
au maxillaire par une prothèse fixée Altération de l’espace biologique .............................278
implant o‑ por t ée ........................................................ 310
Sourire gingival .............................................................278
Annexe 3 – Situations acceptables mais à éviter
Traitements par élongation coronaire ............................278
si possible au maxillaire et à la mandibule ............... 311
Gingivectomie ...........................................................278
Annexe 4 – Propositions théoriques
Gingivectomie et résection osseuse .........................278
pour le remplacement d’un édentement
Résection osseuse et lambeau positionné complet à la mandibule par une prothèse
apicalement 280 amo vib le implant o ‑ por t ée ......................................... 311
Limites de l’élongation coronaire chirurgicale ...............281 Annexe 5 – Propositions théoriques
pour le rement Esthétique .................................................................281
à la mandibule par une prothèse fixée Rapport couronne/racine ..........................................281
implanto‑ portée vissée sur un châssis Rapport avec les dents voisines ...............................281
(overdenture) ............................................................ 312
Hauteur du tronc radiculaire sur les molaires ...........281
Annexe 6 – Propositions théoriques
Proximité radiculaire .................................................281
pour le remplacement d’un édentement
Conclusion ....................................................................281
complet au maxillaire par une prothèse
amo vib le implant o‑ por t ée ......................................... 312Chapitre 30 Aménagement chirurgical des crêtes
Annexe 7 – Propositions théoriques édentées (Frédéric r ouche ) .........................................283
pour le rement Cicatrisation des crêtes 283
à la mandibule par une prothèse fixée
Le patient parodontal................................................284
implanto‑ portée vissée sur un châssis
Crêtes édentées et restaurations prothétiques .............285 (overdenture) ............................................................ 312
Classification des défauts et analyse Annexe 8 – Propositions théoriques
pr é ‑ opér at oir e ...........................................................286 pour le remplacement d’un édentement
Classifications 286 par une prothèse fixée implanto‑ portée
Analyse pr é- opératoir e .............................................286 vissée de type bridge ............................................... 313
Techniques chirurgicales ...............................................288
Chapitre 32 Le protocole chirurgical 
Chirurgies soustractives ...........................................288
(a leKsandar d aKic , Bastien Prouvost ,
Chirurgies additives ..................................................288 )Matthieu FréMont ......................................................... 314
Conclusion ....................................................................296 Technique opératoire ..................................................... 314
Anesthésie ................................................................ 314
Incisions .................................................................... 316
PARtie 7
Élévation du lambeau ............................................... 316
Mise en PLACe ChiRuRgi CALe
Préparation du lit implantaire .................................... 316des i MPLAnts dent AiRes
Protocole de forage .................................................. 317
Jacques Malet , Francis Mora , PhiliPPe Bouchard
Mise en place de l’implant ........................................ 318
Un temps/deux temps chirurgical(ux) ....................... 318Chapitre 31 L ’e x amen pr é- implantair e 
(Bastien Prouvost , a leKsandar d aKic , Délai de cicatrisation ................................................ 319
Matthieu FréMont ) .........................................................303 Compte-r endu opératoir e .........................................321
Première consultation (sélection du patient) .................303 Soins et prescription post‑ opératoires ...........................321
Demande du patient .................................................303 Annexe 1 – Fiche opératoire lors de la pose
des implants .............................................................324Évaluation médicale ..................................................303
Annexe 2 – Fiche opératoire implantaire Évaluation clinique préchirurgicale ...........................304
lors de la découverte chirurgicale des implants Radiographie panoramique ......................................304
en cas de pose enfouie ............................................325Prise d’empreinte .....................................................305
Évaluation sommaire des contraintes .......................305
Étape(s) intermédiaire(s)...............................................305 PARtie 8
Établissement du plan de traitement .............................306 ChiRuRgie PLAstique PÉRi-iMPLAnt AiRe
Lecture du scanner avec guide en place ..................306 Benoit Brochery , é ric MauJean
Plan de traitement ....................................................306
Devis, information détaillée et consentement Chapitre 33 Cicatrisation des tissus mous
)éclairé ....................................................................308 péri-implantaires (PhiliPPe r osec ...............................329
Annexe 1 – Fiche de projet chirurgical implantaire ........ 310 Cicatrisation ..................................................................329s ommaire XV
Espace biologique péri‑ implantaire ...............................329 Techniques chirurgicales ..........................................350
Facteurs influençant les dimensions de l’espace Conclusion ....................................................................352
biologique .................................................................330
Chapitre 37 Aménagement des tissus mous
Techniques chirurgicales ..........................................330
péri-implantaires : aspects prothétiques 
Système implantaire .................................................330
(c hristoPhe a zevedo , Benoit Brochery , é ric MauJean )...355
Épaisseur des tissus mous péri-implantaires............330
Prothèse de transition et guidage muqueux ..................355
Passage de la prothèse de transition à la prothèse Chapitre 34 stabilité des tissus mous
d’usage .....................................................................357péri-implantaires : aspects chirurgicaux 
(g uillauMe a nduze -a cher , PhiliPPe r osec ) .....................332 Perspectives ..................................................................358
Volume osseux ..............................................................332
Stabilité vestibulaire ..................................................332
PARtie 9
Stabilité des papilles interproximales .......................333
PRÉse RvAtion ALvÉo LAiRe
Positionnement tridimensionnel de l’implant .................333
et  ReConst RuCtion osseuse
Critères de positionnement ......................................333
Jacques Malet , Francis Mora
Effets du positionnement implantaire
sur la stabilité des tissus mous ..............................334 Chapitre 38 Choix du moment de l’intervention 
Qualité et quantité de la muqueuse péri‑ implantaire .....334 )(Jacques Malet .............................................................361
Kératinisation ............................................................334 Approche en un temps (implant simultané) ...................362
Épaisseur ..................................................................335 Approche en deux temps (implant différé).....................363
Risque de complications ...............................................363Chapitre 35 stabilité des tissus mous
péri-implantaires : aspects prothétiques 
Chapitre 39 Préservation alvéolaire (FaBrice c herel ,
(c hristoPhe a zevedo , PhiliPPe r osec ) ............................337 )Francis Mora ................................................................364
Profil d’émergence ........................................................337
Cicatrisation alvéolaire et modifications crestales
Connexion pilier–implant ...............................................338 post‑extractionnelles .................................................364
Type de connexion ....................................................338 Paramètres cliniques non chirurgicaux influençant
Caractéristiques et position de la connexion la stabilité crestale dimensionnelle
implant–pilier .........................................................338 après avulsion ..........................................................365
Profil des piliers implantaires .........................................340 Support osseux des dents bordant l’édentement ....365
Vissages/dévissages répétés ........................................341 Type de dents ...........................................................365
Port d’une prothèse adjointe immédiate ..................365Chapitre 36 Aménagement des tissus mous
Antibiotiques .............................................................365péri-implantaires : aspects chirurgicaux 
)(Michaël t uil , Benoit Brochery , PhiliPPe r osec ............342 Bain de bouche à la chlorhexidine ............................366
Application des techniques de chirurgie plastique Éruption de dents adjacentes à un site d’extraction .. 366
parodontale aux implants .........................................342 Techniques de préservation alvéolaire ..........................367
Place de la chirurgie plastique dans le plan Techniques simplifiées ..............................................367
de traitement .........................................................342 Technique de la régénération osseuse guidée .........368
Facteurs influençant la prise de décision .................342 Technique du comblement alvéolaire .......................368
Choix de la technique ...............................................343 Facteurs de croissance .............................................368
Aménagement des tissus mous péri‑ implantaires Techniques combinées 370
avant la pose d’implant .............................................343
Choix de la technique ...............................................370
Indications ................................................................343
Paramètres chirurgicaux influençant la stabilité
Techniques chirurgicales ..........................................343
crestale dimensionnelle après avulsion ....................370i‑ implantaires
Influence de la préservation alvéolaire sur la pose
pendant la pose d’implant ........................................343 des implants dentaires ..............................................372
Indications 343
Chapitre 40 Régénération osseuse guidée : Techniques chirurgicales 344
les membranes (Paul Mattout , s ylvain l eyMarie , Aménagement des tissus mous péri‑implantaires
Michaël t uil ) .................................................................. 374au cours du, ou après le deuxième temps
Principe biologique ........................................................ 374implantaire ................................................................346
Principes cliniques 375Indications 346
Membranes non résorbables ........................................375i‑ implantaires
après pose de la prothèse ........................................350 Matériaux 375
Indications 350 Techniques opératoires ............................................375XVI s ommaire
Indications des membranes non résorbables ...........377 Rationnel biologique ................................................. 411
Contr e- indications ....................................................378 Technique chirurgicale de l’approche latérale .......... 411
Limites et complications ...........................................378 Approche clinique ......................................................... 414
(Pascal v alentini )Résultats ...................................................................378
Membranes résorbables ...............................................378 Physiologie du sinus maxillaire ................................. 414
Matériaux ..................................................................379 Indications et contre- indications .............................. 414
Augmentation horizontale, déhiscences Utilisation des xénogreffes ....................................... 415
et fenestrations implantaires ..................................379 Technique chirurgicale .............................................. 415
Augmentation verticale et pose simultanée Complications ........................................................... 417
d’implant dentaire ..................................................383 Résultats à long terme 423
Conclusions ..................................................................423Chapitre 41 g reffes osseuses en bloc  (h adi a ntoun ,
)Bouchra s oJod .............................................................386
Chapitre 45 Comblements sous- sinusiens :
Greffe osseuse autogène ..............................................386
appr oc he tr ans-alv éolair e (é ric MauJean ,
Principe .....................................................................386 )Francis Mora ................................................................425
Sites de prélèvement ................................................387 Technique chirurgicale ..................................................425
Technique .................................................................388 Indications .....................................................................428
Indications ................................................................391 C ontr e ‑ indications .........................................................428
Contr e- indications ....................................................392 Limites et complications ................................................428
Limites et complications ...........................................392 Limites ......................................................................428
Résultats ...................................................................393
Complications ...........................................................431
Blocs osseux allogènes ................................................393
Résultats .......................................................................431
Définition et introduction ..........................................393
Taux de survie/succès implantaire ............................431
Technique .................................................................394
Augmentation de volume osseux .............................431
Résultats de la littérature 394
Conclusion ....................................................................431
Chapitre 42 o stéotomies segmentaires 
)(Jacques Malet , Francis Mora , PhiliPPe Bouchard ........400
PARtie 10 Principe .........................................................................400
d o C u M ent A tion P ho t og R AP hiq ue Produits 400
Jacques Malet ......................................................................400Technique
Indications et avantages ............................................... 401
Chapitre 46 documentation photographique 
Contre‑ indications et limites .......................................... 401
(Maria -c lotilde c arra , Matthieu FréMont ) ....................435
Angulation osseuse défavorable ............................... 401
Intérêt de la photographie en parodontologie
Atrophie sévère horizontale ...................................... 401
et dentisterie implantaire chirurgicale .......................435
Expansion de crête la mandibule ..............................405
La photographie numérique : notions de base ..............436
Complications ...............................................................405
Ouverture du diaphragme .........................................436
Chapitre 43 distraction osseuse alvéolaire Temps d’exposition ...................................................436
)pré-implantaire (a udrey s chMitt , Francis Mora ..........406 Distance focale .........................................................436
Principe .........................................................................406 Profondeur de champ ...............................................437
Dispositifs et matériels ..................................................406 Sensibilité ISO (International Organization
Protocole .......................................................................406 for Standardization) 438
Anesthésie ................................................................406 Balance de blancs ....................................................438
Préparation du lambeau vestibulaire ........................407 Mise au point ............................................................438
Ostéotomie ...............................................................407 Réglages de l’objectif ...............................................438
Activation et cicatrisation...............................................407 Flash macro ..............................................................438
Résultats cliniques ........................................................409 Protocoles de prise des photographies .........................439
Indications .....................................................................409 Cas particulier de la documentation
C ontr e ‑ indications .........................................................409 photographique chirurgicale ..................................441
Complications 409 Gestion informatique des photographies du patient ......443
Format de l’image .....................................................443Chapitre 44 Comblements sous- sinusiens : approche
Logiciels de gestion et de retouche ........................444latérale.......................................................................... 411
Généralités .................................................................... 411 Calibration de l’écran ................................................447
(Jacques Malet ) Aspects juridiques .........................................................447s ommaire XVII
PARtie 11 Consentement du praticien ...........................................453
LA Res Pons ABiLit É MÉdiCALe Devis .............................................................................453
La notion de perte de chance .......................................453PhiliPPe Bouchard
La responsabilité ...........................................................453
Chapitre 47 Aspects juridiques en parodontologie La responsabilité du praticien ...................................453
et dentisterie implantaire (a lain Bery ) ........................451 La responsabilité partagée 454
Contexte juridique régissant la relation praticien – L’implant, un dispositif médical ......................................454
patient (jurisprudence) ..............................................451
Le suivi thérapeutique ...................................................454
La notion de contrat ......................................................451
Le contentieux ...............................................................454
Quels sont les caractères du contrat médical ? .......452
F.A.Q. ............................................................................454
Exemple de contrat de soins ....................................452
Information du patient 452
index .................................................................................457Consentement du patient ..............................................453Préface


Le chirurgien maxillo-facial, surtout s’il s’intéresse aux implants nir qu’après plusieurs années passées au bloc opératoire. Le
comdentaires et à la reconstruction des maxillaires, ne pourra éviter de se pagnonnage qu’évoque à juste titre Philippe Bouchard dans son
plonger dans la lecture de ce monument qu’est l’ouvrage de Philippe avant-propos est la seule façon d’acquérir la maîtrise des gestes et
Bouchard et de ses 115 collaborateurs. Il y trouvera une foule d’in- des techniques, et de se prémunir ainsi des complications qui, en
formations et comprendra, s’il ne le savait déjà, que la fréquenta- implantologie et plus encore en reconstruction osseuse, peuvent être
tion de nos confrères parodontistes, et plus généralement odontolo- lourdes de conséquences. La dernière partie du livre qui traite de la
gistes, est une source d’enrichissement de nos connaissances et de responsabilité médicale est à ce titre fort bien venue pour mettre en
progrès dans la qualité de nos traitements. Travaillant depuis tou- garde les chirurgiens sur les risques qu’ils courent si les
complicajours en étroite collaboration avec eux et associé depuis vingt ans à tions inhérentes à toute chirurgie surviennent alors qu’ils n’ont pas
Jean-Louis Giovannoli et Franck Renouard, je peux facilement en reçu la formation nécessaire.
témoigner. On se souviendra d’ailleurs que c’est à l’initiative de la Enfin, il faut remercier Philippe Bouchard d’avoir donné dans
Société Française de Parodontologie, alors présidée par Jean-Louis son livre une place importante à la photographie en lui consacrant
Giovannoli, que Branemark est venu présenter ses travaux en France tout un chapitre. Outre son intérêt médico-légal, c’est par l’image
en 1986. que l’on peut communiquer avec son patient et ses confrères, que
Ce gros livre de près de 500 pages couvre la totalité du domaine l’on peut s’auto-évaluer et par là même progresser. Les artisans
chirurgical de la parodontologie et, même si nous ne sommes pas que nous sommes étant jugés « sur pièces », c’est aussi par l’image
qualifié pour en juger, il semble peu probable que des sujets aient que l’on peut montrer notre travail et affronter le jugement de nos
été oubliés. L’étudiant pourra y suivre toutes les étapes nécessaires à confrères, ce qui oblige à toujours davantage de rigueur, d’analyse
sa formation, le praticien débutant ou confirmé y trouvera en peu de critique et, souvent, de modestie. La qualité des images reflète le
temps l’aide dont il a besoin. La présentation prête d’ailleurs à une degré d’exigence d’un praticien et nous avons tous en mémoire des
lecture rapide en rappelant l’essentiel au début de chaque chapitre, présentations de congrès qui nous ont éblouis et nous ont permis de
en concluant de façon concise et pragmatique avec des conseils reconnaître le bon artisan. Un simple regard sur la composition et
de lecture pour ceux qui souhaitent approfondir le sujet traité. les images de ce livre nous permet d’affirmer que les mêmes critères
L’iconographie abondante (planches anatomiques, dessins, vues cli- d’excellence ont guidé les auteurs et l’éditeur dans sa réalisation.
niques et opératoires) en rend la lecture facile et attrayante.
Avec la chirurgie implantaire et les techniques d’augmentation Dr Jean-François Tulasne
osseuse, la parodontologie s’est engagée dans un domaine où la Chirurgien maxillo-facial,
réussite exige une formation chirurgicale accrue, qui ne peut s’obte- exercice privé, ParisA v ant- propos


Ce second opus de Parodontologie et Dentisterie implantaire On pourrait croire que la réponse à « comment opérer ? » se
ferme une marche de quatre années de travail. L’ensemble des deux résume en une litanie descriptive de recettes gestuelles. Certes, la
tomes compte plus de 1200 pages auxquelles 115 collaborateurs chirurgie est un métier d’artisan, mais le travail du vivant ne peut
auront contribué. Le parcours fut sans heurt parce que c’est ainsi se comparer à celui de l’inerte. C’est la raison pour laquelle la
preque nous l’avions décidé au sein du comité scientifique et parce que mière partie de ce livre s’ouvre sur la cicatrisation et plus
particuc’est ainsi que nous travaillons au sein de notre équipe. La séré- lièrement sur la spécificité de ce modèle unique dans l’organisme
nité est indispensable à l’esprit et aux mains qu’il commande. Les qu’est le modèle parodontal qui tire sa complexité de son interface
mains. Voici, dans cet ouvrage, les meilleures qui soient, mais pas entre le corps et son environnement. La description des principes
seulement. Ceux qui s’expriment ici donnent au geste une telle intel- biologiques de la cicatrisation parodontale devenait alors
indisligence qu’ils implémentent à la chirurgie orale la subtilité paro- pensable car ceux- ci régissent l’approche chirurgicale actuelle qui
dontale qui lui manque parfois pour atteindre les exigences de la repose sur les progrès des dispositifs médicaux implantables en
chirurgie moderne. odontologie.
Le premier volume répondait à la question « pourquoi ? » ; le L’évolution des gestes est plus lente que celle des idées, car les
second s’attèle à exposer « comment ? ». Afin de répondre au mieux premiers demandent un apprentissage, une confrontation avec le
à la question, de nombreux dessins jalonnent ces chapitres. C’est réel, que n’imposent pas l’immédiateté des secondes. La chirurgie
également ainsi que nous l’avions souhaité. Cependant, la ligne parodontale et implantaire n’échappe pas à la règle. Néanmoins, des
claire procure souvent l’illusion de la simplicité car elle dépouille le progrès techniques significatifs ont vu le jour ces dernières
décengeste de sa continuité et idéalise l’environnement chirurgical. Afin nies. Ces évolutions visent certes à étendre les indications, mais
de modérer cette illusion et d’ancrer la chirurgie dans sa réalité, cette aussi à améliorer les résultats cliniques et le confort des patients en
approche schématique est richement complétée d’images et de cas raccourcissant la durée des interventions et en diminuant la
morcliniques. bidité. Ainsi, les thérapeutiques chirurgicales associées aux
proPour le texte, nous avons creusé au plus profond de la littérature grès de l’ingénierie tissulaire, la chirurgie mini- invasive, l’apport
contemporaine pour tenter d’identifier le meilleur de la preuve et des aides optiques, les nouvelles techniques de chirurgie plastique
d’en opérer la synthèse à travers de nombreux tableaux. Lorsque parodontale étendues à la chirurgie plastique péri- implantaire
cette preuve s’avérait insuffisante, l’expérience des auteurs est venue et leur application à la pose des implants dentaires, l’apport du
étayer le choix thérapeutique. En cela, nous rejoignons le regretté numérique à la planification thérapeutique sont autant d’exemples
David Lawrence Sackett, père de la médecine fondée sur la preuve, qu’il convient aujourd’hui de prendre en compte dans la décision
qui nous enseigna l’indispensable confrontation entre la recherche et chirurgicale.
l’expérience clinique. Notre but est ainsi de participer non seulement La dentisterie implantaire a également imposé des normes
chirurau choix chirurgical, ce qui peut paraître restrictif, mais aussi à la gicales de prévention des pertes de substance qui ont sophistiqué la
décision thérapeutique en intégrant au processus décisionnel l’op- banalité des extractions dentaires en de prudentes avulsions visant à
tion non chirurgicale qui tient compte du rapport bénéfice/risque. la conservation alvéolaire. Cette « révolution implantaire » a ouvert
Ainsi, ce second volume s’avère le parfait complément du premier un nouveau volet dans l’arsenal chirurgical de l’odontologiste :
qui abordait l’approche non chirurgicale des maladies parodontales. la reconstruction des crêtes. Ces approches, parfois relativement XXII avant- pr opos
1récentes , donc peu évaluées, sont déclinées avec précaution dans cet communication indispensable entre le malade et son praticien, mais
ouvrage. Les auteurs en situent les avantages et les indications, mais aussi entre professionnels.
aussi les limites, à la lumière de leur expertise. Enfin, les techniques Sciences et techniques résistent mal au temps. L’instantané des
éprouvées toujours d’actualité, telles que les chirurgies résectrices, connaissances rend l’odontologie clinique quotidienne et la décision
font l’objet d’une approche détaillée. médicale de plus en plus complexes. Ce livre reflète sans doute cette
Cet ouvrage innove en insérant un chapitre sur la responsabilité difficulté mais aide surtout à la surmonter, car il allie l’expérience
médicale, rarement abordée dans les livres de chirurgie. Il informe clinique au savoir d’aujourd’hui.
aussi le lecteur sur l’aspect réglementaire de l’utilisation des dis- Le bloc opératoire est un lieu de vie, un lieu d’entraide et
d’humipositifs médicaux implantables. Un chapitre est également consa- lité. Les premiers pas y nécessitent un compagnonnage. Persévérer
cré à la photographie chirurgicale, l’image devenant un moyen de demande un maître. Ce livre est écrit pour accompagner le débutant
et servir de référence au chirurgien confirmé. Ainsi, nous espérons
1. La notion de technique validée doit se substituer à celle de technique qu’il sera à la fois bon compagnon et bon maître.
« récente ». En effet, l’évaluation d’une technique chirurgicale est
dépendante de sa fréquence d’utilisation. Cette évaluation peut prendre quelques
Philippe Bouchardmois dans certains cas, plusieurs années dans d’autres.Remerciements


L’active contribution des acteurs de ce second volume mérite européen en parodontologie et implantologie chirurgicale de
l’Hôpid’être soulignée au même titre que celle qui fut à l’origine du pre- tal Rothschild, au photographe Philippe Forestier, aux praticiens qui
mier. Au vrai, la vigilance du comité scientifique a permis de mettre nous ont fourni des documents, à ceux qui nous ont conseillé pour sa
en œuvre une méthode de travail et de relecture parfois contrai- réalisation, à ceux ou celles enfin qui ont accompagné ce livre « de
gnante, mais indispensable au contrôle qualité de l’information dis- loin » en acceptant que celui ou celle qui partage leur vie sacrifie un
pensée dans un tel ouvrage. Ainsi, nous avons appliqué les principes peu du temps qu’ils auraient pu passer ensemble.
du peer review, cher aux revues scientifiques, aux chapitres qui nous La qualité d’un tel ouvrage repose sur celle de son éditeur. Le
étaient soumis. Nul doute qu’il faut saluer ici les membres de ce soutien des éditions Lavoisier fut à l’égal de celui qui participa à la
comité et l’aide précieuse de son secrétaire scientifique, Matthieu réalisation du premier volume, c’est- à- dire sans faille. Il convient
Frémont. Ils sont à la base de la vérification des informations, de de remercier Seli Arslan qui nous guida avec compétence dans les
leur synthèse sous forme de tableaux/figures et de leur agencement méandres de la fabrication d’un tel ouvrage. À nouveau, un immense
en chapitres ordonnés. merci à Cyrille Martinet, illustrateur médical hors pair, qui a donné
En termes de qualité, celle des auteurs dépassa notre attente dont aux schémas chirurgicaux un réalisme et, disons-le, un esthétisme à
l’exigence ne pouvait se situer en deçà de celle qui anima le premier la hauteur des meilleures publications internationales.
volume. Qu’ils en soient chaleureusement remerciés. Chaque inter- Ces remerciements ne pourraient oublier le Maître qui a accepté
venant a apporté avec compétence et gentillesse sa pierre à l’édifice. de le préfacer. Avec une extraordinaire gentillesse et simplicité,
Ils ont été choisis par le comité scientifique non seulement en rai- Jean- François Tulasne, que chacun reconnaît comme un des acteurs
son de leur expertise dans un domaine chirurgical précis, mais aussi majeurs de la chirurgie maxillo- faciale, celui qui fut à l’origine de
pour leur capacité à travailler en groupe. Un tel ouvrage ne peut être la diffusion des techniques implantaires en France et parmi les plus
en effet un patchwork d’individualités, sous peine de ressembler à grands de la reconstruction craniofaciale, nous a fait l’honneur
d’inune succession d’articles. Il doit refléter non pas seulement ce que troduire ce volume.
chacun fait ou sait, mais aussi ce qui est généralement admis dans la L’effort de tous est dédié à celui de chacun. Il est aussi dédié au
discipline. Merci à chacun de l’avoir compris. lecteur, sans lequel aucun livre ne pourrait voir le jour. Nous
souhaiMerci également à tous ceux qui ont aidé de près ou de loin à la tons donc partager avec lui cet ouvrage en espérant qu’il l’enrichisse
réalisation de cet ouvrage, aux étudiants du programme postgraduate comme ce fut le cas pour nous lors de sa création.À nos maîtres, qui ne nous ont pas seulement transmis leur savoir
et leur expérience mais nous ont aussi donné le goût d’apprendre,
le devoir d’enseigner et le besoin de chercher des connaissances nouvelles.Partie
1
Cicatrisation
parodontale
Direction scientifque : Philippe Bouchard
Chapitre 1 - Spécifcité du modèle parodontal (Philippe Bouchard,
Francis Mora) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 3
Chapitre 2 - Cicatrisation du système d’attache (Philippe Bouchard ) � � � � � � � � � � � � 8
Chapitre 3 - Principes biologiques de la cicatrisation parodontale
(Philippe Bouchard ) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14
Chapitre 4 - Biologie de la cicatrisation (Assem Soueidan, Xavier Struillou) � � � � � � 19
Chapitre 5 - Facteurs locaux infuençant la cicatrisation parodontale
(Assem Soueidan, Xavier Struillou) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 27
Chapitre 6 - Adjuvants thérapeutiques (Xavier Struillou, Assem Soueidan) � � � � � � � 29Chapitre
1
Spécifcité du modèle parodontal
Philippe Bouchard, Francis Mora
demeure cependant plus complexe. En cas d’agression de l’épi-Points clés
derme jusqu’au derme, un caillot, de volume variable en fonction
de la nature de l’agression (incision, déchirure, brûlure, etc.), va se Moins les berges de la plaie sont éloignées, meilleure et •
plus brève est la cicatrisation. former (Figure 1-1). L’étude du modèle cutané a été réalisée chez
l’animal à partir d’un tracé d’incision. La plaie cutanée est carac-Plus le volume du caillot est réduit, meilleure et plus •
térisée par :rapide est la fermeture de la plaie.
– deux tissus : l’épiderme et le derme ;
Moins les forces exercées sur le caillot sont importantes, • – un caillot dont le volume diffère en fonction de l’importance meilleure est la stabilité du caillot.
de la plaie ;
– des berges plus ou moins éloignées et soumises à des tensions.
Il est classique de distinguer la cicatrisation de première inten-Les parodontites sont des maladies du système d’attache
épition, résultant d’une parfaite coaptation des berges de la plaie, de thélioconjonctif. Elles sont caractérisées par une perte d’attache,
la cicatrisation de deuxième intention, résultant de la migration des c’est-à- dire une dissociation de l’épithélium jonctionnel et des fbres
cellules épidermiques à partir de berges éloignées l’une de l’autre.conjonctives gingivales de la surface dentaire. Cette dissociation
peut être pathologique, correspondant à la formation d’une poche
parodontale, ou chirurgicale, correspondant à une plaie parodontale.
La cicatrisation parodontale consiste donc en un réaccolement des
tissus mous à la surface dentaire, à la « fermeture » en quelque sorte
de la plaie parodontale.
Au sens large, la cicatrisation est la guérison d’une plaie, c’est-
à-dire un processus dynamique intéressant l’ensemble des tissus de
l’organisme et tendant à restaurer leur anatomie et leur fonction.
La cicatrisation parodontale présente la particularité de mettre en
jeu des tissus biologiquement distincts, de nature et de consistance
différentes, contrairement au modèle de cicatrisation cutanée qui
consiste en un affrontement et/ou un comblement de tissus mous
histologiquement identiques. Néanmoins, les étapes
morphologiques de la cicatrisation cutanée permettent de mieux appréhender
le modèle parodontal.
Figure 1‑1 Approche schématique de la cicatrisation cutanée.
La lecture de ce schéma permet de comprendre aisément que la
qualité de la cicatrisation et sa durée sont, dans des conditions phy‑Modèle cutané
siologiques normales, (1) sous la dépendance de la distance (d) à
parcourir par les berges de la plaie, (2) du volume (v) du caillot (c), et
La chronologie de la cicatrisation des plaies cutanées est bien (3) des forces de traction (Ft) et de cisaillement (Fc) exercées sur les
codifée et constitue une référence pour le modèle parodontal qui berges de la plaie.4 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
giques et l’apparition de microflaments contractiles dans le cyto-C CICATRISATION PAR PREMIÈRE INTENTION
plasme ;
C’est le but recherché lors de l’intervention chirurgicale. Elle – la migration (12–24 heures). Les berges de la plaie migrent par
exige un affrontement correct des berges de la plaie (sutures). Elle un mouvement cellulaire « en chenillette » sur l’armature de fbrine
est régie par une participation cellulaire classiquement décrite, com- jusqu’à formation du V épidermique sous le coagulum fbreux ;
mune à tout phénomène infammatoire. On distingue, sur le plan – la prolifération (12–48 heures). Les cellules de l’épiderme ont
didactique, la réparation épidermique de la réparation dermique, un pic mitotique après 48 heures. La prolifération cesse par
inhibibien que les deux phénomènes soient concomitants et interdépen- tion de contact dès que les berges de la plaie se rejoignent en
entraîdants (Figure 1-2). La chronologie de cette réparation est bien codi- nant la reformation de la membrane basale ;
fée [1] car elle n’est pas fonction du volume de la perte de substance – la maturation (durée fonction de la surface à couvrir). Elle se
comme lors de la cicatrisation par seconde intention. traduit par une kératinisation et une réorganisation des différentes
couches cellulaires.
Réparation conjonctive
La réparation conjonctive peut être divisée en trois phases : C CICATRISATION PAR SECONDE INTENTION
– la phase d’infammation ou phase de latence (0–4 jours). Elle
correspond au recrutement des phagocytes professionnels
(neutroLe plus souvent accidentelle, parfois secondaire à une nécrose
philes et macrophages). Une vasoconstriction suivie d’une
vasodicutanée, la cicatrisation par seconde intention correspond à une
latation rapide (10 minutes) entraîne la formation d’un caillot de
perte de substance variable. Elle peut cependant être intentionnelle,
fbrine (coagulation). Cette phase vasculaire précède la migration
comme c’est le cas en parodontologie lors de la gingivectomie
précoce des neutrophiles (1 heure) qui s’avère maximale au bout
– gingivoplastie où le tissu conjonctif est laissé à nu. La
cicatride 24 heures. Les macrophages assurent la détersion de la plaie
sation comprend trois phases plus ou moins chronologiquement
lors d’une phase plus tardive (3 heures–10 jours) durant laquelle ils
distinctes.
concourent au recrutement des fbroblastes ;
– La détersion suppurée. Cette phase, infammatoire et
vascu– la phase de formation du tissu de granulation ou phase
cellulaire, aboutit à l’élimination des tissus nécrosés par clivage
enzymalaire de réparation (4–9 jours). Elle est caractérisée par une
néotique par les cellules infammatoires et bactériennes.
vascularisation capillaire et une activité fbroblastique intense. Entre
– Le bourgeonnement. On observe une prolifération des
fbro6 et 7 jours, les fbroblastes sont en nombre maximal. Cette phase
blastes et une angiogenèse. Le fond de la plaie bourgeonne en
doncorrespond à une contraction centripète intense des berges de la
nant histologiquement un tissu de granulation fbreux transitoire : le
plaie due à des cellules différenciées : les myofbroblastes, riches
bourgeon charnu, symbole de la cicatrisation par seconde intention.
en matériel contractile. La cicatrisation clinique intervient le plus
Ce bourgeon comble peu à peu la hauteur de la perte de substance. esouvent au 9 jour ;
Sa surface va considérablement diminuer grâce au rapprochement e– la phase de maturation (à partir du 9 jour). Elle correspond à
progressif des berges de la plaie.
la formation d’une nouvelle matrice collagène et à un remodelage
– L’épithélialisation. C’est la fermeture de la plaie. Elle se fait
fonctionnel des tissus. La plaie est macroscopiquement normale au
de manière marginale à partir des berges en couvrant le tissu de
grabout de 30 jours. Au bout de 100 jours, la plaie apparaît
microsconulation qui comble la perte de substance. Cette phase est
caractéripiquement normale, bien que le collagène ait encore une orientation
sée par la rétraction cicatricielle liée à la contraction des
myofbrodifférente par rapport aux zones lésées.
blastes, riches en actine et en myosine. Elle constitue une puissante
force de rappel des berges de la plaie dont il faudra tenir compte
Réparation épidermique lors de la chirurgie. L’épidermisation se fait de façon centripète à
partir de l’épiderme des berges, qui pousse à la surface du bourgeon La réparation épidermique comprend quatre phases indissociables :
charnu. Le glissement centripète des berges de la plaie peut parfois – la différenciation (0–24 heures). Les cellules basales des berges
réparer jusqu’à 70 % de la perte de substance. Si celle-ci dépasse de la plaie se différencient. On observe des changements
morpholoÉ
p Phase de maturationMigrationi
Proliférationd
e Cicatrisation
r clinique
m
e
0123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 30
Jours
Contraction
D
e
r
Phase Phasem
Phase de maturationde latence de réparatione
Figure 1‑2 Modèle cutané. Séquences type de la cicatrisation par première intention.
Différenciationc hapitre 1 – s pécificité du modè Le parodonta L 5
certaines limites en volume, la réparation spontanée sera diffcile ou C CICATRISATION PAR PREMIÈRE INTENTION
arrêtée en raison de la susceptibilité accrue à l’infection et de la fuite
L’interface entre les tissus durs et les tissus mous a été étudiée plasmatique trop importante. La cicatrisation doit alors être induite,
grâce au modèle animal. La chronologie de la cicatrisation d’un lam-dirigée par greffe ou autoplastie.
beau de pleine épaisseur est résumée dans la Figure 1-4.
Réparation conjonctiveModèle parodontal
La réparation conjonctive est comparable au modèle cutané. Wikesjö
et al. en 1991 [12], ont étudié l’interface dentine/tissu conjonctif :La cicatrisation parodontale apparaît plus complexe que la
cica– 10 minutes après accolement des surfaces, un précipité de pro-trisation cutanée. On y retrouve les mêmes caractéristiques :
comtéines plasmatiques est formé ;partiments tissulaires (épithélium et conjonctif), distance des berges,
– entre 1 heure et 6 heures, la matrice intercellulaire est plus existence de contraintes, volume du caillot (Figure 1-3). Néanmoins,
organisée ;ce modèle se différencie par (1) une plus grande diversité cellulaire
– à 24 heures, on constate une augmentation de la phase infam-associée à la participation des cellules osseuses et desmodontales,
matoire ;(2) des berges de la plaie de nature et de consistance différentes, et
– au bout de 3 jours, il y a formation d’un tissu de granulation ;(3) un environnement bactérien spécifque.
– à 7 jours, on observe des zones de cicatrisation complète (sans cel-Ainsi, l’originalité du modèle parodontal repose
essentiellelules infammatoires) et incomplète, comprenant des résidus de fbrine, ment sur la nature fondamentalement différente des deux berges
des érythrocytes et des neutrophiles à différents stades de dégradation.de la plaie, à savoir d’une part les tissus mous et d’autre part la
Dans 75 % des observations, il existe des lacunes avec présence paroi radiculaire. Cette dernière, surface rigide (mais non fxe
de clastes à la surface de la dentine. Les études s’accordent pour car soumise à des forces occlusales), acellulaire et avasculaire,
constater au bout de 14 jours une attache physique fonctionnelle des longtemps considérée comme biologiquement passive, n’est
cerfbres collagènes néoformées à la dentine. Il existe parfois une for -tainement pas neutre à en croire les modifcations apportées au
mation de néocément, mais pas avant 3 semaines [9, 10]. Parfois, il processus cicatriciel par son conditionnement [7]. Un autre point
existe une « adhésion collagène » de fbres parallèles sans formation remarquable est l’absence de migration de cette berge,
l’affronde néocément [11]. Cette adhésion a également été constatée en pré-tement tissulaire étant assuré par le déplacement des tissus mous
sence de néocément [2].vers les tissus durs.
Réparation épithéliale
La réparation épithéliale est plus diffcilement comparable au
modèle cutané en raison de l’absence d’inhibition de contact entre
la surface radiculaire et les cellules épithéliales. Contrairement à la
cicatrisation cutanée, il n’existe en effet aucun arrêt de la
prolifération cellulaire : la paroi radiculaire est perçue, du fait de la position
transgingivale de la dent, non pas comme un partenaire de la
cicatrisation, mais comme un obstacle à contourner. Ainsi, la migration
des cellules épithéliales se poursuit en direction apicale pour former
ce qu’il est désormais classique de nommer le long épithélium de
jonction. Encore aujourd’hui, personne ne sait pourquoi
l’épithélium arrête sa migration et sa prolifération à une distance moyenne
d’environ 1 mm de la crête osseuse. Ce seuil critique pourrait être le
résultat d’une stabilisation mécanique de l’épithélium due à la
présence de fbres desmodontales résiduelles et néoformées ou d’une
inhibition cellulaire, guidée par des stimuli d’origine osseuse et/
ou desmodontale. Quoi qu’il en soit, le long épithélium de jonction
est le mode de cicatrisation constant, qu’il s’agisse de lésions infra-
osseuses [8], supra- osseuses [6], de déhiscences [4] ou de récessions
[3]. Le long épithélium de jonction doit donc être considéré comme
la forme de cicatrisation naturelle du système d’attache. Une
régénération de cette attache ne pourra donc être que le résultat d’une
intervention visant à empêcher sa formation et à assurer la reproduction
Figure 1‑3 Approche schématique de la cicatrisation
parodonclinique des conditions expérimentales que nous aborderons plus tale. On retrouve des caractéristiques communes au modèle cutané :
loin. Or, la démonstration du potentiel de régénération du modèle tissu de recouvrement épithélial (E), tissu conjonctif (TC), distance (d)
parodontal a été largement mise en évidence [5]. Il est donc possible à parcourir pour assurer la fermeture de la plaie, volume (v) du caillot
(c), présence des forces de traction (Ft) et de cisaillement (Fc) exer‑ de limiter la migration/prolifération des cellules épithéliales.
cées sur les tissus mous. Cependant, comparé au modèle cutané, le
modèle parodontal met en jeu deux autres compartiments cellulaires :
le desmodonte (D) et l’os alvéolaire (OA). De plus, les berges de la C CICATRISATION PAR SECONDE INTENTION
plaie ne sont pas de même nature : les tissus mous affrontent une
structure minéralisée avasculaire et acellulaire, la surface radiculaire
Le modèle parodontal est illustré par la gingivectomie – gingivo-(SR), toujours soumise à des forces occlusales (Fo) interdisant l’im‑
plastie (Figure 1-5). Comme pour le modèle cutané, la durée de la mobilisation de la plaie.6 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
É
Épithélialisationp
complètei
t
h Prolifération
é Cicatrisationde l’épithélium
l cliniquesulculairei
u
m 0123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 30
JoursC
o
n Tissu conjonctifDébut synthèse Réorganisation
j immature régénérécollagène du tissu conjonctif
o
n
c Phase de maturation
t
i Inflammation
f
Figure 1‑4 Modèle parodontal. Séquence type de la cicatrisation épithélioconjonctive par première intention (lambeau).
Le bord
migrant Kératinisation
se rapproche Cicatrisationde surface
de la racineÉ cliniquedéfinitive
p
i
t
0123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 35h
é Jours
l
i
Restructurationu
de surfacem
Fin de l’épithélialisation
du sillon
Figure 1‑5 Modèle parodontal. Séquence type de la cicatrisation par deuxième intention (gingivectomie).
cicatrisation est fonction du volume du caillot et de la distance des BIBLIOGRAPHIE
berges de la plaie, c’est-à- dire de la surf ace à couvrir. On constatera
1. Clark RAF. Overview and general considerations of wound repair. cependant que le temps de cicatrisation clinique d’une même plaie
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Différenciation Différenciation
Migration Migrationc hapitre 1 – s pécificité du modè Le parodonta L 7
9. Ririe CM, Crigger M, Selvig KA. Healing of periodontal connective 11. Stahl SS, Slavkin HC, Yamada L, Levine S. Speculations about
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2
Cicatrisation du système d’attache
Philippe Bouchard
TensionPoints clés
La résistance mécanique du système d’attache est •
extrême. g
Le long épithélium de jonction est le mode de cicatrisa-•
tion naturel du système d’attache.
1700Il existe toujours une rétraction gingivale cicatricielle.•
Le modèle animal a permis l’étude de la cicatrisation du •
système d’attache.
340225
Jours
3 7 14
Figure 2‑1 Résistance mécanique du système d’attache. Après Généralités
cicatrisation d’un lambeau mucoperiosté chez le chien, la région
canine maxillaire nécessite une charge de rupture de 225 g à 3 jours
On ne répétera jamais assez que les parodontites sont des maladies pour séparer les tissus mous de la surface radiculaire. Cette force est
du système d’attache et non des maladies osseuses. Cette manière de 340 g après 7 jours et de 1,7 kg au bout de 14 jours. Au bout de
14 jours, la rupture ne se fait pas à l’interface tissus mou/surface radi‑triviale d’aborder la pathogénie des maladies parodontales souligne
culaire mais au sein même de la gencive, engendrant une déchirure que l’alvéolyse n’est que la conséquence de la perte d’attache, même
tissulaire. Cette expérience met en évidence la résistance mécanique
si la perte osseuse est partie intégrante de la défnition de la
paroimportante du système d’attache de la dent. (D’après [2]).
dontite. Ce système d’attache peut être considéré comme un fltre
semi- perméable empêchant la pénétration des micro-or ganismes et
de leurs produits. Il n’existe pas de maladie parodontale débutant
ailleurs qu’au niveau du système d’attache de la dent. Ce dernier en l’absence de tout artifce visant à en modifer le cours, la
cicaconstitue donc le talon d’Achille du parodonte. Mais s’il présente trisation parodontale aboutit toujours à un long épithélium de
joncla caractéristique d’être biologiquement vulnérable, il n’en demeure tion (LEJ), sauf dans un cas particulier : après chirurgie parodontale
pas moins mécaniquement très résistant (Figure 2-1). résectrice et apicalisation du lambeau, déplacé et suturé au niveau
Le parodonte ne se régénère pas spontanément et le procédé natu- de la crête marginale un court épithélium de jonction (CEJ) est
rel de réparation résulte en un tissu cicatriciel. Sa destruction crée observé (Figure 2-3b). Entre ces situations extrêmes, il est possible
un environnement nouveau : la poche parodontale (Figure 2-2). Son d’imaginer un gain d’attache (Figure 2-3c) avec parfois un gain
osseux (Figure 2-3d), sachant qu’il n’existe pas de gain osseux sans traitement entraîne un nouvel accolement des tissus mous à la
surgain d’attache. Enfn, on pourrait également imaginer l’absence de face radiculaire. Ce nouvel accolement, ou parodonte cicatriciel,
défnit non pas un mais des systèmes d’attaches. rétraction gingivale cicatricielle (Figure 2-3e), mais cette option est
La cicatrisation « naturelle » du système d’attache est caracté- purement théorique car toute intervention se solde toujours par un
risée par la migration apicale de l’épithélium (Figure 2-3a). Ainsi, retrait gingival cicatriciel.c hapitre 2 – c icatrisation du système d’attache 9
Figure 2‑2 a-d. Modifcations schématiques histométriques du système d’attache en fonction de la pathologie parodontale. Lors de
la gingivite (b), on constate une augmentation de volume de la gencive (œdème) mais le système d’attache est intact. En cas de parodontite (c
et d), la destruction du système d’attache entraîne la formation de la poche parodontale perméable au front de plaque. Noter que la situation (c)
est purement théorique car il n’existe pas de parodontite sans inflammation.
L’idée de traiter une parodontite sans séquelle visible (récessions était susceptible de se reformer après avoir été endommagé, et (2)
gingivales, perte de papilles) et/ou non visible (système d’attache quelle était la dynamique de la cicatrisation du système d’attache.
cicatriciel), c’est-à- dire sans cicatrice, a engendré des thérapeu - Deux cas de fgure pouvaient se présenter : soit le ligament avait
tiques visant à régénérer les structures du parodonte. Il est par- été conservé sur la surface radiculaire et on supposait une «
réatfaitement clair aujourd’hui que la régénération ad integrum du tache » de ce ligament, soit le ligament avait été supprimé et on
parodonte, c’est-à- dire le retour de la Figure 2-2d à la Figure 2-2a, devait envisager la création d’une « nouvelle attache », c’est- à- dire
n’est pas envisageable avec les moyens à la disposition du clini- d’un nouveau système d’attache reproduisant, si possible au mieux,
cien. Ainsi, le terme de réparation (cicatrisation par un tissu qui celui préalablement détruit. La théorie, issue de travaux in vitro, de
ne restaure pas complètement l’architecture ou la fonction) s’est la compétition entre les trois compartiments cellulaires du parodonte
substitué à celui de régénération (cicatrisation par reproduction ou (épithélium, ligament, os alvéolaire) demandait à être confrmée in
reconstitution tissulaire complète). Dans tous les cas, l’idéal est vivo [9]. Mais comment démontrer cette hypothèse alors que (1)
donc de combiner des techniques de gain d’attache avec des tech- quelle que soit la technique (curetage, lambeau ou greffe), on obtient
niques de gain osseux afn de s’approcher le plus possible de la toujours un long épithélium de jonction [1], (2) il n’existe pas de
Figure 2-3e. marqueur cellulaire permettant d’identifer la chronologie de la
cicatrisation, et que (3) seule l’histologie (biopsie) autorise l’examen du
système d’attache ?
En réponse à cette interrogation, un modèle animal a été déve-Approche expérimentale de l’étude
loppé par les équipes suédoises dans les années 1980. Il repose sur
des systèmes d’attache les techniques d’extraction – réimplantation (Figure 2-4). Ce modèle
permet d’exclure les différents compartiments cellulaires et de
pratiquer l’histologie à partir de bloc-sections. Les Figures 2-5a à 2-5f Les études ayant permis de comprendre l’importance du
syspermettent de comprendre l’évolution du modèle et les conclusions tème d’attache de la dent dans l’initiation et le développement des
attenantes.maladies parodontales sont assez anciennes. Ce n’est véritablement
À la même époque, un autre modèle animal a été développé à qu’avec l’avènement de la microscopie électronique qu’il a été
posl’Université de Loma Linda (Californie, États-Unis) (Figure 2-6) sible d’étudier le système d’attache de la dent [7]. Cette avancée
par l’équipe de Jan Egelberg [10]. Le choix de ce modèle de lésions technologique a permis la première preuve histologique de
cicatriinteradiculaires a été motivé par la possibilité de protéger au mieux sation du système d’attache [8]. La mise au point de modèles de
le caillot et par la diffculté extrême d’obtenir une régénération parodontite expérimentale chez l’animal a également ouvert la voie
dans ce type de défaut qui constituait donc un déf en termes de à l’étude de la cicatrisation [6]. Les questions de base qui se sont
posées aux chercheurs ont été de savoir (1) si le système d’attache cicatrisation.10 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
Figure 2‑3 Aperçu schématique des différents systèmes d’attache cicatriciels. a) Long épithélium de jonction. b) Court épithélium de
jonction. c) Régénération du système d’attache. d) Régénération du système d’attache et de l’os alvéolaire. Noter que la situation e est purement
théorique car il n’existe pas de traitement parodontal sans récession gingivale. Les lignes pointillées correspondent à celles de la Figure 2‑2.
Figure  2‑4 Modèle expérimental animal
d’e xtraction- réimplantation. a) Après avoir
endormi un chien Beagle et procédé à l’extraction
de la dent, une encoche horizontale est créée à
l’aide d’une fraise boule sur la racine. b) La partie
coronaire à l’encoche est surfacée, tandis que le
ligament est conservé dans la partie apicale. c) La
dent est ensuite réimplantée en position verticale,
horizontale ou oblique dans son alvéole d’origine
ou dans un alvéole néoformé. (Document Philippe
Bouchard.)c hapitre 2– c icatrisation du système d’attache 11
Figure 2‑5 a) Modèle de réimplantation vertical chez le chien (d’après [4]). Une dent est extraite et sa couronne sectionnée. Un lambeau
mucopériosté est levé au niveau d’une zone édentée. Une néoalvéole est forée chirurgicalement. Une encoche de repérage est pratiquée sur la
racine au niveau de la partie la plus coronaire de l’alvéole. La zone radiculaire coronaire à l’encoche est surfacée. La racine est ensuite réimplan‑
tée dans l’alvéole et enfouie sous le lambeau suturé hermétiquement. Conclusion : apicalement à l’encoche, là où le ligament a été conservé,
on observe une réattache (attache fonctionnelle avec fibres perpendiculaires à la surface radiculaire). Une attache conjonctive est donc possible,
même après avoir été lésée.
b) Modèle de réimplantation horizontale chez le chien (d’après [11]). Zone 1 (surface radiculaire privée de son ligament au contact du tissu conjonctif) :
résorption radiculaire et fibres parallèles à la surface radiculaire. Zone 2 (idem zone 1 mais ligament conservé) : fibres parallèles à la surface radiculaire.
Zone 3 (surface radiculaire avec son ligament au contact du tissu osseux) : réattache. Zone 4 (idem zone 3 mais absence de ligament) : résorption
radiculaire et ankylose. Conclusion : confirmation d’une réattache possible, impossibilité pour le tissu conjonctif d’entraîner une nouvelle attache.
c) Modèle de fenestration chez le singe (d’après [12]). Un lambeau est levé au milieu de la racine. Une fenestration osseuse est pratiquée.
®La partie radiculaire de la fenêtre est surfacée pour éliminer la totalité du desmodonte et du cément. Une membrane (filtre Millipore ) est placée
sur la fenêtre permettant une isolation de la face interne du lambeau. Le lambeau est suturé. Conclusion : une apposition secondaire de cément
et de fibres desmodontales fonctionnellement orientées est possible sur une racine surfacée. C : cément ; D : desmodonte ; E : épithélium ; M :
membrane ; O : os alvéolaire ; TC : tissu conjonctif.
®d) Rapport de cas chez l’homme (d’après [13]). Interposition d’un filtre Millipore sur une lésion parodontale surfacée avec création d’une encoche
au niveau de la crête osseuse. Lésion initiale de 9 mm. Après cicatrisation et bloc section, formation de néocément et de fibres fonctionnellement
orientées (perpendiculaires à la surface radiculaire) sur 5 mm coronairement à l’encoche. Conclusion : une nouvelle attache peut se créer sur une
surface radiculaire ayant été exposée à la maladie. OA : os alvéolaire ; TC : tissu conjonctif.12 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
Figure 2‑5 (suite). e) Modèle de réimplantation oblique (d’après [5]). L’épithélium est perforé à différents temps chez plusieurs animaux. Cela
permet d’étudier la migration de l’épithélium à intervalles réguliers. Conclusion : la migration apicale naturelle de l’épithélium est là pour protéger
la surface radiculaire du contact avec le tissu conjonctif et évite ainsi la résorption radiculaire.
f) Modèle de croissance desmodontale en bouche divisés chez le singe (d’après [3]). Les couronnes sont réséquées. Le cément et le
desmodonte sont éliminés jusqu’au niveau de la crête osseuse. Côté témoin, on place des ligatures serrées pour empêcher la migration coronaire
des cellules desmodontales. Côté test, les ligatures sont lâches. Les racines sont enfouies sous le lambeau. Après cicatrisation, on constate, côté
test, une nouvelle attache alors qu’on ne la constate pas côté témoin. Conclusion : preuve de la nécessité d’une recolonisation préalable de la
surface radiculaire par les cellules desmodontales pour obtenir une nouvelle attache.
Figure 2‑6 Modèle expérimental de lésions
interradiculaires créées par ostéoplastie
chez le chien. a) Vue préopératoire. b) Création
chirurgicale de défauts de furcation de classe III
(part en part). c) Suture en position la plus coro‑
naire possible. d) Cicatrisation à 10 jours au
moment de la dépose des fils. e) Cicatrisation à
30 jours. Noter la rétraction cicatricielle illustrant
la « mémoire tissulaire », c’est‑ à‑ dire le retour
au niveau initial après maturation tissulaire post
cicatricielle. (Documents Philippe Bouchard.)
‑c hapitre 2 – c icatrisation du système d’attache 13
3. Isidor F, Karring T, Nyman S, Lindhe J. The significance of coronal Implications cliniques growth of periodontal ligament tissue for new attachment formation
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On s’efforcera, quand cela est possible, de combiner 5. Karring T, Nyman S, Lindhe J, Sirirat M. Potentials for root resorption •
during periodontal wound healing. J Clin Periodontol 1984, 11 : 41-52.des techniques de gain d’attache avec ces techniques
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Periodontol, 1968, 39 : 11-16. Periodontol 1982 ; 9 : 290-296.Chapitre
3
Principes biologiques de la cicatrisation
parodontale
Philippe Bouchard
Produits : acide citrique, chlorhydrate de tétracycline, EDTAPoints clés
Objectif : gain d’attache
C’est le prérequis à toute cicatrisation, quelle que soit la technique L’histocompatibilité des surfaces est le prérequis de la •
cicatrisation. utilisée visant à en améliorer le rendement. Les deux berges de la
plaie doivent être biologiquement compatibles. C’est Waerhaug qui Les tissus mous doivent être soutenus pour éviter leur •
fut le premier à parler de détoxifcation radiculaire lors du simple effondrement dans le défaut créé par la lésion.
détartrage [10]. L’idée de la préparation radiculaire chimique est, Un caillot peu épais entre la surface radiculaire et les •
quant à elle, très ancienne car, dès 1883, Marshall utilisait de l’acide tissus mous optimise la cicatrisation.
sulfurique aromatique pour frotter les surfaces dentaires et les rendre
Le caillot doit faire l’objet d’une protection maximale • biocompatibles. C’est cependant vers les années 1970 que, sous
lors des premières phases de la cicatrisation.
l’impulsion de Register et Burdick, l’acide citrique fut préconisé
Il n’existe pas aujourd’hui de technique idéale ou de • non seulement afn d’améliorer l’adhésion du caillot par exposition
matériaux commercialisés répondant à tous les prin- des fbres collagène dentinaire et accentuation du microrelief
radicucipes biologiques. laire, mais aussi pour son action détoxifante [8].
Aujourd’hui, ces préparations radiculaires chimiques ne sont plus
guère utilisées car aucun produit n’a prouvé une amélioration cli-L’originalité du modèle parodontal a donné naissance à six
prinnique signifcative [5]. Ces produits sont encore parfois préconisés cipes biologiques sur lesquels reposent les thérapeutiques
parodonpour éliminer la boue cémentaire/dentinaire (smear layer) résultant tales dites « régénératrices ». Chaque principe est né d’une idée
du surfaçage, mais l’utilisation de l’instrumentation ultrasonique les originale et a donné naissance à plusieurs approches thérapeutiques
a rendus le plus souvent obsolètes. Le principe d’histocompatibilité
qu’il est possible de classer selon leur objectif biologique en
techdes surfaces est actuellement respecté par un détartrage/surfaçage
niques de gain d’attache ou de gain osseux. Les produits attachés
« doux », visant à (1) éliminer le tartre, (2) débrider la paroi
conjoncaux principes biologiques ne sont là que pour illustrer leur utilisation
tive de la poche parodontale, et (3) détoxifer la surface radiculaire
dans le cadre de la cicatrisation parodontale. Le lecteur gardera à
(voir volume 1, chapitre 55). Cette détoxifcation de la paroi dure
l’esprit que c’est le principe qui compte et non le produit qui y est
de la poche parodontale a pour but de rendre cette surface
biocomattaché.
patible et non plus d’exposer les fbres dentinaires comme cela était
jadis préconisé.
Principe n° 1 : histocompatibilité
des surfaces Principe n° 2 : exclusion cellulaire
Énoncé : assainir la surface radiculaire et la face interne des tissus Énoncé : limiter la progression apicale de l’épithélium et éviter le
mous contact entre le tissu conjonctif et la surface radiculaire
Concept : détoxifcation radiculaire Concept : compétition cellulaire
Technique : déminéralisation de la surface radiculaire Technique : régénération tissulaire guidée (RTG)c hapitre 3 – principes bio Logiques de La cicatrisation parodonta Le 15
Produits : membranes parodontales véritablement été appliqué que par la technique des racines enfouies
Objectif : gain d’attache [1] et l’exclusion cellulaire proprement dite que par la régénération
La théorie des domaines ou principe de compétition cellulaire [6] tissulaire guidée utilisant des membranes non résorbables puis
résorrepose sur la capacité des cellules du ligament parodontal d’engen- bables (Figure 3-2) [7]. Aujourd’hui, les membranes parodontales
drer une nouvelle attache. Les cellules osseuses ne peuvent que ne sont plus guère utilisées en pratique courante en raison de la
difprovoquer résorption et ankylose ; les cellules conjonctives gingi- fculté chirurgicale associée à leur pose et de la morbidité engendrée
vales ne peuvent que créer une résorption radiculaire ; et les cellules par la fréquence élevée de leur exposition. Elles conservent
cepenépithéliales migrant le long de la surface radiculaire entraînent un dant leur indication dans le traitement chirurgical des lésions
interlong épithélium de jonction. Le type de cicatrisation est fonction radiculaires vestibulaires mandibulaires de classe 2 de petit volume.
du compartiment cellulaire qui occupe le premier la surface radi- La régénération tissulaire guidée a permis une meilleure
comculaire (Figure 3-1). Les cellules épithéliales et les fbroblastes du préhension de la cicatrisation parodontale, en particulier la notion
tissu conjonctif migrent à la vitesse de 0,5 mm/24 heures tandis que de maintien de l’espace cicatriciel. Elle a aussi ouvert la voie à la
les cellules osseuses et desmodontales migrent au rythme de 0,05 à régénération osseuse guidée, technique fréquemment employée en
0,06 mm/24 heures, soit un rapport de 1 à 10 ! Il est donc clair qu’il chirur gie pré- implantaire.
faut retarder ou exclure l’épithélium et le tissu conjonctif de l’aire
de cicatrisation et favoriser l’expression des cellules desmodontales.
L’effet retard sur l’épithélium fut évoqué dès 1948 par Goldman
lors du curetage sous- gingival, puis repris plus tard dans l’utilisation
des greffes épithélioconjonctives comme « pansement biologique »
des lésions infra-osseuses [3]. Le principe d’e xclusion épithéliale n’a
Figure  3‑2 Principe de la régénération tissulaire guidée.
L’interposition d’une membrane entre les tissus mous et la surface
radiculaire empêche la migration des cellules épithéliales le long de
cette dernière et n’autorise pas non plus son contact avec le tissu
conjonctif gingival. Le caillot, ainsi protégé, sert de substrat à la migra‑
tion des cellules du ligament parodontal. Noter que la membrane
Figure 3‑1 La compétition cellulaire selon Melcher 1976 [7]. 1 : n’interdit pas la migration des cellules osseuses au sein du caillot où
Épithélium ; 2 : tissu conjonctif ; 3 : tissu osseux ; 4 : ligament paro‑ peut s’exprimer le compartiment ostéodesmodontal. 1 : Épithélium ;
dontal. C : caillot. 2 : tissu conjonctif ; 3 : tissu osseux ; 4 : ligament parodontal. C : caillot.16 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
Figure 3‑3 Schéma illustrant le principe de maintien de l’espace cicatriciel au niveau d’une lésion intra- osseuse parodontale. a) En
l’absence de soutien, la gencive s’effondre dans la lésion osseuse préalablement dégranulée car le caillot ne possède pas les qualités mécaniques
de mainteneur d’espace. Cet effondrement limite donc l’espace de régénération. b) La présence d’une membrane parodontale permet d’éviter cet
effondrement en soutenant les tissus et en optimisant le volume du caillot.
Principe n° 3 : maintien de l’espace
cicatriciel
Énoncé : soutenir les tissus mous pour éviter leur effondrement
dans la lésion
Concept : maintien du volume du caillot
Technique : régénération tissulaire guidée (RTG), régénération
osseuse guidée (ROG), greffes osseuses
Produits : membranes parodontales, substituts osseux, os
autogène
Objectif : gain d’attache (membranes) ou gain osseux (greffes)
Ce principe élémentaire met l’accent sur l’importance du
caillot dans la cicatrisation et incite à maintenir un espace favorable à
la régénération [2]. Les greffes ont un effet support pour les tissus
mous, tandis que les membranes parodontales assurent un effet de
tente, évitant l’effondrement tissulaire dans la lésion (Figure 3-3).
Ce principe a été plus tard développé sous le nom de «
régénération osseuse guidée » (ROG) pour préserver l’effondrement
tissulaire dans les alvéoles d’extraction (Figure 3-4) ou pour maintenir
l’espace lors des reconstructions de crête alvéolaires.
Bien que les lésions sévères possèdent souvent un potentiel de
Figure  3‑4 Illustration schématique du maintien de l’espace réparation plus important que les lésions modérées, cet aspect
volucicatriciel à l’aide du modèle de l’alvéole d’extraction. Suite à l’ex‑métrique de la plaie est éminemment fou. Il existe cependant bien
traction d’une dent (a), les tissus mous s’effondrent dans l’alvéole (b).
une notion de « volume critique » au- delà duquel la régénération L’effet support par un matériau de greffe (c) ou l’effet de tente (ROG)
est diffcile, voire impossible. La cicatrisation doit alors être induite par une membrane (d) permet un soutien des tissus mous et évite le
artifciellement, en particulier à l’aide de greffes. Si le modèle collapsus des tissus mous dans l’alvéole.chapitre 3 – principes bioLogiques de La cicatrisation parodontaLe 17
cutané indique un seuil de réparation à 70 % de perte de substance Objectif : gain d’attache
(voir plus haut), les limites de réparation « naturelle » du modèle La protection et l’immobilisation du caillot ont été mises
parodontal, c’est- à- dire son potentiel de régénération, restent à en avant et étudiées par le groupe de recherche de Loma Linda
déterminer. (Californie, États- Unis) à la f n des années 1980 [2]. Ce principe
a donné naissance à la technique du lambeau tracté coronairement
(Figure 3-5) [6]. Initialement, cette technique vise à placer le
lambeau dans la position la plus coronaire possible pour protéger Principe n° 4 : stabilité précoce
la lésion préalablement débridée et traitée à l’acide citrique. Le
du caillot déplacement coronaire se fait par dissection périostée de la base du
lambeau et l’ancrage coronaire par une suture spécif que arrimée
à une attache orthodontique préalablement collée à la couronne Énoncé : immobiliser le caillot lors des premières phases de la
dentaire de la dent traitée. Les lésions inter- radiculaires ont été cicatrisation
utilisées comme modèle.Concept : protection du défaut engendré par la lésion
Aujourd’hui, cette technique n’est plus guère utilisée en raison de Technique : lambeau coronaire
sa complexité. Néanmoins, le principe de protection par dissection Produits : attaches orthodontiques
Figure 3‑5 Le lambeau coronaire. a) Incision intrasulculaire associée à deux incisions de décharge. b) Dégranulation après avoir élevé un
lambeau mucoperiosté. c) Fenestration périostée de la base du lambeau afin de lui donner la laxité nécessaire à son déplacement coronaire. d)
Sutures en position la plus coronaire possible par ancrage sur le bracket collé à la couronne dentaire.18 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
périostée demeure appliqué dans de nombreuses situations chirurgi- Implications cliniques
cales, ne serait- ce que pour minimiser la rétraction cicatricielle en
libérant les tensions. L’assainissement comprenant le débridement des tissus •
mous et le surfaçage radiculaire est le prérequis de la
régénération.
Les tissus mous suturés sur les défauts larges et profonds • Principe n° 5 : adhésion du caillot
doivent être supportés par un matériau ou une membrane.
Énoncé : assurer un contact intime entre la surface radiculaire et Rechercher une cicatrisation par première intention à •
l’aide de sutures.la face interne du lambeau
Concept : cicatrisation par première intention Protéger le caillot en réalisant une couverture optimale •
Technique : protéines adhésives du défaut par le lambeau.
Produits : fbronectine, laminine
Immobiliser au mieux les berges de la plaie par conten-• Objectif : gain d’attache tion transitoire des dents et libération des tensions par
Afn de permettre une attache rapide des fbres conjonctive à la dissection périostée du lambeau si nécessaire.
surface radiculaire, un contact étroit entre les berges de la plaie
Intervenir suffisamment tôt pour éviter de traiter des • est nécessaire car une grande accumulation de fbrine engendre un
lésions associées à de grosses pertes de substance.
retard de cicatrisation [4]. Pour optimiser l’adhésion du caillot, le
conditionnement biochimique de la surface radiculaire par des
protéines adhésives a été proposé. La plus étudiée cliniquement a été la
POUR EN SAVOIR PLUS
fbronectine qui favorise la croissance des fbroblastes sur la surface
Chen FM, Zhang J, Zhang M, et al. A review on endogenous rege-radiculaire. Néanmoins, les études sont de trop faible puissance pour
nerative technology in periodontal regenerative medicine. conclure. Aujourd’hui, les protéines adhésives ne sont pas utilisées
Biomaterials, 2010, 31 : 7892-7927.en parodontologie car leur usage nécessite un prélèvement sanguin
Ramseier CA, Rasperini G, Batia S, Giannobile WV. Advanced
qui paraît disproportionné par rapport à l’absence de preuve de leur reconstructive technologies for periodontal tissue repair.
intérêt clinique. Le principe de l’adhésion du caillot est cependant Periodontol 2000, 2012, 59 : 185-202.
capital car il souligne la nécessité d’une cicatrisation de première
intention entre la surface radiculaire et la face interne des lambeaux
pour optimiser la régénération parodontale. BIBLIOGRAPHIE
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4
Biologie de la cicatrisation
Assem Soueidan, Xavier Struillou
remodelage des différents tissus et leur maturation tout au long de Points clés
la vie. Lorsque le parodonte subit une agression, qu’elle soit
trauLa cicatrisation parodontale est un processus unique au matique, physique, chimique ou infectieuse, une réaction infamma-•
niveau de l’organisme puisqu’il implique les tissus mous toire se produit. L’objectif ultime de cette réaction infammatoire est
et calcifiés dans un environnement septique. d’aboutir à une cicatrisation réparatrice suite à l’agression.
Les principes biologiques de la cicatrisation parodontale fondés Au cours du processus de cicatrisation parodontale, la •
prolifération rapide de l’épithélium sur la surface radicu- sur les observations après incision expérimentale, suivent la même
laire protège les autres tissus du parodonte profond, en séquence biologique fondamentale du processus de cicatrisation au
formant le long épithélium jonctionnel. niveau des sites en dehors de la cavité buccale, avec des
particuLa cicatrisation du cément et du tissu osseux est un pro- larités inhérentes aux spécifcités du modèle parodontal évoquées •
cessus long qui s’étale sur plusieurs mois. ci-dessus. La séquence de cicatrisation commence après la forma -
tion du caillot qui protège les tissus exposés et sert comme matrice La compréhension des mécanismes de cicatrisation •
pour la migration des composants cellulaires du sang. Le caillot est parodontale a permis le développement des
techniques de régénération tissulaire guidée, de régénéra- composé de cellules de la lignée rouge et blanche du sang et des
tion osseuse et de re induite. plaquettes dans une matrice de fbrine, de fbronectine plasmatique,
de vitronectine et de thrombospodine. Après la formation du caillot, Les recherches dans le domaine des cellules souches et •
de l’ingénierie tissulaire laissent entrevoir des perspec- la cicatrisation se déroule en trois phases : l’infammation des tissus
tives prometteuses dans le domaine de la régénération mous, suivie de la formation d’un tissu de granulation, puis la
forparodontale et péri-implantair e. mation d’une matrice extracellulaire et son remodelage (Figure 4-4).
Durant la première phase, les acteurs principaux sont les
neutrophiles et les macrophages qui colonisent le caillot et vont
commencer la détersion qui consiste à nettoyer la plaie des bactéries et des
tissus nécrosés par phagocytose et production d’enzymes et de
radiGénéralités caux oxygénés toxiques. À partir du troisième jour, les macrophages
migrent dans la plaie et poursuivent la détersion de la zone et
proLe processus embryologique de la formation du parodonte à par- duisent des cytokines et des facteurs de croissance qui, à leur tour,
tir du follicule dentaire est un processus très complexe, aussi bien recrutent d’autres cellules infammatoires, des fbroblastes et des
sur le plan temporospatial que sur le plan cellulaire et moléculaire cellules endothéliales, qui permettent la transition depuis la phase
[16, 27]. Il implique des cellules d’origine ectodermique et mésen- infammatoire vers le stade de formation du tissu de granulation.
chymateuse, mais aussi des structures et tissus minéralisés (émail, Par la suite, les fbroblastes sont à l’origine de la formation d’une
cément, dentine, tissu osseux) et non minéralisés (chorion gingival, matrice collagénique lâche avec de la fbronectine et des
protéoglyligament alvéolodentaire, épithélium jonctionnel) (Figures 4-1, 4-2 canes, qui va progressivement suivre une maturation et se remodeler,
et 4-3). Lorsque l’organe dentaire est en place et que la formation du et permettre ainsi l’achèvement de la cicatrisation.
parodonte est achevée, ce processus dynamique complexe prend fn. Nous observons que la vitesse de cicatrisation varie à l’échelle
tisUne homéostasie tissulaire se met en place ; elle permet d’assurer le sulaire depuis la superfcie vers la profondeur du parodonte : l’épi-20 partie 1 – Ci Catrisation parodontale
Figure 4‑2 Coupe longitudinale d’une dent in situ au niveau du
tiers cervical à fort grossissement montrant les différents
composants du parodonte profond (hématoxyline- éosine). C : cément
acellulaire à fibres extrinsèques ; LAD : ligament alvéolodentaire ; PA :
paroi alvéolaire ; R : racine ; TO : tissu osseux haversien de la corti‑
cale. (Laboratoire d’ingéniérie ostéo‑ articulaire et dentaire/U791.)
Figure 4‑1 Coupe histologique longitudinale d’une dent in situ
montrant les différents tissus impliqués au cours du processus
de la cicatrisation parodontale (hématoxyline/éosine). EOG : épi‑
thélium oral gingival ; LAD : ligament alvéolodentaire. (Laboratoire conjonctive, qui peuvent être à l’origine d’un processus de
résorpd’ingéniérie ostéo‑ articulaire et dentaire/U791.)
tion radiculaire ou d’ankylose.
Plusieurs auteurs ont exploré le processus de cicatrisation
parodontale sur des modèles animaux. Caton et al. [2] ont induit une
parodontite expérimentale par ligatures chez le singe et ont testé
thélium présente la cinétique la plus rapide, suivi du tissu conjonctif
quatre modalités de traitement (surfaçage, lambeau de Widman avec
et enfn des tissus minéralisés (tissu osseux et, le cas échéant, le
ou sans autogreffe osseuse et après comblement de phosphate
tricalcément) qui sont les plus lents à cicatriser.
cique bêta). Les analyses histologiques ont permis de montrer que,
quelle que soit la technique de traitement, il y a eu formation d’un
long épithélium jonctionnel le long de la surface radiculaire.
Karring et al. [15], dans une étude chez le singe, ont induit une Réponse cicatricielle à l’échelle
parodontite expérimentale par la pose de ligatures. Les dents ont été tissulaire
extraites, instrumentées puis réimplantées en position horizontale en
contact d’un côté avec le tissu conjonctif, et de l’autre côté avec le
Lors du traitement parodontal, les bords de la plaie ne sont pas
tissu osseux et enfouies sous la muqueuse. Par la suite, une seconde
constitués de deux surfaces identiques mais d’une surface composée
incision a été faite à différents temps afn d’exposer la racine à la
de tissus mous vascularisés (chorion gingival), d’un épithélium non
cavité buccale et de permettre à l’épithélium buccal de coloniser
vascularisé et d’une surface minéralisée avasculaire.
les racines. Cette étude a permis d’observer que plus l’incision est
précoce (permettant à l’épithélium de migrer et coloniser la surface
radiculaire), plus la racine était protégée des phénomènes de résorp-C CICATRISATION éPITHéLIALE : LE LONG
tion et inversement.éPITHéLIUM j ONCTIONNEL
Par la suite, Karring et al. [14], dans une autre étude sur le même
La priorité au cours du processus de cicatrisation parodontale modèle animal, ont comparé les racines complètement submergées
est la « fermeture de la plaie », mais aussi la protection de la sur- par la muqueuse ou non (afn de permettre ou non la migration de
face radiculaire du contact avec les cellules d’origine osseuse ou l’épithélium), et ont pu rapporter que la formation d’une nouvelle c hapitre 4 – bio Logie de La cicatrisation 21
attache conjonctive était nettement plus importante en l’absence de
l’épithélium.
Ces études ont permis de comprendre que l’épithélium, grâce à
sa cinétique de renouvellement et de cicatrisation, réagit le premier
comme « par réfexe » pour coloniser et protéger la surface radiculaire.
Cette nécessité de protection fait appel à des cellules qui ont
un potentiel important de prolifération et un mécanisme de
différenciation rapide : il s’agit des kératinocytes, qui sont les cellules
épithéliales qui peuvent proliférer rapidement à partir de la couche
basale et suprabasale de l’épithélium oral sulculaire et
jonctionnel, pour coloniser la surface radiculaire rapidement et former des
hémidesmosomes le long de la surface radiculaire afn de protéger
le parodonte profond. Ces cellules ont un potentiel de prolifération
important et migrent à une vitesse de 0,5 mm à 1 mm/jour. Un
épithélium jonctionnel (long épithélium jonctionnel) se forme au bout
de 2 semaines, mais à ce stade il est encore immature et moins
résistant aux agressions (sondage, procédures de dentisterie restauratrice,
etc.). Un épithélium oral sulculaire se reforme et, selon les
conditions cliniques, la profondeur de sondage peut varier entre 1 et 4 mm
après cicatrisation. Chez un patient en bonne santé, la cinétique,
la qualité et la nature de la cicatrisation dépendent directement de
l’effcacité de l’instrumentation de la surface radiculaire, en
particulier de la réduction de la charge bactérienne parodontopathogène. Il
a aussi été démontré que l’épithélium jonctionnel peut se reformer
même sur du tartre non contaminé ! Ainsi, lorsque cette condition
est assurée, l’épithélium jonctionnel pourra se former sur l’émail, la
dentine et le cément en fonction de l’ampleur et du niveau atteint par
les destructions au niveau de l’appareil d’attache.
Ainsi se forme le long épithélium jonctionnel par un processus
cicatriciel de réparation qui ne laisse que peu de possibilité de
s’exprimer aux autres cellules, qu’elles soient différenciées ou
mésenchymateuses indifférenciées. Ce type de cicatrisation permet de
« fermer la plaie » ou « fermer la poche ». L’ensemble des études
précliniques et cliniques réalisées pour évaluer la qualité de la
cicaFigure 4‑3 Attache conjonctive avec fbres de sharpey (fèches) trisation parodontale à long terme après un traitement chirurgical ou
insérées au niveau du cément et irradiant dans le chorion gingival non chirurgical ont conclu que la cicatrisation par réparation avec la
(hémat o xyline- éosine). (Laboratoire d’ingéniérie ostéo‑ articulaire et
formation d’un long épithélium jonctionnel est compatible avec le
dentaire/U791.)
maintien de la santé parodontale, lorsque les conditions de la
maintenance parodontale sont respectées [18].
C CICATRISATION DU TISSU CONj ONCTIf
(CHORION GINGIVAL ET LIGAMENT Formation de tissu
Formation ALVéOLODENTAIRE) [27]de granulationInflammation : de la matriceFibroblastesneutrophiles et son remodelageet cellules Cette phase se met en place parallèlement à la cicatrisation épithé-et macrophages Fibroblastesendothéliales liale dont elle dépend, puisque la rapidité et la qualité de la
cicatrisation épithéliale conditionnent le processus de cicatrisation
conjonctive sous-jacente. La cicatrisation conjoncti ve se poursuit plusieurs Phase Phase
Contractioninitiale tardive semaines après la fn de la cicatrisation épithéliale. Elle comporte de la plaie
chronologiquement trois phases qui se chevauchent :
– phase initiale déclenchée par le processus infammatoire ;
– phase de formation du tissu de granulation ;Accumulation
de collagène – phase de formation de la matrice extracellulaire et son
remodelage.
Au départ (après un traitement non chirurgical ou chirurgical), il
y a la formation du caillot sanguin, puis les protéines plasmatiques
(en particulier le fbrinogène) précipitent sur la surface exposée et
permettent l’adhérence d’un caillot de fbrine. Le caillot est infltré
0,1 0,3 13 10 30 100
par les neutrophiles dès la première heure. Durant les six premières
Temps/jour
heures, les neutrophiles effectuent une activité de détersion de la
Figure 4‑4 Les trois phases de la cicatrisation. surface radiculaire, notamment par phagocytose des débris
nécro% de réponse maximale