L'hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu (Coll. Santé et politiques sociales)

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Description

Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu a pour objectif de contribuer à ce que le droit de se faire soigner, constituant une garantie fondamentale de citoyenneté, soit une réalité pour tous. Le système public de soins de droit commun se doit de soigner toute personne malade en lui apportant un éventuel accompagnement social. Issu d'une longue réflexion réunissant praticiens, médecins, chercheurs, hauts fonctionnaires, sociologues, juristes et historiens, cet ouvrage est destiné à l'ensemble des personnels des associations caritatives et des organismes étatiques d'aide à la réinsertion, aux médecins et aux infirmiers, tentant tous ensemble, par des approches différentes, d'apporter des solutions globales à la situation de précarité. Il analyse la situation actuelle de l'exclusion et fournit les éléments de base à la mise en place de structures permettant d'associer soins médicaux et assistance sociale, afin que la solution d'une médecine de pauvre, dans des structures pour pauvres soit totalement écartée.
Préfaces : Claude Evin - Loïc Guillevin 1. L'hôpital et les pauvres 2. Droit à la santé ou droit de se faire soigner ? 3. L'exclusion : du cumul des handicaps à la rupture des liens sociaux 4. Ineffectivité des droits : obstacles de fait et coût de l'exclusion 5. Le rôle de l'hôpital aujourd'hui 6. Pathologie de la précarité 7. Maladies infectieuses liées à la pauvreté 8. Pathologie dermatologique et précarité 9. Alcool, pauvreté et précarité 10. Toxicomanies, pauvreté et précarité 11. Aspects psychiatriques de la précarité 12. La psychiatrie dans la cité : une difficile rencontre sociale 13. Présentation psychologique : enjeu social de l'hôpital dans une vie de précarité 14. Gynécologie-Obstétrique et précarité 15. Mère, enfant, pauvreté et précarité 16. Ophtalmologie 17. Stomatologie et problèmes dentaires chez les patients en situation de précarité 18. Aspects pharmaceutiques des consultations de précarité 19. L'accueil social à l'hôpital Lexique - Bibliographie - Index

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Date de parution 15 septembre 1997
Nombre de visites sur la page 170
EAN13 9782746233492
Langue Français

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Hôpital public,
le retour à l'Hôtel-Dieu COLLECTION SANTÉ ET POLITIQUES SOCIALES
sous la direction de Philippe Lamoureux
EXTRAIT DU CATALOGUE GÉNÉRAL
Analyses et évaluations en économie de la santé, Gérard DURU, 1994.
Santé et multidisciplinarité, Lily MOTO, 1995.
L'homme autonome, Jacques MIERMONT, 1995.
Le neuromimétisme, Hélène PAUGAM-MOISY et al., 1995.
Les biotechnologies, l'éthique biomédicale et le droit,
MÉMENTO-GUIDE ALAIN BENSOUSSAN, 1995.
Sciences cognitives - diversité des approches, Mirta B. GORDON,
Hélène PAUGAM-MOISY, 1997.
Auto-organisation et comportement, Guy THERAULAZ, François SPITZ, 1997.
Le génome et son double, Gérard HUBER, 1996.
Revue Health and System Science, rédacteur en chef Gérard Duru,
Université Lyon I, 4 numéros par an.
© Editions HERMES, Paris, 1997
Editions HERMES
14 , rue Lantiez
7501 7 Paris
ISBN 2-86601-636-X
Catalogage Electre-Bibliographie
Farge-Bancel. Dominique*Jourdain-Menninger, Danièle
Hôpital public, le retour à l'hôtel-Dieu. - Paris : Hermès, 1997.
ISBN 2-86601-636-X
RAMEAU : hôpitaux : administration
hôpitaux : aspect social : France
pauvres : protection, assistance, etc.
DEWEY : 362.1 : Services sociaux spécifiques. Hôpitaux.
Centres médicaux. Politiques de santé publique
Le Code de la propriété intellectuelle n'autorisant, aux termes de l'article L. 122-5, d'une part, que
les "copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une
utilisation collective" et, d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but
d'exemple et d'illustration, "toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle, faite sans
le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite" (article L. 122-4).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une
contrefaçon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du Code de la propriété intellectuelle. Hôpital public,
le retour
à l'Hôtel-Dieu
sous la direction de
Dominique Farge-Bancel
Danièle Jourdain-Menninger
HERMES Liste des auteurs ayant participé à l'élaboration de cet ouvrage
Catherine Arfi, Chef de clinique assistant. Hôpital Saint-Louis, Paris.
Alain Bery, Maître de conférences des universités, Praticien hospitalier,
Faculté dentaire Garancière, Paris.
Delphine Bourin, Assistant, Pharmacie Hôpital Saint-Louis, Paris.
Jean-Michel Charbonnel, Economiste.
Nicole Ciraru-Vigneron, Professeur au Collège hospitalier, Praticien hospitalier,
Hôpital Lariboisière, Paris.
Edouard Couty, Directeur du CHU de Strasbourg.
Sylvain Daily, Professeur des universités, Praticien hospitalier,
Hôpital Fernand-Widal, Paris.
Sylvie Déplus, Praticien hospitalier, Hôpital Saint-Louis, Paris.
Danièle Dunckel, Responsable du service social, Hôpital Lariboisière, Paris.
Dominique Farge-Bancel, Professeur des universités, Praticien hospitalier.
Hôpital Saint-Louis, Paris.
Pierre Faure, Chef de service, Pharmacie Hôpital Saint-Louis, Paris.
Isabel Fosse, Psychologue clinicienne. Hôpital, Paris.
Dominique Girodet, Pédiatre, Centre hospitalier, Montmorency.
Danièle Jourdain-Menninger, Membre de l'Inspection Générale des Affaires Sociales
(IGAS), Ministère de l'emploi et de la solidarité.
Claude Lejeune, Professeur des universités, Praticien hospitalier.
Hôpital Louis Mourier, Colombes.
Zora Marjanovic, Praticien adjoint contractuel, Hôpital Saint-Louis, Paris.
Stéphanie Montamat, Chef de clinique assistant.l Louis Mourier, Colombes.
Anne Nardin, Conservateur du musée de l'AP-HP.
Yves Poinsignon, Chef de clinique assistant, Hôpital Saint-Louis, Paris.
Edmond Sanquer, Psychiatre-Psychanalyste.
Michel Thierry, Membre de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS),
Ancien directeur de l'Action Sociale, Ministère de l'emploi et de la solidarité.
Murièle Verlinden, Assistante sociale, Association « Le vent du large », Montrouge.
Sylvie Wieviorka, Directeur médical du Centre Saint-Germain-Pierre-Nicole,
Croix-Rouge Française, Paris.
Jean-Pierre Zoyem, Chargé de mission au service d'Etudes et des Statistiques
Informatiques (CESI), Ministère de l'emploi et de la solidarité.
Serveur web : http://wvvw.editions-hermes.fr Table des matières
Préfaces
Claude EVIN 13
Loïc GUILLEVIN5
Chapitre. L'hôpital et les pauvres7
Anne NARDIN
1.1. L'Hôtel-Dieu, « seigneurie du pauvre » 18
1.2. L'hôpital général ou l'hôpital dédoublé9
1.3. Utopies révolutionnaires 20
1.4. L'hôpital d'assistance ou l'hôpital médicalisé 21
1.5. L'hôpital, service public
Chapitre. Droit à la santé ou droit de se faire soigner ?
Danièle JOURDAIN-MENNINGER
2.1. L'accès aux soins constitue un droit8
2.1.1. Un droit reconnu par des textes juridiques internationaux et nationaux 2
2.1.1.1. Le préambule de la Constitution française 2
2.1.1.2. L'ONU 2
2.1.1.3. Le Conseil Constitutionnel 29
2.1.1.4. Un droit pour tous
2.1.2. L'aide médicale au secours des plus démunis : modernisation et
simplification 32
2.1.2.1. La construction progressive d'un dispositif légal 3
2.1.2.2. Un système d'accès aux soins à entrées multiples3
2.2. Petit guide du droit à l'accès aux soins 35
2.3. Un accès aux soins limité 40
2.3.1. Le dispositif est trop compliqué1
2.3.2. Certaines catégories de populations sont particulièrement
exclues des soins
2.3.3. Les exclus de la santé ?4
2.4. Conclusion6 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
Chapitre 3. L'exclusion : du cumul des handicaps à la rupture des
liens sociaux 47
Jean-Michel CHARBONNEL, Jean-Pierre ZOYEM
3.1. Inclus, reclus, exclus - 4
3.2. L'exclusion, un lent processus résultant d'un cumul de handicaps 49
3.3. Analyse factorielle 50
3.3.1. Interprétation de l'analyse factorielle1
3.3.2. Evolutions récentes4
3.4. L'exclusion, une rupture de tout ou partie des liens sociaux 55
Chapitre 4. Ineffectivité des droits : obstacles de fait et coût de l'exclusion. 57
Michel THIERRY
4.1. Exclusions de fait plus que de droit7
4.1.1. Freins économiques - 58
4.1.2. Ineffectivité des droits9
4.1.2.1. Des difficultés administratives 5
4.1.2.2. Obstacles bureaucratiques et comportements des acteurs _ 5
4.1.2.3. Manque d'appropriation des droits 61
4.2. Une protection sociale moins précaire ?2
4.3. Coûts de l'exclusion 64
4.3.1. Problématique : coûts de l'exclusion et coût de l'inclusion 65
4.3.1.1. La mesure des coûts, directs ou indirects, et des investissements
nécessaires à leur réduction, générés par les inégalités devant la santé 6
4.3.1.2. Une approche de la réduction dess devant la morbidité
peut être centrée sur le chiffrage des mesures de droit 65
4.3.1.3. La mesure de l'incidence de l'exclusion du système de soins _ 65
4.3.1.4. Lae des coûts de l'inclusion dans lee de soins 66
4.3.2. Coût de la modernisation de l'aide médicale
4.3.2.1. Sur l'assurance personnelle6
4.3.2.2. Sur l'aide médicale stricto sensu _ 6
4.3.3. Instauration d'un système d'assurance maladie universelle 67
Chapitre 5. Le rôle de l'hôpital aujourd'hui 69
Edouard COUTY
5.1. Scène fréquente au service d'accueil des urgences _ 6
5.2. De la maison de charité à l'hôpital haute technologie 71
5.3. Le « grand écart » 73
5.4. Le CHU-Hôtel-Dieu4
Chapitre 6. Pathologie de la précarité - 77
Dominique FARGE-BANCEL
6.1. Introduction7
6.2. Existe-t-il une pathologie de la précarité ?8
6.3. Comment définir un patient en situation de précarité ? 80
6.4. Pathologies observées 82
6.4.1. Etudes de mortalité et de morbidité 82
6.4.2. Trois ans d'expérience à l'hôpital Saint-Louis6 Table des matières 7
6.4.2.1. La population concernée 86
6.4.2.2. Les motifs de consultations
6.5. Modalités de prise en charge 92
6.5.1. Quelles structures ?
6.5.2. Démarche diagnostique4
6.5.3.e thérapeutique
6.5.4. Modalités du suivi et évaluation7
6.6. Conclusion8
Chapitre 7. Maladies infectieuses liées à la pauvreté 99
Yves POINSIGNON, Zora MARJANOVIC, Dominique FARGE-BANCEL
7.1. Introduction 9
7.2. Infections à transmission inter-humaine directe 100
7.2.1. Tuberculose 10
7.2.1.1. Réexpansion épidémique de la tuberculose0
7.2.1.2. Présentation clinique
7.2.1.3. Procédures diagnostiques1
7.2.1.4. Prise en charge sociale3
7.2.1.5. Mise en route du traitement4
7.2.1.6. Traitements associés5
7.2.1.7. Délivrance du traitement6
7.2.1.8. Surveillance dut7
7.2.1.9. Education et accompagnement du traitement 109
7.2.1.10. Evaluation des résultats 10
7.2.1.11. Chimioprophylaxie 110
7.2.2. Pneumopathies aiguës
7.2.3. Diphtérie
7.3. Infections transmises par voie sexuelle et sanguine2
7.3.1. Infection à VIH et SIDA
7.3.2. Virus des hépatites B, C et delta5
7.3.2.1. Epidemiologic
7.3.2.2. Manifestations extra-hépatiques des hépatites virales B et C 116
7.3.2.3. Traitement
7.3.3. Autres maladies transmises par voie sexuelle (MST) 117
7.4. Infections à transmission vectorielle et animale9
7.4.1. Infections à transmission vectorielle 119
7.4.2. Infections à transmission animale 120
7.5.s àn féco-orale
7.6. Conclusion 121
7.7. Tableaux2
Chapitre 8. Pathologie dermatologique et précarité 135
Catherine ARFI, Dominique FARGE-BANCEL
8.1. Introduction 13
8.2. Données épidémiologiques '•6
8.2.1. A l'étranger
8.2.2. En France7
8.3. Pathologies dermatologiques en situation de précarité 138 8 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
8.3.1. Pathologies directement liées aux conditions de vie 138
8.3.1.1. Pathologie dermatologique liée aux facteurs de risque associés.... 13
8.3.1.2. Le pied du pauvre 143
8.3.1.3. Gale et pediculoses6
8.3.2. Pathologies classiques aggravées par la situation de précarité 150
8.3.2.1. Infections 15
8.3.2.2. Ulcères de jambe2
8.3.2.3. Acropathie ulcéro-mutilante de Bureau et Barrière 154
8.3.2.4. Intertrigos
8.3.3. Pathologies exceptionnelles5
8.4. Conclusion
8.5. Tableaux9
Chapitre 9. Alcool, pauvreté et précarité 173
Sylvain DALLY
9.1. Alcoolisme et précarité : epidemiologic 173
9.2. Existe-t-il des particularités du malade alcoolique en situation
de précarité? 176
9.2.1. Consommation d'alcool et précarité7
9.2.1.1. Le coût de l'alcool - 17
9.2.1.2. Troubles cognitifs 17
9.2.2. Comportements d'alcoolisation et précarité : la perte du lien social17 8
9.2.2.1. Dépression 179
9.2.2.2. Violence9
9.2.2.3. Suicide
9.2.2.4. Consommation d'autres psychotropes 17
9.2.3. Dépendance et précarité 180
9.2.3.1. Appétence 18
9.2.3.2. Tolérance
9.2.3.3. Dépendance proprement dite
9.3. Aspects pratiques du traitement1
9.3.1. Traitements préventifs lors du sevrage2
9.3.1.1. La prévention d'un syndrome de Wernicke doit être systématique 18
9.3.1.2. Lan du delirium doit être obtenue par l'apport précoce de
sédatifs 18
9.3.1.3. La réhydratation - 18
9.3.2. Chimiothérapies 183
9.3.3. Psychothérapies3
Chapitre 10. Toxicomanies, pauvreté et précarité 187
Sylvie WIEVIORKA
10.1. Données épidémiologiques 188
10.1.1. Statistiques générales 188
10.1.2. Situation sanitaire9
10.1.3.n sociale
10.2. Descriptions cliniques 190
10.2.1. Tableaux cliniques en rapport direct avec la toxicomanie 191
10.2.1.1. Intoxications aiguës - 191 Table des matières 9
10.2.1.2. Syndromes de manque - 192
10.2.2. Principales complications somaùques des toxicomanies 194
10.2.3. Complications psychiatriques des toxicomanies6
10.2.3.1. Suicide et toxicomanie 19
10.2.3.2. Etats confusionnels aigus
10.2.3.3. Episodes psychotiques aigus
10.2.3.4. Psychoses chroniques7
10.2.3.5. Etats dépressifs
10.3. Modalités diagnostiques des toxicomanies en situation de précarité 19
10.3.1. Principess
10.3.2. Schéma diagnostique8
10.4. Eléments de thérapeutique 200
10.4.1. Aspects sociaux
10.4.2.s préventifs
10.4.3. Aspects curatifs - 201
10.4.3.1. Traitement de la toxicomanie1
10.4.3.2. Pathologies liées à l'usage des drogues dans un contexte de
précarité 202
10.5. Conclusion
Chapitre 11. Aspects psychiatriques de la précarité 205
Edmond SANQUER
11.1. Un peu d'histoire rétablit une vérité
11.2. Données épidémiologiques6
11.2.1. Quelle est la population précaire sur un site donné ? 207
11.2.2. Par quels moyens les exclus vont-ils être amenés à consulter ? 208
11.3. Quels vont être les tableaux cliniques les plus fréquents ? 210
11.3.1. Quelques réalités sont communes à tous 21
11.3.2. Conduites orales archaïques comme la boulimie ou l'anorexie 21
11.3.3.s compulsives alcooliques1
11.3.4. Tentatives de suicide 212
11.4. Essai d'ouverture
Chapitre 12. La psychiatrie dans la cité : une difficile rencontre avec
l'exclusion sociale5
Murièle VERLINDEN
12.1. Exclusion : un mot importé de l'action sociale 215
12.1.1. Un critère morphologique6
12.1.2. Des critères sociaux - 21
12.1.3. Un critère culturel7
12.2. Les trajectoires de l'exclusion : pauvreté et disqualification sociale 21
12.3. Origine et évolutions 219
12.4. L'importance de l'accessibilité 220
12.5. Une question épineuse : la demande de soins 221
12.6. La plainte du terrain : le SOS des travailleurs sociaux2
12.7. Pathologie mentale ou malaise social3 10 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
Chapitre 13. Présentation psychologique : enjeu social de l'hôpital dans
une vie de précarité 225
Isabel FOSSE
13.1. Introduction
13.2. Aspect clinique
13.2.1. Exemple d'une consultation de précarité 22
13.2.2. Analyse clinique du vécu des soignants6
13.3. Aspect social8
13.4.t psychologique 230
13.5. Conclusion - 234
Chapitre 14. Gynécologie-obstétrique et précarité7
Nicole CIRARU-VIGNERON
14.1. Introduction
14.2. Législation, accès aux soins particuliers prévus pour les femmes dans
certaines circonstances. Aides financières particulières 23
14.2.1. Femmes enceintes et jeunes enfants
14.2.1.1. Protection maternelle et infantile (PMI)8
14.2.1.2. Prise en charge parla sécurité sociale de la surveillance des
grossesses et de l'accouchement 240
14.2.1.3. Allocations spécifiques
14.2.2. Cas particulier des maladies sexuellement transmissibles 241
14.2.2.1. Maladies vénériennes "classiques" : syphilis, gonococcie, chancre
mou, maladie de Nicolas Favre
14.2.2.2. Vers une nouvelle politique de lutte contre les MST : dépistage
volontaire dans les centres de planification familiale 242
14.2.3. Cas particulier de l'infection VIH
14.3. Epidémiologie 243
14.4. Conséquences de la précarité en obstétrique5
14.4.1. Cas particuliers
14.4.1.1. Chez les toxicomanes
14.4.1.2. Chez les femmes séropositives pour le VIH 246
14.4.2. Tentative d'évaluation du prix de revient d'une grossesse
14.5. Conséquences de la précarité en gynécologie
14.5.1. Maladies sexuellement transmissibles (MST)
14.5.1.1. Formes flamboyantes ou méconnues 247
14.5.1.2. Séquelles tubaires
14.5.1.3. Dysplasies cervicales et MST - 24
14.5.1.4. Infection VIH, hépatites B et herpès8
14.5.2. Viol et inceste 24
14.5.3. Pathologie bénigne
14.5.4. Cancers gynécologiques9
14.5.5. Contrôle des naissances
14.6. Conclusion 250
14.7. Tableaux1 Table des matières 11
Chapitre 15. Mère, enfant et précarité 255
Claude LEJEUNE, Dominique GlRODET, Stéphanie MONTAMAT
15.1. Conditions socio-économiques de précarité familiale 256
15.2. Les différentes familles atteintes - 257
15.3. Conséquences pédiatriques de la précarité8
15.3.1. Morbidité et mortalité
15.3.2. Pathologies périnatales
15.3.3.s pédiatriques multiples9
15.3.4. Infection à VIH 260
15.3.5. Le devenir des enfants de mère toxicomane - 261
15.3.6. Maltraitance et négligence1
15.3.7. Développement psychosocial - 263
15.4. Prise en charge pratique des enfants et des familles 264
15.4.1. Rôle des médecins et de l'hôpital 264
15.4.2. Formation des médecins6
15.4.3. Information et prévention7
15.5. Conclusion8
Chapitre 16. Ophtalmologie et précarité 27
Sylvie DEPLUS
16.1. Introduction - 271
16.2. Pathologies observées avec leurs particularités liées à la précarité 272
16.2.1. Amétropies simples 27
16.2.2. Affections superficielles4
16.2.2.1. Conjonctivites ou blépharoconjonctivites aiguës 274
16.2.2.2. Conjonctivites chroniques
16.2.3. Traumatismes
16.2.3.1.s récents 27
16.2.3.2. Lésions traumatiques séquellaires - 275
16.2.4. Infection à VIH 275
16.2.5. Pathologies chroniques6
16.2.5.1. Le glaucome chronique à angle ouvert 27
16.2.5.2. Complications ophtalmologiques du diabète7
16.2.6. Affections neuro-ophtalmologiques
16.3. Caractéristiques de l'examen clinique
16.4. Décisions thérapeutiques - 278
16.5. Conclusion 279
Chapitre 17. Pathologies bucco-dentaires et précarité 281
Alain BERY
17.1. Introduction 28
17.2. Données épidémiologiques 282
17.3. Pathologies bucco-dentaires observées 283
17.4. Structures actuelles d'accès aux soins dentaires pour les patients
en situation de précarité 284
17.4.1. En région parisienne
17.4.2. Dans le reste de la France6 12 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
17.5. En conclusion 286
17.6. Tableaux
Chapitre 18. Aspects pharmaceutiques des consultations de précarité 295
Pierre FAURE, Delphine BOURIN
18.1. Organisation 29
18.1.1. Etablissement de l'ordonnance
18.1.2. Délivrance des médicaments - 297
18.2. Suivi économique et pharmaceutique 298
18.3. Choix des médicaments9
18.4. Tableaux 300
Chapitre 19. L'accueil social à l'hôpital 311
Danièle DUNCKEL
19.1. Historique 311
19.2. Le service social à l'hôpital Lariboisière 313
19.3. Les protections sociales8
19.3.1. Prise en charge par l'assurance maladie
19.3.1.1. Principales situations ouvrant les droits aux prestations 31
19.3.1.2. Principe du maintien du droit aux prestations 32
19.3.2. Prise en charge par l'assurance personnelle0
19.3.2.1. Conditions d'attribution 32
19.3.2.2. Procéduren
19.3.3. Prise en charge par l'aide médicale
19.3.3.1. Nature de l'aide
19.3.3.2. Conditions d'attribution2
19.3.3.3. Procéduren3
19.4. Deux cas particuliers4
19.4.1. Situation des malades étrangers
19.4.1.1. Assurance maladie
19.4.1.2.e personnelle 32
19.4.1.3. Aide médicale
19.4.1.4. En pratique (personne étrangère sans titre de séjour) 325
19.4.1.5. Liste des pièces justifiant de la résidence continue en France 32
19.4.2. Situation des personnes sans résidence stable
19.5. Tableaux 326
Lexique 335
Bibliographie7
Index 34Préfaces
PRÉFACE DE CLAUDE EVIN
eQuel paradoxe en cette fin du XX siècle qui voit en même temps apparaître les
thérapeutiques les plus sophistiquées permettant peut-être de traiter les maladies les
plus complexes, comme nous le promettent les thérapies géniques, et se développer
des pathologies que l'on croyait définitivement écartées comme la tuberculose.
Comment la France, pays des droits de l'homme, peut-elle accepter d'avoir la
dépense moyenne de santé par habitant la plus élevée d'Europe alors qu'en même
temps de nombreuses personnes n'ont pas réellement accès à tous les soins ?
Certes, des dispositifs existent qui, au fil des années, ont apporté une couverture
sociale aujourd'hui quasiment généralisée, mais la réalité de l'exclusion ne
s'accommode pas toujours aussi bien avec les textes législatifs. Le fait d'avoir un
système d'assurance maladie qui s'est construit sur la base de solidarités
professionnelles a en effet progressivement exclu les personnes qui se trouvaient
sans travail. L'aide sociale s'estt substituée à cette solidarité
nationale et les mécanismes d'affiliation se sont simplifiés. Mais alors, par exemple,
que le salarié se voit naturellement inscrit à la caisse de sécurité sociale de son
domicile, la personne exclue doit encore faire les démarches nécessaires pour la
reconnaissance de ses droits. Ainsi, le système est-il souvent plus complexe pour les
personnes en situation de précarité qu'il ne l'est pour les autres.
Le traitement de la dérive permanente des dépenses de santé tel qu'il a été mené
depuis près de vingt ans a accentué les difficultés pour de nombreuses personnes
aux faibles ressources. Lorsque, plutôt que de mettre en œuvre des mécanismes de
maîtrise de la dépense globale en régulant mieux l'offre de soins, on a préféré limiter
la seule progression des dépenses prises en charge par la sécurité sociale, on a
diminué les remboursements accroissant ainsi davantage la part qui revenait aux
ménages, soit directement, soit à travers une couverture complémentaire. La
maîtrise des dépenses en matière de santé ne doit certes pas être uniquement une
maîtrise comptable, mais si ce ne sont pas les pouvoirs publics qui comptent, ce sont
alors les malades eux-mêmes qui doivent le faire. 14 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
C'est dans le domaine de la santé que la précarité provoque les effets les plus
insupportables. Qu'une société ne puisse garantir aujourd'hui à tout le monde en
même temps une situation de plein emploi est déjà inacceptable bien que
compréhensible au regard des contraintes économiques, mais que l'on ne puisse
garantir à chacun les soins, parfois même les plus primaires, que son état nécessite
est franchement intolérable dans la mesure où c'est souvent moins pour une question
de coûts que d'organisation de notre système de soins et de son financement.
Des associations caritatives, humanitaires, ou des établissements de soins se sont
attaqués à cette situation et ont mis en œuvre des solutions originales dont certaines
sont relatées dans cet ouvrage. La diversité de ces actions est intéressante, tant la
solidarité doit pouvoir se manifester sous des formes diverses et s'appuyer sur des
expériences différentes. Mais, au-delà de cela, l'enjeu est aujourd'hui de permettre
réellement à chacun, quels que soient ses revenus, de pouvoir accéder facilement
aux soins que son état nécessite, d'où l'urgence de voir mise en œuvre une assurance
maladie universelle.
En se spécialisant, la médecine a aujourd'hui parfois perdu la connaissance des
pathologies les plus anciennes ou tout simplement des gestes les plus élémentaires.
Or, les personnes en situation de précarité ont d'abord besoin que l'on réponde à de
nombreux petits problèmes de santé primaire. C'est le rôle que remplissait jadis
l'Hôtel-Dieu, lieu d'accueil des personnes sans ressources ou sans famille. En
s'ouvrant à l'ensemble de la population, l'hôpital a renforcé sa mission de service
public, mais en oubliant parfois de s'adapter à l'accueil et aux besoins des plus
démunis.
La loi hospitalière de 1970 d'une part et la loi de 1975 relative aux institutions
sociales d'autre part ont formalisé le principe de séparation du secteur sanitaire et du
secteur social, l'hôpital n'ayant qu'une vocation sanitaire et excluant toute activité à
caractère social. Cette séparation est loin pourtant de correspondre à la réalité, tant
les aspects médicaux et sociaux ne peuvent pas toujours être dissociés,
particulièrement lorsque progresse l'exclusion sociale.
L'ouvrage qui nous est ici proposé contribue donc à améliorer les modalités
concrètes de prise en charge et de traitement des personnes les plus démunies de
notre société. Il est de ce point de vue d'une extrême importance. Il nous rappelle en
même temps le chemin qu'il reste à parcourir pour permettre à ces personnes de
trouver toute leur place dans un système de santé qui n'accroît pas leur exclusion.
Claude EVTN
Ancien Ministre des Affaires Sociales et de la Santé. Préface 15
PRÉFACE DE LOÏC GUILLEVIN
De longue date, l'Etat a pris en charge les soins des malades les plus pauvres et
mis en place des structures adaptées. Chaque époque a connu des centres de soins
pour indigents et Louis XIII avait déjà demandé à un médecin, Théophraste
Renaudot, de prendre en charge les soins des plus pauvres. Cependant, avec le
etriomphalisme insolent qui caractérise notre époque, le XX siècle devait faire
exception : les maladies infectieuses devaient disparaître et la généralisation du
système de soins devait permettre à tous d'être soignés dans les meilleures
conditions. Il n'en fut rien. Cette dernière partie du siècle a, au contraire, été celle du
SIDA, des encéphalites à prions et, dans les pays les plus développés, celle du
retour des centres de prise en charge de la précarité. Cette dérive surprenante est
complexe et multifactorielle. Elle est parfois la conséquence de " progrès " dont on
découvre, a posteriori, les dangers.
Les auteurs de cet ouvrage abordent les différentes facettes de la précarité à
travers leur expérience quotidienne : problèmes d'organisation des structures,
difficultés des malades et des personnels de santé mal préparés aux situations
précaires. Ce livre est aussi le fruit de l'expérience de praticiens du terrain qui se
gardent bien de développer des théories froides, éloignées des préoccupations
quotidiennes. Aujourd'hui, de nombreux hôpitaux se dotent de consultations de
précarité pour faire face à une forte demande. Faut-il regretter leur existence, reflet
des inégalités sociales ? Ces consultations, conditionnées par le niveau économique
du patient, ont le mérite de répondre sans rationnement médical à une demande de
soins. Intégrées, pour la plupart d'entre elles, au sein de services de médecine
interne, les consultations de précarité apportent une réponse globale au malade et lui
offre la largeur de vue, la diversité et l'esprit de synthèse des médecins internistes.
eL'hôpital du XX siècle ne doit pas être l'Hôtel-Dieu des siècles passés car les
progrès de la médecine doivent être mis au service de tous. Au contraire, il se doit
de développer des domaines d'excellence que sont les soins hautement spécialisés,
la prise en charge des malades les plus complexes et la recherche clinique. Mais le
soin de qualité comprend aussi la prise en charge immédiate des malades se
présentant aux urgences ainsi que les activités de consultation externe et passe donc
aujourd'hui par le recrutement de malades sur des critères médico-sociaux. Ceci fait
de l'hôpital " un tout ", un des lieux centraux de la cité qui s'honore de la diversité
des soins apportés à la population environnante, sans discrimination, et avec le seul
souci de l'efficacité. La création des consultations de précarité nous fait percevoir le
fossé qui existe entre les membres d'une société qui se voulait égalitaire, mais
montre aussi la solidarité dont nous sommes capables et les possibilités d'adaptation
du corps social face à une situation que nul n'avait prévu il y a 20 ans. Ce message
d'espoir est aussi celui de cet ouvrage et les auteurs doivent en être félicités.
Loïc GUILLEVIN
Professeur de thérapeutique, Chef de service à l'hôpital Avicenne, Bobigny. Chapitre 1
L'hôpital et les pauvres
" La question sociale se pose explicitement sur les marges de la vie sociale,
mais elle " met en question " l'ensemble de la société. " (Robert Castel)
Depuis son origine, à l'aube de la chrétienté médiévale, et jusque dans un très
proche passé, l'hôpital a représenté l'une des réponses majeures aux différents
problèmes sanitaires et sociaux posés par la pauvreté. Bien avant d'être concerné par
la médecine et la recherche, il l'a été par l'assistance. Une assistance charitable
conçue comme accueil du pauvre, compassion et consolation, mais aussi et dans le
même temps moralisation, normalisation, redressement, contrainte, voire
enfermement. La position de l'hôpital, les difficultés qu'il a rencontrées et les
contradictions qui ont été les siennes dans cette mission, témoignent indirectement
du rapport que la société entretient avec les pauvres, de la place qu'elle leur assigne,
du sens qu'elle reconnaît à leur présence et bien entendu des valeurs qu'elle se
donne.
L'histoire sociale de l'hôpital se clôt officiellement en 1975 avec la loi de
séparation du sanitaire et du social. Qui pouvait à ce moment prédire qu'il ne
s'agirait que d'une parenthèse ? Un chapitre inédit s'écrit jour après jour depuis la
fin des années 80, dans un contexte de crise économique qui remet en cause
l'organisation du travail dans notre société. Mais l'effacement progressif des
emissions sociales de l'hôpital à partir du deuxième tiers du XX siècle, dans un
contexte de développement de la protection sociale, et l'importance des mutations
qu'il a connues depuis, ont eu pour conséquence d'ensevelir la mémoire de cette
longue histoire ou, pour le moins, de la réduire à la dimension d'une image d'Epinal
qui en occulte toute la complexité. Cette histoire-là est bien moins sublime que
ténébreuse. Il ne sera question ici que d'en rappeler les principaux jalons en
s'attachant à suivre la délicate articulation entre les attentes de la société et les
logiques propres de l'institution, sans perdre de vue ce qu'il advient des pauvres
dans cette histoire, objets de soins ou objets de la science, alibis, prétextes ou
" frères en humanité ". 18 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
1.1. L'Hôtel-Dieu, " seigneurie du pauvre "
Du monastère à l'Hôtel-Dieu en passant par l'hospice, étape sur une route de
pèlerinage, une même vocation anime ces lieux voués à la prière et à la louange :
celle de l'hospitalité offerte à toute personne qui se présente dans le besoin. Une
même référence institue cette vocation : celle énoncée très explicitement dans
l'évangile de Saint Mathieu au chapitre 25 : " Pour autant que vous avez fait ces
choses, nourrir, vêtir, secourir... à l'un d'entre vos frères, le dernier, c'est à moi que
vous l'avez fait ". Si l'image à laquelle le Christ a recours vise probablement à
déconstruire les certitudes sur lesquelles repose l'ordre hiérarchisé des
représentations sociales, l'esprit médiéval en retient assez littéralement une
promotion de la figure du pauvre comme signe ou rappel de celle du Christ, voire
comme accès privilégié sur le chemin qui conduit à Dieu. Rien d'étonnant donc à ce
que des individus décidés à" renoncer au monde " pour se rapprocher de Dieu se
reconnaissent une vocation à cet accueil des pauvres, pour accélérer en quelque sorte
le moment de la rencontre. Les ordres religieux hospitaliers - ordres actifs et non pas
econtemplatifs - apparaissent vers le X siècle et animent ces Hôtels-Dieu qui
commencent de se multiplier. Pour ceux qui s'y consacrent, l'hôpital est le lieu d'une
aventure spirituelle tellement spécifique qu'un quatrième \œu - l'hospitalité - y
complète les trois engagements de tout religieux : pauvreté, obéissance, chasteté.
eDès le IX siècle, de marginal et excentré qu'il était, l'hospice médiéval devient
un établissement urbain implanté au cœur de la cité, rouage désormais essentiel pour
le maintien de son fragile équilibre. Le Concile d'Aix-la-Chapelle en 816 fait
obligation aux évêques de construire un Hôtel-Dieu à proximité de leur cathédrale. A
partir de ce moment, l'hôpital médiéval tente d'articuler son projet mystique et la
fonction sociale dont il est investi : absorber, contenir, réguler les déséquilibres et les
tensions sociales des villes - mission redoutable qui déborde son projet. A partir de
ce moment, l'histoire de l'hôpital se noue dans cette contradiction.
eA preuve, ce fameux Livre de Vie Active, manuscrit enluminé du XV siècle que
conserve le musée de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Ecrit par l'un des
chanoines recteurs de l'Hôtel-Dieu de Paris, il s'agit d'un véritable rappel à l'ordre :
sous couvert d'exalter la " vie active ", autrement dit le don de soi à l'autre comme
moyen d'accès au Tout Autre, l'auteur sermonne les sœurs Augustines coupables
d'être plus empressées à la chapelle qu'aux soins des pauvres, qu'elles abandonnent
le plus souvent à leurs aides - des pauvres eux aussi, recueillis par charité en échange
de leur travail. La question essentielle est déjà posée dans ce document : au-delà du
consensus sur les valeurs, les intentions et le programme, qui se chargera
concrètement de se porter en première ligne ? ... Et quels réflexes de défense ou de
protection cette confrontation fait-elle surgir chez les individus, comme au sein des
institutions ? L ' hôpital et les pauvres 19
L'organisation interne, les règlements, les rites et par-dessus tout l'ordre qui
s'impose visuellement dans la disposition des grandes salles communes doivent être
analysés aussi à partir de cette question.
De fait, et bien que polyvalent - car l'établissement médiéval recueille
indistinctement des malades pauvres et des pauvres bien-portants - l'hôpital établit
toutefois une discrimination à l'entrée parmi ceux qui se présentent. Sont déclarés
indésirables les vénériens, les brigands, les hérétiques, les fous, dont la présence
déstabilisante ne cadre pas avec les interprétations théologiques de la pauvreté. Le
développement des villes s'accompagne également de l'afflux d'individus en errance
qui se regroupent là où se concentrent les richesses. Face à la menace qu'ils
représentent, la cité comme l'hôpital font le choix de privilégier " leurs " pauvres,
eceux dûment répertoriés et identifiables comme tels, dès le XIV siècle, par le port
de jetons de métal, insignes ou croix cousus sur leur vêtement. Pour tous les autres
donc, de nouvelles réponses s'exercent déjà ou se préparent : bannissement,
emprisonnement, mise au travail forcé.
1.2. L'hôpital général ou l'hôpital dédoublé
La succession de troubles que connaît la France depuis la Guerre de Cent Ans a
ruiné en grande partie le patrimoine hospitalier et désorganisé les ordres religieux.
Les hospices et Hôtels-Dieu tentent difficilement de survivre en aliénant une partie
de leurs biens, incapables souvent de poursuivre leur mission. Dès lors, c'est de
l'Etat que les villes attendent une réponse destinée à endiguer la misère partout
présente. La création en 1656 de l'hôpital général procède d'une décision du pouvoir
monarchique et exprime des préoccupations d'ordre et de police intérieure. Il s'agit
de rassembler de force, en un lieu spécifique, les populations les plus marginales de
la cité à des fins de contrôle et de redressement moral par le travail forcé et la prière.
La mesure s'étend dès 1662 à l'ensemble des villes et gros bourgs du royaume. Sont
concernés les mendiants domiciliés, les prostituées, les délinquants, les invalides, les
vagabonds - aussitôt expédiés aux galères - tous ceux dont l'agitation et les
extravagances menacent l'ordre public. L'hôpital général représente une solution de
l'extrême. A cette époque, on estime à 100 000 le nombre des mendiants et indigents
à Paris, pour une population d'environ 600 000 habitants. Comment échapper à cette
marée ? Par la séparation et l'enfermement. Un vernis charitable pare encore le
discours en distinguant parmi ces indésirables les " pauvres mendiants " susceptibles
de réinsertion, autrement dit les " membres vivants de Jésus-Christ " et les
1
" membres inutiles à l'Etat ".
Rien n'est plus ambigu que la position de l'église dans cette entreprise, à laquelle
elle apporte sa bénédiction : " Quand ils se verront hors du soin de chercher leur vie
chaque jour ; quand ils seront vêtus, quand ils seront bien couchés ; quand ils seront
1. Préambule de l'édit royal de 1656. 20 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
secourus dans leurs maladies, ils béniront ceux qui les ont enfermés et trouveront la
perte de leur liberté bien heureuse [...]. Ce n'est pas ôter la liberté aux pauvres que
2de les enfermer, c'est leur ôter leur libertinage " . Vision toute théorique qui feint
d'ignorer les conséquences de la concentration d'une population désocialisée
e(environ 8 000 femmes sont enfermées à la Salpétrière au XVIII siècle, 7 000
hommes à Bicêtre). Les intentions ne peuvent qu'être mises en échec par une réalité
si brutale. C'est pourtant au cadre de l'hôpital que la sinistre institution emprunte son
modèle et jusqu'au nom qui la désigne. L'hôpital offre en effet un dispositif spatial,
une organisation, des principes et des rythmes de vie collective qui paraissent
appropriés en une telle situation et permettent de dissimuler la nature foncièrement
carcérale de l'entreprise. Il offre un label, une image théoriquement rassurante qui
ménage les scrupules de la conscience. Illusion bientôt dénoncée par les hommes des
Lumières. Comme le déclare le Comité de Mendicité en 1790, l'hôpital, c'est
l'apparence du bienfait qui couvre la réalité du supplice.
1.3. Utopies révolutionnaires
eAu XVIII siècle, dans une société en voie de lente déchristianisation, la vision
glorieuse du pauvre comme figure du Christ, et avec elle, celle de l'hôpital
charitable, ont perdu leur aura et leur crédibilité. La critique de l'ordre
théologicopolitique de l'Ancien Régime inclut celle des hôpitaux, perçus comme l'expression
d'une réponse brutale à la misère et à l'injustice sociale. Selon Cabanis, en 1798,
" les prisons et les hôpitaux ont tant de ressemblance dans leur administration
intérieure qu'on ne peut s'empêcher de les considérer encore à cet égard comme des
établissements du même genre " . L'espoir d'une transformation globale de la société
sur la base d'un contrat social anime des cercles toujours plus larges d'hommes
politiques, de philosophes, de médecins. Nombreux parmi ces derniers sont ceux qui
s'identifient à cet esprit des Lumières et croient à la force du Progrès, " ici et
maintenant ", fondé sur la raison et la connaissance. Le pauvre se confond désormais
avec le Peuple souffrant et victime. Avec la Révolution s'énoncent les principes
fondateurs d'un nouvel ordre social : pour Barrère, en 1793 " plus d'aumônes, plus
d'hôpitaux. Tel est le but vers lequel la Convention doit marcher sans cesse, car ces
deux mots doivent être effacés du vocabulaire républicain ". Et aussi : " Les secours
publics sont une dette sacrée de la Nation. La société doit la subsistance aux citoyens
3malheureux " .
"C'est au gouvernement, interprète et dépositaire de l'harmonie sociale, c'est à
lui de faire pour cette classe nombreuse et déshéritée tout ce que l'ordre et la justice
lui permettent " déclare Necker en 1780.
2. Godeau, évêque de Vence, Discours sur l'établissement de l'hôpital général fondé à Paris
par le roy en l'année 1657 ».
3. Article 21 de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen, 1793. L'hôpital et les pauvres 21
Les premières mesures d'application sont prononcées en 1794. L'Etat nationalise
les biens hospitaliers et renvoie les congrégations religieuses ; les hôpitaux
deviennent " civils " et sont gérés par la Commission des secours publics. C'était
sans compter avec la faiblesse de l'Etat, de ses moyens, de ses cadres administratifs,
avec l'impossibilité totale de la société civile de prendre le relais de l'action des
religieux hospitaliers, avec les menaces extérieures qui imposent d'autres priorités
financières, etc. Aussi bien intentionnées soient-elles, ces mesures aboutissent à un
désordre pire, sans doute, que celui auquel elles entendaient remédier. Dès 1796, les
structures anciennes sont peu à peu rétablies. Pas complètement toutefois. Les cadres
théoriques ont changé et la tutelle des établissements est désormais confiée à la
commune, par l'intermédiaire d'une commission administrative présidée par le
Maire. Si l'assistance apportée par l'hôpital concerne comme par le passé les
indigents de la commune, c'est en revanche un regard médical, bien plus que
charitable, qui se pose sur eux.
1.4. L'hôpital d'assistance ou l'hôpital médicalisé
De 1796 à 1941, l'hôpital sous gestion communale reste ce lieu socialement
marqué et toujours clos sur lui-même, économiquement aussi bien que spatialement.
Un lieu où les marges de la population se concentrent, une " cité de misère " comme
le rapportent souvent les quelques observateurs étrangers qui se hasardent à le
parcourir. Mais la cité est désormais investie par le corps médical qui lui surimpose
une logique nouvelle : celle de la recherche. Depuis 1794, date de la réforme des
études médicales avec la création des écoles de Santé, l'hôpital est devenu le terrain
d'apprentissage par excellence de la nouvelle médecine anatomo-clinique et le lieu
de son perfectionnement. Une médecine qui se veut fondée sur l'observation au lit du
malade et travaille à définir une méthodologie nouvelle, sans toutefois recourir aux
autres sciences. De l'érudition, l'enjeu de la connaissance s'est déplacé sur la
pratique, dans le cadre d'une perspective nouvelle, celle du progrès, qui repose sur
une permanente projection dans le futur. Sur ce chemin, qui s'ouvre en fait comme
une voie royale - au moins dans les imaginaires - l'hôpital offre cet avantage
irremplaçable d'une population abondante, perpétuellement renouvelée et qui, étant
recueillie "par charité" n'a évidemment pas à se prononcer sur le statut qui est
désormais le sien : celui de support ou, soyons clairs, de matériau de cette recherche.
Guidés par leurs maîtres, les étudiants en médecine apprennent et répètent
inlassablement les gestes de la clinique, à la recherche du diagnostic le plus précis :
" Le médecin des hôpitaux ne considère jamais l'individu mais le malade : pour lui,
son patient est un fait, un objet d'observation, un chiffre (...). Ainsi, quiconque a vu
les malades des hôpitaux tourmentés tous les jours et jusqu'à leur dernier soupir par
les expériences d'auscultation, comprendra sans peine que ces malheureux tiennent
4peu de compte à Laennec de son admirable découverte . "
4. Témoignage, en 1820, d'un étudiant allemand. Cité in M. Wiriot, L'enseignement clinique
dans les hôpitaux de Paris entre 1794 et 1848, Paris, 1970, p. 144. 22 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
Le projet scientifique de la médecine induit la distance psychique du médecin
vis-à-vis du malade ; le regard clinique est nécessairement froid, objectivant,
l'émotion risquant de falsifier l'analyse des données et par là de corrompre le
jugement, attitude porteuse en elle-même d'un risque : celui de la déshumanisation.
Aux religieuses donc l'empathie, aux médecins le savoir. Cette partition structure en
profondeur l'hôpital médicalisé, désignant à chacun son rang. Car les religieux
hospitaliers, dont l'hôpital était jusqu'alors le lieu de vie, se retrouvent lentement
mais inexorablement dépossédés de leur autorité et de leurs prérogatives, jusqu'à
finalement devoir disparaître.
Si jadis la pauvreté se trouvait recyclée dans une économie du Salut
- le bienfaiteur assurant son Salut par son geste et le pauvre priant pour son
ebienfaiteur - elle l'est, au XIX siècle et à l'intérieur des murs de l'hôpital, dans une
économie de la recherche médicale. Pour autant, il n'est plus possible en ce siècle de
la croire inscrite dans un ordre divin. La pauvreté est davantage perçue comme un
scandale : scandale des conditions d'existence et de travail, scandale de la précarité.
Parce qu'il y a un danger pour la société tout entière à laisser se développer la misère
avec toutes ses conséquences, la Troisième République structure progressivement
une politique d'assistance et de prévention, qui débouche sur un ensemble de
mesures législatives, à partir de 1893, puis, en 1928, sur les assurances sociales.
L'hôpital est indirectement affecté par ces évolutions successives. D'abord parce
qu'il accueille de nouvelles populations, celles qui, sans appartenir encore aux
classes moyennes, mais déjà plus indigentes, bénéficient des lois d'assistance, mais
aussi par exemple les victimes des accidents du travail ; la restructuration de services
et la construction de nouveaux établissements s'imposent. Ensuite parce que les
consultations se développent, et que l'observation et l'étude qui y sont pratiquées
servent l'entreprise nationale de prévention. Dans le même temps, les progrès dans
l'approche de la maladie, l'introduction progressive des mesures et des gestes de
l'antisepsie, le développement des laboratoires, l'introduction de technologies
nouvelles fondées sur l'utilisation de l'électricité, de la lumière ou des rayons X
transforment peu à peu l'hôpital en un lieu porteur de réponses thérapeutiques à la
emaladie. Dès la première décennie du XX siècle, le lieu apparaît désirable à ceux
pour qui la clinique privée reste inaccessible. Les cas se multiplient de tentatives
d'admission, souvent réussies au prix de l'acquittement des frais de séjour de
l'hospitalisé, au prix parfois de ruses vis-à-vis de l'administration : nombreux en
effet sont les cas de personnes produisant de faux certificats d'indigence. Ce
phénomène inquiète puis ébranle les hôpitaux en les atteignant jusque dans leur
identité, une identité enracinée depuis de longs siècles dans l'image d'une institution
secourable, " foyer d'apaisement de la souffrance humaine ", dans le style
emphatique de l'époque. Même si nombre d'entre eux s'accommode assez bien de
cette nouvelle situation, car elle leur assure des recettes complémentaires, le discours
officiel réaffirme la vocation de l'institution: "L'hôpital a été créé pour les
indigents et c'est le détourner de sa destination que d'y recevoir normalement des
malades payants. L'admission des malades aisés ou peu aisés risque de nuire au L'hôpital et les pauvres 23
service des malades indigents pour lequel l'hôpital a été spécialement créé "
(Circulaire du 31 mars 1926). Une fois de plus, pratiques et discours suivent des
perspectives divergentes, révélant la valeur encore fortement structurante de l'image
caritative.
1.5. L'hôpital, service public
D'autant plus spectaculaire apparaît alors le retournement qui s'opère au
lendemain de la Seconde Guerre mondiale dans un contexte radicalement différent :
jamais au cours de l'Histoire le bien-être matériel, la santé et le bonheur ne se sont
autant offerts comme des promesses. L'hôpital technologique qui se développe dans
les années 1960 figure au rang de ces lieux emblématiques, incarnant la toute
puissance du Progrès. Trois grandes réformes législatives ont créé les conditions de
cette mutation: celle de 1941 qui institue l'hôpital "toutes-classes" - désormais
ouvert à tout malade quel que soit son niveau de revenu -, celle de 1958 qui crée
notamment les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et offre la possibilité aux
médecins de développer leur carrière à l'hôpital, celle enfin de 1975, dite de
séparation du sanitaire et du social. Trente ans auront donc suffi à liquider ce passé
millénaire d'assistance, au point de rendre difficile aujourd'hui la prise en compte
d'une problématique sociale à l'intérieur de ses murs. La médecine a si bien servi
nos mythes collectifs et l'hôpital s'est si bien accordé aux aspirations de la société
d'abondance, qu'à lui aussi désormais, comme à cette société, la pauvreté fait
horreur. Par son échelle même, sa présence signifie les inégalités et les
contradictions sur lesquelles reposent les acquis de la croissance. Elle sonne comme
un échec et profile pour l'institution la menace de remises en question. Les réponses
qu'elle appelle au sein de l'hôpital se heurtent moins, en définitive, à des obstacles
administratifs qu'aux résistances des esprits. Etre solidaire aujourd'hui suppose que
l'hôpital interroge les logiques d'isolement et de performance sur lesquelles il vit.
" Qu'on tourne et retourne comme on voudra l'histoire du monde, il y est clair
que les misérables n'ont jamais été aimés pour eux-mêmes. Les meilleurs ne les
souffrent ou ne les tolèrent que par pitié. Par la pitié, ils les excluent de l'amour, car
la réciprocité est la loi de l'amour, et il n'est pas de réciprocité possible à la pitié "
(Bernanos). L'hôpital a été le lieu d'une utopie, utopie qui fut sa fierté mais aussi son
fardeau. La fracture entre discours et pratiques est constitutive de son histoire.
Depuis deux siècles, l'utopie a changé de nature. Au service de la médecine,
l'hôpital, aujourd'hui habité par la technologie, représente le meilleur instrument
d'un rêve d'intégrité, si ce n'est d'immortalité. Dans un contexte nouveau de
rentabilité, les principes des droits de l'homme et la notion de service public
constituent les recours théoriques de notre temps, à l'abri desquels se créent les
dispositifs d'accueil des patients démunis. Discours, eux aussi, que ces principes.
Mais la situation actuelle nous révèle leur vertu : passer outre devient une
transgression au regard de l'humanité. Chapitre 2
Droit à la santé ou droit de se faire soigner ?
Pourquoi faut-il encore parler de la santé des populations en situation de
précarité ? Les années 1995 et 1996 ont été marquées à la fois par les célébrations
ambiguës du cinquantenaire de la sécurité sociale, et par des tentatives difficiles de
réforme d'un système d'assurance maladie dont la dérive financière et l'efficacité du
service rendu sont remises en cause.
Les 600 milliards de francs de l'assurance maladie couvrent près de 99 % de la
population résidant sur le territoire français. Et pourtant, il persiste sur le territoire
national une frange de la population exclue des soins, sinon de la santé.
Le concept de l'exclusion, contesté lors de la parution, en 1974, de l'ouvrage de
René Lenoir, Les exclus, un français sur dix, fait aujourd'hui l'objet de consensus
dans tous les milieux politiques. Le débat porte plutôt actuellement sur les choix des
politiques permettant d'y remédier ainsi que sur les moyens budgétaires à consacrer à
la lutte contre l'exclusion.
Les facteurs de l'exclusion sont progressivement mieux cernés. Perte ou absence
de travail rémunéré, mauvaises conditions de logement ou pas de logement du tout,
problèmes de santé, rupture progressive des liens sociaux, ce cumul de difficultés ou
de handicaps conduit peu à peu à l'exclusion. Parallèlement les populations
concernées sont mieux connues, aussi bien de manière quantitative que qualitative.
On peut citer en particulier les études sur les bénéficiaires du revenu minimum
d'insertion, dans le cadre de la première évaluation de ce dispositif prévue dès le vote
de la loi du 1er décembre 1988, mais aussi les enquêtes menées par le CREDOC et
1le CEBS dans le cadre du rapport de Geneviève Anthonioz-de Gaulle pour le
1. CREDOC : centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie, CEBS
centre d'économie des besoins sociaux. 26 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
Conseil économique et social en 1996 sur l'évaluation des politiques de lutte contre
la grande pauvreté.
De même que les conditions de l'exclusion comme les populations exclues font
peu à peu l'objet d'analyses et d'enquête, le niveau de vie ou les seuils de pauvreté
ont donné lieu à des études précises qui mettent en lumière le rôle essentiel des
minima sociaux, et en particulier du RMI (Revenu Minimum d'Insertion), comme
dernier filet de sécurité.
Les données issues des deux dernières enquêtes de 1TNSEE sur les conditions de
vie des ménages (1986-1987 et 1993-1994) permettent d'analyser les évolutions de
la pauvreté et des transferts sociaux entre ces deux périodes. Elles ont également le
2mérite d'étudier la situation avant et après la création du RMI . S'il apparaît que la
pauvreté n'a pas globalement augmenté entre ces deux périodes, (mais avec une nette
dégradation de la situation depuis 1992), les chiffres montrent en revanche qu'une
proportion croissante de la population vit grâce aux transferts sociaux, en particulier
grâce au RMI, qui constitue une donnée importante mais spécifique par rapport à la
notion de minima social. En outre, le risque d'exclusion concerne de plus en plus les
groupes de populations les plus fragiles, les moins qualifiées, les plus éloignées du
monde du travail, et en particulier les jeunes de moins de 25 ans, qui, du fait de leur
âge, ne peuvent bénéficier du RMI.
Ne sont pas seulement concernées les personnes sans domicile fixe. Les travaux
3de l'INSEE concernant les populations défavorisées croisent les indicateurs de
pauvreté économique et de vulnérabilité sociale ; c'est ainsi que 3 à 4 % de la
population active seraient proches d'une situation d'exclusion radicale, 7 %
directement menacés par la précarité et 27 % seraient " potentiellement fragiles et
susceptibles de basculer dans l'exclusion à la suite d'un accident de la vie ".
On peut également rapprocher ces chiffres du nombre d'allocataires du RMI, qui,
au 31 décembre 1994, s'élevait à plus de 900 000, soit + 14, 6 % par rapport à 1993,
et une multiplication par deux en 5 ans. Au total, à la fin de l'année 1994, les
bénéficiaires du RMI, allocataires directs et leur famille, seraient près de 1,8 million.
D'autres données récentes sont également significatives : sur les 3,3 millions de
demandeurs d'emploi inscrits à l'ANPE au début de l'année 1995, plus d'un tiers
entrait dans la catégorie des chômeurs de longue durée. Le chômage de longue
durée a pratiquement doublé en dix ans ; il frappe toutes les catégories socio­
professionnelles et toutes les tranches d'âges, mais plus particulièrement les
demandeurs d'emploi de plus de 50 ans et les femmes.
2. Serge Paugam, Jean-Paul Zoyem, « Pauvreté et transferts sociaux : une dépendance accrue
des ménages à bas revenus », in Solidarité santé n°l, 1996.
3. INSEE, bloc-note de l'Observatoire économique de Paris, 1995. Droit à la santé 27
Mais toutes les enquêtes sociologiques montrent que l'insuffisance de revenus ne
suffit pas à elle seule à expliquer l'exclusion.
On considère que l'exclusion signifie à la fois l'expulsion d'un individu d'un
espace où il avait précédemment sa place, et l'action de le priver de certains droits.
C'est ainsi qu'en matière de santé, l'exclusion signifie à la fois le fait de ne plus
pouvoir se soigner parce qu'on a perdu ses droits sociaux, mais aussi l'impossibilité
d'accéder à certains soins parce qu'on ne peut faire l'avance des frais, ou parce que
les procédures permettant de faire valoir ses droits sociaux sont trop compliquées.
" Le succès de la notion d'exclusion est donc par conséquent en partie lié à la prise
de conscience collective d'une menace qui pèse sur les franges de plus en plus
4nombreuses et mal protégées de la population . "
Cependant, les relations entre la santé, la précarité et l'exclusion ne se résument
pas à l'accès aux soins. On peut en effet souligner que, plutôt de se contenter de
regretter et de dénoncer les différences d'espérance de vie entre les exclus et les
nantis, les politiques de santé publique liant les concepts de santé et de précarité
seraient aujourd'hui plus efficaces et surtout plus éthiques si elles commençaient par
définir des indicateurs de qualité de vie et de bien être ou la notion d'égalité devant
5la mort .
De plus, l'approche de la notion d'accès aux soins par le concept de santé
publique n'est pas exempt d'ambiguïté : doit-on soigner les étrangers en situation
irrégulière, car ce sont des êtres humains qui éprouvent un besoin de soins, ou parce
que leur état de santé peut faire craindre une dangerosité particulière pour le reste de
la population ? Nouvelle classe pas forcément laborieuse car souvent victime du
chômage, mais à coup sûr " dangereuse " aux yeux de certains !
La grande majorité des travaux actuels sur ce sujet montre que les personnes en
situation de précarité ne souffrent pas de maladies spécifiques, mais que le cumul de
handicaps accentue la portée de certaines pathologies : la précarité se conjugue dans
tous les aspects de la vie quotidienne, du travail, du logement, de la vie affective
sexuelle et familiale. L'état de santé apparaît souvent aussi comme la manifestation
de cette situation d'incertitude et d'angoisse.
L'objectif des créateurs de la sécurité sociale était pourtant de lutter contre la
précarité et d'ancrer la solidarité dans les textes fondateurs de la République. Mais il
4. Sous la direction de Serge Paugam, L'exclusion, l'état des savoirs, Editions La Découverte,
1996.
5. Voir à ce sujet deux excellents articles : Hélène Strohl, « Santé précarité, notice
d'utilisation », Actualité et dossier santé publique, santé et précarité, revue trimestrielle du
Haut Comité de santé publique N° 12, septembre 1995 et Marie Thérèse Joint-Lambert,
« Exclusion, pour une plus grande rigueur d'analyse », in Droit social, mars 1995. 28 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
est vrai qu'aujourd'hui encore, la sécurité sociale n'a pas encore permis que chacun
puisse se faire soigner, et que la réalité de l'accès aux soins ne soit entravée par la
charge financière qui lui reste à assumer.
Assurance, assistance, solidarité, généralisation de la sécurité sociale ou
assurance maladie universelle : que de concepts philosophiques transformés en
exposés des motifs de système technocratiques... Les " Exclus " du système de santé
français ce sont tous ceux qui sont les victimes des carences du système de
protection sociale déjà mises en lumière par René Lenoir, par manque de ressources
ou absence de protection sociale, mais aussi ceux qui ne consultent pas ou ne
consultent plus, malades indésirables... qui ne cessent de solliciter le service public :
" La demande de soins existe bien de la part de cette population. C'est la réponse qui
6fait défaut : à accès inégal, il est répondu par un traitement inégal . "
Cependant, cinquante ans après la création de la sécurité sociale, les observateurs
et spécialistes de la protection sociale en sont encore à se féliciter de la grande
percée conceptuelle de l'assurance maladie universelle et à rechercher la faisabilité
technique d'une affiliation automatique à la caisse d'assurance maladie du lieu de
résidence.
2.1. L'accès aux soins constitue un droit
2.1.1. Un droit reconnu par des textes juridiques internationaux et nationaux
2.1.1.1. Le préambule de la Constitution française
Le préambule de la Constitution française de 1946 affirme de manière solennelle
que " la nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère, au vieux
travailleur, la protection de la santé... ". La nécessité d'assurer la protection de
certaines catégories de populations les plus vulnérables se rattache très directement
aux objectifs du Comité de mendicité de la révolution française, mais aboutit à une
définition infiniment plus ambitieuse qui vise à démarquer de la bienfaisance et de la
charité, ancêtres de l'actuelle aide sociale une véritable politique de "sécurité
sociale ".
2.1.1.2. L'ONU
L'Assemblée générale de l'Organisation des Nations Unies (ONU) reprend à son
compte cette idée d'un accès aux soins et de la création de la capacité de les financer
7et l'inscrit aux articles 22 et 25 de la Déclaration universelle des droits de l'homme .
6. Michèle Lasne, médecin généraliste, Médecins sans frontières, « Les Intouchables », in
Pratiques, n°44, dossier accès aux soins, inclure ou exclure.
7. « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et
ceux de sa famille, notamment... pour les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux
nécessaires... ». Droit à la santé 29
L'affirmation du droit à l'accès aux soins a été également traduit au plan
international dans le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et
culturels adopté en 1966 par l'Assemblée générale de l'ONU afin d'inciter de
8manière solennelle les Etats à rendre ce droit effectif .
2.1.1.3. Le Conseil Constitutionnel
En France, le droit de tous à l'accès aux soins inscrit dans le préambule de la
Constitution a été confirmé de manière concrète et précise par le Conseil
Constitutionnel : dans une décision récente, le Conseil Constitutionnel a notamment
motivé son argumentation sur la nécessité d'en permettre la mise en œuvre
9effective .
Le droit à la sécurité sociale est un droit de la République qui a été voulu comme
tel par les fondateurs de la sécurité sociale. D'une manière plus générale il s'agit
d'un droit de la personne humaine, citoyenne de la cité et pas seulement citoyen
français au sens de la carte d'électeur : la soi-disant préférence nationale n'a rien à
faire avec le droit à l'accès aux soins.
2.1.1.4. Un droit pour tous
Jusqu'à la création de la sécurité sociale par l'ordonnance du 4 octobre 1945,
l'accès aux soins n'était possible que de manière ponctuelle et fragmentaire pour les
plus pauvres, et essentiellement à travers la charité ou l'hôpital.
L'esprit de la résistance, à travers le programme du Conseil national de la
Résistance, a inspiré les orientations sur lesquelles reposent le système de sécurité
sociale français : une sécurité sociale pour tous, mais reposant à la fois sur le concept
1 0de solidarité nationale et professionnelle.
L'assurance maladie était donc conçue au moment de sa création comme un
système devant permettre l'accès de tous aux soins... mais on évoque le soin plus que
la prévention, et on solvabilise les personnes pour permettre l'accès à un système de
santé où coexistent structures hospitalières publiques et privées et où subsiste un
système libéral reposant essentiellement sur le paiement des consultations par
l'assuré social.
8. C'est ainsi que le Pacte prévoit que toute personne a droit à la sécurité sociale... et précise
que des obligations précises et concrètes doivent être prises par les Etats parties au Pacte pour
assurer le « plein exercice du droit qu'a toute personne de jouir du meilleur état de santé
physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre »( articles 9 et 12).
9. Décision du 22 janvier 1990 : « Le recours à une convention pour régir les rapports entre
les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins vise à diminuer la part des
honoraires médicaux qui restera en définitive à la charge des assurés sociaux, et en
conséquence à permettre l'application du principe posé par les dispositions précitées du
préambule » (de la Constitution).
10. Article L. 111.1 du code de la sécurité sociale : « L'organisation de la sécurité nationale
est fondée sur le principe de solidarité nationale ». 30 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
Ce mode d'organisation contient en lui-même un risque pour les populations
assurées sociales qui ne disposent pas de ressources financières pour avancer l'argent
des consultations, ou assumer la partie des frais comme le forfait hospitalier ou le
ticket modérateur qui reste à leur charge lorsqu'elles n'ont pas accès à une mutuelle.
La difficulté est encore plus criante pour les personnes malades non assurées
sociales, qu'il s'agisse d'assumer les frais d'une visite chez le médecin, de disposer
d'une paire de lunettes ou de se faire soigner une carie dentaire.
La généralisation de l'assurance maladie n'a jamais été effective, puisque
certaines catégories socio-professionnelles avaient, dès la création du système, soit
préféré conserver un régime spécifique (les fonctionnaires par exemple), soit refusé
d'être assimilées aux professions salariées. Less ont donc conservé un
régime spécial, les exploitants agricoles ont eu accès à un régime autonome en 1961
11et les professions non salariées (artisans, professions libérales) en 1966 .
Néanmoins, de manière progressive, une sédimentation de dispositifs juridiques
1 2va tenter de combler les lacunes du système :
- progression de la généralisation de la sécurité sociale avec les lois du 24
décembre 1974 et du 4 juillet 1975, qui élargissent la notion d'ayant droit et
permettent l'affiliation plus facile à l'assurance maladie obligatoire de la personne et
de ses ayants droit (famille de droit ou de fait, à la charge de l'assuré). Elle devient
plus effective avec la loi du 2 janvier 1978 : " l'organisation de la sécurité sociale
(...) garantit les travailleurs et leurs familles contre les risques (...). Elle assure pour
toute autre personne et les membres de sa famille résidant sur le territoire français la
couverture des charges de maladie et de maternité, ainsi que les charges de
famille. " ;
-généralisation de l'assurance personnelle: l'assurance personnelle est un
mode d'affiliation spécifique à l'assurance maladie. Créée en 1978, elle permet
l'accès à l'assurance maladie de l'ensemble des personnes dépourvues d'activité
professionnelle et ne disposant d'aucun revenu, ainsi que de l'ensemble des
personnes ayant une activité professionnelle insuffisante (nombre d'heures
travaillées dans le mois par exemple) pour l'ouverture des droits à l'assurance
maladie ;
e r-création du revenu minimum d'insertion par la loi du 1 décembre 1988 dont
l'accès permet à son bénéficiaire de bénéficier de l'assurance personnelle s'il n'est
pas déjà couvert par un régime d'assurance maladie, cette affiliation automatique
ayant été étendue aux ayants droit par la loi du 29 juillet 1992 qui a modifié certains
éléments de la loi de 1988.
La philosophie sur laquelle repose le système de sécurité sociale français,
solidarité nationale et professionnelle, fait actuellement l'objet de multiples
11. Loi du 25 janvier 1961 créant un régime autonome pour les professions agricoles et loi du
22 juillet 1966 pour les professions non salariées.
e12. Jean-JacquesDupeyroux, Droit de la sécurité sociale, Dalloz, 12 édition, 1993, p. 242
et suiv. Droit à la santé 31
critiques : une critique traditionnelle, s'appuyant sur le système complexe décrit
cidessus, en dénonçant l'échec de sa généralisation et une remise en cause plus
récente, qui tient davantage à la situation économique et sociale, au chômage
croissant et au sentiment de précarité qui touche une fraction croissante de la société.
On peut aujourd'hui constater à quel point une solidarité fondée sur le travail perdait
13de son sens lorsque le salariat d'abord, et plus généralement le travail, ne
constituaient plus la référence.
Le bilan est délicat à dresser : l'assurance maladie a permis à la majorité des
personnes résidant sur le territoire national de se soigner, et en ce sens, il faut s'en
féliciter et permettre la pérennité d'un système qui a permis cette avancée sociale ;
1 4mais il a également favorisé la partie la plus riche de la société en permettant à ces
personnes de solvabiliser un accès à des soins coûteux et surtout il a laissé se
maintenir une inégalité entre ceux qui ont une couverture sociale et ceux qui n'en
n'ont toujours pas (assurance universelle), et entre ceux qui peuvent accéder
effectivement aux soins, et ceux qui y renoncent, pour des raisons financières, ou
culturelles.
C'est ainsi en effet que les associations caritatives ont vu arriver les personnes
malades, rejetées du service public, atteintes de pathologies relevant strictement de
soins hospitaliers, exclusion propre, silencieuse, sans risque, confortée par le
discours gestionnaire sur les créances irrécouvrables, qui répand insidieusement
l'idée qu'une personne non solvable ne peut être soignée à l'hôpital public, plateau
technique performant dont la qualité des soins et de l'accueil serait perturbée par la
15présence de ces indésirables de la santé ...
RMI Dernier filet de protection
Aide sociale Palliatif de l'absence de couverture
universelle
Prestations non contributives Entre aide sociale et sécurité sociale :
minima sociaux
Sécurité sociale Un système éclaté
Protection complémentaire Une amélioration généralisée des prestations
obligatoire
Protectione Le retour de la prévoyance individuelle et
facultative collective
16
Tableau 2.1. Les dispositifs de protection sociale
13. Robert Castel, Les métamorphoses de la question sociale. Fayard, 1995.
14. Jean Jacques Dupeyroux, « 1945,1995, quelles solidarités?», Droit social,
septembreoctobre 1995.
15. Noëlle Lasne, art. cité.
16. Marie-Thérèse Joint-Lambert, Anne Bolot-Gitler, Daniel Lenoir, Dominique Meda,
Politiques sociales, Presses de la FNSP et Dalloz, 1993, p. 281. 32 Hôpital public, le retour à l'Hôtel-Dieu
2.1.2. L'aide médicale au secours des plus démunis : modernisation et
simplification
L'aide médicale ne constitue qu'un élément, mais un élément important de l'aide
sociale, dispositif d'assistance aux plus pauvres, reposant sur une logique de
proximité et héritière des conceptions d'assistance et de charité de l'Ancien Régime.
Elle se distingue fortement de la sécurité sociale dans la mesure où elle constitue
une aide des collectivités publiques aux personnes qui connaissent des difficultés que
leur niveau de ressources ne leur permet pas d'assumer, alors que la sécurité sociale
repose sur une logique d'assurance et de prévoyance.
L'aide sociale est un droit. Les prestations et les conditions d'attribution sont
fixées par la loi. Mais c'est un droit dit subjectif, dans la mesure où la situation des
bénéficiaires potentiels est appréciée en fonction de critères, par des commissions
d'attribution, et au cas par cas.
2.1.2.1. La construction progressive d'un dispositif légal
L'aide sociale comprend l'aide sociale à l'enfance, l'aide aux personnes âgées,
l'aide aux personnes handicapées et l'aide médicale. L'aide sociale constitue une
dépense obligatoire financée sur fonds publics (le financement relève essentiellement
du département et est assuré par des recettes fiscales, vignette automobile, droits de
mutation, taxe foncière, et par la dotation globale de décentralisation). C'est un
service public géré par le département, la commune, et de manière résiduelle par
l'Etat, selon une clarification des compétences et des financements prévue par la loi
de décentralisation du 22 juillet 1983.
Les commissions d'admission à l'aide sociale ont pour vocation l'examen des
conditions de ressources des bénéficiaires potentiels. Mais l'admission peut être
prononcée en urgence, lorsqu'il s'agit par exemple d'accorder l'aide médicale pour
une personne malade.
L'aide médicale constitue donc un des domaines d'intervention de l'aide sociale.
Elle intervient de manière complémentaire à la sécurité sociale, pour répondre à un
problème de santé identifié. La création des cartes de santé a permis d'élargir cette
notion restrictive du besoin immédiat de soin : lorsqu'il reçoit une carte santé, son
bénéficiaire et les membres de sa famille considérés comme ses ayants droit ont ainsi
la possibilité de se faire soigner sans attendre que leur soit délivré un " bon d'aide
médicale " lorsqu'ils sont malades. Cette situation est valable sur l'ensemble du
territoire national, sauf dans certains départements qui se placent délibérément en
dehors de la légalité en continuant à n'accorder l'aide médicale que sous la forme de
bons d'aide médicaledélivrés en tant que de besoin, et dont le nombre est
contingenté, et qui refusent de créer des cartes santé. Droit à la santé 33
Plusieurs rapports, en particulier le rapport présenté devant le Conseil
économique et social par le Père Wresinski en 1987 (" grande pauvreté et précarité e et sociale "), ont souligné l'inadaptation de ce dispositif, et son
impuissance à répondre efficacement à des besoins croissants, en particulier en
matière de santé.
L'action efficace et visible d'associations caritatives comme " médecins du
monde ", venant conforter la prise de conscience des élus départementaux des
difficultés auxquelles les populations les plus démunies étaient confrontées, ont
permis de démontrer à quel point la complexité du système d'accès aux soins
constituait un obstacle à sa mise en œuvre effective.
2.1.2.2. Un système d'accès aux soins à entrées multiples
Les dispositifs légaux définissant l'accès aux soins sont rassemblés dans le code
de la famille et de l'aide sociale et dans le code de la sécurité sociale :
-le droit à l'assistance : la loi du 15 juillet 1893 pose les principes de l'aide
sociale, encore appelée assistance, accordée aux bénéficiaires potentiels après
l'examen de leurs conditions de ressources ;
- le droit à disposer de moyens convenables d'existence : le préambule de la
Constitution de 1946, dispose que " Tout être humain qui, en raison de son âge, de
son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité
de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables
d'existence " ;
-de l'assistance à l'aide sociale : le décret du 29 novembre 1953 remplace le
terme devenu désuet d'assistance par celui d'aide sociale, et celui d'indigence par la
notion d'insuffisance de ressources : l'article L. 124 du code de la famille et de
l'aide sociale prévoit que "Toute personne résidant en France bénéficie, si elle
remplit les conditions légales d'attribution, des formes de l'aide sociale " ;
-premières simplifications de l'aide médicale : la circulaire du 8 janvier 1988,
initie les premières mesures de simplification de l'aide médicale ;
e r- le grand progrès du Revenu Minimum d'insertion : la loi du 1 décembre 1988
crée le Revenu minimum d'insertion et prévoit l'affiliation automatique de ses
bénéficiaires à l'assurance personnelle, les cotisations étant payées par l'aide
sociale ;
- dispense d'avance des frais : la loi du 23 janvier 1990, destinée à permettre la
dispense d'avance des frais de soins, et à donner une possibilité de couverture
complémentaire, prévoit qu'une convention peut être signée entre départements et
caisses primaires d'assurance maladie. La plupart des départements n'ont pas encore
utilisé la possibilité qui leur était ainsi offerte de créer et de gérer plus facilement les
cartes santé ;
- modernisation et simplification de l'aide médicale : la loi du 29 juillet 1992,
complétant la loi du 1er décembre 1988 sur le RMI, ainsi que la circulaire