Délais d'attente pour une IRM - Etude ISA

Cemka Eval Pour Isa

Description

Les insuffisances en matière d'équipements d'imagerie médicale en France : Etude sur les délais d'attente pour un rendez-vous IRM en 2014.

Sujets

• ISA
• IRM
• Santé

Informations

• Publié par: Fil_Sante
• Publié le: 08 juillet 2014
• Nombre de lectures: 40
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

L E SI N S U F F I S A N C E SE NM A T I E R E

D ’ E Q U I P E M E N T SD ’ I M A G E R I E

M E D I C A L EE NF R A N C E: ET U D E

S U RL E SD E L A I SD ’ A T T E N T EP O U R

U NR E N D E Z - V O U SI R M2 0 1 4

É t u d ep o u rI m a g e r i eS a n t éA v e n i r

2 0 1 4

C E M K A - E V A L 4 3 ,b o u l e v a r dd uM a r é c h a lJ o f f r e 9 2 3 4 0B O U R GL AR E I N E T é l .: 01 40 91 30 30 F a x: 01 40 91 30 31 A u t e u r sd ur a p p o r t: D rB r u n oD e t o u r n a y L a u r è n eC o u r o u v e M a t h i a sC o u s i n

SOMMAIRE

1INTRODUCTION....................................................................................................... 1

2METHODOLOGIE ..................................................................................................... 2 2.1Constitution de la base et méthode d’interrogation................................................ 2 2.2Cas clinique : suspicion de métastases....................................................................... 2

3RESULTATS................................................................................................................. 3 3.1Evolution du nombre d’équipements.......................................................................... 3 3.2.............................................................................................. 6Les structures contactées 3.3Résultats de l’enquête................................................................................................... 8 3.3.1Le taux d’obtention des rendezvous ............................................................................. 8 3.3.2Les délais d’obtention des RDV.................................................................................. 11 3.3.3Raisons évoqués du délai d’attente.............................................................................. 15 3.3.4 Corrélation entre le taux d’équipements et les délais d’obtention des Rendezvous ... 17 3.419Des évolutions contrastées selon les régions...........................................................

4CONCLUSION .......................................................................................................... 22

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I N T R O D U C T I O N

Depuis plus de dix ans, ISA Imagerie Santé Avenir attirel’attention des pouvoirs publics sur la situation alarmante créée par le déficit en matière d’appareils d’IRM installés en France par rapport aux besoins.

Les conséquences de cette situation ont été mises en évidence à traversdifférentes études. Parmi ces travaux, une approche a consisté à déterminer les délais d’obtention des examens IRM à travers la simulation de la situation concrète d’un patient disposant d’une ordonnance dans un contexte urgent relevant d’une pathologie cancérologique.Le délai d’accès aux examens recommandés pour l’orientation diagnostique et thérapeutique des patients en cancérologie est, à l’évidence, un critère de qualité de l’offre de soins de santé et cet indicateur figure depuis plusieurs années dans la plupart des plans gouvernementaux.

Cette enquête sur les délais est réalisée systématiquement depuis 2003 sur l’ensemble desservices ou er er cabinets de radiologie disposant d’une IRMjanvier 2014, le parcjanvier 2003 et le 1. Entre le 1 d’équipements IRMsoumis à autorisation a augmenté pour passerd’environ 230 appareils à684 appareils installés en France Métropolitaine (hors équipements de recherche, militaires, vétérinaires, etc.). Pour autant ledélai d’attente moyen pour un examen IRM en cancérologie en France métropolitaines’était stabiliséces dernièresautour de 30 jours en moyenne en France métropolitaine années. Ce délai restait, globalement, bien supérieur aux objectifs fixés dans les différents Plans Nationaux. Le nouveau Plan Cancer 20142019 préconise ainsiune optimisation de l’utilisation et une adaptation du parc d’IRM, nécessaires pour réduire à un maximum de 20 jours le délai moyen d’accès à une IRM.

Dans le même temps,les différentes études réalisées ont mis en évidence l’existence d’inégalités régionales considérables, tant en termesde taux d’équipements par million d’habitants variant du simple au double selon les régions, que de délais moyens d’obtention d’un rendezvous. Il existe donc des situations locales encore plus alarmantes se traduisant par des pertes de chance pour certains patients.

Dans ce contexte, ISA a renouvelé, cette année encore,l’enquête sur les délais afin d’examiner les évolutions observées et de déterminer si les recommandations formulées dans ce domaine ont été suivies d’effets tant au niveau de la réponse aux besoins de soins de la populationqu’en matière d’équité dans l’accès aux examens sur le plan territorial.

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M E T H O D O L O G I E

L’enquête a consisté, comme pour les années précédentes,à simuler la situation d’un patient pour lequel un médecin aurait prescrit un examen dans une indication précise correspondant aux recommandations de pratiques actuelles et ayant à prendre un rendezvous pour la réalisation de ces examens. La méthodologie utilisée est donc strictement identique au cours du temps ce qui autorise les comparaisons.

2.1a base et méthode d’interrogationConstitution de l

La liste des équipements IRM opérationnels qui sert debase de départ de l’enquête a été constituée à partir de l’agrégation de plusieurs sources (informations industrielles, listes antérieures, etc.). Pour chacun de ces équipements, une recherche de coordonnées téléphoniques a été effectuée dans l’annuaire en s’arrêtant au premier numéro de téléphone trouvé pourla structure disposant del’appareil. Quand une structure disposait de plusieurs appareils, elle n’a été contactée qu’une seule fois. Quand un GIE partageait l’équipement, soit le GIE disposait d’un numéro téléphonique unique pour les rendez vous et c’est ce numéro de téléphone qui a été utilisé, soit il existait plusieurs numéros d’appels possibles selon les structures et seule la structure correspondant au premier numéro a été contactée.

Dans quelques cas, le numéro appelé renvoyait le patient soit vers une autre IRM déjà contactée par ailleurs et, dans ce cascette structure n’était pas rappelée, soitvers un cabinet de radiologie ou un secrétariat chargé de prendre les rendezvous et cette structure était alors appelée pour prendre le rendezvous.

Les rendezvous obtenus ont été systématiquement annulés à la fin de l’entretien.

2.2Cas clini que: suspicion de métastases

La situation clinique présentée est la même que celle qui a été utiliséechaque année depuis 2003 : Un patient disposant d'une ordonnance pour une IRM lombaire à réaliser "en urgence"dans le cadre d’une recherche d’extension d’un cancer prendrendezvous pour la réalisation de cet examen. Les un demandes de rendezvous pour la réalisation des examens (fictifs) sont formulées par téléphone en suivant strictement le guide d’entretien suivant rédigé à cet effet:

«La fille du patient explique que son père a été opéré d'un cancer du côlon il y a 3 mois et qu'il présente une douleur lombaire apparue il y a peu. Il a vu son médecin cancérologue il y a quelques jours qui a beaucoup insisté pour qu'il réalise une IRM lombaire rapidement. Étant venu se reposer quelques temps chez elle, son père doit bénéficier de cet examen durant ce séjour. Elle cherche donc le lieu de réalisation le plus proche possible du lieu de ce séjour».

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R E S U L T A T S

3.1du nombre d’équipementsEvol ution

Sur le plan du nombre total d’équipements, l’année 2013s’est traduite par l’installation de 38 équipements supplémentaires à l’échelle nationale (métropolitaine) soit une progression de5,9% du nombre total d’équipements sur un an(progressionsupérieure à l’année 2012).

Tableau 1: Evolution du nombre d’équipements IRM à usage humain installésen France métropolitaine depuis 2003

 20032004 2005 20062007 20082009 20102011 2012 2013 2014 Nombre d’équipements IRM 592 618 646419 463495 543230 281 352 393 684 installés France* Evolution (nombre  +51+71 +41+32 +48+26 +44+49 +26 +28 +38 d’IRM) % d’augmentation+6,6% +10,5%+6,9% +9,7%+9% +4,4%+4,5% +22,2%+25,3% +11,6%+5,9% *Source SNITEM/ISA, hors équipements de recherche, vétérinaires et militaires au 1er janvier de l’année

Le taux d’équipement national en métropole se situe aujourd’hui à10,7IRM par million d’habitants. L’objectif de 10 appareils/million d’habitants qui figurait dans le précédent Plan Cancer (20092013) pour 2011 a été finalement atteint avec un retard de trois ans. Le nouveau Plan Cancer ne donne pas d’objectifs en termes d’équipement mais seulementen termes de délais.

Tableau 2: Evolution du nombre d’IRM par million d’habitants depuis 2003

 20032004 2005 2006 20072008 20092010 2011 2012 2013 2014 Population en 62 46662 13561 79561 40063 66063 37863 07062 76560 96360 50560 10259 686 milliers* Nombre 230 281 352 393 419463 495543 592 618 646 684 d’IRM** Taux par million 3,9 4,7 5,8 6,4 6,88,7 9,4 9,87,5 8,010,2 10,7 d’hbts er * Source INSEE (au 1janvier de l’année considérée, données révisées à début 2014) ** Source SNITEM/ISA

Lasituation à l’échelle nationale s’amélioretrès lentement. Les inégalités territoriales en termes d’offre IRM continuent toutefois à être importantes et difficilement justifiables avec des variations allant du simple au double selon les régions. Certaines de ces dernières particulièrement en retard en termes d’équipement ont décidé de réagir, d’autres, mieux équipées ont encore accru le parc installé face aux besoins qui augmentent.

On note, cette année,l’ouverture de8 nouvelles structures en région Aquitaine, 7 en Languedoc Roussillon, 4 en IledeFrance et 3 dans le Nord PasdeCalais et en PACA (régions, hormis le LanguedocRoussillon qui avaient déjà lestaux d’équipementparmi les plus élevés en 2012).

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er Les analyses régionales sont conduites en considérant la population des régions au 1janvier de er l’année précédente (car non encore disponible au 1janvier 2014).

Onzerégions comptent plus de 10 appareils par million d’habitants.Elles n’étaient que 7 en 2013 et4 en 2012 : Pas de Calais (14,3/million) ; Nord (13,6/million) ; Aquitaine  Ilede France (12,8/million) ;  Limousin(12,1/million) ;  ChampagneArdenne(12/million) ; (11,7/million) ; LanguedocRoussillon (10,9/million) ; RhôneAlpes  Alsace(10,7/million) ; Charentes (10,6/million). Poitou et Lorraine (10,2/million). FrancheComté

La comparaison dutaux d’IRM par million d’habitants entre2012 et 2013 montre que celuici a augmenté pour 17 régions mais de manière significative (augmentation de 5% et plus du taux d’équipement) dans10 régions (Alsace, Aquitaine, Auvergne, Bourgogne, FrancheComté, Languedoc Roussillon, Limousin, Nord Pas de Calais, Picardie et PACA). Il a, en revanche diminué dans 5 régions (pas d’installationen 2013 alors que la population a légèrement augmentéed’une année sur l’autre).

La région NordPasdeCalais continued’avoirle taux d’équipement régional le plus élevé.

Quatre régions se caractérisentpar des taux d’équipement régionaux très faibles (inférieurs à 7,5 IRM par milliond’habitants): la Bourgogne, la BasseNormandie, les Pays de la Loire et la Corse. Les Pays de la Loire qui étaient traditionnellement la région la moins équipée a procédé à 3 installations en 2013 lui permettant de gagner deux rangs dans le classement des régionsen fonction de leur taux d’équipement (7,2 IRM/million d’habitants).Mais cet effort, non poursuivi en 2014, conjugué à l’évolution démographique entraine cette région en avant dernière position cette année, juste après la Corse (7,1 IRM/million d’habitants).

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Tableau 3: Nombre d’IRM par million d’habitants depuis 20(en grisé : les 10 régions ayant historiquement la mortalité la plus élevée par cancer)10* (source SNITEM/ISA)

Nb Nb d’IRM Taux/millionNb d’IRMNb d’IRM  Nouvelles Po ulation d’IRM ulation Différentielulation Po Po Population en milliersTaux/million Taux/million Taux/millionstructures en milliersen milliersen milliers2013  20112012 20132014 2013 début débutdébut  habitants(début 2011)habitants **habitants **habitants 20142014 2010)2012) 2013) Alsace 1845 68717 9,21 852 32518 9,71 857 115 18 9,7 1 861 02020 10,71 2 Aquitaine 3232 35229 9,03 254 23331 9,53 279 992 37 11,3 3 303 3922,3 845 13,6 Auvergne 1347 38710 7,41 350 68210 7,41 353 522 11 8,1 0,8 11 355 63012 8,9 BasseNormandie 1473 49411 7,51 475 68411 7,51 478 057 11 7,4 1 479 2420 011 7,4 Bourgogne 1642 11511 6,71 642 73411 6,71 643 546 11 6,7 0,6 112 7,31 643 931 Bretagne 3199 06621 6,63 217 76724 7,53 239 659 26 8,0 3 259 65927 8,30,3 1 Centre 2548 06521 8,22 556 83523 9,02 565 393 23 9,0 0,3 12 572 93124 9,3 ChampagneArdenne 1335 92314 10,51 336 05315 11,21 335 220 16 12,0 1 333 4970 016 12 Corse 3096932 6,5314 4862 6,4318 316 2 6,3 2 6,20,1 0322 120 FrancheComté 1171 76311 9,41 173 44011 9,41 175 859 11 9,4 12 10,21 177 9060,9 1 HauteNormandie 1836 95415 8,21 839 39316 8,71 844 097 17 9,2 1 848 1020 017 9,2 Ile de France11 786 234140 11,911 852 851147 12,411 916 978 149 12,5 0,3 411 978 363153 12,8 LanguedocRoussillon 2636 35024 9,12 670 04625 9,42 699 498 25 9,3 2,4 732 11,72 727 286 Limousin 7427717 9,4741 0726 8,1741 117 7 9,4 29 12,1 2,7741 047 Lorraine 2350 92023 9,82 350 65723 9,82 351 157 24 10,2 0 02 350 65724 10,2 MidiPyrénées 2881 75627 9,42 903 42029 10,02 925 533 29 9,9 2 946 50729 9,8 0,1 0 Nord  PasdeCalais4 038 15750 12,44 042 01551 12,64 048 230 55 13,6 0,7 358 14,34 052 156 Pays de la Loire3 571 49523 6,43 601 11323 6,43 630 780 26 7,2 3 658 35126 7,1 0,1 0 Picardie 1914 84416 8,41 918 15517 8,91 921 946 17 8,8 18 9,41 924 7370,6 1 PoitouCharentes 1770 36315 8,51 777 77317 9,61 785 431 18 10,1 1 792 15919 10,60,5 1 PACA 4899 15542 8,64 916 06942 8,54 927 578 45 9,1 0,6 34 937 44548 9,7 RhôneAlpes 6230 69163 10,16 283 54166 10,56 339 521 68 10,7 70 10,90,2 26 393 470 France métropolitaine62 765 235592 9,463 070 344618 9,863 378 545646 10,263 659 608684 10,70,5 38 * les taux d’équipements sont calculés en rapportant le nombre d’équipements installés en France métropolitaine, à la population estimée par l’INSEE au premier janvier de l’année précédente (valeur provisoire pour les dernières années actualisées en janvier 2014). Les populations présentées sont dès lors légèrement différentes de celles figurant dans les rapports antérieurs. er ** Le nombre d’équipements IRM est estimé sur ljanvier 2014a base des équipements installés établie par ISA Imagerie au 1

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3.2Les structures contactées

er Leparc d’IRM2014 au1 janvieren France métropolitaine s’établit à684 appareils dont 38 nouveaux appareils installésau cours de l’année 2013, hors équipements de recherche, vétérinaires et militaires.

Pour des raisons diverses (en particulier lié au fait que certains sites disposent de deux équipements), 602 structures différentes ont finalement été contactées pour l’enquête (1 structure contactéeun pour appareil ou un groupe d’appareils implantés sur un même site).

Néanmoins :

6 structures ont déclaré être un service spécialisé (services d’IRM pédiatriques, d’IRM cardio vasculaires, d’IRM neurologiques…);

structures ont déclaré être fermées d 3éfinitivement (liquidation judiciaire…);

7 structures ont déclaré ne pas réaliser ce type d’examens (établissement ne disposant pas d’une machine par IRM) ;

structures sont restées injoignables après de nombreux appels. 2

données de 584 structures ont donc été analysées. Les

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Tableau 4 : Répartition des structures contactées (une même structure pouvant disposer de plusieurs équipements) selon la région administrative (en grisé : les 10 régions ayant

historiquement la mortalité la plus élevée par cancer (toutes localisations)

Régions

Alsace Aquitaine Auvergne Basse Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne Ardennes Corse Franche Comté Haute Normandie Ile de France Languedoc Roussillon Limousin Lorraine Midi Pyrénées Nord Pas de Calais Pays de la Loire Picardie Poitou Charente PACA Rhône Alpes TOTAL

2005 % (N) 2,7% (9) 4,5% (15) 1,2% (4) 1,8% (6) 1,8% (6) 4,8% (16) 3,6% (12) 1,8% (6) 0,6% (2) 2,1% (7) 2,1% (7) 21,4% (71) 3,9% (13) 1,8% (6) 3,3% (11) 3,9% (13) 7,8% (26) 4,5% (15) 3,0% (10) 2,7% (9) 7,8% (26) 9,9% (33) 100% (332)

2006 % (N) 2,7% (10) 5,1% (19) 1,9% (7) 2,4% (9) 2,2% (8) 4,0% (15) 3,5% (13) 1,9% (7) 0,5% (2) 1,9% (7) 2,4% (9) 22,0% (82) 3,8% (14) 1,3% (5) 3,5% (13) 4,8% (18) 6,2% (23) 4,0% (15) 2,7% (10) 2,2% (8) 9,4% (35) 8,9% (33) 100% (372)

2007 % (N) 2,5% (10) 5,3% (21) 2,0% (8) 2,5% (10) 2,3% (9) 4,3% (17) 3,8% (15) 1,8% (7) 0,5% (2) 2,0% (8) 2,5% (10) 22,7% (90) 3,5% (14) 1,5% (6) 3,5% (14) 5,3% (21) 6,6% (26) 3,8% (15) 2,5% (10) 2,5% (10) 9,3% (37) 9,1% (36) 100% (396)

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2008 % (N) 2,4% (10) 5,1% (21) 1,9% (8) 2,4% (10) 2,2% (9) 4,4% (18) 4,4% (18) 1,9% (8) 0,5% (2) 1,9% (8) 2,4% (10) 23,7% (98) 3,4% (14) 1,2% (5) 3,4% (14) 5,3% (22) 6,3% (26) 3,6% (15) 2,4% (10) 2,4% (10) 9,4% (39) 9,2% (38) 100% (413)

2009 % (N) 2,3% (10) 5,6% (25) 1,8% (8) 2,3% (10) 2,3% (10) 4,5% (20) 4,1% (18) 2,7% (12) 0,5% (2) 2,0% (9) 2,7% (12) 23,4% (104) 3,5% (15) 1,4% (6) 3,4% (15) 4,7% (21) 6,3% (28) 3,8% (17) 2,5% (11) 2,3% (10) 9,2% (41) 9,0% (40) 100% (444)

2010 % (N) 2,2% (11) 5,2% (26) 1,8% (9) 2,0% (10) 2,2% (11) 4,4% (22) 4,2% (21) 2,6% (13) 0,4% (2) 2,0% (10) 2,4% (12) 23,3% (117) 3,6% (18) 1,0% (5) 3,6% (18) 5,2% (26) 6,6% (33) 3,8% (19) 2,4% (12) 2,4% (12) 9,0% (45) 10,0% (50) 100% (502)

2011 % (N) 2,3% (12) 5,2% (27) 1,7% (9) 1,9% (10) 1,9% (10) 4,2% (22) 4,2% (22) 2,5% (13) 0,4% (2) 2,1% (11) 2,5% (13) 22,8% (119) 4% (21) 1% (5) 3,4% (18) 5,2% (27) 7,5% (39) 4% (21) 2,3% (12) 2,7% (14) 8,6% (45) 9,6% (50) 100% (522)

2012 % (N) 2,4% (13) 5,2% (28) 1,7% (9) 1,7% (9) 1,9% (10) 4,3% (23) 4,1% (22) 2,8% (15) 0,4% (2) 2,1% (11) 2,6% (14) 22,1% (118) 3,9% (21) 1,1% (6) 3,6% (19) 4,9% (26) 7,5% (40) 3,9% (21) 2,4% (13) 2,8% (15) 9% (48) 9,7% (52) 100% (535)

2013 % (N) 2,3 % (13) 6,3% (35) 1,6% (9) 1,8% (10) 1,8% (10) 4,3% (24) 4,1% (23) 2,9% (16) 0,4% (2) 2,2% (12) 2,3% (13) 21,5% (120) 4,1% (23) 0,9% (5) 3,8% (21) 5% (28) 7,5% (42) 4,3% (24) 2,3% (13) 2,5% (14) 8,4% (47) 9,7% (54) 100% (558)

2014 % (N) 2,4% (14) 6,5% (38) 1,5% (9) 1,7% (10) 1,7% (10) 4,1% (24) 3,8% (22) 2,9% (17) 0,3% (2) 2,1% (12) 2,4% (14) 21,6% (126) 4,5% (26) 0,9% (5) 3,9% (23) 4,8% (28) 7,5% (44) 4,1% (24) 2,4% (14) 2,9% (17) 8,4% (49) 9,6% (56) 100% (584)

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3.3Résultats de l’enquête

3 . 3 . 1L et a u xd ’ o b t e n t i o nd e sr e n d e z- v o u s

Au total, 346 structures, soit 59,2 % de l’ensemble des structures appelées ont pu communiquer un rendezvous après 2,1 appels en moyenne (les appels échoués correspondent à des situations diverses :ligne occupée, personne non disponible, standard fermé, etc.). Ce taux d’obtention n’avait cessé d’augmenter entre 2004 et 2012 pour atteindre 63% enet retomber à 57,5% en 2013. En 2012 2014, le taux d’obtention repartde nouveau légèrement à la hausse.

Tableau 5: Evolution du taux d’obtention des rendezvous

 20032004 2005 20062007 20082009 20102011 2012 2013 2014 Taux 42,5% 41,3% 46,7% 49,2%54,5% 54,5%58,1% 59,0%62,8% 63,4% 57,5% 59,2% d’obtention

Parmi les 238 structures restantes (40,8% des structures contactéescontre 42,5% des 558 structures contactées en 2013), pour lesquelles il n’a pas été possible d’obtenir un rendezvous, le motif évoqué tient à la procédure utilisée.

Tableau 6 :Motifs de non attribution d’un rendezvous

 20132014 L’ordonnance doit êtr126 (53,1%)e envoyée par courrier ou fax 167 (70,2%) Le centre donne la priorité aux personnes hospitalisées20 (8,4%) 26 (10,9%) Le médecin doit envoyer une demande par courrier ou fax6 (2,5%) 4 (1,7%) Il faut se déplacer et remplir un formulaire32 (13,5%) 23 (9,7%) Autre procédure*53 (22,3%) 18 (7,6%)  237(100%) 238(100%) * Les autres procédures invoquées sont : Contacter un cabinet de radiologie de secteur (N=9), prendre RDV dans un autre établissement (N=9)…

Ces procédures sont les suivantes :l’ordonnance doit être envoyéepar courrier ou fax (167 structures soit 28,6% des structures des 584 structures contactées) et/ou des formulaires spécifiques doivent être complétés par le médecin prescripteur ou le patient (20 structures soit 3,4% des 584 structures contactéesexigent la communication d’un questionnairecomplété par le patient ou son médecin prescripteur). 4,4% des 584structures contactées n’acceptent pas les malades externes à l’établissement (hospitalisés ou suivi en consultation dans l’hôpital) ou n’habitant pas dans le même département.

C e m k a - E v a l–D é l a id ’ a t t e n t ep o u ru nr e n d e z-v o u sd ’ I R M2 0 1 4j u i n2 0 1 4

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Figure 1: Taux d’obtention des rendezvous par région en 2014

Les taux d’obtention de rendezvous varient notablement selon les régions (Tableau 7).

En 2014, au moins 1 RDV a été obtenu dans toutes les régions sauf en Corse. Le taux d’obtention est maximal IledeFrance, LanguedocRoussillon, MidiPyrénées et PACA (supérieur ou égal à 70%).

Le nombre d’IRM par million d’habitants n’explique pas toujours les écarts entre les taux d’obtention des rendezvous observés selon les régions. Ainsi, une des régions assez faiblement équipée (la région MidiPyrénées) sur le plan des structures IRM (9,8/million d’habitants) se caractérise par un taux d’obtention des rendezvous relativement élevé (71,4%) alors qu’en Alsace, avec un taux d’équipement plus élevé (10,7/million d’habitants) le taux d’obtention des rendezvous direct est très faible 21,4%.

Le taux d’obtention de rendezvous est donc une variable qui dépend également des choix d’organisations régionaux.

C e m k a - E v a l–d ’ a t t e n t ep o u ru nr e n d e zD é l a i-v o u s2 0 1 4j u i n2 0 1 4d ’ I R M

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