La maîtrise des dépenses de santé, la réforme de l'assurance-maladie (1996-1999) - article ; n°3 ; vol.14, pg 129-166

Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht

Description

Revue française d'économie - Année 1999 - Volume 14 - Numéro 3 - Pages 129-166
La croissance des dépenses de santé, qui est légitime si elle résulte de choix collectifs délibérés en faveur de la santé, ne l'est plus si elle traduit la dynamique propre d'un système de soins qui, bénéficiant de rentes informationnelles et d'une demande solvabilisée, poursuivrait une logique dictée par l'offre. Sur la base de ce constat, les réformes françaises de 1 996 ont introduit un débat au Parlement sur le montant souhaitable des dépenses d'assurance- maladie, à travers le vote d'un objectif annuel de dépenses. Elles ont également réaffirmé la nécessité de progresser dans la connaissance du fonctionnement du système de soins, ce qui constitue un préalable à des choix collectifs éclairés et à la mise en place d'instruments de régulation efficaces. En effet, le système de santé reste une « boîte noire » : si les ressources consacrées à ce secteur sont suivies avec une précision croissante, la connaissance des processus de production, et en particulier de leur effi- cience, reste très parcellaire, et la production finale du système, les gains en santé, est largement inobservée. Ce sont ces lacunes qui permettent aux producteurs de soins de bénéficier de rentes informationnelles qu'ils peuvent exploiter au détriment de leur tutelle. De telles réformes suffiront-elles pour qu'à terme on passe d'une logique de maîtrise des dépenses à une logique de gestion de la production de santé ? En particulier, les mécanismes d'enveloppe mis en place en 1996 pour rétablir les comptes sociaux seront-ils un jour rendus obsolètes par une régulation fondée sur une connaissance fine de la production de santé et des besoins ? Une telle évolution, qui constitue sans doute un objectif de long terme louable, est malheureusement compromise par la complexité du système de soins. En effet, si la plupart des chantiers de réformes ouverts progressent indubitablement, force est de reconnaître qu'ils n'ont pas toujours abouti dans les délais escomptés, et surtout que certains mécanismes de régulation montrent déjà leurs limites.
The increase of health expenditures is not a problem per se. It is non questionable if it results from a public choice in favour of health. But it should be controlled to the extent it might reflect the free evolution of an economic sector which may take advantage of a subsidised demand and asymmetric information to pursue its own interests. This concern was taken into consideration by the French reforms initiated in 1996. First, the level of socialised health expenditures is now voted by the Parliament each year. Second, the reforms aimed to improve the knowledge about the health care system, and hence, its regulation. The health care system is a « black box » : if the imputs are measured more and more precisely, the information on the production process (and in particular on its efficiency) is still very poor, and the output (health outcomes) is to a large extent unobserved. The 1996 reforms aimed to develop both the information system and evaluation procedures of the efficiency of the health care system. In the long run, such reforms may allow to forsake a regulation based on the control of expenditures in favour of a management of the health production : some of the financial mechanisms introduced in 1 996 (efficient in the short run) may be replaced by a medica- lized regulation. After a presentation of the 1996 reforms, this paper deals with how the reforms initiated in 1996 have been implemented, what can be said so far about their achievements and limits, and what they could brin in the long term.
38 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Informations

• Publié par: REVUE_FRANCAISE_D-ECONOMIE
• Publié le: 01 janvier 1999
• Nombre de lectures: 17
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Pascale Breuil-Genier
Frédéric Rupprecht
La maîtrise des dépenses de santé, la réforme de l'assurance-
maladie (1996-1999)
In: Revue française d'économie. Volume 14 N°3, 1999. pp. 129-166.
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Breuil-Genier Pascale, Rupprecht Frédéric. La maîtrise des dépenses de santé, la réforme de l'assurance-maladie (1996-1999)
. In: Revue française d'économie. Volume 14 N°3, 1999. pp. 129-166.
doi : 10.3406/rfeco.1999.1089
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1999_num_14_3_1089Résumé
La croissance des dépenses de santé, qui est légitime si elle résulte de choix collectifs délibérés en
faveur de la santé, ne l'est plus si elle traduit la dynamique propre d'un système de soins qui,
bénéficiant de rentes informationnelles et d'une demande solvabilisée, poursuivrait une logique dictée
par l'offre. Sur la base de ce constat, les réformes françaises de 1 996 ont introduit un débat au
Parlement sur le montant souhaitable des dépenses d'assurance- maladie, à travers le vote d'un objectif
annuel de dépenses. Elles ont également réaffirmé la nécessité de progresser dans la connaissance du
fonctionnement du système de soins, ce qui constitue un préalable à des choix collectifs éclairés et à la
mise en place d'instruments de régulation efficaces. En effet, le système de santé reste une « boîte
noire » : si les ressources consacrées à ce secteur sont suivies avec une précision croissante, la
connaissance des processus de production, et en particulier de leur effi- cience, reste très parcellaire, et
la production finale du système, les gains en santé, est largement inobservée. Ce sont ces lacunes qui
permettent aux producteurs de soins de bénéficier de rentes informationnelles qu'ils peuvent exploiter
au détriment de leur tutelle. De telles réformes suffiront-elles pour qu'à terme on passe d'une logique de
maîtrise des dépenses à une logique de gestion de la production de santé ? En particulier, les
mécanismes d'enveloppe mis en place en 1996 pour rétablir les comptes sociaux seront-ils un jour
rendus obsolètes par une régulation fondée sur une connaissance fine de la production de santé et des
besoins ? Une telle évolution, qui constitue sans doute un objectif de long terme louable, est
malheureusement compromise par la complexité du système de soins. En effet, si la plupart des
chantiers de réformes ouverts progressent indubitablement, force est de reconnaître qu'ils n'ont pas
toujours abouti dans les délais escomptés, et surtout que certains mécanismes de régulation montrent
déjà leurs limites.
Abstract
The increase of health expenditures is not a problem per se. It is non questionable if it results from a
public choice in favour of health. But it should be controlled to the extent it might reflect the free
evolution of an economic sector which may take advantage of a subsidised demand and asymmetric
information to pursue its own interests. This concern was taken into consideration by the French
reforms initiated in 1996. First, the level of socialised health expenditures is now voted by the
Parliament each year. Second, the reforms aimed to improve the knowledge about the health care
system, and hence, its regulation. The health care system is a « black box » : if the imputs are
measured more and more precisely, the information on the production process (and in particular on its
efficiency) is still very poor, and the output (health outcomes) is to a large extent unobserved. The 1996
reforms aimed to develop both the information system and evaluation procedures of the efficiency of the
health care system. In the long run, such reforms may allow to forsake a regulation based on the control
of expenditures in favour of a management of the health production : some of the financial mechanisms
introduced in 1 996 (efficient in the short run) may be replaced by a medica- lized regulation. After a
presentation of the 1996 reforms, this paper deals with how the reforms initiated in 1996 have been
implemented, what can be said so far about their achievements and limits, and what they could brin in
the long term.Pascale
BREUIL-GENIER
Frederic
RUPPRECHT
La maîtrise des dépenses
de santé, la réforme
de Г assurance-maladie
(1996-1999)
augmenté les années plus cinquante rapidement (cf. graphique n que France, le produit 1). les La dépenses consommation intérieur de brut santé depuis médicont
ale totale a crû de 11 % par an en moyenne au cours de la 130 Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht
décennie quatre-vingt, et de 5 % de 1990 à 1997. Cette crois
sance a contribué à faire de la santé un poste de dépenses import
ant : la consommation médicale totale pour 1997 s'établit à
730 milliards de francs, soit environ 12 400 francs par habitant,
ou encore 9 % du PIB1. Le niveau élevé des dépenses de santé
en France pour des résultats sanitaires satisfaisants, mais pas
significativement meilleurs que dans des pays de développement
économique comparable (Mougeot, [1999]), indique l'existence
de marge de manœuvres. Une régulation des dépenses de santé
renforcée ne se ferait donc pas obligatoirement au détriment de
la qualité des soins. Le gouvernement Juppé, comme le gouver
nement Jospin qui lui a succédé en juin 1997, se sont ainsi suc
cessivement déclarés favorables à la maîtrise des dépenses de
santé, indispensable par ailleurs pour maintenir le niveau de
couverture sociale.
De nombreuses réformes ont été décidées depuis les
années cinquante pour essayer de maîtriser les dépenses de l'as-
surance-maladie (tableau n° 1). Il s'agissait alors en priorité de
répondre rapidement à un problème de financement (et non d'en
gager une action plus structurelle). Aussi ces réformes consistaient-
elles en des hausses de prélèvements sociaux, ou en des baisses
de prix ou de taux de remboursement. Ce dernier est actuell
ement d'environ 75 % (pour l'ensemble des dépenses de soins)
en France, ce qui est relativement bas en comparaison avec
d'autres pays industrialisés2. Certaines de ces réformes ont eu un
effet dans le court terme, comme le plan Barre en 1977, le plan
Séguin en 1986 ou le plan Veil en 1993. Mais aucune d'entre
elles n'a réussi à déconnecter l'évolution des dépenses de santé
de celle du PIB dans le plus long terme (cf. graphique 1).
Tableau 1
Les principales réformes de Г assurance-maladie de 1975 à 1995
Décembre 1975 Déplafonnement de la base des cotisations
riales.
Plan Durafour Baisse de la TVA sur les médicaments.
Septembre 1 976 Vignette automobile, augmentation des tickets mode-
Plan Barre rateurs. >
Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht 131
Avril 77 et décembre 1 978 Hausse des cotisations et baisse du taux de rem
Plans Veil boursement de certains médicaments de confort.
Juillet 1979 Contribution exceptionnelle des pharmaciens et
retenue 26e maladie. Plan Barrot
Taxes spéciales affectées, cotisation sur les chôJuillet-septembre 1982
et mars 83 meurs, création du forfait hospitalier, baisse du taux
de remboursement de certains médicaments. Plans Bérégovoy
Mise en place du budget global à l'hôpital. 1984
Novembre 1986-87 Prélèvements exceptionnels, extension et révision
Plan Seguin des 25 maladies exonérantes, limitation du champ
de l'exonération, suppression de la 26e maladie,
déremboursement des vitamines.
Décembre 1990-91 Instauration de la CSG, accroissement de la taxe
sur la publicité pharmaceutique, déremboursement
des antiasthéniques.
Juillet 1991 Hausse des cotisations salariales et du forfait hospit
Plan Bianco alier, déremboursement de médicaments.
Début de la maîtrise médicalisée RMO, dossier du 1992, 1993
malade, premiers accords de régulation « prix-
volumes ».
Hausse de la CSG, réduction de 5 points des taux Août 1993
Plan Veil de remboursement, hausse de forfait hospitalier.
Graphique 1
Evolutions comparées du PIB et de la consommation de soins
et de biens médicaux
30% T
Illustration non autorisée à la diffusion
consommation de soins et de biens médicaux produit intérieur brut
Source : base éco-santé France. 132 Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht
Toutefois, la nécessité d'une maîtrise des dépen