La maîtrise des dépenses de santé, la réforme de l'assurance-maladie (1996-1999) - article ; n°3 ; vol.14, pg 129-166

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Revue française d'économie - Année 1999 - Volume 14 - Numéro 3 - Pages 129-166
La croissance des dépenses de santé, qui est légitime si elle résulte de choix collectifs délibérés en faveur de la santé, ne l'est plus si elle traduit la dynamique propre d'un système de soins qui, bénéficiant de rentes informationnelles et d'une demande solvabilisée, poursuivrait une logique dictée par l'offre. Sur la base de ce constat, les réformes françaises de 1 996 ont introduit un débat au Parlement sur le montant souhaitable des dépenses d'assurance- maladie, à travers le vote d'un objectif annuel de dépenses. Elles ont également réaffirmé la nécessité de progresser dans la connaissance du fonctionnement du système de soins, ce qui constitue un préalable à des choix collectifs éclairés et à la mise en place d'instruments de régulation efficaces. En effet, le système de santé reste une « boîte noire » : si les ressources consacrées à ce secteur sont suivies avec une précision croissante, la connaissance des processus de production, et en particulier de leur effi- cience, reste très parcellaire, et la production finale du système, les gains en santé, est largement inobservée. Ce sont ces lacunes qui permettent aux producteurs de soins de bénéficier de rentes informationnelles qu'ils peuvent exploiter au détriment de leur tutelle. De telles réformes suffiront-elles pour qu'à terme on passe d'une logique de maîtrise des dépenses à une logique de gestion de la production de santé ? En particulier, les mécanismes d'enveloppe mis en place en 1996 pour rétablir les comptes sociaux seront-ils un jour rendus obsolètes par une régulation fondée sur une connaissance fine de la production de santé et des besoins ? Une telle évolution, qui constitue sans doute un objectif de long terme louable, est malheureusement compromise par la complexité du système de soins. En effet, si la plupart des chantiers de réformes ouverts progressent indubitablement, force est de reconnaître qu'ils n'ont pas toujours abouti dans les délais escomptés, et surtout que certains mécanismes de régulation montrent déjà leurs limites.
The increase of health expenditures is not a problem per se. It is non questionable if it results from a public choice in favour of health. But it should be controlled to the extent it might reflect the free evolution of an economic sector which may take advantage of a subsidised demand and asymmetric information to pursue its own interests. This concern was taken into consideration by the French reforms initiated in 1996. First, the level of socialised health expenditures is now voted by the Parliament each year. Second, the reforms aimed to improve the knowledge about the health care system, and hence, its regulation. The health care system is a « black box » : if the imputs are measured more and more precisely, the information on the production process (and in particular on its efficiency) is still very poor, and the output (health outcomes) is to a large extent unobserved. The 1996 reforms aimed to develop both the information system and evaluation procedures of the efficiency of the health care system. In the long run, such reforms may allow to forsake a regulation based on the control of expenditures in favour of a management of the health production : some of the financial mechanisms introduced in 1 996 (efficient in the short run) may be replaced by a medica- lized regulation. After a presentation of the 1996 reforms, this paper deals with how the reforms initiated in 1996 have been implemented, what can be said so far about their achievements and limits, and what they could brin in the long term.
38 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1999
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Pascale Breuil-Genier
Frédéric Rupprecht
La maîtrise des dépenses de santé, la réforme de l'assurance-
maladie (1996-1999)
In: Revue française d'économie. Volume 14 N°3, 1999. pp. 129-166.
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Breuil-Genier Pascale, Rupprecht Frédéric. La maîtrise des dépenses de santé, la réforme de l'assurance-maladie (1996-1999)
. In: Revue française d'économie. Volume 14 N°3, 1999. pp. 129-166.
doi : 10.3406/rfeco.1999.1089
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1999_num_14_3_1089Résumé
La croissance des dépenses de santé, qui est légitime si elle résulte de choix collectifs délibérés en
faveur de la santé, ne l'est plus si elle traduit la dynamique propre d'un système de soins qui,
bénéficiant de rentes informationnelles et d'une demande solvabilisée, poursuivrait une logique dictée
par l'offre. Sur la base de ce constat, les réformes françaises de 1 996 ont introduit un débat au
Parlement sur le montant souhaitable des dépenses d'assurance- maladie, à travers le vote d'un objectif
annuel de dépenses. Elles ont également réaffirmé la nécessité de progresser dans la connaissance du
fonctionnement du système de soins, ce qui constitue un préalable à des choix collectifs éclairés et à la
mise en place d'instruments de régulation efficaces. En effet, le système de santé reste une « boîte
noire » : si les ressources consacrées à ce secteur sont suivies avec une précision croissante, la
connaissance des processus de production, et en particulier de leur effi- cience, reste très parcellaire, et
la production finale du système, les gains en santé, est largement inobservée. Ce sont ces lacunes qui
permettent aux producteurs de soins de bénéficier de rentes informationnelles qu'ils peuvent exploiter
au détriment de leur tutelle. De telles réformes suffiront-elles pour qu'à terme on passe d'une logique de
maîtrise des dépenses à une logique de gestion de la production de santé ? En particulier, les
mécanismes d'enveloppe mis en place en 1996 pour rétablir les comptes sociaux seront-ils un jour
rendus obsolètes par une régulation fondée sur une connaissance fine de la production de santé et des
besoins ? Une telle évolution, qui constitue sans doute un objectif de long terme louable, est
malheureusement compromise par la complexité du système de soins. En effet, si la plupart des
chantiers de réformes ouverts progressent indubitablement, force est de reconnaître qu'ils n'ont pas
toujours abouti dans les délais escomptés, et surtout que certains mécanismes de régulation montrent
déjà leurs limites.
Abstract
The increase of health expenditures is not a problem per se. It is non questionable if it results from a
public choice in favour of health. But it should be controlled to the extent it might reflect the free
evolution of an economic sector which may take advantage of a subsidised demand and asymmetric
information to pursue its own interests. This concern was taken into consideration by the French
reforms initiated in 1996. First, the level of socialised health expenditures is now voted by the
Parliament each year. Second, the reforms aimed to improve the knowledge about the health care
system, and hence, its regulation. The health care system is a « black box » : if the imputs are
measured more and more precisely, the information on the production process (and in particular on its
efficiency) is still very poor, and the output (health outcomes) is to a large extent unobserved. The 1996
reforms aimed to develop both the information system and evaluation procedures of the efficiency of the
health care system. In the long run, such reforms may allow to forsake a regulation based on the control
of expenditures in favour of a management of the health production : some of the financial mechanisms
introduced in 1 996 (efficient in the short run) may be replaced by a medica- lized regulation. After a
presentation of the 1996 reforms, this paper deals with how the reforms initiated in 1996 have been
implemented, what can be said so far about their achievements and limits, and what they could brin in
the long term.Pascale
BREUIL-GENIER
Frederic
RUPPRECHT
La maîtrise des dépenses
de santé, la réforme
de Г assurance-maladie
(1996-1999)
augmenté les années plus cinquante rapidement (cf. graphique n que France, le produit 1). les La dépenses consommation intérieur de brut santé depuis médicont
ale totale a crû de 11 % par an en moyenne au cours de la 130 Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht
décennie quatre-vingt, et de 5 % de 1990 à 1997. Cette crois
sance a contribué à faire de la santé un poste de dépenses import
ant : la consommation médicale totale pour 1997 s'établit à
730 milliards de francs, soit environ 12 400 francs par habitant,
ou encore 9 % du PIB1. Le niveau élevé des dépenses de santé
en France pour des résultats sanitaires satisfaisants, mais pas
significativement meilleurs que dans des pays de développement
économique comparable (Mougeot, [1999]), indique l'existence
de marge de manœuvres. Une régulation des dépenses de santé
renforcée ne se ferait donc pas obligatoirement au détriment de
la qualité des soins. Le gouvernement Juppé, comme le gouver
nement Jospin qui lui a succédé en juin 1997, se sont ainsi suc
cessivement déclarés favorables à la maîtrise des dépenses de
santé, indispensable par ailleurs pour maintenir le niveau de
couverture sociale.
De nombreuses réformes ont été décidées depuis les
années cinquante pour essayer de maîtriser les dépenses de l'as-
surance-maladie (tableau n° 1). Il s'agissait alors en priorité de
répondre rapidement à un problème de financement (et non d'en
gager une action plus structurelle). Aussi ces réformes consistaient-
elles en des hausses de prélèvements sociaux, ou en des baisses
de prix ou de taux de remboursement. Ce dernier est actuell
ement d'environ 75 % (pour l'ensemble des dépenses de soins)
en France, ce qui est relativement bas en comparaison avec
d'autres pays industrialisés2. Certaines de ces réformes ont eu un
effet dans le court terme, comme le plan Barre en 1977, le plan
Séguin en 1986 ou le plan Veil en 1993. Mais aucune d'entre
elles n'a réussi à déconnecter l'évolution des dépenses de santé
de celle du PIB dans le plus long terme (cf. graphique 1).
Tableau 1
Les principales réformes de Г assurance-maladie de 1975 à 1995
Décembre 1975 Déplafonnement de la base des cotisations
riales.
Plan Durafour Baisse de la TVA sur les médicaments.
Septembre 1 976 Vignette automobile, augmentation des tickets mode-
Plan Barre rateurs. >
Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht 131
Avril 77 et décembre 1 978 Hausse des cotisations et baisse du taux de rem
Plans Veil boursement de certains médicaments de confort.
Juillet 1979 Contribution exceptionnelle des pharmaciens et
retenue 26e maladie. Plan Barrot
Taxes spéciales affectées, cotisation sur les chôJuillet-septembre 1982
et mars 83 meurs, création du forfait hospitalier, baisse du taux
de remboursement de certains médicaments. Plans Bérégovoy
Mise en place du budget global à l'hôpital. 1984
Novembre 1986-87 Prélèvements exceptionnels, extension et révision
Plan Seguin des 25 maladies exonérantes, limitation du champ
de l'exonération, suppression de la 26e maladie,
déremboursement des vitamines.
Décembre 1990-91 Instauration de la CSG, accroissement de la taxe
sur la publicité pharmaceutique, déremboursement
des antiasthéniques.
Juillet 1991 Hausse des cotisations salariales et du forfait hospit
Plan Bianco alier, déremboursement de médicaments.
Début de la maîtrise médicalisée RMO, dossier du 1992, 1993
malade, premiers accords de régulation « prix-
volumes ».
Hausse de la CSG, réduction de 5 points des taux Août 1993
Plan Veil de remboursement, hausse de forfait hospitalier.
Graphique 1
Evolutions comparées du PIB et de la consommation de soins
et de biens médicaux
30% T
Illustration non autorisée à la diffusion
consommation de soins et de biens médicaux produit intérieur brut
Source : base éco-santé France. 132 Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht
Toutefois, la nécessité d'une maîtrise des dépenses de
santé ne découle pas uniquement de l'observation de ces évo
lutions. En effet, ces dernières sont légitimes si elles résultent
de choix collectifs délibérés en faveur de la santé. Elles ne le
sont plus si elles traduisent la dynamique propre d'un sy
stème de soins qui — bénéficiant de rentes informationnelles et
d'une demande solvabilisée - poursuivrait une logique dictée
par l'offre. Déterminer l'importance respective de ces deux
mécanismes est délicat, en l'état actuel des connaissances. En
effet, le système de santé reste une « boîte noire » : si les re
ssources consacrées à ce secteur sont suivies avec une précision
croissante, la connaissance des processus de production, et en
particulier de leur efficience, reste très parcellaire, et la pro
duction finale du système (les gains en santé) est largement
inobservée.
Différentes réformes, initiées par le plan Juppé de 1996,
ont tenté de remédier à cet état de fait. Les premières d'entre elles
font l'objet de trois ordonnances datées du 24 avril 19963 et
portant respectivement sur la réforme de l'hospitalisation, sur la
maîtrise médicalisée des dépenses de soins et sur l'organisation
de la Sécurité sociale. Les principaux points de ces ordonnances
et le degré d'avancement des réformes qu'elles prévoyaient font
l'objet d'un tableau récapitulatif présenté en annexe. Dans le
corps de cet article, nous distinguerons pour le commentaire les
trois axes de réformes suivants :
- l'introduction d'un choix collectif sur le niveau des dépenses
à travers le vote de l'objectif national de dépenses d'assurance-
maladie (ONDAM) par le Parlement ;
- l'ouverture de la « boîte noire » grâce au développement des
systèmes d'informations et des processus d'évaluation des pro
cédures de soins, et la mise en place d'incitations ;
- la recherche d'une allocation des moyens tenant mieux compte
des besoins. Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht 133
Le vote de l'objectif national
de dépenses d'assurance-maladie
(ONDAM)
pour Fin 1996, l'année le Parlement 1 997. Ce vote a voté doit l'ONDAM permettre pour à la nation la première de se profois
noncer sur le niveau souhaitable des dépenses de soins sociali
sées. Il apparaît en effet d'autant plus indispensable de s'inter
roger sur l'effort public en faveur du système de soins que
d'augmenter les ressources accordées à ce dernier n'est sans doute
pas le moyen le plus efficient pour améliorer l'état de santé de
la population. On sait en effet que le système de santé ne consti
tue qu'un élément parmi ceux qui contribuent à l'amélioration
de la santé (Gerdtham et alii, [1994]). Susciter un débat sur le
montant de l'ONDAM peut par ailleurs amener la représenta
tion nationale à expliciter ses priorités en matière de dépenses
publiques (éducation, environnement...), et ses souhaits d'un
point de vue plus macro-économique (priorité à la réduction
du déficit des comptes sociaux, à la baisse des charges sociales...).
Ainsi, lors des débats parlementaires, des amendements visant à
limiter la croissance des dépenses de santé à celle des prix sont
régulièrement déposés.
Toutefois, l'exercice de fixation d'un ONDAM a ses
limites.
• En premier lieu, le mode de détermination actuel de l'ONDAM
conduit dans une large mesure à entériner l'existant. L'ONDAM
pour 1 997 a notamment été calculé à partir des dépenses obser
vées en 1996, dont on ne pouvait réellement estimer la pertinence.
L'ONDAM 1997 était alors obtenu par ajout des mesures nouv
elles identifiées (hausse des prix, mesures salariales, création de
nouvelles places en établissements médico-sociaux...). Ce mode
de détermination de l'ONDAM a été reconduit les années sui
vantes (à ceci près que la base est maintenant constituée des
objectifs et non des réalisations de l'année précédente). Ce type
de procédure, pour insatisfaisant qu'il puisse paraître, représente 134 Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht
pourtant déjà un progrès puisqu'il rend incontournable une
réflexion annuelle sur le niveau des dépenses. Par ailleurs, peu
de démarches alternatives sont envisageables. Il serait par exemple
irréaliste de souhaiter déterminer ex nihilo le montant souhaitable
des dépenses de santé (à partir d'une analyse fine des besoins aux
quels on associerait des coûts de traitement unitaires).
• II est d'autant plus difficile de fixer un objectif annuel, que la
croissance des dépenses peut être relativement variable d'une
année sur l'autre, en raison notamment de phénomènes épidé-
miques ou du simple fait du nombre de jours de liquidation
dans les caisses d'assurance-maladie (cf. annexe 1), mais égal
ement en raison du contexte macro-économique ou des progrès
techniques effectués dans le secteur. Ainsi, comme l'indique le
graphique 1 , le taux de croissance des dépenses de santé tend à
être corrélé à celui du PIB. On peut en effet penser qu'un meilleur
environnement économique permet aux consommateurs de
recourir davantage aux soins (et plus particulièrement aux soins
mal remboursés comme les soins dentaires, ce qui semble s'être
vérifié en 1998). Plus généralement, L'Horty, Quinet et Rupprecht
[1997] montrent sur données longitudinales françaises que les
principaux déterminants des dépenses de santé sont le revenu mais
également le progrès technique. Toutefois, si de tels détermi
nants peuvent être pris en compte dans les prévisions d'évolu
tion des dépenses, il est plus difficile de les évoquer pour justi
fier des variations importantes des objectifs de dépenses d'une
année sur l'autre. En effet, peut-on justifier que l'ONDAM soit
plus élevé lorsque la croissance repart, ou lorsque l'on présume
que quelques innovations coûteuses vont peser sur les dépenses
(sans être capable d'ailleurs de citer ou de chiffrer les thérapies
qui sont peu à peu abandonnées) ? Ou au contraire la fixation
de l'ONDAM doit-elle refléter le jugement de la nation sur le
niveau souhaitable des dépenses de santé (par rapport à d'autres
postes de dépenses par exemple, et indépendamment de facteurs
conjoncturels) ?
• Fixer un ONDAM ne suffit pas à en assurer le respect. Si les
réalisations de 1 997 ont été conformes à l'objectif (600 200 MF,
soit +1,7 %), cela n'a pas été le cas en 1998, malgré un objectif Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht 135
en apparence moins sévère (613 800 MF, soit +2,2 % 4). En
effet, le rapport de la commission des comptes de la Sécurité
sociale (CCSS) de mai 1999 estime à une dizaine de milliards
de francs le dépassement de l'objectif pour la métropole (cf.
tableau n° 2)5. Toutefois, l'existence de tels dépassements sou
ligne (si besoin en était) que l'introduction d'objectifs de dépenses
doit s'accompagner de la mise en place de mécanismes de régu
lation visant à en favoriser le respect. C'est déjà le cas pour cer
taines enveloppes sectorielles (comme par exemple les établiss
ements sanitaires sous dotation globale, dont les budgets sont
autorisés par les pouvoirs publics, ou les cliniques privées pour
lesquelles un mécanisme de récupération d'une année sur l'autre
existe).
• La décomposition de cet objectif par secteur a elle aussi ses
limites (tableau n° 2). Selon les termes des ordonnances de
1996, le gouvernement doit décliner l'ONDAM entre soins de
ville, hospitalisation publique, hospitalisation privée et secteur
Tableau 2
L'ONDAM, sa décomposition sectorielle et les dépassements
estimés pour 1998
Objectifs % % Objectifs %
1998 croissance croissance 1999 croissance
estimée
Soins de ville 267,5 2,2 % 5,8 % 274,7 2,4 %
Dépenses générées
par les médecins libéraux 212,1 1,7% 4,3 % n.d. n.d.
Autres dépenses de ville 55,4 3,9 % 12,1 % n.d. n.d.
Illustration non autorisée à la diffusion Versements
aux établissements 331,3 2,2 % 2,3 % 339,4 2,6 %
Etablissements sanitaires 248,4 2,2 % 1,7% 254 2,5 %
Médico-social 3,2 % 5,8 % 3,7 % 41,5 43,9
Cliniques privées 41,4 1,5% 3,0 % 41,5 2,5 %
Autres (dont DOM
n.s. n.s. n.s. et marge de manœuvre) 15,0 15,8
ONDAM 613,8 2,3 % 3,9 % 629,9 2,6 %
Source : loi de financement de la Sécurité sociale et commission des comptes de
la Sécurité sociale. 136 Pascale Breuil-Genier, Frédéric Rupprecht
médico-social, de préférence en concertation avec les princi
paux partenaires concernés. Force est toutefois de constater qu'il
devient de plus en plus délicat d'afficher des taux d'évolution
notablement différents pour certains secteurs6. En effet, aucun
élément théorique ne permet aujourd'hui de définir avec pré
cision la répartition optimale des dépenses entre ces différents
secteurs, et les intérêts des professionnels les incitent à défendre
leurs parts de marché, au risque de figer les structures de pro
duction.
Ouvrir la « boîte noire »
Comme souligné ci-dessus, la définition d'un objectif global de
dépenses ne peut être qu'un élément d'une politique d'assu
rance-maladie, et il importe de mettre en place des instruments
de régulation économiques ou médicaux du secteur de la santé.
Les incitations actuellement en place (mécanismes
d'enveloppe notamment) ayant montré leurs limites, il semble
nécessaire de développer également d'autres types de régulation,
sans doute plus médicalisés. Pour cela, il apparaît indispensable
d'améliorer les systèmes d'information, de mettre en place des
procédures d'évaluation des processus de soins, et enfin de comp
léter sur ces bases les dispositifs incitatifs.
Développer les systèmes d'information
pour nourrir l'action7
L'amélioration des systèmes d'information est une préoccupat
ion déjà ancienne (le PMSI est expérimenté depuis 1983, le
codage des pathologies et des actes est prévu par la loi Teulade
de 1993). Compte tenu des enjeux, un lourd investissement
méthodologique était indispensable. En effet, se contenter de
faire évoluer à la marge des systèmes d'information essentiel-