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Fiche adhésion

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d’identité

NOM :…………………………………………………………………………………………

PRENOM :…………………………………………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE :……………………………………………………………………..

ADRESSE :……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

TEL :…………………………………….

MAIL :……………………………………………

NOM DU CHIEN :……………………………………………………………………………..

RACE :………………………………………………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE :………………………………………………………………………

N° D’IDENTIFICATION :……………………………………………………………………...

N° DE LOF :…………………………………………………………………………………….

DATE D’ADHESION :………………………………………………………………………..

DATE DE RENOUVELLEMENT

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CHAMP CHEVALIER

52410 ROCHES SUR MARNE

Tel : 03.25.55.39.43