Enuresis nocturna

M.Á.

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Resumen
Se define como enuresis al vaciamiento incompleto de la vejiga a partir de una determinada edad en la que podría esperarse razonablemente un control voluntario de la micción. Esta edad ha sido establecida por consenso a los 5 años (podría aumentarse a 6 años para los varones). Generalmente, se reserva el término enuresis nocturna (EN) para las micciones involuntarias que se producen por la noche durante el sueño y enuresis diurna o incontinencia urinaria para los episodios que se producen durante la vigilia. La frecuencia de noches húmedas más aceptada en la actualidad para establecer el diagnóstico está establecida en el DSM-IV-TR, que define enuresis como ?emisión repetida de orina en la cama, al menos dos veces a la semana, durante un mínimo de tres meses consecutivos y no debida a una sustancia ni a enfermedad médica?. El DSM-IV-TR considera también que un niño es enurético si la frecuencia o duración es menor, pero se asocia a perturbaciones o alteraciones en la micción...

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• Protocolo
• Nefrología
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• Guideline
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• Publié le: 01 janvier 2006
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• Langue: Español

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Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 230
BOL PEDIATR 2006; 46: 230-237
Protocolos de Nefrología
Enuresis nocturna
M.Á. HERNÁNDEZ ENCINAS
Centro de Salud de Natahoyo-Tremañes. Gijón. Asturias
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO Según el momento de aparición
Se define como enuresis al vaciamiento incompleto de - Primaria: Si desde el nacimiento nunca ha habido un
la vejiga a partir de una determinada edad en la que podría período continuado de noches secas.
esperarse razonablemente un control voluntario de la mic- - Secundaria: Cuando ha habido un periodo previo de
ción. Esta edad ha sido establecida por consenso a los 5 años continencia urinaria de, al menos, seis meses consecuti-
(podría aumentarse a 6 años para los varones). General- vos.
mente, se reserva el término enuresis nocturna (EN) para
las micciones involuntarias que se producen por la noche Según la presencia de otros síntomas acompañantes
durante el sueño y enuresis diurna o incontinencia urinaria - Monosintomática o no complicada: Ocurre por la noche,
para los episodios que se producen durante la vigilia. La en la cama, en ausencia de otros síntomas relacionados.
frecuencia de noches húmedas más aceptada en la actuali- - Polisintomática o complicada: Cuando la enuresis se aso-
dad para establecer el diagnóstico está establecida en el cia a síntomas urinarios diurnos, como urgencia mic-
DSM-IV-TR, que define enuresis como “emisión repetida de cional, aumento de la frecuencia o escapes. En este caso
orina en la cama, al menos dos veces a la semana, durante se emplea también el término de síndrome enurético o
un mínimo de tres meses consecutivos y no debida a una vaciamiento disfuncional.
sustancia ni a enfermedad médica”. El DSM-IV-TR consi- - También se incluye como complicada a la enuresis aso-
dera también que un niño es enurético si la frecuencia o ciada a encopresis/estreñimiento crónico u obstrución
duración es menor, pero se asocia a perturbaciones o alte- de vias respiratorias altas con ronquido nocturno y/o
raciones en la micción. apneas del sueño.
CLASIFICACIÓN Enfermedad orgánica
La enuresis nocturna puede clasificarse en función de Mención aparte merece la incontinencia urinaria (noc-
diferentes conceptos. Los más útiles para la clínica habitual turna y/o diurna) debida a enfermedad orgánica (insufi-
son: ciencia renal, diabetes méllitus, disrafismos, etc). Este apar-
Correspondencia: Mª Ángeles Hernández Encinas. C.S. Natahoyo,. C/ Juan Carlos 1 s/n. Gijón
Correo electrónico: [e-mail]
© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
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M.Á. HERNÁNDEZ ENCINAS
tado escapa a los límites del trabajo que nos ocupa, pero con- ETIOLOGÍA
viene tenerlo siempre presente en el momento del diag- Las causas de la EN son diversas. En cada niño pue-
nóstico diferencial para valorar otras actitudes diagnósticas den verse implicados, simultáneamente, uno o varios de los
y terapeúticas. siguientes factores:
A efectos prácticos y, para facilitar el manejo de este pro- - Retraso de maduración. Casi todos los casos de ENPMS se
tocolo, analizaremos fundamentalmente dos entidades: la resuelven espontáneamente, lo que sugiere que el retra-
enuresis nocturna primaria monosintomática, (ENPMS) y so madurativo juega un papel importante.
la enuresis nocturna polisintomática, complicada o síndro- - Factores genéticos. En los niños con antecedentes fami-
me enurético. liares negativos la frecuencia es de un 5%. Esta frecuen-
cia se eleva al 44-50% si un progenitor fue enurético y
EPIDEMIOLOGÍA al 75-77% si lo fueron ambos. La concordancia entre geme-
Trastorno muy común, que afecta al 16% de los niños de los monocigóticos es dos veces más alta que en los dici-
cinco años y al 10% de los de seis. Su resolución espontánea góticos (68% vs 36%). Se implica un locus del cromoso-
ocurre con una frecuencia aproximada de 15% anual, por lo ma 13 y otros loci adicionales en los cromosomas 12 y 22.
que a partir de los quince años de edad todavía será enu- - Capacidad vesical. La capacidad vesical normal (ml) puede
rética un 2% de la población. En el 80% de los casos se trata ser estimada según la edad con la fórmula 60 + (30 x edad
de enuresis primaria y el 20% restantes, secundaria. En cuan- en años), o su conversión: 30 x (edad + 2), hasta los diez
to a la complejidad, en el 20% se asociarían también los sín- años. En el adolescente dicha capacidad puede llegar
tomas diurnos ya descritos como síndrome miccional y en hasta 500 ml. Los niños con EN, incluso en ausencia de
el 15%, alteraciones en la evacuación intestinal. La enuresis síntomas diurnos, suelen presentar un volumen vesical
de causa orgánica supone un 2-3% de los casos. menor que el esperado para su edad, lo que sugiere que
la capacidad disminuida para almacenar la orina duran-
FISIOPATOLOGÍA: MADURACIÓN VESICAL te el sueño juega un papel importante en la EN.
La función vesical normal implica una compleja inte- - Poliuria nocturna y ADH. Los niños no enuréticos tienen
rrelación entre el sistema nervioso autónomo y el volunta- menor producción de orina por la noche debido a un
rio. El desarrollo del control vesical sigue una progresiva aumento de la secreción de la hormona antidiurética
maduración: el niño primero es capaz de ser consciente de (ADH-vasopresina), que sigue un patrón circadiano, cosa
que su vejiga está llena, posteriormente desarrolla la capa- que no ocurre en los enuréticos. A la luz de los conoci-
cidad de suprimir las contracciones del detrusor de forma mientos actuales, está claro que la ADH tiene importan-
voluntaria y finalmente alcanza a coordinar la función de cia, al menos en algunos pacientes, en la génesis de la
detrusor y esfínter. Esta habilidad (destreza) generalmente EN. No obstante, todavía no está claro si dichas ano-
debe estar completamente adquirida, al menos durante el malías son secundarias (capacidad vesical disminuída,
día, a los 4 años. El control vesical nocturno suele ocurrir retraso madurativo) o primarias. Otros factores que se
unos meses después, estableciendo por ello el límite de investigan en la actualidad en relación con la eliminación
manera empírica alrededor de los cinco años. La ENPMS de agua y solutos son la hipercalciuria, la disfunción de
podría ser considerada como una variante o un simple retra- las aquoporinas 2 o el péptido atrial natriurético.
so en la adquisición del control normal de la vejiga. Cuan- - Inestabilidad del músculo detrusor. Los estudios urodiná-
do todo este desarrollo es incompleto o anómalo suele con- micos de los niños con síndrome enurético demuestran
ducir a problemas de vaciado, más o menos complejos, que diferentes alteraciones en la función del detrusor, no así
casi siempre se asocian con enuresis (incontinencia) diurna. en la ENPMS, pues la mayoría de los trabajos sugieren
También comparten este mecanismo fisiopatológico otras que su actividad desinhibidora vesical es similar a la de
entidades, como la disinergia esfinteriana, las infecciones la población normal. No obstante, en los niños con
urinarias recurrentes y algunos casos de reflujo vesicoure- ENPMS refractaria debería tenerse en cuenta una posi-
teral. ble disfunción vesical.
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 231Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 232
Enuresis nocturna
- Trastornos del sueño. ¿Por qué el niño no se despierta cuan- b) Enfermedades con poliuria: IRC, diabetes mellitus,
do tiene la vejiga llena? La mayoría de los padres des- diabetes insípida, polidipsia psicógena
criben a sus hijos enuréticos como dormidores profun- c) Enfermedad renal: válvulas de uretra posterior, ITU,
dos, pero también es cierto que los padres de los niños obstrucción uretral o de meato, ureter ectópico, hiper-
continentes no suelen despertarlos por la noche y se des- calciuria
conoce la profundidad del sueño de un niño normal. Los d) Enfermedad neurológica: disrafismos espinal, veji-
patrones del sueño son similares en los niños con y sin ga neurógena
enuresis y las micciones pueden ocurrir en cualquiera e) Parasitosis intestinal: enterovius, trichiuris
de sus fases. En la ENPMS suele haber una única y f) Obstrucción respirato