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IATROGENIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL (Iatrogenesis and Quaternary Preventionon Mental Health)

De
13 pages
Resumen
La prevención cuaternaria evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia producida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pública que en salud mental está poco estudiado. El perjuicio que se puede infligir a los pacientes abarca todo el episodio de atención, desde la prevención hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnóstico. Se revisan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de atención relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas" pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la prevención cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisiones compartidas considerando siempre alternativas y extremando las medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes.
Abstract
Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia produced by care systems activity is a serious public health problem and in mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment through the diagnostic process. We review the damage caused by preventive
activities as the approach of mourning or debriefing, pharmacological and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychiatric system especially related to stigma. Become aware of the seriousness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows foregrounding the importance of quaternary prevention and the need to work with the shared decision making model always considering alternatives and measures to ensure safety and rights of patients.
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Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 513­523 N.º 6 ­ Noviembre­Diciembre 2011
COLABORACIÓN ESPECIAL
IATROGENIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL
Alberto Ortiz Lobo (1) y Vicente Ibáñez Rojo (2)
(1) Centro de Salud Mental de Salamanca. Servicio Madrileño de Salud. Madrid.
(2) Hospital Torrecárdenas. SAS. Almería
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
RESUMEN ABSTRACT
La prevención cuaternaria evita o atenúa las consecuencias de la ac­ Iatrogenesis and Quaternary Prevention
tividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia pro­ on Mental Health ducida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pública
que en salud mental está poco estudiado. El perjuicio que se puede in­ Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of
fligir a los pacientes abarca todo el episodio de atención, desde la pre­ unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia pro­
vención hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnóstico. Se re­ duced by care systems activity is a serious public health problem and in
visan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to
abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacológicos y patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment
psicoterapéuticos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de aten­ through the diagnostic process. We review the damage caused by pre­
ción relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la ventive activities as the approach of mourning or debriefing, pharmaco­
gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas" logical and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in
pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la pre­
diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychia­vención cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisio­
tric system especially related to stigma. Become aware of the serious­nes compartidas considerando siempre alternativas y extremando las
ness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows fore­medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes.
grounding the importance of quaternary prevention and the need to
Palabras clave: prevención cuaternaria, enfermedad iatrogénica, work with the shared decision making model always considering alter­
salud mental, psiquiatría, sistema de atencion, psicoterapia, psicofarma­ natives and measures to ensure safety and rights of patients.
cología, estigma social, toma de decisiones.
Key words: Quaternary prevention, iatrogenic disease, mental
health, psychiatry, care system, psychotherapy, psychopharmacology,
social stigma, decision making.
Vicente Ibáñez Rojo
Centro Periférico de Especialidades Almería (“Bola Azul”)
Carretera de Ronda nº 226
04008 Almería
vibarojo@gmail.com Alberto Ortiz Lobo et al.
INTRODUCCIÓN El perjuicio que se puede infligir a los
pacientes abarca todo el episodio de aten­
El concepto de prevención cuaternaria ción, desde la prevención hasta el tratamien­
deriva de la propuesta inicial de Marc to pasando por el proceso diagnóstico.
1Jamoulle , médico general belga, y se defi­
ne como la intervención que evita o atenúa IATROGENIA DE LA PREVENCIÓN
las consecuencias de la actividad innecesa­ PRIMARIA
ria o excesiva del sistema sanitario. Preten­
La prevención está basada en los factores de evitar el sobrediagnóstico y sobretrata­
de riesgo, pero la noción de riesgo es de miento, así como disminuir la incidencia de
base probabilística y carece de significación iatrogenia en los pacientes, un grave proble­
2 lógica y determinista a nivel individual. Al ma de salud pública . Un estudio de 1981
equipararlos a verdaderas causas de enfer­encontró que más de un tercio de las enfer­
medad, las intervenciones preventivas sobre medades de un hospital universitario esta­
estos factores generan iatrogenia en el pre­dounidense eran iatrogénicas y en su mayo­
3 sente en personas sanas para evitar una posi­ría debidas a la exposición a fármacos . En
10ble patología en el futuro . Además, en los 90 la iatrogenia daba cuenta de entre
salud mental las valoraciones sintomáticas 225.000 y 284.000 muertes al año en USA,
la mitad por efectos secundarios de una de riesgos están teñidas por la subjetividad
medicación “bien prescrita”, constituyendo del profesional y del paciente que oscurecen
114­,7la tercera causa de muerte . Puesto que el cualquier capacidad predictiva .
fundamento de la medicina es el primum
La prevención implica la idea de que las non nocere, la prevención cuaternaria debe­
personas son responsables de su salud para ría primar sobre cualquier otra opción pre­
motivarlas en un cuidado mayor de sí mis­ventiva o curativa y, bien entendida, forma
mas. Las expectativas irreales en la preven­parte de lo que se llama «seguridad del
ción junto con esta responsabilidad personal paciente» y, por tanto, de nuestro quehacer
8 pueden convertir a los que enferman en clínico cotidiano .
«víctimas culpables» por no haber cumpli­
do los consejos médicos que dictan lo que es En salud mental, la prevención cuaterna­
ria incluye proteger a los pacientes de inter­ una vida sana. Existe también el peligro de
venciones farmacológicas o psicoterapéuti­ que personas sanas se conviertan en pacien­
cas excesivas, inadecuadas o innecesarias. tes cuando pasan a ser sujetos de consejos y
Si en personas con trastornos mentales gra­ controles médicos, con el riesgo consecuen­
ves los ingresos y la sobreprotección del sis­ te de la medicalización de ciertos aspectos
12tema psiquiátrico pueden producir una normales de sus vidas . Un ejemplo son las
intervenciones en duelos normales que soli­estigmatización que marque y dificulte la
citan tratamiento. Como no hay patología en vida en lo sucesivo, también es crucial evi­
ese momento, la justificación para tratarlos tar el sobrediagnóstico y sobretratamiento
en personas que consultan por sufrimientos sería prevenir que se conviertan en duelos
vinculados a la vida cotidiana y que no patológicos o trastornos afectivos. Los
constituyen trastornos mentales ni precisan resultados de un meta­análisis de 23 ensa­
9actuaciones preventivas o curativas . En yos clínicos aleatorizados que comparan
estos casos, la cuestión de fondo es el terapia del duelo vs no­tratamiento mues­
umbral con el que se decide hacer las cosas, tran que el tratamiento empeora a los suje­
además de hacerlas bien. Cuanto más se tos. El 38% de los que recibieron tratamien­
hace, por bien hecho que esté, aumenta la to hubieran alcanzado un estado de funcio­
morbilidad generada por la actividad del namiento superior si se les hubiera asignado
13sistema sanitario. al grupo de no­tratamiento . Otro ejemplo
514 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 6 IATROGENIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL
es la prevención del trastorno de estrés pos­ Así, la prevención primaria debería reorien­
traumático (TEPT) con “debriefing” (gru­ tarse de las intervenciones sanitarias en
pos de víctimas se reúnen tras un hecho individuos concretos hacia abordajes de
traumático y relatan la experiencia vivida carácter social en poblaciones de riesgo,
desde el presupuesto de que se elaborará e para reducir condiciones que podemos con­
integrará mejor). Su eficacia no se ha conse­ siderar perjudiciales, con especial énfasis en
14 guido demostrar y un meta­análisis encon­ la población infanto­juvenil.
tró que las víctimas que hacían “debriefing”
IATROGENIA DEL DIAGNÓSTICO podían presentar mayor incidencia de
15TEPT .
La nosología en psiquiatría y salud men­
tal no es algo cerrado. La enorme variabili­Una cuestión tal vez más preocupante es
dad en número y contenido de las categorí­la prevención primaria de la psicosis. Di­
as diagnósticas a lo largo de la historia da versos equipos de investigación, tratando
cuenta de su provisionalidad. Su vigencia de adelantarse al diagnóstico de psicosis
para evitar su inicio, han definido una enti­ depende del momento histórico y social, de
dad que llaman “estados mentales de alto qué tipo de profesionales ostenta el poder y
riesgo para psicosis”. Los instrumentos pa­ la representación social de la profesión. A
ra definirlos son inadecuados, aparecen fal­ pesar de ello las etiquetas diagnósticas tie­
sos positivos y solo un porcentaje de la po­ nen una capacidad de cosificación extraor­
blación bajo este diagnóstico evolucionará dinaria, como si a través de ellas se pudie­
hacia la psicosis. Hay una gran polémica en ran definir y concretar la esencia del
individuo, su conciencia y su subjetividad. cuanto a la idea de convertir este estado en
un diagnóstico del DSM­V por los daños Cuando se diagnostica a alguien, se inter­
colaterales que pueden producirse en po­ pretan sus características personales, su
blación sana como consecuencia de efectos malestar o su relato vital en el marco de un
secundarios del tratamiento médico, el es­ sistema de creencias orientado a la patolo­
tigma asociado al diagnóstico o la limita­ gía. Esto puede limitar su autonomía y fa­
16­19ción de las expectativas vitales .En vorece la necesidad de que sea el experto
Psychology Today se puede seguir esta po­ profesional quien gestione sus emociones y
lémica entre dos personalidades de la psi­ experiencias. Además, por su carácter es­
quiatría actual, Allen Frances y Patrick tigmatizador, las categorías diagnósticas y
20Mc Gorry . El éxito de la idea de la inter­ el lenguaje psicoterapéutico pueden contri­
vención temprana en la psicosis ha exporta­ buir a la pérdida de estatus social del pa­
do este modelo a todos los grupos diagnós­ ciente, que puede tener mayores expectati­
24,25ticos sin que la investigación los apoye vas de ser rechazado .
suficientemente, como en el trastorno afec­
21 La medicina basada en la narrativa atien­tivo bipolar .
dien al contexto de la persona en ese
Aunque carecemos de conocimientos momento vital que le trae a la consulta y,
completos acerca de la etiología de la mayo­ más allá de la posibilidad de que cumpla cri­
ría de los trastornos mentales, hay cierta terios, valora la pertinencia de producir un
26evidencia en la correlación entre algunos de diagnóstico que pueda generar iatrogenia .
los problemas de salud mental más graves, El modelo de decisiones compartidas puede
como la experiencia de escuchar voces o la ser útil en incluir al sujeto en este proceso de
27psicosis, y factores como los traumas y abu­ producir o no un diagnóstico .
sos en la infancia (incluidos los sexuales,
físicos y raciales), la desigualdad económi­ Un tema clave es el estigma asociado a
22,23ca y social, el abandono y el estigma . los diagnósticos psiquiátricos. La desventa­
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º6 515 Alberto Ortiz Lobo et al.
ja que supone para los logros sociales el encontrar trabajo, desarrollar una vida fami­
hecho de tener un diagnóstico psiquiátrico liar plena, tener éxito social y relacionarse
34,35ha llevado a desarrollar numerosas campa­ con iguales .
ñas anti­estigma, muchas de ellas basadas
IATROGENIA DEL TRATAMIENTO en cambiar la visión de la enfermedad men­
tal para equipararla a “una enfermedad
Las intervenciones terapéuticas pueden como otras”. Parece que estas campañas han
dañar al paciente de distintas maneras: podido causar mayor iatrogenia al aumentar
28 29 el estigma . Read et al. han revisado la
1. Indicación de un tratamiento que literatura sobre este tema en esquizofrenia.
no procede. Esto sucede con frecuencia En 18 de los 19 estudios esta visión se corre­
cuando tratamos a personas sanas, que pue­lacionaba con un aumento del estigma. Las
den tener problemas sociales, pero no sani­atribuciones biológicas parece que se aso­
36tarios (códigos Z de la CIE 10 ). Se ha esti­cian a un mayor rechazo y discriminación
mado que alrededor de la cuarta parte de los debida a que promueven creencias de que
pacientes que acuden a un centro de salud los enfermos mentales son impredecibles y
mental remitidos desde atención primaria peligrosos. En campañas que proporciona­
no presentan ningún trastorno mental diag­ban una explicación psicosocial de los sín­
nosticable y la mitad de ellos llega con trata­tomas (como debidos a traumas, pérdidas,
37miento psicofarmacológico pautado . Tam­etc.) el público era menos propenso a dar
29 bién puede suceder cuando hacemos indica­atribuciones negativas . La idea de evitar la
ciones de psicoterapia o psicofármacos que iatrogenia del estigma asociado al diagnós­
no proceden en pacientes diagnosticados. tico está relacionada con el cambio de
nomenclatura en las psicosis en la psiquia­
2. Tratamientos excesivos en cantidad. 30tría japonesa . El hecho de que este diag­
Dosis inadecuadas de psicofármacos, pres­nóstico puede limitar las posibilidades de
cripción de demasiadas intervenciones psi­recuperación está movilizando a colectivos
cosociales en personas con trastornos men­de usuarios y profesionales para buscar
tales graves que precisen menor estimula­31alternativas , como la campaña para abolir
ción en ese momento clínico, etc. 32 la etiqueta de esquizofrenia (CASL) o la
campaña para abolir los sistemas diagnósti­
3. Tratamientos inadecuados técnica­cos psiquiátricos como la CIE y el DSM
mente. Mezclas injustificadas de psicofár­33(CAPSID) . Por otro lado, no se ha demos­
macos, prescripción inadecuada debido a trado una mejoría global en el pronóstico de
una titulación o supresión mal hechas, psi­los pacientes diagnosticados de trastorno
coterapias técnicamente mal realizadas, etc. mental en Europa y América del Norte
durante el siglo pasado. Los estudios que Aunque parte de la iatrogenia del trata­
comparan las evoluciones clínicas de miento puede tener que ver con la deficien­
pacientes en países en desarrollo con los cia técnica del profesional, en otras ocasio­
occidentales sugieren que el progreso atri­ nes se perjudica a los pacientes con trata­
buido a la corriente psiquiátrica moderna mientos excesivos, improcedentes o inade­
basada en diagnósticos no ha supuesto una cuados para intentar calmar la impotencia
clara mejora en su pronóstico. De hecho, ante situaciones clínicas graves, estancadas
hay alguna evidencia que sugiere que utili­
o ante demandas que no se quieren decep­
zar diagnósticos psiquiátricos y modelos cionar, aunque no haya nada eficaz que
teóricos asociados a ellos supone una peor hacer. Hay que añadir la iatrogenia debida a
evolución clínica para algunos pacientes. los tratamientos prescritos "correctamente"
En estos casos el hecho de tener un diagnós­ según nuestro quehacer habitual y la informa­
tico psiquiátrico limita las posibilidades de
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ción “científica” de la que disponemos. No 2. Iatrogenia del tratamiento psicofar­
se debe olvidar que el objetivo es mejorar el macológico
cuidado de los pacientes, no mantener y jus­
Cada vez hay más pruebas de que la posi­tificar el estatus actual de las intervenciones
38 ble eficacia de los psicofármacos se debe sanitarias .
más a factores inespecíficos que a supuestos
1. Iatrogenia de la relación terapéutica mecanismos bioquímicos específicos que se
ajustan a un diagnóstico o a una sintomato­
El desarrollo de una relación terapéutica logía. Así, los inhibidores selectivos de la
entre profesional y paciente conlleva la recaptación de serotonina (ISRS) supuesta­
asunción de unos cuantos mensajes implíci­ mente sirven para el tratamiento de condi­
tos que pueden perjudicar a éste. Se le comu­ ciones tan dispares como el trastorno obse­
nica de forma latente que su problema no sivo compulsivo, el trastorno límite de la
mejorará, o incluso empeorará, si no realiza personalidad, los trastornos de la alimenta­
el tratamiento y si se interrumpe de forma ción, el trastorno de pánico, la fobia social,
anticipada no habrá mejorado lo que estaba la depresión, el trastorno del control de los
previsto y puede ponerse peor. Esta depen­ impulsos, etc. Los nuevos neurolépticos se
dencia respecto de la intervención profesio­ están revelando como antidepresivos, esta­
nal tiende a empobrecer los aspectos no bilizadores del humor, ansiolíticos, etc. De
sanitarios saludables y curativos del manera que las pocas categorías de fárma­
ambiente social y a reducir la capacidad psi­ cos que se usan en psiquiatría se utilizan de
cológica para afrontar los problemas. Inclu­ forma inespecífica en un gran abanico de
so en aquellos marcos de tratamiento basa­ trastornos. Parece que los psicofármacos no
dos en la psicología de la salud o dirigidos a corrigen desequilibrios en los neurotrans­
“potenciar” al paciente y dotarlo de nuevos misores sino que, al contrario, los provocan
recursos o maximizar los que tiene, se le e inducen estados psicológicos que pueden
comunica de forma implícita que es alguien resultar útiles de forma inespecífica en el
39,40deficitario al que un experto le tiene que dar tratamiento de ciertos síntomas . Este
algo que él no alcanza ni puede conseguir efecto difuso de los psicofármacos pone
por su cuenta. cada vez más en perspectiva su efectividad
y alerta sobre los daños que pueden causar.
En la configuración relacional paciente­
profesional se pueden producir ganancias Se cuestiona la creencia de que los neu­
secundarias en la medida en que el paciente, rolépticos sean un tratamiento crónico im­
41,42al sentirse mal, recibe atención y el profesio­ prescindible para las psicosis , se acu­
nal, al etiquetarlo, siente que lo necesitan. mulan pruebas sobre las limitaciones que
De esta manera se favorece que el paciente producen y se consideran una posible ba­
se sitúe en un rol pasivo y enfermo ante los rrera para la recuperación de las personas
avatares de su vida y se respalda el debilita­ que los toman. Hay datos que apoyan la
miento de las redes tradicionales de conten­ idea de que parte de la cronicidad y de las
ción. Si algunas de las críticas que se hacen a recaídas se deben precisamente a estar en
la sociedad posmoderna tienen que ver con tratamiento con neurolépticos, porque pue­
la pérdida de lazos sociales, la naturaleza den producir psicosis de rebote, por sensi­
líquida de las relaciones, provisionales y de bilización, disfrenia tardía, discinesia tar­
43­48conveniencia, o la tendencia a la infantiliza­ día, y síntomas negativos . Así, algunos
ción en el afrontamiento de las vicisitudes de pacientes (o muchos, no tenemos datos) se
la vida, la relación terapéutica se ajusta mantienen en tratamiento con neurolépticos
24temerariamente a muchas de ellas . para no recaer del problema que les gene­
ran estos, mientras se acumulan otros efec­
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º6 517 Alberto Ortiz Lobo et al.
tos secundarios y se limita su recuperación. jante iatrogenia, con alternativas farmacoló­
Si bien esta idea puede resultar especulati­ gicas más baratas, a bajas dosis o con abor­
va y se apoya solo en algunos estudios, no dajes sin fármacos que están mostrando su
60,61lo es más que la idea que presupone lo con­ eficacia . La presencia de estos graves
trario, aunque esté basada en multiples es­ efectos secundarios con neurolépticos de
tudios diseñados y financiados con el fin de segunda generación y el descubrimiento de
49aprobar los fármacos . En un artículo muy que no aportan mayor eficacia que los de
interesante, Jonathan Cole, antiguo director primera (algunos menos) ha llevado a
del NIMH, tras revisar en los 70 la “mejo­ replantearse la actual indicación de estos
ría” que habían aportado los neurolépticos como fármacos de primera línea frente a los
62para la esquizofrenia concluía “¿no será la antiguos . A pesar de esta iatrogenia, hay
50cura peor que la enfermedad?” . Ahora se una tendencia creciente en usarlos para indi­
cuestiona que los “atípicos” produzcan me­ caciones fuera de etiquetado, como la ansie­
51 63nos discinesia tardía . Recientemente el dad .
grupo de Andreasen ha confirmado por es­
No nos detendremos en las benzodiacepi­tudios neuropatológicos que los antipsicóti­
nas, sobre los que hay mucha literatura y cos no tienen efectos neuroprotectores y
cuyo efecto adverso más relevante del uso que pueden contribuir a la disminución del
64crónico, más allá de la dependencia , es el volumen cerebral de los que los utili­
6552,53 deterioro cognitivo . Respecto a los antide­zan . Aunque veamos estos hallazgos
presivos, además de la polémica teoría de su como novedosos, recuerdan la hipótesis
66capacidad para cronificar la depresión , su que postulaba que la mejoría en la conducta
eficacia per se ha sido muy cuestionada en y síntomas psicóticos era proporcional al
los últimos años. Los últimos meta­análisis daño cerebral que producían, lo que se apo­
54 dan cuenta de que la mayoría de los benefi­yaba con estudios de imagen . Todo esto
cios de los antidepresivos pueden explicarse puede explicar los peores resultados en al­
por el efecto placebo y solo alrededor del gunas áreas relacionadas con la recupera­
20% de la varianza puede ser atribuible al ción de una vida productiva de los pacien­
67­69fármaco . Comparados con el placebo, tes que toman tratamiento de forma
55 los antidepresivos no son más eficaces en indefinida frente a los que no , apoyando
las depresiones leves o moderadas y única­los hallazgos de los estudios de la OMS que
mente se muestran superiores en el trata­encuentran mejores resultados en países en
70,71miento de las depresiones más graves . los que los pacientes no disponen de estos
56 Sin embargo, los antidepresivos han demos­tratamientos .
trado una gran capacidad para dañar a los
A pesar de los datos que se acumulan pacientes. Cuando se usan en ancianos, hay
sobre el aumento de mortalidad y morbili­ un incremento de caídas, fracturas, morbili­
57dad en ancianos con deterioro cognitivo , dad debida a hiponatremias, accidentes
que ha llevado a generar alertas y avisos en cerebrovasculares, infartos de miocardio,
el etiquetado de los antipsicóticos, se siguen epilepsias, intentos de suicidio y más muer­
58usando de forma indiscriminada . La ele­ tes en general. Curiosamente, todos estos
vada incidencia de obesidad, diabetes, efectos adversos los producen en mayor
hipertensión arterial y otros efectos ha lle­ medida los nuevos antidepresivos que los
vado a describir el “síndrome metabólico” tricíclicos, probablemente porque los pri­
producido por neurolépticos “atípicos” con meros se utilizan a mayores dosis compara­
59 72una gran morbi­mortalidad asociada . Apa­ tivamente, debido a su aparente inocuidad .
recen guías para su manejo, prevención En adolescentes aumentan el riesgo de sui­
73(incluso con fármacos) y tratamiento, pero cidio y conducta violenta , lo que llevó a la
se cuestiona poco la inevitabilidad de seme­ Food an Drug Association (FDA) a obligar a
518 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º6 IATROGENIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL
las compañías a añadir una advertencia en la Aunque no es sencillo medir los perjui­
etiqueta (estudios en los que se basa y regu­ cios que puede ocasionar la psicoterapia,
lación en: http://www.fda.gov/Drugs/Drug­ se ha calculado que entre un 3 y un 10%
Safety/InformationbyDrugClass/UCM0962 de los pacientes empeoran tras realizar un
8073). En adultos con trastorno bipolar los tratamiento psicoterapéutico . Esta pre­
antidepresivos pueden no ser efectivos, valencia es mayor en la literatura sobre
aumentar las recaídas maniacas y favorecer drogodependencias donde se estima que
74,75 la desestabilización y revisiones recien­ entre el 7% y el 15% de los pacientes que
76tes no los recomiendan . participan de un tratamiento psicosocial
para el uso de sustancias se encuentran
Hay otras poblaciones que son especial­ peor clínicamente que antes del trata­
81mente vulnerables a los psicofármacos, miento . Un problema metodológico
como las personas con discapacidad intelec­ importante es que gran parte de los estu­
77tual . El extraordinario incremento en los dios solo compara a los pacientes que han
últimos años del diagnóstico de trastorno finalizado el tratamiento y desechan a los
por déficit de atención e hiperactividad con que lo abandonaron. La débil alianza tera­
el consiguiente empleo masivo en los países péutica es un buen predictor de abandono
occidentales de estimulantes en niños es y en sí misma es un indicador o una con­
82alarmante. Este hecho se está produciendo secuencia de una terapia fallida .
cuando la validez del diagnóstico es discuti­
da, los estimulantes no aportan beneficios La psicoterapia puede dañar de múlti­
en su uso a medio y largo plazo, y sus efec­ ples formas: produciendo un empeora­
tos adversos sobre un sistema nervioso en miento de los síntomas, la aparición de
78formación están por determinar . otros nuevos o aumentando la preocupa­
ción sobre los existentes, generando una
Algunas guías de prescripción clínica excesiva dependencia del terapeuta o, por
(GPC) pueden no ayudar en el proceso de el contrario, una reticencia a buscar trata­
decidir si tratar y con qué: el 90% de los au­ miento en el futuro, alteraciones en el fun­
tores que participaron en tres importantes cionamiento del individuo o daños a ter­
GPC tenían lazos financieros con las em­ ceros (familiares o amigos del paciente),
presas farmacéuticas cuyos productos apa­ etc. El origen de todos estos efectos
recían recomendados y este conflicto de in­ adversos también es múltiple y puede
79tereses no aparecía reflejado en la guía .En deberse a variables del paciente, del tera­
estas circunstancias y con todos estos datos peuta o de la interacción paciente­tera­
controvertidos, la prescripción se convierte peuta, a una técnica psicoterapéutica falli­
83en una tarea compleja en la que debemos da, o una situación social sin solución .
calibrar cuidadosamente el balance riesgo­
beneficio. Todos estos hechos han llevado a algu­
nos autores a estudiar no ya las terapias
3. Iatrogenia del tratamiento psicotera­ fundamentadas empíricamente sino preci­
péutico samente las terapias potencialmente dañi­
nas. Lilienfeld ha elaborado un listado de
No hay ninguna institución que monitori­ estas psicoterapias basado en los niveles
ce de forma sistemática los efectos adversos de evidencia que aportan los ensayos clí­
de las psicoterapias y, por tanto, han de ser nicos aleatorizados, estudios cuasiexperi­
los propios profesionales los que asuman mentales y diseños naturalísticos de una
esta tarea. Sin embargo, las páginas dedica­ revisión sistemática de la literatura cientí­
82das en los manuales de terapias psicológicas fica .
a esta iatrogenia son escasas o inexistentes.
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 6 519 Alberto Ortiz Lobo et al.
4. Iatrogenia del tratamiento rehabi­ do de confianza, en el que el primero elige al
litador segundo como fuente autorizada y verídica
sobre sí mismo, y a su vez el profesional
Los efectos adversos de estar en el siste­ realiza intervenciones que para el usuario
ma asistencial no solo están relacionados significan que hay en él una tendencia a
con el estigma sino también con el hecho de alterar y distorsionar la propia percepción
entrar en un sistema de supervisión de de sí y del mundo (por autoatribución o con­
84muchas facetas de la vida . Este problema clusión razonada). Como consecuencia
tiene su mayor exponente en los planes de incorpora y asimila la definición de sí mis­
tratamiento/rehabilitación para pacientes mo que atribuye al profesional, y esto le lle­
con trastorno mental grave, vividos en oca­ va a dudar constantemente de su propio jui­
85,86siones como algo impuesto y limitante . cio, llegando a sentirse desorientado, confu­
Mientras que el usuario probablemente se so y finalmente a una construcción del pro­
90guía en sus demandas por criterios persona­ pio self como tendente al autoengaño .
les de ser feliz, de bienestar y calidad de
vida subjetiva, el profesional “construirá” Por otro lado el sistemático trabajo en las
esas demandas bajo el referente del modelo intervenciones psicosociales sobre concien­
de intervención “objetivo” que maneje cia de enfermedad puede producir el fenó­
fijándose en variables como la autonomía, meno de enrolamiento clínico y desenrola­
91desempeño, capacidad de afrontamiento, miento social . Tener conciencia de
adaptación y otros. El uso rígido y estereoti­ enfermedad es aceptar la perspectiva del
pado de procedimientos, programas e inter­ profesional, asumir las indicaciones tera­
venciones, por más que su fiabilidad esté péuticas y reubicarse en una nueva existen­
ampliamente demostrada, no está exento de cia social. La persona con "gran conciencia
ser una fuente importante de comportamien­ de enfermedad" puede sufrir dificultades
tos iatrogénicos del profesional precisa­ para participar en conversaciones con otros
mente por su rigidez en la aplicación sin sujetos no diagnosticados y temor al recha­
atender a las características idiosincrásicas zo. Esta conciencia "impuesta" puede gene­
87de la persona . El sistema por ejemplo rar iatrogenia al relacionarse con baja auto­
impone dónde y con quién vivir (donde hay estima, desesperanza y negativamente con
88plaza, no según la necesidad individual) . el bienestar emocional, el estatus económi­
92Algunos movimientos de usuarios (como co y las oportunidades vocacionales .
ENUSP­European Network of (ex­)Users
Un subgrupo de pacientes con importan­and Survivors of Psychiatry­ y otros movi­
tes déficits puede deteriorarse cuando se mientos americanos similares) trabajan acti­
aumenta la estimulación social por la reha­vamente para trasladar esto a los órganos
bilitación. Esto es todavía más importante que deciden sobre política de salud men­
89 por el hecho de que estos pacientes no pue­tal .
den distinguirse previamente ni por su sin­
93En el transcurso de su contacto con los tomatología ni por su conducta social .
dispositivos de atención, el individuo apren­
La rehabilitación “dentro” de este sistema de un lenguaje nuevo, el lenguaje del sínto­
condiciona unas perspectivas socio­labora­ma, que se convierte en el medio de comu­
les limitadas y acaba generando en muchos nicación válido. La red social o familiar se
casos individuos pensionados y dependien­puede sustituir (en el caso de que la haya)
tes, sin responsabilidad y perspectiva vital por el apoyo profesional, porque toda la
autónoma. Existe riesgo de dependencia experiencia personal entra dentro del campo
hacia los profesionales y la prolongación de de la patología. Esto se produce en un con­
94la exclusión de la comunidad . texto relacional usuario­profesional carga­
520 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 6 IATROGENIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL
CONCLUSIONES cofármacos. Más allá de un momento inicial
de confusión, la mejor manera de hacerlo es
Desafortunadamente, la capacidad tera­ informar al paciente, poniendo en la balanza
péutica del sistema de atencion a la salud los riesgos y beneficios contrastados (por la
mental es limitada y antes de diagnosticar y medicina basada en pruebas más que por la
98prescribir algún tratamiento es preciso medicina basada en el marketing) . Una
reconsiderar con actitud crítica los benefi­ guía para actuar en el contexto de los planes
cios que se pueden proporcionar y los daños de intervención con personas con problemas
que se pueden infligir. Prevenir estos daños mentales graves puede ser la Convención de
es el objetivo de la prevención cuaternaria. las Naciones Unidas de los Derechos de las
99Personas con Discapacidad , que recuerda
Desde el sistema de atención (conside­ que el paciente tiene derecho a elegir donde
rando y desechando necesidades propias) se vive, a que se pongan los medios necesarios
debe responder de forma honesta la pregun­ para que trabaje en igualdad de condiciones,
ta: ante el problema humano que se presen­ a elegir tratarse o no y con qué... Los recur­
ta ¿se van a obtener mejores resultados con­ sos que ofrece el sistema son lugares de
siderándolo una enfermedad (o una suben­ tránsito, los profesionales no son los direc­
fermedad o una preenfermedad) que si no tores de las vidas de los usuarios de los ser­
fuera tratado como tal? y actuar en conse­ vicios.
cuencia. Desde esta perspectiva, hay que
evitar someterse a tener que ofertar una Se debe considerar que la prevención pri­
solución inmediata y para todo y trabajar la maria no es inocua y su lugar de aplicación
tolerancia (de profesionales y usuarios) a la no es la consulta sanitaria individual, sino
incertidumbre. Esto significa, por ejemplo, que tiene un enfoque comunitario y social.
considerar la fórmula de “esperar y ver” Con las etiquetas diagnósticas se corre el
antes de prescribir y reivindicar la indica­ peligro de alejarse del paciente y cosificar­
ción de no­tratamiento que puede impedir lo, y siempre será menos dañino para él con­
los efectos negativos de intervenciones siderar sus síntomas en el contexto de su
innecesarias o excesivas. No se trata de abo­ historia personal, familiar, social, académi­
gar por la austeridad o el pesimismo sino, ca y laboral, dándoles un sentido psicosocial
más bien, definir de forma más realista los y no exclusivamente biológico. En los trata­
95límites de las intervenciones . Buena parte mientos, habría que contar con el paciente,
de los malestares y problemas menores de hacerle partícipe de la elección, y no olvidar
salud mental se van a beneficiar muy poco que la alianza terapéutica es el factor más
de intervenciones psicológicas o psicofar­ importante asociado a un buen pronóstico
macológicas porque tienen su raigambre en clínico. Antes de indicar un tratamiento,
problemáticas de otra índole (social, labo­ hay que considerar que la templanza es
ral, económica o, en todo caso, fuera del sis­ mejor virtud que el “furor curandis” y tener
96 tema sanitario) y muchos otros se van a en cuenta que la indicación de no­tratamien­
97resolver espontáneamente . to es una intervención más del repertorio
asistencial y de enorme valor, porque es el
De igual manera, las personas con trastor­ máximo exponente de la prevención cuater­
nos mentales graves no pueden convertirse naria.
en víctimas de la impotencia, piedad o vani­
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excesivas, innecesarias o inadecuadas. Aun­
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