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LA EPIDEMIOLOGIA Y LA SALUD PUBLICA: ORIGENES E IMPACTO DE LA SEGUNDA REVOLUCION EPIDEMIOLOGICA(Epidemiology and Public Health: The Origins and Impact of the Second Epidemiologic Revolutioni)

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Rcv San Hig Púb 1994: 6X: S-10 Monográfico 1W4
LA EPIDEMIOLOGIA Y LA SALUD PUBLICA: ORIGENES E IMPACTO
DE LA SEGUNDA REVOLUCION EPIDEMIOLOGICA
Milton Terris
Director del “Journal of Public Health Policy”.
Me honra profundamente el haber sido arrojar luz en los factores intelectuales y de or-
invitado a dar una ponencia en este Segundo ganización que dieron lugar a su surgimiento y
Encuentro Marcelino Pascua. En cierto mo- desarrollo en Gran Bretaña y Estados Uni-
do, mi función es hacer de puente entre el dos.
personal sanitario de su generación, que fue-
ron mis maestros, y los participantes de este
EPIDEMIOLOGIA DE
encuentro.
ENFERMEDADES NO
INFECCIOSAS EN GRAN BRETAÑA Hace unos 50 años, en 1943, yo era aPum-
no de la “Johns Hopkins School of Hygiene”, y .
uno de los profesores era el Dr. Pascua. En
Cuando yo estudiaba epidemiología en aquella época, gran parte de la enseñanza de
la “Universidad Johns Hopkins”, allá por bioestadística y epidemiología se impartía en
1943, los cursos se limitaban exclusivamen- el laboratorio. Una vez allí, no utilizábamos
te a enfermedades infecciosas. Este fue el ni microscopios ni probetas de ensayo sino
mismo año en que John A. Ryle, “Regius pro- calculadoras manuales de las que extraíamos,
fessor” de la cátedra de Medicina en Cambrid- no sin esfuerzo, la respuesta a ejercicios de re-
ge, dimitiopara aceptar la cátedra de solución de problemas. Los profesores solían
Medicina Social de la “Oxford University”, circular por entre las mesas, respondiendo a
puesto de reciente creación y que le convir- nuestras preguntas y analizando, con nosotros,
tió en el primer profesor de dicha asignatura los resultados que obteníamos. El Dr. Pascua
en Gran Bretaña. Este importante aconteci- era uno de estos profesores, pero su trabajo se
miento realizó el salto de la epidemiología centraba principalmente en los muchos alum-
de enfermedades infecciosas a la de enfer- nos latinoamericanos que asistían a clase.
medades no infecciosas. Como dijo Ryle, Nunca tuve ocasión de conocerle y sólo en
“La salud pública se ha ocupado fundamen- noviembre del año pasado, con motivo de
talmente de las enfermedades transmisibles, una reunión celebrada aquí, en Madrid, me
sus causas, su distribución y prevención. La enteré de estos encuentros conmemorativos
medicina social se ocupa de enfermedades de la contribución pionera que realizó Mar-
prevalentes, incluyendo el síndrome reumá- celino Pascua, uno de los líderes verdadera-
tico-cardíaco, la úlcera péptica, las enfferme- mente excepcionales de la salud pública en
dades reumáticas crónicas, dolencias España.
cardiovasculares, el cáncer, las psiconeuró-
El objeto de esta ponencia es presentar sis y las lesiones accidentales, las cuales
los orígenes de la segunda revolución epide- cuentan también con su propia epidemiolo-
miológica, es decir, la conquista de las prin- gía y cohelación con distintas condiciones
cipales enfermedades no infecciosas, a fin de socio-profesionales, y que eventualmente habrán de considerarse como evi tables en una estrecha relación con el Partido Laboris-
mayor o menor grado” ‘. ta Británico y fue la principal responsable de
que este partido tomara la decisión de crear
El movimiento británico hacia la medici-
el “British National Health Service”. En su
na social reflejó los profundos cambios polí-
historia de la “Socialist Medical Associa-
ticos que tuvieron lugar en la primera mitad
tion”, David Stark Murray, cse escocés ex-
del siglo veinte. El primero de dichos cam-
traordinario que presidió dicha Asociación
bios fue el surgimiento de los laboristas en
durante casi 20 años, rindió homenaje al Ma-
una importante fuerza política inde-
yor Greenwood al destacarle como el miembro
pendiente. Esto dio lugar a que los intelec-
fundador “que fuc un bastión siempre que hu-
tuales, que en el siglo pasado debieron
bieran de discutirse cscudios estadísticos o de
escoger entre terratenientes Conservadores y
salud pública en relación con las enfcrmeda-
Liberales de clase media, ahora se encontra-
des. Ejerció una influencia considerable en el
ban con que la alternativa eran los Conserva-
cambio de actitud hacia la epidemiología so-
dores contra el Partido Laborista. El
cial” ‘.
crecimiento concomitante de una ideología
laborista y socialista, tanto entre los trabaja- Sir Richard Doll, uno de los grandes pio-
neros de la epidemiología de enfermedades dores como entre los profesionales de dase
medía, creó un entorno intelectual preocupa- no infecciosas, también desempeñó un impor-
do por las causas sociales del problema so- tante papel en la “Socialist Medical Associa-
cial. Dicho entorno fue el factor tion”. En la Confcrcncia Anual de la SMA
celebrada en 1946, tras Ba presentación, a cargo desencadenante del movimiento hacia la me-
de Aneurin Bevan, de una ley para cl “National dicina social, una ampliación de la epide-
Health Service” que contemplaba ciertas con- miología que debía abarcar, citando las
palabras de John Ryle, “a todas las enferme- cesiones consideradas innecesarias por la
dades de prevalencia..., las cuales cuentan SMA, fue Richard Do11 quien secundó la reso-
también con sus propias epidemiologías y lución acordada por unanimidad, al aprobar
correlación con distintas condiciones socio- el proyecto de ley del “National Hcalth Ser-
profesionales, y que eventualmente habrán vice”, aceptar la administración tripartita del
NHS como una disposición temporal, solici- de considerarse como evitables en mayor o
tar que dicha ley concediese el derecho de menor grado”.
percibir un sueldo a todo médico de cabecera
EP eslabón de unión entre la epidemiolo-
que así lo desease y al instar ila adición inme-
gía de enfermedades infecciosas y la de en-
diata de un servicio médico laboral 4.
fermedades no infecciosas en Gran Bretaña,
fue el Mayor Greenwood, Catedrático de En su analisis histórico, David Stark Mu-
Epidemiología y Estadísticas Vitales de la rray también señaló que, durante el período
“London School of Hygiene”; presidente de 1937- 1942, la “Socialist Medical Association”
la “Roya1 Statistical Society”; autor princi- “contó con muchos e ilustres catedráticos rela-
pal, junto con Bradford Hill, Topley y Wilson, cionados con su labor. El Mayor Greenwood y
del trabajo, pionero en su categoría, titulado J.R. Marrack eran dos miembros muy activos y
pronto se dispondría del apoyo de figuras de la “Experimental Epidemiology” 2 de enfermeda-
des infecciosas; y autor de “‘Epidemiology a& talla de John A. Ryle, J.M. Macintosh y W.
Crowd Diseases”, “An Introduction to the Nixon” 4.
Study ofEpidemiology”, primer libro de tex-
Obviamente, el movimiento hacia la me-
to que incluiría al cáncer dentro de su alcan-
dicina social en Gran Bretaña incluyó a indi-
ce j.
viduos comprendidos dentro de un amplio
El Mayor Greenwood fue además miem- espectro de puntos de vista políticos y socia-
bro fundador de la “Socialist Medical Asso- les. Sin embargo, no cabe duda de que la
ciation”, creada en 1930, la cual mantuvo evolución general político-intelectual, men-
Rev San Hig Púb 1994. Vol. 68, Monogriífico 6 LA EPIDEMIOLOGIA Y LA SALUD PUBLICA: ORIGENES E IMPACTO DE LA SEGUNDA REVOLUCION EPIDEMIOLOGICA
tal, combinando ambas disciplinas en su pro- cionada en párrafos anteriores, jugó un papel
primordial en el crecimiento de la medicina pia persona.
social y la epidemiología de enfermedades
La tradición de colaboración interdisci-
no infecciosas, tanto en Gran Bretaña como
plinaria llevada a cabo en la “London School
en otros países.
of Hygiene”, fue perpetuada por el epide-
La ideología, no obstante, no fue sufi- miólogo Richard Do11 y cl estadístico A
ciente. George Rosen ha destacado que, ya Bradford Hill, ambos discípulos dle Green-
en las primeras décadas del siglo veinte, los wood. En 1950, Do11 y Hill comparl.ieron ho-
conceptos de higiene social y medicina social nores con dos grupos americanos, Wynder y
estaban muy desarrollados en el continente eu- Graham, y Lcvin, Goldstcin y Gerhardt, en
ropeo. El crecimiento de la ideología laborista la públicación dc los resultados de los prime-
y socialista también había ejercido una gran in- ros y principales estudios retrospectivos
fluencia en este movimiento. Tal ideología que relacionaban cl tabaco con el cjncer
también había demostrado su preocupación de pulmón ‘-‘. Y fueron Do11 y Hill quienes
por la necesidad, declarada en 1909 por Lud- realizaron cl primer estudio de predicción,
‘tyig Teleky en Viena, “de investigar las relacio- confirmando dicha relación ‘)-ll. Ellos y sus
nes entre la situación sanitaria de un grupo de colegas de Pa “London School of Hygiene”,
la población y sus condiciones de vida, Yas cua- incluyendo a Donald Rcid, Peter Armitage y
les quedan determinadas por su posición social, Jcrry Morris. constituyeron el centro más
así como las relaciones entre los factores noci- importante para el desarrollo de la epidemio-
vos que actúan de una forma específica o con logía de enfermedades no infecciosas en
intensidad especial en un grupo social, y las Gran Bretaña.
condiciones sanitarias de tal grupo o clase
social” ‘.
EPIDEMIOLOGIA DE
Por qué el continente europeo no fue cu- ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
na de la epidemiología de enfermedades no EN ESTADOS UNIDOS
infecciosas, es algo difícil de determinar por
alguien que no esté totalmente familiarizado
La situación era diferente en los Estados
con la situación europea. Una pista podría
Unidos. Allí, la epidemiología se había desa-
ser la observación que George Rosen hizo
rrollado fundamenlalmen te como una fun-
sobre el desarrollo de la medicina social en
ción de los Departamentos de salud a nivel
los países de habla alemana: “Característico
federal, estatal y local. En 1891, el US “Pu-
de todos estos autores, y del hecho de encon-
blic Health Service” (entonces llamado
trarse frente a un campo relativamente nue-
“Marine Hospital Service”) creó el “Hygie- vo, fue la poca atención que prestaron a los
nic Laboratory”, el cual SC convirtió rapida-
métodos de investigación” ‘.
mente cn el núcleo principal destinado a la
Tanto en la Europa oriental como en la investigación epidemiológica de los Estados
occidental, a la medicina social se la consid- Unidos. Fue la plataforma de formación de
eraba como una rama de la medicina; sus muchos de los epidcmiólogos más destaca-
practicantes eran médicos. No había centros dos del país, incluyendo a Milton J. Rose-
independientes de salud pública que reuniese nau, autor de las primeras obras completas
a la epidemiología, la bioestadística y otras americanas sobre salud pública, director del
disciplinas de la salud pública. Gran Breta- “Hygienic Laboratory” desde 1899 hasta
ha, sin embargo, tenía la suerte de contar con 1909, posteriormente Catedrático de Medi-
un recurso semejante: la “London School of cina Preventiva en la “Harvard Medical
Hygiene and Tropical Medicine”. Fue aquí School”, Catedr,?tico de Epidemiología en la
donde el Mayor Greenwood colaboró como “Harvard School of Public Health” :y, por úl-
profesor de Epidemiología y Estadística Vi- timo, decano de la “University of North Ca-
Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68. Monográfico 7 rolina School of Public Health”; y Wade “National Heart Institute” comenzó los estu-
Hampton Frost, a quien el “US Public Health dios Framingham, probablemente las investi-
Service” encargó la creación del primer de- gaciones mis importantes jamás realizadas
partamento de epidemiología ** de la “Johns en el campo de la epidemiología cardiovascu-
Hopkins SchooP of Hygiene”. lar: abrieron un campo completamente nuevo
dentro de la salud pública, marcando el camino
El “Hygiénic Laboratory” no se limitó a hacia la conquista de la pandemia de enferme-
las enfermedades infecciosas. Uno de sus en- dades cardio-coronarias.
cargados, el Dr. Joseph Goldberger, puso fin
al problema de la pelagra gracias a las inves- Algunos de los departamentos estatales
tigaciones realizadas en ese laboratorio entre de sanidad más avanzados también desem-
1914 y 1930; las mismas, junto con el trabajo peñaron papeles importantes en el desarrollo
sobre el cólera elaborado por John Snow, de la epidemiología de enfermedades no in-
constituyen un clásico de la investigación fecciosas. En Massachusetts, por ejemplo,
‘epidemiológica *3. En 193 1, un año despues existía una gran preocupación por el crecien-
de que el “Hygienic Laboratory” cambiase te problema que representaban el cáncer y
su nombre por el de “National Institute of otras dolencias crónicas, lo cual dió lugar a
Health”, el Dr. H. Trendley inició sus impor- que “se exigiese con una insistencia cada vez
taotes estudios sobre el fluor y la caries den- mayor la toma de medidas, y a través de una le-
tal; estos culminaron con el experimento de gislación aprobada en 1926, el «Massachusetts
fluoración que el “US Public Health Servi- Department of Public Health» se comprome-
ce” llevó a cabo en Grand Rapids-Muske- tió a poner en marcha un programa para el
control del cáncer” 14. George H. Bigelow y gon. y, empezando tan temprano como en el
año 1910, el “Service” elaboró numerosos Herbert L. Lombard, de dicho Departamento,
estudios relativos a la epidemiología laboral, realizaron investigaciones intensivas, tanto
incluyendo investigaciones sobre silicosis, descriptivas como analíticas, de la epidemiolo-
intoxicación por plomo, dermatosis indus- gía del cáncer. Su trabajo, pionero en su cate-
triales, radiación, neumoconiosis e intoxica- goría, titulado “‘Cancer and other Chronic
’ ción por mercurio ‘*. Diseases in Massachusetts” y púbPicado en
1933, incluye uno de los primeros estudios
Tras la Segunda Guerra Mundial, el lide- de control de casos que demostró la relación
razgo federal en la investigación epidemiológi- entre el consumo de tabaco y el cáncer de la
ca se amplió aún más. En 1946, la agencia de cavidad bucal ‘3.
guerra “Malaria Control In War Areas” se
Posteriormente, se amplió este estudio transformó en el “Communicable Disease
Center”; en la actualidad se denomi “Cen- mediante la indusión del cáncer de pulmón,
ters for Disease Control” y se ocuyi de una con respecto al cual se estableció la misma ”
amplia gama de enfermedades infecciosas y relación en 1945 “. Estos resultados fueron
no infecciosas. Una de las acciones federales los que impulsaron a Morton Levin y sus dis-
más importantes fue el establecimiento de cípulos de la “Division of cáncer Control of
una unidad estadística en el “National cáncer the New York State Department of Health” a
Institute”, bajo la dirección del soc,iólogo Ha- iniciar su estudio sobre la relación del tabaco
rold Dorn. Esta unidad, que albergó a desta- con el cáncer de pulmón y otros tipos de cán-
cados estadísticos de la talla de Jerome cer, el cual marcó un hito histórico. Pública-
Cornfield y Nathan Mantel, hizo grandes do en 1950 en el “Journal of the Ameritan
contribuciones a la metodología empleada Medical Association” 7, junto con un trabajo
en la epidemiología de enfermedades no in- similar a cargo de Wynder y Graham ‘, seña-
fecciosas; se convirtió, de algún modo, en el ló el comienzo del primer gran descubri-
sistema nervioso estadístico de todo el movi- miento científico originado por la nueva
miento. Asimismo, durante este período el epidemiología.
Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico 8 LA EPIDEMIOLOGIA Y LA SALUD PUBLICA: ORIGENES E IMPACTO DE LA SEGUNDA REVOLL’CION EPIDEIMIOLOGICA
Algunos de los demás estados han con- producto, en primer lugar, de una excelente
tribuido extraordinariamente al desarrollo de facultad de salud pública en Gran Bretaña y
la epidemiología de enfermedades no infec- de los departamentos de sanidad federal, es-
ciosas: el “New York State Departament of tatal y local en los Estados Unidos, han pro-
Health”, especialmente en el campo del cán- porcionado al movimiento de salud pública
cer, enfermedades cardiovasculares y caries unas armas poderosas para frenar las causas
dental; los “Health Departments” de los esta- principales de la enfermedad, incapacidad y
dos de California y Connecticut en la epide- muerte.
miología del cáncer; y el “Ohio State Health
El impacto de la segunda revolución epi-
Department” en la epidemiología de enfer-
demiológica ya se ha hecho notar. En los Esta-
medades laborales.
dos Unidos, por ejemplo, la tasa de rnortalidad
según la edad disminuyó, de 1970 a 1987, en Los departamentos de sanidad a nivel lo-
un 33 % con respecto a dolencias cardíacas, un cal también han contribuído significativa-
55 % con relación a enfermedades cerebrovas- mente y con ello han perpetuado una antigua
culares, un 35 % en accidentes y un 40 % en tradición, cuyo desarrollo entre 1884 y 1932,
relación con enfermedades hepáticas crónicas probablemente Pa mejor etapa, estuvo a car-
y cirrosis. Como consecuencia, Pa tasa global go del Dr. Charles V. Chapin, funcionario de
de mortalidad bajó en un 25 % Ih, un logro dig- sanidad de Providence, Rhode Island. Cha-
no de mención. pin dirigió el movimiento encaminado a ba-
sar el control de enfermedades transmisibles En España, por otra parte, la tasa de mor-
en los resultados de la ciencia epidemiológi- talidad según la edad aumentó, d.e 1970 a
ca. Su trabajo “The Fetish oPDisinfection”, 1985, en un 40 % en relación con dolencias
publicado en 1906 en el “Journal of the cardíaco-isquémicas, un 63 % con respecto
Ameritan Medical Associationn”, jugó un al cáncer de pulmón y un 61 % con relación
papel primordial en eY abandono de prácticas al del cuello del útero. Durante el
de desinfección definitiva. Y en 1924 publi- mismo período de 15 años, la tasa de acci-
có un breve clásico sobre la mortalidad y la
dentes de vehículos motorizados permaneció
clase social: “Deaths Among Taxpayers and estacionaria, mientras que la tasa de enfer-
Non-Taxpayers, Inconie Tax, Providence, medades cerebrovasculares disminuyó en
1865”, obra en la cual evaluó cuidadosamen-
sólo un ll % y la cirrosis hepática en sólo un
te la información correspondiente a todas las
13 % 17.
enfermedades declaradas, dedicando una
La imposibilidad de materializar una se- mayor atención a las enfermedades no infec-
gunda revolución epidemiol,ógica en España ciosas. En las últimas décadas, los departa-
mentos de sanidad locales de las ciudades de se debe, en mi opinión, a la ausencia de una
red sólida de divisiones principales depen- Nueva York, Chicago y Los Angeles han
dientes del Ministerio de Sanidad, que se emulado la tradición Chapin, al obtener im-
portantes resultados en el campo de la epide- ocupen de la epidemiología y la prevención
de enfermedades y lesiones infecciosas y miología de enfermedades cardiovasculares.
no infecciosas, así como de la protección
contra peligros laborales y medioambien- IMPACTO DE LA SEGUNDA
tales. Es fundamental la creación urgente de REVOLUCION EPIDEMIOLOGICA
una División de Epidemiología y Servicios Pre-
ventivos dependiente de los departamentos ha-
La segunda revolución epidemiológica, cional, regional y local, la cual debería contar
es decir, la conquista de las principales en- con los medios’económicos, humanos y de-
fermedades no infecciosas, se estå haciendo más recursos esenciales necesarios. Esta es
realidad. Los éxitos obtenidos por la epide- una medida a la que debería darse la máxima
miología de enfermedades no infecciosas, prioridad.
Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico 9 M Tenis
6. Wynder, EL and Graham, EA. Tobacco Además, es primordial que los Departa-
Smoking as a Possible Etiologic Factor in mentos de Sanidad nacional y regional den
Bronchogenic Carcinoma, A Study of Six prioridad a una planificación sanitaria de
Hundred and Eighty-four Proved Cases. orientación epidemáológica mediante el esta-
JAMA 1950; 143: 329-36.
blecimiento de unos objetivos específicos,
dentro de unos plazos igualmente específi- 7. Levin, ML, Goldstein, H, and Gerhardt, PR.
cos, encaminados a conseguir una reducción Cáncer and Tobacco Smoking. A Prelimina-
ry Report. JAMA 1950; 143: 336-38. en la incidencia y mortalidad de enfermeda-
des y lesiones específicas. La movilización
8. Doll, R and Hill, AB. Smoking and Carci- de recursos para alcanzar dichos objetivos
noma of the Lung. Preliminary Report. Brit
debería convertirse en la función más impor- Med J 1950; II: 739-48.
tante a desarrollar por los Departamentos de
Sanidad nacional y regional. Doll, R and Hill, AB. The Mortality of Doc- 9.
tors in Relation to Their Smoking Habits: Pre-
Espero sinceramente que este encuentro liminary Report. Brit Med J 1954; II:
propicie la toma de medidas decisivas. Debe- 1451-55.
rán asegurarse de que las poderosas herramien-
10. Doll, R and Hill, AB. Lung Cáncer and tas que nos han facilitado los epidemiólogos,
Other Causes of Death in Relation to Smo- sean aprovechadas al máximo por las autorida-
king. A Second Report on the Mortality of des gubernamentales a nivel nacional, autonó-
British Doctors. Brit Med J 1956; II: 107 I- mico y local de España. Estoy plenamente
81.
convencido de que si Marcelino Pascua vivie-
se aún, estaría a la vanguardia de todo esfuerzo ll. Doll, R and Hill A B. Mortality in Relation
encaminado a reorientar y restructurar los ser- to Smoking: Ten Years’ Observation of Bri-
vicios sanitarios, a fin de potenciar al máximo tish Doctors. Brit Med J 1954; II: 1399-
1410. su eficiencia en la prevención de enfermeda-
des, incapacidades y muertes evitables.
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