LA SALUD PUBLICA EN ESPAÑA EN EL CONTEXTO EUROPEO, 1890-1925 (Public Health in Spain in the European Context 1890-1925)

LA SALUD PUBLICA EN ESPAÑA EN EL CONTEXTO EUROPEO, 1890-1925 (Public Health in Spain in the European Context 1890-1925)

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LA SALUD PUBLICA EN ESPAÑA EN EL
CONTEXTO EUROPEO, 1890-1925
Esteban Rodríguez Ocaña
Dpto. Anatomía Patológica e Historia de la Ciencia. Universidad de Granada.
El año pasado. ante este mismo foro, tu- La derrota frente a los Estados Unidos, en
1898, que acabó con las últimas colonias ve ocasión de señalar dos grandes etapas en
la Sanidad civil española que cubren la pri- transoceánicas de la monarquía hispana, fue
mera mitad del siglo XX, definidas en fun- el revulsivo que cristalizó el malestar de los
ción de la profundidad y extensión de las diversos estratos de la nación. Como afilma
competencias oficiales en Salud Pública. En Manuel Tuñón de Lara, el siglo XX comen-
esta segunda edición de los Encuentros Mar- zaba teniendo pendientes muchas de las pro-
celino Pascua voy a abordar el contexto in- puestas levantadas en el XIX. De forma
genérica, se empleó el término “regeneracio- ternacional en que se produjo la primera de
nismo” ’ para referise al intento de modificar dichas fases, que denomino ETAPA DE
FORMACION de la Salud Pública española. todas las facetas de la vida social y la acción
del Estado, con un sentido modernizador. La
Dicho período se caracteriza porque supu-
modernización, como programa, consistía en
so la forja de una voluntad de modernización
adaptar a las condiciones españolas las pau-
de la vida española, en particular de la Admi-
tas y estructuras vigentes en los países que se
nistración del Estado, que partía de la concien-
consideraban, ejemplarmente, “civilizados”,
cia de vivir un grave atraso; en nuestro caso,
como eran los europeos occidentales.
una situación sanitaria calificada de “desastre”,
“vergüenza” o “deshonra”. Dicha voluntad fue No puede extrañarnos que esta aspira-
tomando cuerpo mediante la creación de una ción tuviera un señalado componente sanita-
nueva legislación y administración sanitarias rio, por cuanto la comparación con dichos
(en 1899 se creó, aunque efímeramente, la Di- países denotaba importantes deficiencias del
rección General de Sanidad) que, a nuestro en-
lado español, tales como los pésimos servi-
tender, alcanzaron su definitivo asentamiento cios de suministro de agua y alcantarillado
u-as la reinstalación de dicha Dirección Gene- urbanos, la ausencia de servicios organiza-
ral de Sanidad (1922) y la promulgación del dos de estadística’sanitaria ‘, una más eleva-
Reglamento de Sanidad Provincial de 1925,
que creó los Institutos provinciales de Higiene
como centros técnicos competentes y dotados ’ De forma más específica, regeneracionismo iden-
tifica a unos concretos grupos de presión (Liga de Pro- de la administración sanitaria periférica.
ductores, Unión Nacional, etc.) y a determinados
ensayistas, como Joaquín Costa, vinculados a los movi-
1. EL ATRASO SANITARIO mientos de una burguesía media. Cf. Tuñón de Lara. La
España del siglo XX, 3.” ed., vol. 1, Barcelona: Laia, DE ESPAÑA
1974: 15-16. Medio siglo de cultura española, 1885 -
1936, Madrid: Tecnos, 1977: 57-78.
Al terminar el siglo XIX, España vivía ’ Véanse los trabajos presentados al 1 Encuentro
una grave crisis económica, política y social. Marcelino Pascua. E Rod~fguez Ocaña
da mortalidad general y la amplia presencia merosos depósitos de descarga de agua para
de enfermedades infectocontagiosas entre mantener la circulación de las alcantarillas,
sus causas. Era obvio, igualmente, que los por la ausencia de suficientes conexiones a
frentes de avance de la ciencia sanitaria se los domicilios 6. En Sevilla, en 1901, se pro-
encontraban fuera de :ucr,tras fronteras, y dujo un gran conflicto entre la Liga de Pro-
fuera había que acu&r para aprender, bien a pietarios y el Ayuntamiento que estuvo a
través de traducciones de tratados y mono- punto de impedir la construcción del nuevo
grafías, bien mediante la presencia física en alcantarillado en el casco antiguo de la ciu-
los centros extranjeros. Las causas de este dad ‘. En 1913, una encuesta llevada a cabo
por Philip Hauser ’ entre los Inspectores pro- atraso, en opinión de Manuel Martín Salazar
vinciales de Sanidad demostró que (19 13) ’ eran complejas, de índole política,
cultural y médica. Por ejemplo, citaba entre
“[..,] la gran mayoría de las capitales
ellas la persistente creencia popular en la
carecen de las condiciones sanitarias
“acción fatalista de la providencia”, reflejo necesarias para la salud de sus habi-
de la importancia de Ia religión en la confor-
tantes”.
mación de la mentalidad popular, y la consi-
deración excesivamente individualista del En particular, de las 7 ciudades de m,?s
derecho, personificada en el “derecho de pro- de 100.000 habitantes, sólo 7, (Zaragoza y
piedad”, que se oponía a cualquier atisbo de Sevilla) contaban con una red amplia y mo-
“derecho sanitario”. A todo ello podía sumarse derna de alcantarillado, aunque el suministro
la débil implantacidn de las ciencias básicas de agua era deficiente en ambos casos. De
en el currículum médico, en particular Mi- otras 3 (Madrid, Valencia y Málaga) la buena
crobiología y Química Biológica. Un último dotación de aguas resultaba desaprovechada
argumento ad honzinern, que apuntaba dicho por el mal estado del alcantarillado, mientras
personaje, sería la escasa presencia de “mé- que, todavía, Barcelona y Murcia se caracte-
dicos y naturalistas” entre los legisladores. rizaban por un equipamiento incorrecto en
ambos extremos. Las condiciones de salubridad de nues-
tras ciudades dejaban mucho que desear 4. Por otra parte, de “mortalidad verdadera-
En Madrid, en 1902, se calculaba que, pese a mente vergonzosa” se calificaba a la que se re-
la extensión del alcantarillado acometido gistraba en España en el primer decenio del
desde 1856, existían m& de 3.000 pozos ne- siglo XX, cuando se la comparaba con la de los
gros y se señalaba que en los barrios extre- “principales” países de Europa, en un contexto
mos y en buena parte del caso antiguo, los dominado por criterios poblacionistas. Para sa-
sumideros carecían de sifones, mientras más nitaristas ilustres, como Francisco Murillo ’
de 4,000 casas carecían de suministro directo (1909) o el ya citado Martín Salazar (19 13), re-
de aguas 5. Barcelona, que acometió entre sultaba escandaloso que, pese a su elevada na-
1885 y 1893 un proyecto global de saneamien- talidad, España requiriese 436 años para
to, se veía obligada, en 1913, a construir nu-
Capel, H.; Tatjer, M. Reforma social, serveis as
sistencials i higienisme (1876-1900). En: Cent anys de
Salut Pública a Barcelona. Barcelona: Ajuntament, 1991: Martín Salazar, Manuel. La Sanidad en España.
31-73. En: Discursos leidos ante la Real Academia de Medicina
7 Pulido Fernandez, A. Saneamiento de poblacio- en la recepción pública del Ilmo. Sr. Doctor... el día 8 de
junio de 1913. Madrid, Impr. Colegio Nacional de Sor- nes ppañolas. Sevilla. Madrid: C. Velasco, 1992.
domaudos y Ciego, 19 13. Hauser, P. (1913). Geografía médica de la Penín-
sula Ibérica. val. 2, Madrid: Eduardo Arias, 1913: 23% Real Consejo dc Sanidad. Cuestiones fundamen-
236. tales de Higiene Pública en España Madrid, E. Teodoro,
62 pp., 1901. ’ En el Prólogo a una publicación oficial, La reor-
ganización Sanitaria en España. Madrid: Imp. Alemana, 5 Hauser, P. (1902) Madrid bajo el punto de vista
1909. médico-social, Madrid: Editora Nacional, 1979.
12 Rev San Hig Púb 1994. Vol. 68, MonogrL?fco LASALUD PUBLICAENESPAÑAENELCONTEXTOEUROPEO, 1X90-1025
duplicar su población, mientras que Alemania ción pueda caber, la de no saber con-
necesitaba sólo 133, Inglaterra 166 o Italia 284. servar la vida de sus ciudadanos . .
La población sana, subrayaban, era “el capital que podrían rescatarse a la muerte
de una nación” (Murillo), o, de otro modo, con sólo higienizar algo la nación
[...]” l3
“[...] el acerbo humaño que sirve ver-
El carácter beneficioso para la economía daderamente de base a la riqueza y
engrandecimiento de los pueblos.” lo nacional de las inversiones sanitarias era de
mención constante en los escritos e interven-
Estas estimaciones adquirían su dimen- ciones sobre estos asuntos, y no sólo por la ga-
sión económica más evidente cuando se nancia en vidas. Así, el ingeniero Membrillera
asignaba un valor monetario preciso a cada resaltó los beneficios que del saneamiento ur-
vida humana, práctica que, como se sabe, te- baño se derivarían para el turismo. r4
nía abundantes precedentes europeos en el
En unos momentos en que las enfermeda- siglo anterior. De hecho, algún directivo de
des transmisiblesaparecían ante la opinión la Sociedad Española de Higiene achacaba a
médica como “enfermedades evitables” no es la escasa familiaridad de los médicos espa-
extraño que su alta prevalencia se achacara al ñoles con “el cálculo y las cifras” la tardanza
“atraso de nuestra administración sanitaria” y en provocar reacciones, puesto que, sustitui-
se esgrimiera como acicate para la adopción de da por los días de trabajo perdido, la dismi-
una política decidida que abocara en la desea- nución de fuerzas productivas y los gastos en
da “regeneración sanitaria”. Is atenciones policiales y benéficas, la sobre-
mortalidad resultaba “el mayor dispendio
II. LA SITUACION EN EUROPA. para la economía nacional”. l1 Calculando a
LEGISLACION Y 5.000 ptas. el valor medio de una vida huma-
ADMINISTRACION SANITARIA na, que se asignaba en aquellos momentos,
las pérdidas durante el primer decenio del si-
glo XX habrían supuesto la astronómica can- En el tránsito del XIX al XX, los países
tidad de 5.000 millones. europeos afrontaron la incorporación de la
nueva visión de los riesgos sanitarios pro-
Además, la alta mortalidad de causa in-
ducto de la Microbiología y sus secuelas (“el
fecciosa era interpretada como prueba de la
pasteurismo” que dicen los autores france-
importancia del problema sanitario y del atra- ses). La incorporación de la nueva etiología
so relativo de España. El Director general de
biológica (sin duda con pretensiones de ser
Sanidad en 1902, Angel Pulido, decía que rep-
única) a las nociones etiopatogénicas de cor-
resentaba “un verdadero desastre y una grandí-
te ambientalista y químico produjo una reva-
sima deshonra”, propios de “un pueblo luación de los instrumentos de defensa frente
abandonado y sin defensa”,” extremos que re-
a las grandes epidemias clásicas, la incorpo-
petía el ganador del Concurso especial celebra-
ración masiva de nuevos principios preventi-
do por el Instituto de Ingenieros Civiles en 1919 vos y terapéuticos contra las enfermedades
acerca del “problema sanitario de España”:
transmisibles y el cambio de atención desde
“[...] o sea, que España incurre en la
mayor de las inculturas que a una na-
l3 Francisco G. de Membrillera. El problema sani-
tario de España. Exceso de mortalidad, causas que la
Martín Salazar (1913). 0~. cit, p. 90. producen. Influencia de la Higiene en la Economía nacio-
nal. Medidas de gobierno y acción de los ciudadanos para ‘* Angel Fernandez Caro, en el Prólogo al libro ya
higienizar España y arrebatar a la muerte más de 100.000 citado de F.G. de Membrillera (1920), p. III.
vidas por año. Barcelona: 1921: p. 21. . ‘* Pulido Fernandez, Angel. Sanidad pública en
l4 op. cit., pp. 105-107. España y ministerio social de las clases médicas, Madrid:
Est. Tip. Enrique Teodoro, 1902: p. 23. l5 MartínSalazar(l913), op. cit., p. 66.
Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico 13 E Roclríguu OcSia
cl ambiente hacia las personas, hasta, cventual- Españaj estuvo en primer plano de actuali-
mente, llegar de nuevo a conceder valor al sus- dad cn torno a comienzos de siglo.
uaLo cultural y social de las poblaciones. Ih
Ese nuevo poder de que se dotaba Pa me-
A nívcl ínternacion. .i ccxw novedades se dicina, las prkticas indivídualcs higiknicas,
plasmaron en la succsi0n de Convenios Sanita- la intervención de la Sanidad pública y la fi-
ríos Internacionales firmados por las príncipa- lantropía, no obstante, como advirtió en
les naciones, entre ellas España, en bcncficio 19 15 Giusscppc Sanarclli (1864- I940), ha-
de la salud pública y del comercio internacío- bían sido incapaces de desterrar todos los
nal, a partir del de Venecia ( 1892). Dichos con- males; al contrario, no se disminuían las la-
veníos condujeron, en 1903 y 1908, a la cras heredadas del siglo anterior (tuberculosis,
instauración de sendos organismos permancn- vcnércas, alcoholismo, neurosis), aparecían
tc, la oficina Sanitaria Panamericana y la Ofici- nuevas cnfermcdades sociales y cl medio urba-
na Internacional de Higiene Pública 17, Esta no suministraba las mayores cotas dc def’ormes
última, con scdc en París, fue cl primer orga- c incapaces para cl w-vicio de armas “). Este
nismo sanitario con competencias universales higienista dc laboratorio, discipulo de Pet-
hasra eY fin de la 2.” Guerra Mundial. Los nuc- tenkofer y de Pasrcur y catcdrCitíc0 cn Roma
vos Convenios internacionales supusieron un desde 1915, SC hacía eco cn Italia de las pro-
cambio de sentido de la lucha contra la trans- puestas de Higiene Social promovidas cn
misi6n dc cnfcrmcdades, pasando de la preo- Alemania dcsdc comienzos de siglo por, en-
cupación por la procedencia (estado sanitario tre otros, Alfred Grotjahn (1869- 193 1). La
del puerto de orígcn, por ejemplo) al examen preocupación dc esta que aspiraba a ser una
del estado de salud de los viajeros o incidencias nueva especialidad, recaía, cn lo fundamen-
sanitarias del viaje; en definitiva, cambiar una tal, en resaltar los aspectos propiamente hu-
esrrategia de defensa en rodas dircsciones por manos del medio ambiente (la cultura, las
ía deteccíbn dc los casos sospechosos Ix. En relaciones famíliarcs y sociales, las desigual-
función de estos acuerdos, que obligaban a la dades económicas), sin despreciar por elI0
Pos condicionantes físico-químicos y biol6- notílicación de brotes epidémicos, a la actua-
ción preventiva en origen sobre pasajeros y gicos, que debían subordinarse a Pos prime-
mercancías o a lia incorporación de medios de ros. A una metodología que hacía hincapié en
desinfección permanentes a bordo de los bar- el empleo de las ciencias sociales, incluyendo
cos, SC generaron pautas internacionales de la Estadística, correspondió una prktíca preo-
comportamiento respecto a peste y cólera cupada por la salud de las comunidades, la
(1903), fiebre amarilla ( 19 12) o, viruela y tifus atención a los sectores cn riesgo (estadística-
exantemático (1926). Al mismo tiempo, las re- mente definidos) y la mezcla de intervenciones
gulaciones sanitarias internas debieron ajustar- medicas y socioeconómicas. La promoción de
se a los acuerdos internacionales, por io que campañas contra Ias grandes calamidades
la reforma de la Sanidad marítima y de fron- habituales de las sociedades urbanas indus-
ceras (lo que competía a Sanidad Exterior en triales, como la mortalidad infantil y la tu-
berculosis (o el paludismo rural en Italia) fue
una primera plasmacidn prktíca de los prín-
Cf. Rodríguez Ocaña, E. Por la salud de kas nacio- cipios de la Higiene social “).
nes. Higiene. Microbiología y Medicina Social, Madrid:
Akal [Cuadernos de Historia c!e la Ciencia], 1992.
l7 Howard Jones, N. Les bases scientifiques des Con-
” Pogliano, p. 629. férences sanita& internationales 185 l- 1938, Ginebra:
OMS. 1975 Howard-Jones, N. La Sant6 Publique intena- *‘) Rodríguez Ocaña, E.: Molero Mesa, J. La cruza-
i~onale cnrre les deux guerres: Les problèmes d’organrsa- da por Pa salud. Las campaiias sanitarias del primer tercio
tion. Ginebra. OMS. 197C,Carvais, R. La rnaiadie, la loi, del sigio XX en ila construcción de îa cuitura de lasakud.
ies moeurs, in: C. Salomc?-Bayet (ed.) Pasteur et 1a rho- En: L. Montiel (ed.) La Salud en el Estado del Bienestar.
htion pastonenne. Paris Payot. E 986: 299-3 11. ,Mndrid: Editorial Complutense. i 993: 1.35 148.
‘&. Carvais (1986) íp cir., p. 328. nota 220.
14 Rev San Hig Púb 1994. Vol. 68, Monográfico LA SALUD PUBLICA EN ESPANA EN EL CONTEXTO EUROPEO. 1 WO- 1925
salubridad en las ciudades, incluyendo desde A continuación vamos a revisar la situa-
el alcantarillado al alumbrado público, vigi- ción, en términos de política sanitaria, de los
más destacados y cercanos Estados europeos, lancia de los alojamientos, mataderos y mer-
con particular detenimiento en lo que se refiere cados y otros riesgos o molestias para la
salud. Además, medidas a seguir en caso de a los aspectos de organización sanitaria. En to-
enfermedades contagiosas (a sugerencia del dos ellos, como en España, las políticas higié-
nico-sociales, en el sentido que acabamos de MOH o del médico en ejercicio) y epidémicas
(propuestas por la autoridad central sanitaria). señalar, fueron desarrolladas por organizacio-
nes filantrópicas privadas (salvo el caso de la Igualmente contemplaba las cuestiones de sa-
lucha contra el paludismo en Italia), y sólo tar- nidad marítima.
díamente incorporadas a los servicios públicos
La administración sanitaria inglesa nacía
sanitarios, por lo que no las tendremos en con-
en el Local Govermzerlt Board (organismo
sideración,
compuesto por un presidente y un secretario,
ambos parlamentarios, elegidos por el Rey, y
2.1. Inglaterra un secretario ejecutivo, puesto ocupado por
un técnico), que tenía a su servicio distintos
Inglaterra alcanzó en el último tercio del inspectores médicos, ingenieros sanitarios y
siglo XIX una posición de liderazgo en estas otros profesionales. Sus funciones eran la vi-
materias, ante los sanitarios de otros países. gilancia del estado sanitario; el control sobre
Fue el primer Estado donde los sanitarios po- los municipios poco cuidadosos, verificado
seyeron autoridad, es decir capacidad de in- según el comportamiento de sus tasas de
fluenciar la vida ciudadana, como quedó mortalidad; la confección de estadísticas y el
estudio y combate de las enfermedades epi- refrendado en la PuDlic Health Act de 1875.
La ley, en tal caso, fue eficaz merced a esa démicás. A este organismo central se subor-
autoridad ganada por los higienistas, quienes dinaban los Local Boards of Health, Servicios
convencieron a la opinion pública y a los po- sanitarios de distrito 23, dotados de agentes téc-
deres del Estado para que confiaran en sus nicos (inspectores médicos -Medical Oficers
recomendaciones periciales. Este proceso, of Health-, cuya existencia se remontaba a
cuyas diversas estrategias profesionales han 1848, inspectores de limpieza -Inspectors of
sido recientemente analizadas por Hamlin 2’, nuissance-, de alimentación -Surve~or-- y
ha sido comparado al triunfo de una confe- analistas -Analyst-). A estos agentes técni-
sión religiosa, toda vez que, en ambos casos, cos de la administración, en particular a los
se trata de un dominio sobre un mundo invi- MOH.
sible: en el caso de la Salud Pública, tóxicos,
“[. . .] debe Inglaterra la superioridad miasmas, microbios, sólo revelables ante
real de su higiene pública y los bellos
precisas manipulaciones de laboratorio.
resultados producidos en lo que con-
La mencionada Ley de Sanidad o Código cierne a la morbilidad y mortalidad
de Higiene Pública ** incIuía disposiciones de la población.” 24
acerca de la vigilancia y mantenimiento de la
Estudi’os recientes han puesto de manifies-
to que la generalización de estas medidas y de
la dotación de puestos técnicos se realizó con Hamlin, C. “The Sanitarian Becomes an Autho-
rity. 18SO- 19 lo”. International Conference on the History
of Public Health and Prevention, Estocolmo, September
Un distrito sanitario no coincidía necesariamente I 99 1. (mecanografiado).
con una circunscripción política, sino que o bien reunía ‘* Palmberg, A. Tratado de Higiene Pública según
varios núcleos de población. o bien era parte de una gran sus aplicaciones en diferentes países de Europa (España,
ciudad. Francia. Inglaterra. Bélgica, Alemania, Austria, Suecia y
Za Arnould, J. Nouveaux éléments d’hygiene, Finlandia), Madrid: Biblioteca Escogida de El Siglo Mé-
4eme. ed., Paris: Libr. J.B. Baillière et Fils, 1902: 1.003. dico, f 892: 37-53.
Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico 1s ERod~í&uez Ocafia
antes de poder aspirar a tales plazas 26, así parsimonia, En 1865, de 570 ciudades afec-
como en la higiene colonial y militar 27. tadas por la ley de Sanidad de 1848, sólo 173
habían dotado plaza de inspectores sanitarios
y de las 25 mayores sólo cinco. En Leeds no 2.2. Francia
existió ese puesto hasta 1866, en Manchester
hasta 1868 y en Birmingham hasta 1873. La
En Francia, la organización sanitaria se
ley de 1875 convirtió en obligatoria su provi- había modificado por Decreto de 5 de enero
sión, exigiendo, además, la posesión de titu- de 1889, que remitió a Interior lo que era,
lación específica para acceder a las plazas. desde 1848, competencia del Ministerio de
La nueva situación dio lugar a más empleo, Comercio. Creó una Dirección de Asistencia
unos 1.400 puestos, pero cubiertos en su in- e Migiene Pública, adscrita al M.” del Inte-
mensa mayoría por contratos anuales, de ma- rior, asistida por un Consejo Consultivo de
nera que era fácil que un inspector activo no Higiene Pública (que existía desde 1848-
viera renovado SLI contrato. 25
1850) y dotada con dos Inspectores genera-
les (para Sanidad exterior e interior). La
Las competencias de estos órganos perifé-
línea jerárquica era la gubernativa, del Mi-
ricos incluían la vigilancia de las condiciones
nistro a los Prefectos y a los Ayuntamientos,
insanas de locales, alimentos e industrias; dic-
existiendo a cada nivel Consejos de asesora-
tar medidas para hacerlas desaparecer o miti-
miento. En 1882-84 estaban instalados en
gar sus efectos; combatir las enfermedades
tres cuartas partes de los Departamentos
infecciosas; realizar la estadística sanitaria.
franceses, pero sólo existían 185 Consejos
Anualmente debían dar cuenta de su gestión, De estos organismos se de- municipales 28,
a través de una Memoria o Informe.
cía, en 1892, que carecían de toda inciativa,
incluso de la capacidad de reunirse 29, lo que
La característica legislativa británica, confirman estudios actuales, donde se señala
con su preferencia por las leyes poco detalla- la abundancia de informes producidos por
das, que podían completarse o complemen- los mismos, reconociendo situaciones insa-
tarse con facilidad mediante sucesivas “actas lubres, frente a la escasa capacidad de conse-
del parlamento”, hizo que aspectos de los guir actuaciones por parte de las autoridades
mencionados fuesen legislados subsiguien- para remediarlas. Parecía, según una fuente
temente por separado, como, por ejemplo, el de la época, que estas se interesaban por los
suministro de agua a los núcleos de pobla- problemas de salud pública nada más que
ción (18781, las emanaciones de las fábricas cuando se veían amenazados los intereses
de productos químicos (The Alcali Act, 188 l), comerciales.30
la declaración de las enfermedades infecciosas
(1890), la instauracion de una Inspección
26 Es representativa la dinámica seguida por la Cáte- médica del Trabajo (1898) o del Servicio
dra de Salud Publica de la Universidad de Edimburgo, Médico Escolar (1907), antes de que el Lo-
primera del Reino Unido, fundada en 1898. Cf. Maclean,
cal Government Board se convirtiera en Mi- U. The Usher Institute and the evolution of Community
nisterio de Sanidad en 1919. El impacto de Medicine in Edinburgh, Edinburgo: Usher Inctitute, 1975
27 Worboys, M. Imperialism, Militarism and Bacte- los nuevos fundamentos científicos de la Sa-
riology Tagung Gesundheitspolitik im 19. und frühen 20. lud Pública se produjo de forma preferente
Jahrhundert.- Deustchland und England im Vergleich,
en la formación de los MOH, que, como he- Universität Bielefeld, november 1986 (mecanografiado).
mos advertido, a partir de la ley de 1875 de- 28 Hildreth, M.L. Doctors, Bureaucrats and Public
bían obtener una titulación especializada Health in France, 18881902, Nueva York-Londres: Gar-
la.n$%tblishing Inc, 1987: 112.
Palmberg (1892) op. cit., p. 374.
3o Valin, 1882, citado por Hildreth (1987) op. cit., 25 Wohl, A.S. Endangered Lives. Public health in
p. 113. VictorianBritain, Cambridge, Mass: 1983 Smith, EB The
people’s health 1830- 1910, Londres: 1979.
Rev San Hig Púb 1994, Val, 68, Monográfico 16 LA SALUD PUBLICA EN ESPAÑA EN EL CONTEXTO EUROPEO. 1890-1975
Por ley de 30 de noviembre de 1892 se es- ción de una investigación departamental y,
tipuló la declaración obligatoria de las enfer- de forma no del todo clara por motivos eco-
nómicos, se presionaba a los ayuntamientos medades contagiosas -0 su sospecha- (cuya
para que realizaran las mejoras recomenda- lista se concretó en noviembre de 1893) “.
Luego de la fundación del Instituto Pasteur das. También se detallaba la vigilancia de las
viviendas, distinguiendo entre las de nueva (centro privado), en París, en 1885, los labo-
construcción y las reformables, por haber ratorios sanitarios se extendieron, de modo
sido declaradas insalubres; para ello se con- que, para finales de siglo, existían en 29 ciu-
dades “. Pero la incorporación de los nuevos cedían ventajas fiscales y administrativas “.
supuestos de intervención higiénica no se En los municipios de más de 20.000 ha-
produjo en serio hasta la Ley de Sanidad de bitantes, se debían instalar oficinas de Higiene
1902 y la inmediata sobre control de produc-
(o Servicios de Higiene, según la traducción de
tos alimenticios de 1905. B. Avilés, 1892), Bureaux d ‘Hygiène, insti-
La ley de Sanidad francesa de 15 de fe- tuidos con anterioridad en ciertas ciudades
brero de 1902 33 ratificaba el predominio gu- (Havre, Nancy, Reims, Niza, Grenoble, Lyon,
St. Etienne) a semejanza del de Bruselas “$ bernativo sobre la sanidad, cuyas máximas
autoridades ejecutivas eran los alcaldes y sus cometidos concretos dependerían del
prefectos en los municipios y provincias, respectivo Reglamento de higiene munici-
respectivamente, aunque el primero debía pal, pero siempre incluirían los servicios de
desinfección. Los Consejos de Higiene de- ejercer su autoridad de acuerdo con un Re-
glamento sanitario municipal y los segundos partamentales, encargados expresamente de
asesorados por un Consejo departamental. supervisar las cuestiones de suministro de
Se prescribía la vacunación antivariólica aguas, estadística y geografía médica y re-
obligatoria, se reafirmaba la obligatoriedad glamentos sanitarios municipales, podían
de declarar ciertos padecimientos 34, para los contar con Inspectores. En los pequeños mu-
cuales eran de aplicación medidas de desin- nicipios, existían unas figuras, “médicos de
fección y se incorporaba, parcialmente, la epidemias”, creadas desde 1805, cuyo servi-
norma inglesa, según la cual en caso de supe- cio, en opinion de un autor frances de finales
rar durante tres años la media de mortalidad del siglo diecinueve era irregular y muy
un determinado distrito, se exigía la realiza- I poco eficaz . 37
En el trámite parlamentario, la ley sufrió
mermas significativas respecto a las pro-
31 Fueron estas las siguientes: Fiebre tifoidea, Tifus puestas emanadas del Consejo Consultivo de
exantemático, Viruela y varioloide, Cólera, Escarlatina, Higiene pública de Francia, como la supre-
Difteria, Sarampión, Fiebre miliar, Peste, Fiebre amari-
sión de la red permanente de inspectores, re- lla, Disentería, Fiebre puerperal, oftalmía RN. Otras nue-
clutados por oposición y remunerados por el ve eran de declaración facultativa, entre ellas, la TBC. En
18X 1 ya se había obligado a lo mismo en relación con las Estado, o la dulcificación de las medidas que
enfermedades animales (lista de enfermedades contagio- podían afectar a la propiedad de las vivien-
sas, con declaración obligatoria, incluyendo las sospe-
das. chas, según Carvais (1986) op. cir,, p. 293.
32 Hildreth (1987) op. ch., p. 133. La ley de 1 de agosto de 1905 incorporó
33 Arnould (1902) op. cit., pp. 963-969. Sobre la a la vigilancia sanitaria de la industria ali-
difícil gestación de esta ley, véase Hildreth (1987) op. ch.,
mentaria los nuevos supuestos científicos.
pp. 107-133 y Ellis, J.D. The physicians-legislators of
La exégesis jurídica advierte el empleo no- France. Medicine and Politics in the Early Third Repu-
blic, 1870-1914, Cambridge, C.U.P., 1990: 182-191.
34 La declaración de las enfermedades contagiosas
fue modificada por decreto de 28 de septiembre de 1916,
35 Carvais, op. cit., p. 288. para añadirles la obligación de informar sobre los casos
36 Arnould (1902) op. cit., p. 971. de Poliomielitis aguda. Guiraud, L.; Gautié, A. Manuel
d’Hygiène, 4eme. ed., Paris, Masson et Cie, 1922. 37 Amould (1902), op. cit., p. 973.
Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico 17 vedoso de la definición sanitaria de alimen- nisterio del Interior (20 de junio de 1887),
to, que excluyó de modo expreso tanto su co- que desempeñó, desde 1887 a 1896, el que
rrupción como su toxicidad “. Para ello se había sido primer profesor libre de Higiene
estableció una red de laboratorios ligados al de Italia, Luígi Pagliani (1847-l 932) ‘?.
Ministerio de Agricultura.
Inmediatamente, se promulgó una Ley
La penetración de las nuevas técnicas se de Sanidad (1888, en vigor desde 1890). Por
hizo, no obstante, con cierta lentitud. Así, en ella, la anterior oficina pasaba a ser Dircc-
1919, se señalaba que, de 87 departamentos, cíón general de Sanidad Pública, a la que se
7 poseían laboratorios importantes y 42 poco unieron un Laboratorio y una Oficina de Va-
importantes, incluyendo en el recuento las cunación. Sobre ellos se creó la Escuela de
distintas pertenencias administrativas, muni- Perfeccionamiento en Higiene Pública, para
cipales, universitarias, hospitales y particula- atender la docencia especializada y la actua-
res o privados “). La instalación de los servicios lización profesional (mediante cursos de de
de desinfección municipal era contemplada seis mcscs de duracíon 43). Así mismo, se crea-
con sorna por algunos observadores, dada la ban el Consejo Superior de Sanidad y los pro-
escasa preocupación advertida en la mayoría vinciales. Estableció “dos jerarquías completas
de los ayuntamientos. Buena parte de culpa y coaligadas entre sí”, según un historiador
tuvo la fuerte oposición que mostraron frente italiano admirador de la política fascista
a la Ley de 1902, una vez aprobada, los pro- (Castiglioní), o fuertemente centralizadas y
pietarios, la resistencia pasiva de medios sometidas a la línea política, según un higie-
municipales y el desagrado de las Uniones o nista francés de finales de siglo (Arnould);
sindicatos médicos. Estos últimos, aún de- SC trataba de una administración en tres níve-
fendiendo los avances de la ciencia, que los les, central, provincial y municipal, donde la
legitimaban en su ejercicio profesional, rc- secuencia Ministro del Interior -Prefecto o
chazaban todo intento de interferir con la na- gobernador- Comuna, se doblaba en Dírcc-
turaleza comercial de los actos médicos. De tor General de Sanidad, Médico Provincial y
esta forma, se oponían tanto a la gratuidad de oficina sanitaria local, con laboratorio en las
la vacuna como a la obligación de declarar ciudades de más de 20.000 habitantes. Es un
determinadas enfermedades, así como a todo rasgo característico de la experiencia italiana
intento de crear un cuerpo estatal de sanita- el que las competencias docentes fueran re-
rios.40 clamadas (y obtenidas en exclusiva) por los
Institutos universitarios, en 1896 43, hasta
, 2.3. Italia que en 1934 se abrió cl gran Instituto de Sa-
nidad Pública (en Roma), dependencia del
Ministerio del Interior, con siete grandes la- Antes de la unificación, la Sanidad corría
boratorios y misiones de adiestramiento e in- a cargo de funcionarios civiles, con técnicos
vestigación 4s. sólo como funciones consultivas dentro de
las Juntas o Comisiones de Sanidad 4’. Una El Reglamento general sanitario de 1901
vez formado el Reino de Italia, el Gobierno estableció las enfermedades de declaración
Crispi creó una Oficina de Sanidad en el Mi-
42 Pogliano (1984) Lutopia igienista ( 1870- 1920)
ix F. della Peruta (ed) Storia d’Italin. Annali 7. Malattin
” Carvais, q. at, pp. 290-293. e Medicina, Torino, G. Einaudi editore, pp. 589-63 1 (cita
de p. 608); Castiglioni, op. cit., p. 820. “) rq?. cit., citado en n. 153, p. 324.
43 POGLIANO, q>. cit., p. 608. 40 Hildreth (1987 ) cjp . cit ., pp. 139-152; Ellis
(1990) cy. cit., pp. 188-190. 44 La denuncia de CeIIi ante el Parlamento, tachaba
a la Escuela de la Dirección General como expresión de 4t Castiglioni, A. Historia de la Medicina, Barcelo-
centralismo y autoritarismo. Pogliano, q,. cit., p. 609. na-Buenos Aires, (2.” ed. italiana, 1936), Salvat Editores ,
1941: 818. 45 Castiglioni, OI,. al., p. 827-828.
1x Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico LA SALUD PUBLICA EN ESPAÑA EN EL CONTEXTO EUROPEO, 1X90-1025
lo fundamental, en manos de la Policía, al obligatoria, con tres escalones: las que de-
igual que en Francia (Palmberg, 1892), mien- bían serlo siempre, las de declaración facul-
tativa y las que eran obligatorias en las tras que su administración tenía un carácter su-
escuelas o en ciertos trabajos 46. A partir de mamente tecnificado y, aunque consultivos,
los organismos como el Kaiserliches Ge- 1902, las plazas de Médico y Veterinario
Provincial se concedieron por concurso 47. A sundheitsamt, el Real Instituto para el estudio
de las enfermedades infecciosas o el Centro nivel municipal, existían los Oficiales sani-
de análisis y comprobación de los servicios tarios, cabeza, en su caso de la oficina sanita-
ria o, en poblaciones más pequeñas, médicos de agua y alcantarillado, estaban dispuestos
titulares. Sus funciones eran asistir al Alcal- de forma eminentemente científica. La ri-
públicas, gurosidad de los procedimientos administra- de en tutelar la higiene y salubridad
de enfer- tivos germanos, su fundamentación técnica y la recepción de las notificaciones
medad infectocontagiosa, que debía compro- el respeto con que eran acogidos por la po-
bar y transmitir y disponer el aislamiento y la blación eran rasgos sobresalientes de la Sa-
desinfección pertinentes, así como la compi- nidad alemana en el sentir de los
lación de estadísticas. El preceptivo Regla- responsables españoles de la primera dece-
na del siglo XX. mento de Higiene local debía incluir la
regulación de la asistencia médico-quirúrgi- Desde la Unificación’“, se estableció un
ca a los pobres, además de las cuestiones es-
Comité consultivo, la Oficina Sanitaria Im-
trictas de Salud Pública.3x
perial, Kaiserliches Gesundheitsamt, dentro
del Ministerio del Interior, cuyas obligaciones
2.4. Alemania
eran: ejercer la suprema inspección sobre las
cuestiones sanitarias, tanto del interior como
Entre la autonomía técnica sanitaria del del extranjero, preparar la legislación sanita-
mùndo británico y la jerarquía política y el ria y unificar las estadísticas. La mayor parte
carácter discursivo de los Consejos y orga- de su personal se nombraba de entre médicos
nismos sanitarios latinos, según la opinión militares. 50
de Martín Salazar ( 19 13), Alemania ocupaba
La norma que hizo obligatoria la vacuna- una posición intermedia. Por un lado, a finales
ción contra la viruela (8 de abril de 1874), del siglo XIX la autoridad sanitaria estaba, en
creó una primera figura de médico sanitario, al
estipular la existencia de distritos de vacuna-
ción, dotados con establecimientos especiali- Dentro del primer grupo estaban Escarlatina, Vi-
ruela y varioloide, Tifus petequial, Difteria y crup, Fiebre zados y médicos encargados específicamente
puerperal, Cólera, Fiebre amarilla y Peste bubónica; más para ello, únicos a los que estaba permitido
tarde se añadieron otras como Disentería, Meningitis
su práctica. 5* cerebro-espinal, Poliomielitis y todas las sospechosas de
difusión masiva. En el segundo grupo se comprendían El 30 de junio de 1900, la Ley de profila-
Tuberculosis pulmonar, Paludismo, Sífilis transmitida
xis de las enfermedades contagiosas institu- por intermedio mercenario, Rabia, Carbunco y otras que
yó otro organismo consultivo superior, el podían indicarse en el Reglamento Higiénico Municipal
(tiña, tracoma, oftalmía purulenta RN, etc.), Dentro del Kaiserliches Gesundheitsrat o Consejo Im-
Líltimo apartado, en el cultivo del arroz (tiña favosa, sarna. perial de Sanidad. Las responsabilidades de
conjuntivitis granulosa-1908); en minas y canteras: an-
gobierno, no obstante, residían en cada Estado quilostomiasis (1913); en las escuelas (1921) varicela,
alemán. Así, en el caso de Prusia, era el Minis- erisipela. tosferina. gripe, tbc cutánea y otras formas no
pulmonares, pediculosis, tiña, etc. Filippini, A. Prontua- terio de Educación quien incluía una Delega-
rio dell’ígienista Roma: Casa Editrice Luigi Pozzi, 1923:
158-160.
Filippini (1923), op . cif ., p. 369 .
49 Amould (1902) 017. ch., pp. 995- 1003. 4X Sanarelli, G. (1922) Lezioni d’Igiene t’edatte da1
V. Puntoni, Roma, Socrate Bucciarelli Editore, 248; Fili- ‘() Palmberg (1892) op. cit., p. 486.
ppini (1923) op. cit., p. 373. 5’ (1892) op. cit., p. 498-99.
Rev San Hig Púb 1994, Val. 68, Monográfico 19 cion científica para la medicina, mientras ran realidad, en muchos casos ligados a las
que sus gobiernos provinciales contaban con Universidades 56,
un Consejo técnico consultivo. La aplicación Por orden del Consejo Federal de 22 de fe-
de los principios de la Policía médica había
brero de 1894 se estipuló la creacion de Cen-
conducido, desde comienzos del siglo XIX
tros de inspeccion de alimentos s7, con lo que se
en países de la Europa continental, al nom-
hicieron realidad las previsiones de una ley muy
bramiento de médicos (como los
anterior ( 1879). Dicha orden creo un examen es-
Bezirknr:te, Kreisiirtze 0 Kreisphysici ger-
pecífico para los Nnhrl~ri:srnittelchenzikc~ ana-
manos) con funciones de vigilancia sanitaria,
listas de alimentos “. En general en los
control de intrusos y medicina legal ‘l. A sus
distintos Estados alemanes, la vigilancia de la
funciones tradicionales se les fueron aña-
salubridad de los alimentos era una responsa-
diendo las derivadas del desarrolIo de la le-
bilidad policial, a la que colaboran como ex-
gislacicín protectora. como la producida pertos médicos, analistas, veterinarios, entre
sobre alimentos y bebidas (1879) o el com-
otros profesionales, que se vieron reunidos y
bate contra las enfermedades contagiosas
organizados en torno a estos Centros. En cam-
tras la ley de 1900. Aparte, se encargaban de bio, los servicios de Medicina Escolar se orga-
organizar la asistencia médica a los pobres. nizaron en los distintos Estados dependiendo
Para cubrir estas plazas, era preciso superar
de los municipios, en su mayor parte “‘.
un examen riguroso, que incluía contenidos
í3 El aspecto más destacado por los observado- de Higiene. .
res contemporáneos de la legislacion alemana en
La ley de 1900 establecía la declaracion
materia de salud era la atención a la previsibn y
obligatoria de seis enfermedades transmisi- seguridad de los trabajadores. Entre otros moti-
bles “‘, aunque desde 188 1, estaban los medi-
vos, por el impacto que había supuesto la aporta-
cos obligados a establecer una estadística de
cion de medios económicos para combatir el
enfermedades infecciosas, con mención se-
considerado como principal azote morboso del
manal del número de casos registrados y momento, la tuberculosis, mediante la construc-
del número de fallecidos por distintas cau-
ción de Sanatorios populares ‘).
sas, algunas comprendidas en la nueva dis-
posición, pero otras no “. Desde 1896, el
gobierno prusiano, en particular, había inten-
III. EL PROGRAMA DE tado dotar de laboratorios higienicos a cada
MODERNIZACION DE LA provincia, campana frustrada por la oposi-
SANIDAD ESPAÑOLA ción de los presidentes de distrito. Hizo falta
la campaña desarrollada por Robert Koch
(1843-1910) contra la fiebre tifoidea en las En el verano de 1899, un gobierno con-
provincias del suroeste, a comienzos del si- servador reinstauró la Dirección general de
glo, para conseguir que, desde 1905, dichos
centros de diagnostico y profilaxis se hicie- Spree, R. Henlth and social class in Imperial Ger-
many. A social histoty of mortality, morbidity nnd incqua-
lity. Oxford/Nuevn York/ Hamburgo: Berg, 1988: 12.5.
s7 Flüggc, K Tratado de Higiene y Bacteriología
Sussman. G.D. Enlightened Health Reform, Pro- sanitaria para estudiantes, médicos y funcionarios sanita-
fcsional Medicine and Traditional Society: The Cantonal rios, 2 ~01s.. Madrid: Casa Editorial Calleja (8.” ed.
Physicinns of the Bas-Rhin. 1810-1870 Bull. Hist. Med alemana, c?wu 1914), 1916 p. 186.
1977: 5 1: 565-584. 58 Abel. R. (ed.) Handbuch der praktischen Hygie-
53 Pnlmbcrg ( 1892) o+ cit, p. 488. ne. 2 vals., Jena . G. Fischer. vol. 1, p. 455.
” Lepra, Cólera, Tifus exantemático, Fiebre nmari- ") Flügge (1916)op. cit., vol. 1, 1993 p.444.
lla, Peste bubónica y Viruela. “’ La cantidad aportada por las Sociedades del Se-
” Eran estas: Cólera. Viruela, Fiebre tifoidea, Tifus guro de Invalidez aumentó desde 107,000 marcos en
exantem:itico, Sarampión, Escarlatina, Difteria y Fiebre 1893 a más de un millón en 1897, alcanzando casi los 13
puerperal. Palmberg (1892) op. cit., p. 502. millones en 1913. Spree (1988) np. cit., p. 119.
20 Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico