Reflujo gastroesofágico. Procolo diagnóstico-terapéutico

Mª

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Resumen
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago. Este hecho ocurre varias veces al día en cualquier individuo sano sobre todo en el periodo postprandial inmediato y se acepta como ?fisiológico? en todos los seres humanos, especialmente en lactantes. Es conocido que el 20-40% de los lactantes menores de 2 meses, debido a la inmadurez de los mecanismos antirreflujo (inmadurez anatómica y funcional de la unión gastroesofágica, variaciones de la motilidad gastrointestinal, menor volumen relativo del esófago respecto al estómago), presentan en el periodo postprandial episodios de reflujo de breve duración, de escasa cantidad y sin repercusión clínica. Estos episodios de RGE dentro de la primera hora de la toma de alimento, de breve duración y de escasa cantidad es lo que se entiende por RGE fisiológico siendo la manifestación clínica la regurgitación...

Sujets

• Enfermedad gastrointestinal
• Digestive disease
• Gastroesophageal reflux disease
• Reflujo gastroesofágico
• Diagnóstico
• Diagnosis

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• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 1998
• Nombre de lectures: 19
• Langue: Español

Extrait

BOL PEDIATR 1998; 38: 182-189
Aparato Digestivo
Reflujo gastroesofágico. Procolo diagnóstico-terapéutico
Mª J. LOZANO
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario M. de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander
INTRODUCCIÓN A pesar del avance en las técnicas instrumentales, continua
siendo difícil delimitar la frontera entre el reflujo fisiológico,
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso involuntario que se manifiesta en el lactante en forma de frecuentes regur-
del contenido gástrico hacia el esófago. Este hecho ocurre gitaciones y el reflujo patológico o enfermedad por RGE que
varias veces al día en cualquier individuo sano sobre todo produce sintomatología general, digestiva y respiratoria y que
en el periodo postprandial inmediato y se acepta como “fisio- requiere un diagnóstico precoz y una terapéutica adecuada
lógico” en todos los seres humanos, especialmente en lac- para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
(1)tantes . Es conocido que el 20-40% de los lactantes meno-
res de 2 meses, debido a la inmadurez de los mecanismos
antirreflujo (inmadurez anatómica y funcional de la unión CLÍNICA
gastroesofágica, variaciones de la motilidad gastrointesti-
nal, menor volumen relativo del esófago respecto al estó- No vamos a referirnos a la amplia variedad de mani-
mago), presentan en el periodo postprandial episodios de festaciones clínicas que puede condicionar el RGE patoló-
reflujo de breve duración, de escasa cantidad y sin reper- gico porque no es el motivo de este trabajo. No obstante,
cusión clínica. Estos episodios de RGE dentro de la prime- vamos a recordar algunas consideraciones.
ra hora de la toma de alimento, de breve duración y de esca- La sintomatología del RGE depende de dos factores o
sa cantidad es lo que se entiende por RGE fisiológico sien- de la combinación de ambos: el primero, la expulsión del
do la manifestación clínica la regurgitación. contenido gástrico retrógradamente, y el segundo, el daño
Este hecho “fisiológico” se convierte en patológico, cuan- que ocasiona este reflujo en la mucosa esofágica, sobre todo
do el contenido gástrico, en el que se encuentra ácido, pep- en el tercio distal del esófago.
sina y sales biliares, pasa en sentido retrógrado hacia el esó- Las manifestaciones clínicas del RGE son la consecuen-
fago con suficiente frecuencia y/o intensidad como para cia del paso del contenido gástrico al esófago. El material
superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica, apa- refluido puede alcanzar distintos niveles:
reciendo manifestaciones clínicas de la denominada “enfer- 1) Limitarse al tercio inferior del esófago y producir tras-
medad por RGE”. tornos locales de tipo inflamatorio y, ocasionalmente este-
El RGE patológico o enfermedad por RGE (ERGE) es una nosante.
entidad clínica de etiología multifactorial que se manifiesta con 2) Ascender hasta la zona de confluencia del aparato
una gran expresividad clínica, no siempre referida al esófago, digestivo con el respiratorio y, adentrándose en éste, cau-
lo que puede dificultar el establecimiento de un diagnóstico. sar patología broncopulmonar .
Correspondencia: Mª J. Lozano. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario M. de Valdecilla. Universidad de Cantabria.
Avda. Valdecilla, s/n 39008 Santander
182 VOL. 38 Nº 165, 1998 Mª J. LOZANO
TABLA I. MANIFESTACIONES ASOCIADAS CON ESOFAGITIS. TABLA II. PRESENTACIONES NO HABITUALES.
- Anemia ferropénica - Manif. respiratorias crónicas
- Hematemesis, melena - Asma (causada por RGE)
- Disfagia, odinofagia - RGE causado por asma
- Dolor retroesternal, pirosis - Apnea, EAL, MSL
- Eructos, plenitud postprandial - Rumiación
- “Cólicos” del lactante - Síndrome de Sandifer
3) Ascender hasta la cavidad oral y, desde ella, ser emi- de esencialmente de la severidad del mismo, de la patolo-
tido al exterior en forma de regurgitación y/o vómito. gía asociada y de la edad del paciente.
En la práctica clínica diaria debemos sospechar la exis- Vamos a comentar en primer lugar las distintas herra-
tencia de una ERGE en un niño con síntomas que sugieran mientas terapéuticas que tenemos a nuestra disposición y
una esofagitis y/o cuando estén presentes manifestaciones posteriormente veremos qué lugar ocupan actualmente en
clínicas no habituales (Tablas I y II). el tratamiento de las distintas manifestaciones del RGE.
(2)En opinión de Orenstein , es importante distinguir el
reflujo regurgitante y el reflujo no regurgitante. Según esta Tratamiento postural.
autora, el reflujo regurgitante indica que el contenido gás- Ha sido ampliamente demostrado que la postura en Tren-
trico sale fuera de la boca, mientras que en el reflujo no regur- delenburg, prona, con la dirección invertida, con una incli-
gitante el contenido gástrico entra en el esófago pero no sale nación de 30º condiciona menos RGE que la posición en
fuera de la boca. sedestación o en decúbito supino por lo que debido a su efi-
El reflujo regurgitante fisiológico es muy frecuente en cacia, desde hace muchos años esta postura ha sido reco-
los lactantes y desaparece durante el primer año de vida. mendada como una medida terapéutica de primera elección.
Este tipo de reflujo no suele provocar patología. Sin embar- Sin embargo, a pesar de su efectividad presenta algu-
go, el RGE no regurgitante, es responsable de una consi- nos problemas. El primero es que es muy difícil de conse-
derable morbilidad en lactantes, que incluye enfermedad guir en el domicilio una inclinación de 30º puesto que se
(2)pulmonar, apnea y esofagitis . debe atar al niño a la cuna para evitar que resbale por lo que
los padres acaban poniendo una inclinación de 5-10º, que
(4)es insuficiente y no es eficaz . A este respecto conviene
TRATAMIENTO recordar que Orenstein en un estudio controlado en lac-
tantes, demostró que la posición horizontal en prono era tan
El tratamiento del RGE debe tener como objetivo mejo- eficaz como a 30º y por supuesto mucho más fácil de con-
(5)rar las manifestaciones clínicas teniendo en cuenta el meca- seguir .
nismo fisiopatológico. A este respecto el tratamiento debe El segundo problema es mucho más importante y se
ir encaminado a reducir la capacidad agresiva del mate- refiere a datos epidemiológicos recientes en cuanto al sín-
rial refluido y a mejorar los mecanismos de aclaramiento drome de la muerte súbita del lactante (SMSL). Tras haber-
(3)esofágico y otros factores defensivos . se descrito un aumento en el número de casos de MSL aso-
El tratamiento debemos plantearlo de acuerdo con la ciados a la posición en prono horizontal, en los últimos años
historia natural del trastorno: en un porcentaje importante diferentes gobiernos europeos, australianos y norteameri-
de casos el RGE mejora en los primeros meses de vida, pero canos (Holanda, octubre de 1987; Nueva Zelanda, febrero
en otros casos persiste y puede llegar a ser causa de com- 1991; Australia, mayo 1991; Reino Unido, octubre 1991;
plicaciones. Por tanto, la actitud terapéutica en el RGE depen- EEUU, mayo 1992; Francia, 1994) han promovido campa-
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 183Reflujo gastroesofágico. Procolo diagnóstico-terapéutico
ñas recomendando que todos los lactantes durante el sueño, ña, se utilizan para esta medida terapéutica, las fórmulas
salvo prescripción médica, adopten la posición dorsal o late- AR que contienen, según el fabricante, distintos tipos de
ral. Aunque no se ha demostrado una relación directa entre espesantes.
la posición prona a 30º y el SMSL y sólo una minoría de niños En los últimos años se han publicado diversos trabajos
con riesgo de SMSL pueden presentar RGE, o vicecersa, y en los que se analizan los resultados de esta medida tera-
se acepta que la MSL es multifactorial, resulta difícil reco- péutica en lactantes con diferentes grados de RGE. La mayo-
mendar un tratamiento postural como medida terapéuti- ría de los autores aprecian discrepancia entre la respuesta
ca inicial en lactantes con regurgitación por razones éti- clínica y los resultados de las pruebas diagnósticas. En la
(6,7)cas, legales y psicológicas . Por tanto, la posición en prono, mayoría de los casos se evidencia una disminución evidente
a pesar de su eficacia, no debe recomendarse, como hasta y significativa del número de regurgitaciones pero los estu-
ahora, como tratamiento inicial del RGE no complicado dios de valoración del RGE (pH-metría, manometría y gam-
(10,11)ya que el riesgo es probablemente superior al beneficio. Sin magrafía) no confirman la mejoría . Es decir, espesan-
embargo, dada su eficacia, constituye un arma terapéutica do los alimentos se obtienen buenos resultados clínicos y