//img.uscri.be/pth/2a894c2a76b7199d1b176d0c854f423a0e289af9
Cet ouvrage fait partie de la bibliothèque YouScribe
Obtenez un accès à la bibliothèque pour le lire en ligne
En savoir plus

Relación entre la asistencia a guarderías y enfermedad infecciosa aguda. Una revisión sistemática (Relationship between Child Day-Care Attendance and Acute Infectious Disease. A Systematic Review)

De
17 pages
Resumen
La asistencia al jardín de infancia es considerada un factor de riesgo de enfermedad aguda en la primera infancia, sin embargo los trabajos disponibles no permiten cuantificar de forma integrada dicho riesgo. Realizamos una revisión sistemática de ensayos clínicos y estudios de cohortes en los que se hayan estudiado los efectos de la asistencia de día en guarderías sobre la salud infantil en las bases de datos de la Colaboración Cochrane, PubMed e Índice Médico Español, sin límites de idioma ni de tiempo, completando con análisis de citas y una búsqueda suplementaria en EMBASE. Valoramos la calidad metodológica mediante criterios personalizados. Calculamos medidas de efecto resumen (riesgos relativos, razones de densidades de incidencia y diferencias de medias ponderadas), con sus intervalos de confianza, asumiendo modelos de efectos aleatorios. Hemos observado un significativo aumento de riesgo consistente a lo largo del tiempo y entre diferentes entornos sociales y geográficos. Considerando los trabajos con mayor rigor metodológico y con estimadores de efecto ajustados, la asistencia a guardería se asoció a un incremento de riesgo de infección respiratoria alta (RR=1,88), otitis media aguda (RR=1,58), otitis media con derrame (RR=2,43), infecciones respiratorias bajas (globalmente RR=2,10
neumonías RR=1,70
bronquiolitis RR=1,80
bronquitis RR=2,10) y gastroenteritis agudas (RR=1,40). La asistencia a guardería podría ser la responsable de entre un 33% y un 50% de los episodios de infección respiratoria y gastroenteritis en la población expuesta. Como conclusión podemos decir que el riesgo sobre la salud infantil de la asistencia a guardería es discreto pero de un gran impacto. Esta información tiene importantes implicaciones para la investigación, la práctica clínica, las autoridades sanitarias y la sociedad.
Abstract
Child day-care attendance is considered to be an acute early childhood disease risk factor, the studies available however not affording the possibility of fully quantifying this risk. A systematic review of clinical trials and cohort studies was conducted, in which the effects child day-care attendance had on the health of young children based on the Cochrane Collaboration, PubMed and Spanish Medical Index databases, without any time or language-related limits, were analyzed and rounded out with analyses of referenced works and an additional EMBASE search. The methodological quality was evaluated by means of personalized criteria. Pooling measures (relative risks, incidence density ratios and weighted mean differences) were calculated with their confidence intervals, assuming random effects models. A significant increase was found to exist of a risk consistent
over time and among different social and geographical environments. Considering the most methodologically stringent studies with adjusted effect estimates, child day-care attendance was related to an increased risk of upper respiratory tract infection (RR=1,88), acute otitis media (RR=1,58), otitis media with fluid draining (RR=2,43), lower respiratory tract infections (overall RR=210
acute pneumonia RR=1.70
broncholitis RR=1,80
bronchitis RR=2,10) and gastroenteritis (RR=1,40). Child day-care attendance could be responsible for 33%-50% of the episodes of respiratory infection and gastroenteritis among the exposed population. In conclusion, it can be said that the risk for childhood health attributable to the child day-care attendance is discreet but of high impact. This information has some major implications for research, clinical practice, healthcare authorities and society as a whole.
Voir plus Voir moins

Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 113-129 N.° 2 - Marzo-Abril 2007
COLABORACIÓN ESPECIAL
RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA A GUARDERÍAS Y ENFERMEDAD
INFECCIOSA AGUDA. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Carlos Ochoa Sangrador (1), Mª Verísima Barajas Sánchez (1) y Beatriz Muñoz Martín (2)
Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
Biblioteca. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
RESUMEN ABSTRACT
La asistencia al jardín de infancia es considerada un factor Relationship between Child Day-Care
de riesgo de enfermedad aguda en la primera infancia, sin em-
Attendance and Acute Infectiousbargo los trabajos disponibles no permiten cuantificar de
forma integrada dicho riesgo. Realizamos una revisión siste- Disease. A Systematic Review
mática de ensayos clínicos y estudios de cohortes en los que se
hayan estudiado los efectos de la asistencia de día en guarderí-
Child day-care attendance is considered to be an acute
as sobre la salud infantil en las bases de datos de la Colabora-
early childhood disease risk factor, the studies available
ción Cochrane, PubMed e Índice Médico Español, sin límites
however not affording the possibility of fully quantifying this
de idioma ni de tiempo, completando con análisis de citas y
risk. A systematic review of clinical trials and cohort studies
una búsqueda suplementaria en EMBASE. Valoramos la cali-
was conducted, in which the effects child day-care attendance
dad metodológica mediante criterios personalizados. Calcula-
had on the health of young children based on the Cochrane
mos medidas de efecto resumen (riesgos relativos, razones de
Collaboration, PubMed and Spanish Medical Index
densidades de incidencia y diferencias de medias ponderadas),
databases, without any time or language-related limits, were
con sus intervalos de confianza, asumiendo modelos de efectos
analyzed and rounded out with analyses of referenced works
aleatorios. Hemos observado un significativo aumento de ries-
and an additional EMBASE search. The methodological
go consistente a lo largo del tiempo y entre diferentes entornos
quality was evaluated by means of personalized criteria.
sociales y geográficos. Considerando los trabajos con mayor
Pooling measures (relative risks, incidence density ratios and
rigor metodológico y con estimadores de efecto ajustados, la
weighted mean differences) were calculated with their
asistencia a guardería se asoció a un incremento de riesgo de
confidence intervals, assuming random effects models. A
infección respiratoria alta (RR=1,88), otitis media aguda
significant increase was found to exist of a risk consistent
(RR=1,58), otitis media con derrame (RR=2,43), infecciones
over time and among different social and geographical
respiratorias bajas (globalmente RR=2,10; neumonías
environments. Considering the most methodologically-
RR=1,70; bronquiolitis RR=1,80; bronquitis RR=2,10) y gas-
stringent studies with adjusted effect estimates, child day-care
troenteritis agudas (RR=1,40). La asistencia a guardería podría
attendance was related to an increased risk of upper
ser la responsable de entre un 33% y un 50% de los episodios
respiratory tract infection (RR=1,88), acute otitis media
de infección respiratoria y gastroenteritis en la población ex-
(RR=1,58), otitis media with fluid draining (RR=2,43), lower
puesta. Como conclusión podemos decir que el riesgo sobre la
respiratory tract infections (overall RR=210; acute
salud infantil de la asistencia a guardería es discreto pero de un
pneumonia RR=1.70; broncholitis RR=1,80; bronchitis
gran impacto. Esta información tiene importantes implicacio-
RR=2,10) and gastroenteritis (RR=1,40). Child day-care
nes para la investigación, la práctica clínica, las autoridades sa-
attendance could be responsible for 33%-50% of the episodes
nitarias y la sociedad.
of respiratory infection and gastroenteritis among the exposed
population. In conclusion, it can be said that the risk for
Palabras clave: Guardería. Factores de riesgo. Enferme- childhood health attributable to the child day-care attendance
dad aguda. Infección respiratoria. Gastroenteritis. is discreet but of high-impact. This information has some
major implications for research, clinical practice, healthcare
authorities and society as a whole.
Correspondencia:
Keywords: Children. Child day care centers. Risk fac-Carlos Ochoa Sangrador
tors. Acute disease. Respiratory tract infection. Gastroen-Unidad de Investigación
teritis.Hospital Virgen de la Concha.
Avda. Requejo 35
49029 Zamora.
Correo electrónico: cochoas@meditex.es
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2 113Carlos Ochoa Sangrador et al.
INTRODUCCIÓN asistencia a guarderías en estas enfermeda-
5-7des está todavía por aclarar .
En los últimos años se viene mantenien-
do un debate social sobre cómo, dónde y Una revisión sistemática de 1998, que
quién debe cuidar a los niños pequeños. La incluía 8 ensayos controlados y aleatoriza-
prestación de cuidados durante el día fuera dos (ECA) realizados en Estados Unidos
del hogar varía ampliamente de unos paí- de América (EEUU), mostró que para po-
ses a otros. Entre 1990 y 1994 los países blación socialmente desfavorecida o con
europeos con mayor cobertura escolar en antecedente de prematuridad la asistencia
menores de 3 años eran Alemania oriental a guardería presentaba efectos beneficio-
(50%), Dinamarca (48%) y Suecia (33%), sos sobre el desarrollo conductual en la in-
encontrándose entonces España muy por fancia, el éxito escolar y patrones econó-
1debajo con un 2% . En nuestro país esta- micos, laborales y sociales en la vida
8mos asistiendo a un aumento progresivo de adulta . Sin embargo, sólo en uno de los
la demanda y creación de plazas de guar- ECA se consideraron resultados relaciona-
dería, con importantes diferencias entre re- dos con la salud de los niños, mostrando
giones. Este incremento es consecuencia que una estrategia de intervención precoz
de distintos factores de índole sociolabo- (con asistencia a centros de día al menos 2
ral, como es el trabajo de la madre fuera años) no incrementaba el riesgo de recibir
del hogar, tanto de la población nacional asistencia hospitalaria, pero sí aumentaba
como de la inmigrante, o el aumento de las discretamente el número de consultas am-
9familias monoparentales. Actualmente bulatorias por enfermedad aguda .
sólo un 13,9% de los niños menores de 3
años están escolarizados en centros de Los ECA son considerados el patrón de
2educación infantil , mientras que un 20,7% referencia en la evaluación de intervencio-
10de la población activa declara utilizar ser- nes sanitarias , ya que otros tipos de estu-
vicios especializados de guardería para el dio tienden a producir estimaciones sesga-
3 11cuidado de sus hijos . das de su eficacia . Sin embargo, el
estudio de intervenciones sociales median-
Es opinión generalizada entre padres y te ECA resulta problemático, tanto por la
profesionales que la escolarización precoz existencia de dificultades éticas y logísti-
origina un aumento en la incidencia de en- cas para su ejecución como por las limita-
fermedad aguda infantil. Podemos encon- ciones que las restricciones metodológicas
trar en la literatura múltiples referencias a originan a la hora de generalizar sus resul-
este fenómeno, pero cuesta localizar estu- tados. Por lo tanto resulta comprensible
dios que realicen una valoración integrada que la mayor parte de la literatura publica-
del problema, existiendo en dichos traba- da con respecto a los efectos sobre la salud
jos una gran heterogeneidad en los objeti- de la asistencia a guarderías se sustente en
vos perseguidos, las poblaciones seleccio- estudios observacionales. Como muestra
nadas, los diseños utilizados y los análisis de ello baste mencionar dos revisiones sis-
12,13empleados, lo que supone un obstáculo temáticas publicadas en 1996 y 1999 ,
para la valoración e interpretación de la las cuales exploraban la asociación entre la
4evidencia disponible . Por otra parte, en incidencia de otitis media aguda y la asis-
los últimos años diferentes estudios están tencia a guardería, y que sólo incluyeron
explorando la posibilidad de que la exposi- estudios de cohortes, casos control y estu-
ción precoz a agentes infecciosos pueda dios transversales.
ocasionar cierta protección frente a enfer-
medades de base o implicación inmune en Pero no todos los estudios observacio-
la edad adulta. No obstante, el papel de la nales aportan la misma validez en investi-
114 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA A GUARDERÍAS Y ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
gación etiológica; sólo los diseños con di- tanto, se consideraron 3 niveles de exposi-
reccionalidad anterógrada (estudios de co- ción que correspondían a: I) asistencia en
hortes) permiten un buen control de la he- casa (“home care”), II) asistencia en domi-
terogeneidad inicial de las cohortes y una cilios ajenos en grupos reducidos (“family
vigilancia de la secuencia temporal de los day care”), y III) asistencia en guardería.
acontecimientos. De hecho, la utilización
de estudios de direccionalidad retrógrada Tipos de medidas de resultado: Efec-
(estudios de casos y controles) puede dar tos sobre la salud infantil: ingresos hospi-
lugar a resultados sesgados que ocasionan talarios, consultas médicas, lesiones, in-
5hipótesis llamativas . Por estos motivos, en fecciones respiratorias agudas, infecciones
ausencia de ensayos clínicos representati- respiratorias de vías altas o bajas, rinitis,
vos parece sensato utilizar los resultados catarro común, crup, otitis media aguda,
de estudios de cohortes para identificar el otitis media con derrame, sibilantes, asma,
impacto sobre la salud de la asistencia a bronquitis, bronquiolitis, neumonía, dia-
guarderías en la primera infancia. rrea-gastroenteritis y otras infecciones (ci-
tomegalovirus, portador de neumococo re-
sistente). Se excluyeron expresamente las
MATERIAL Y MÉTODOS medidas de desarrollo intelectual o con-
ductual.
Realizamos una revisión sistemática de
la literatura para evaluar los efectos de la Estrategia de búsqueda para la iden-
asistencia de día en guarderías sobre la tificación de los estudios: Realizamos
salud infantil. búsquedas bibliográficas en las bases de
datos de la Cochrane Library (http: //
Tipos de estudios: ECA, tanto aleatori- www.update-software.com/clibplus/clib-
zados como cuasi-aleatorizados, y estudios pluslogon.htm) y de la National Library of
de cohortes, tanto prospectivos como re- Medicine de los Estados Unidos (http: //
trospectivos. No hubo restricciones de www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
idioma. CMD=search&DB=pubmed), sin límites
de idioma ni fecha (actualizadas hasta el
Tipos de participantes: Estudios que 17 de junio de 2006). La búsqueda se com-
incluyeran población expuesta a guarderí- pletó mediante la revisión manual de las
as antes de los 3 años de edad con segui- citas bibliográficas y una búsqueda en el
miento durante los años de asistencia o Índice Médico Español con el término
posteriores. “guardería”.
Tipos de comparación: Comparación En la Cochrane Library buscamos revi-
entre niños atendidos en guarderías (“day- siones sistemáticas y ensayos clínicos em-
care centers”, “schools nursery”; asisten- pleando los descriptores: [child and (day-
cia fuera del hogar por personal ajeno al care or (nursery next school))].
entorno familiar en centros con al menos
siete niños) y otras formas de cuidado En PubMed buscamos revisiones siste-
(“home care”; niños atendidos en su domi- máticas con descriptores equivalentes y un
cilio o por personas del entorno familiar). filtro metodológico específico: (((“Child
Los casos clasificados por su atención en Day Care Centers”[MeSH] OR (child
domicilios ajenos con grupos reducidos de AND (day care OR daycare))) OR (“Scho-
niños (“family day care”) fueron analiza- ols, Nursery”[MeSH] OR Nursery Scho-
dos como una categoría aparte cuando esta ol*)) OR (“family day care” OR “day care
información estaba desagregada. Por lo homes”)) AND systematic[sb]. Para buscar
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2 115Carlos Ochoa Sangrador et al.
ECA empleamos un filtro metodológico neidad basal de los grupos de estudio (au-
sensible: (((“Child Day Care Cen- sencia de sesgos de selección) y represen-
ters”[MeSH] OR (child AND (day care OR tatividad de la muestra; B) medición válida
daycare))) OR (“Schools, Nursery” y homogénea del factor de exposición (B1)
[MeSH] OR Nursery School*)) OR (“fa- y el efecto (B2); C) seguimiento completo
mily day care” OR “day care homes”)) y no diferencial; D) control de la relación
AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial temporal de los acontecimientos (D1) y de
[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH la relación dosis-respuesta (tiempo de ex-
Terms] OR clinical trial[Publication Type] posición; D2); y E) control de factores de
OR random*[Title/Abstract] OR random confusión mediante estratificación o análi-
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic sis multivariante. Estos criterios se en-
use[MeSH Subheading]). Finalmente para cuentran recogidos en distintas guías de
14localizar estudios de cohortes usamos una valoración de estudios epidemiológicos .
estrategia que contenía un filtro metodoló- No asignamos puntuación a los criterios de
gico específico: (((“Child Day Care Cen- calidad, considerándose sólo cualitativa-
ters”[MeSH] OR (child AND (day care OR mente a la hora de la inclusión de los estu-
daycare))) OR (“Schools, Nursery” dios o la realización de análisis de sensibi-
[MeSH] OR Nursery School*)) OR (“fa- lidad.
mily day care” OR “day care homes”))
AND ((relative[Title/Abstract] AND risk* Recopilamos los resultados expresados
[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text en cada trabajo como recuentos de eventos
Word]) OR risks[Text Word] OR cohort o sus medias y desviaciones típicas, por se-
studies[MeSH: noexp] OR (cohort[Tit- parado para los grupos guardería y control,
le/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])) así como los detallados en forma de medi-
das de riesgo (riesgos relativos, odds ratios
Para controlar la sensibilidad de la es- y razones de densidades de incidencia) con
trategia de búsqueda utilizada, fundamen- sus respectivos intervalos de confianza. A
talmente de las bases de datos selecciona- partir de los intervianza se cal-
das, se realizó a posteriori una búsqueda de cularon los errores típicos. Para poder
ensayos clínicos y estudios de cohortes en agrupar riesgos se convirtieron las odds ra-
EMBASE, con descriptores equivalentes a tios en riesgos relativos, cuando aquéllas
los empleados en PubMed. se presentaban ajustadas o no se podían
calcular los riesgos a partir de recuentos,
Revisión de trabajos: Dos evaluadores empleando para su conversión el riesgo
15leyeron los títulos y resúmenes de los artí- existente en el grupo control .
culos localizados por las búsquedas para
descartar estudios que no cumplieran crite- Cuando se disponía de más de un estu-
rios de inclusión. Una vez recuperados los dio para cada medida de efecto y la hetero-
artículos relevantes, ambos evaluadores geneidad de su metodología y resultados lo
analizaron el texto completo, para poder permitía, se calcularon los estimadores
juzgar el cumplimiento de los criterios de ponderados resumen (diferencias de me-
inclusión en la revisión. Toda discordancia dias ponderadas, riesgos relativos y razo-
en la evaluación se resolvió por consenso. nes de densidades de incidencia) utilizan-
do modelos de efectos aleatorios, por
En ausencia de criterios de calidad es- ofrecer los resultados más conservadores.
tandarizados para revisiones sistemáticas Todos los cálculos se realizaron con el pro-
de estudios observacionales, utilizamos grama RevMan (v.4.2.7), en el que se in-
siete parámetros de calidad que fueron ca- trodujeron los recuentos y/o los estimado-
tegorizados para cada estudio: A) homoge- res de riesgo de cada trabajo. Se realizó
116 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA A GUARDERÍAS Y ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
23-una selección de estudios con mayor rigor dios de cohorte única sin grupo control
32metodológico (estudios de temporalidad , 7 por analizar exclusivamente paráme-
concurrente, ECA y estudios de cohortes tros de desarrollo o medidas no relaciona-
33-39prospectivos, con adecuado seguimiento y das con enfermedad aguda , 4 por ser
5, 8, 12, 13con ajuste multivariante), que fueron con- revisiones sistemáticas y 3 por es-
siderados para un análisis selectivo, del tudiar muestras de pacientes inadecua-
40-42que se obtuvieron nuevos estimadores re- das .
sumen (análisis de sensibilidad).
En la búsqueda realizada a posteriori en
la base de datos EMBASE se localizaron
RESULTADOS 382 citas, de las que solamente 7 aportaban
información suplementaria previamente no
La búsqueda realizada en la Cochrane identificada. Entre estas citas no había nin-
Library recuperó 83 documentos (10 revi- gún ensayo clínico y sólo 3 correspondían
siones sistemáticas y 71 ensayos clínicos), a estudios de cohortes sobre factores de
43-45de los que sólo estaban relacionados una riesgo de otitis media aguda , de los
8 9revisión sistemática y un ECA . En Pub- que sólo 1 se centraba en el análisis de la
44Med la búsqueda de revisiones sistemáti- exposición a guardería .
cas localizó 62 citas de las que sólo 5 esta-
ban relacionadas (correspondientes a 4 Aportaron información válida con esti-
trabajos), la de ensayos clínicos recuperó madores de efecto cuantificables 52 estu-
1.057 citas, de las que sólo 29 estaban rela- dios (tabla 1): 2 ensayos clínicos, 32 estu-
cionadas (incluyendo 1 revisión sistemáti- dios de cohortes prospectivos y 18 estudios
ca) y la de estudios de cohortes 304 citas de cohortes retrospectivos (13 de éstos
de las que sólo 49 estaban relacionadas eran estudios transversales con recopila-
(incluyendo 1 revisión sistemática). Com- ción histórica). Los estudios fueron reali-
binando los resultados de las búsquedas zados en 15 países, fundamentalmente en
anteriores se obtuvieron 68 referencias que Estados Unidos (21) y países nórdicos
cumplieran los criterios de inclusión (tras (Finlandia 6, Suecia 6, Noruega 3); del
descartar duplicidades). En la búsqueda re- resto 11 se hicieron en otros países europe-
alizada en el Índice Médico Español se en- os (1 en España), 2 en Canadá, 1 en Méxi-
contraron 2 estudios previamente ya iden- co, 1 en Colombia y otro recopiló una
tificados. muestra multinacional.
Tras una revisión de las referencias de En total se estudió a 127.088 niños. El
los artículos recuperados se amplió la revi- tamaño de las muestras osciló entre 63 y
sión con 53 artículos más, de los cuales 24 20.016 (mediana 932,5). La duración del
cumplían criterios de inclusión. Finalmen- seguimiento varió desde dos semanas hasta
te 92 artículos, que correspondían a 84 es- 13 años (mediana 1,5 años).
tudios, fueron considerados para su análi-
sis detallado. Los métodos de selección de las cohor-
tes más habituales en los estudios prospec-
Las revisiones sistemáticas (4) y los es- tivos fueron la selección de muestras de re-
tudios de casos y controles (6) fueron revi- cién nacidos en un centro o área sanitaria,
sados pero no se consideraron para su va- o muestras de niños de revisiones progra-
loración cuantitativa. Se excluyeron 32 madas en centros de salud, clasificados en
trabajos, 6 por ser estudios de casos y con- distintas cohortes en función de la exposi-
6, 16-20troles , 2 por ser nuevos análisis de ción a guardería; otras veces se utilizaron
21, 22estudios ya incluidos , 10 por ser estu- muestras de niños atendidos en guarderías
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2 117Carlos Ochoa Sangrador et al.
Tabla 1
Descripción y criterios de calidad de los estudios incluidos en la revisión
Criterios de Calidad
citaAutor .Año. País Diseño TiempoNºAB1B2CD1D2E
60Alexander 1990 EEUU ET(CR) 4.845 NA No Si NA Si No Si
61, 62Alho 1990 Finlandia ECP* 2 a. 2.512 No Si Si Si Si No Si
56, 57Ball 2000 EEUU ECP* 13 a. 1.246 No Si Si Si Si Si Si
63Barros 2003 Portugal ECR 3 a. 292 No Si Si NA No Si Si
64Bartlett 1985 EEUU ECP* 2 a. 561 No Si No NV Si Si Si
65Bell 1989 EEUU ECP* 7 m. 843 No Si Si NV Si Si Si
51-53Celedón 1999 EEUU ECP* 6 a. 498 No No Si Si Si No Si
48Collet 1991 Francia ECR 2 m. 1.624 No Si No Si Si No Si
66Collet 1994 ECP* 8,5 m. 1.037 No Si Si Si Si No Si
67Demissie 1998 Canadá ET(CR) 1.111 NA No Si No No No Si
68Doyle 1976 ECP 2 m. 63 Si Si Si NV Si No No
69, 70Engel 1999 Holanda ECP 2 a. 250 No Si Si No Si No Si
71Fleming 1987 EEUU ET(CR) 449 NA No Si NA Si No Si
72Flores 1999 México ECP* 1 a. 300 No Si Si Si Si No Si
73Forssell 2001 Suecia ECR 1 a. 218 NA Si No NA No No Si
74Gardner 1984 EEUU ECP 1 a. 92 No Si Si NV Si No No
75Hardy 1988 EEUU ET(CR) 5.818 NA No No NA No Si Si
76Harsten 1989 Suecia ECP 3 a. 122 NA Si Si Si Si No No
77Hillis 1992 Colombia ECP* 5 m. 489 Si Si Si Si Si Si Si
78Holberg 1993 EEUU ECP* 3 a. 1.055 No Si Si Si Si Si Si
79Hurwitz 1991 EEUU ET(CR) 2.137 NA No Si NA Si Si Si
80Kero 1987 Finlandia ECP* 1 a. 5.356 No Si Si Si Si No Si
81Koch 2003 Dinamarca ECP* 2 a. 288 No Si Si Si Si No Si
82Koopman 2001 Holanda ECP* 1 a. 4.146 No Si Si Si Si No Si
83Kramer 1999 Alemania ET(CR) 2.471 NA No Si NA No Si Si
84Leino 2001 Finlandia ECP* 2 a. 100 No Si Si NV Si No Si
85, 86Louhiala 1995 Finlandia ET(CR) 2.568 NA No Si NA No No Si
87Lu 2004 EEUU ECP* 18 m. 1.188 No Si Si NV Si No Si
46Marbury 1997 EEUU ECP* 2 a. 1.424 No Si Si Si Si Si Si
88Marx 1995 EEUU ET(CR) 2.090 NA No Si NA No No Si
9McCormick 1991 EEUU ECA* 3 a. 985 Si Si Si Si Si No Si
50Nafstad 1999 Noruega ECP 4 a. 4.863 No No Si No No Si Si
89 2005 Noruega ECP 10 a. 3.529 No No Si No No No Si
58Nystad 1999 Noruega ET(CR) 1.447 No No Si Si No No Si
49Ojembarrena 1996 España ECP* 10 m. 512 No Si Si NV Si Si No
90Paradise 1997 EEUU ECP* 2 a. 3.663 No Si Si No Si Si Si
91Pass 1984 EEUU ECP 11 m. 165 No Si No NV Si No No
92Petersson 1990 Suecia ECR 3 a. 489 No Si Si Si Si No No
47Pettigrew 2003 EEUU ECP* 6 m. 674 No Si Si No Si Si Si
93Presser 1988 EEUU ET(CR) 4.456 NA Si Si NA Si No Si
94Rasmussen 1990 Suecia ECP* 1 a. 880 No Si Si Si Si Si Si
55Rusconi 1999 Italia ET(CR) 18737 No No Si NA Si No Si
54, 95Rusconi 2005 Italia ET(CR) 20.016 No No Si NA Si No Si
96Ruuska 1991 Finlandia ECP 2 a. 280 No Si Si Si Si No No
97Shi 2000 EEUU ECP 2 s. 994 NA No No Si Si No Si
98Silverstein 2003 EEUU ECR 1 a. 871 No Si Si NV Si No Si
99Stahlberg 1980 Suecia ECP* 8 s. 69 Si Si Si Si Si Si Si
100, 101Strangert 1976 Suecia ECP 8 m. 165 No Si Si Si Si No No
7Svanes 2002 Multinacional ET(CR) 18.530 No No Si NA No No Si
102Tainio 1988 Finlandia ECP* 2 a. 183 No Si Si Si Si Si Si
103Toroyan 2003 Gran Bretaña ECA* 18 m. 143 Si Si Si Si Si No No
104Wald 1991 EEUU ECP 3 a. 244 No Si Si Si Si No No
Diseño: ECP estudio de cohortes prospectivo; ECR estudio de cohortes retrospectivo; ECA ensayo controlado aleatorizado; ET(CR) estudio transversal
(cohorte retrospectiva); Tiempo de seguimiento: a. años; m. meses; s. semanas; No aplicable a ET(CR); Criterios de calidad: A) homogeneidad de los
grupos; B) medición válida y homogénea de exposición (B1) y efecto (B2); C) seguimiento completo; D) control de la relación temporal (D1) y dosis-
respuesta (D2); E) estratificación o análisis multivariante. NV no valorable; NA no aplicable.
* Trabajos seleccionados para el análisis de sensibilidad de estudios de mayor rigor metodológico.
118 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA A GUARDERÍAS Y ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
comparados con niños control, que se cap- mientras que sólo en un 32,7% se valoró la
taban en centros de salud, muestreos domi- existencia de relación entre nivel de expo-
ciliarios o telefónicos. El seguimiento se sición (horas o días de asistencia a guarde-
realizaba mediante revisiones o visitas pe- ría, número de niños en contacto, etc.) y
riódicas, o mediante cuestionarios postales grado de efecto. El 80,8% de los trabajos
o telefónicos repetidos. En algún estudio realizaron ajustes multivariantes y/o estra-
se recopilaba información de las bases de tificación de los resultados para controlar
datos de sistemas sanitarios. la existencia de posibles factores de confu-
sión.
En los estudios retrospectivos se emple-
aron habitualmente muestreos poblaciona- En la tabla 2 se presenta una síntesis de
les, con entrevistas personales, por correo las distintas medidas de efecto considera-
o telefónicas, utilizando en algún caso la das en los trabajos incluidos, con los esti-
recopilación de información histórica, para madores resumen calculados a partir de los
contrastar el nivel de exposición. datos originales, siguiendo modelos de
efectos aleatorios, en el caso de que hubie-
En la tabla 1 se detalla la calidad meto- ra más de un estudio que empleara la
dológica de los estudios incluidos en la re- misma medida de efecto. Cuando sólo un
visión. Sólo cinco trabajos planificaron la trabajo ofrecía resultados cuantificables
selección de cohortes expuesta y no ex- para una medida de efecto los estimadores
puesta, emparejadas por otros factores de corresponden a los resultados de dicho es-
riesgo. Los porcentajes de estudios con una tudio. En los trabajos en que se presentaba
adecuada valoración de la exposición y la información separada para centros
efecto fueron respectivamente de un 69,2% (guarderías con más de seis niños) y unida-
y 88,5%. La medición de la exposición re- des domiciliarias de asistencia de día, sólo
sultó muy heterogénea, tanto en la validez se consideraron las comparaciones entre
del método (cuestionario) como en la preci- los centros y el grupo control.
sión de la información recogida (presen-
cia/ausencia de guardería, edad de inicio, Puede observarse la gran variación exis-
horas al día, días a la semana, duración, nú- tente en enfermedades valoradas y medidas
mero de compañeros, etc). Este aspecto es de efecto. Muy pocos trabajos coinciden en
uno los principales problemas al que debe- la utilización de los mismos criterios. La
mos enfrentarnos a la hora de integrar la in- asistencia a guardería, en comparación con
formación de distintos estudios. Aunque la la asistencia en los propios hogares o por
mayoría de los autores optan por un análi- personas del entorno familiar, mostró un
sis dicotómico de la exposición (cualquier mayor riesgo en los primeros años de vida
asistencia a guardería con respecto ningu- de infecciones respiratorias en general, es-
na) algunos trabajos detallan variaciones en pecialmente las de vías respiratorias altas
función del nivel de exposición (asistencia (catarro común, rinitis, otitis media aguda
precoz, larga duración, presencia de mu- o con derrame), algunas de vías respirato-
chos compañeros, etc). rias bajas (bronquitis, bronquiolitis, crup,
neumonía, sibilantes asociados a infección
En seis estudios (11,5%) el seguimiento respiratoria) y diarreas agudas. Los resul-
no fue completo, mientras que en nueve tados de algún estudio sugieren que este
(17,3%) este aspecto no pudo valorarse por mayor riesgo de infección respiratoria en
falta de información y en otros 13 (25%) los primeros años de vida podría reducir el
por ser estudios retrospectivos. El segui- riesgo de asma en los siguientes años de la
miento de la relación temporal entre expo- infancia, sin embargo la información exis-
sición y efecto fue correcto en el 78,8%, tente es muy heterogénea y no concluyen-
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2 119Carlos Ochoa Sangrador et al.
Tabla 2
Comparaciones entre asistencia a guardería y grupo control (referencia)
citasComparaciones / Criterio evaluación N Casos Estimador Efecto [IC95%] AS [IC95%]
Infecciones respiratorias agudas
66, 71, 72, 79, 93, 104Infección respiratoria aguda (IRA) 7 8344 RR 1,80 [1,34; 2,43] *# 2,23 [1,62; 3,07]
68, 72, 74, 92Riesgo (DI) 4 780 RDI 1,86 [1,25; 2,76] *# 2,33 [2,14; 2,54]
66Nº episodios/año 1 1037 DM 0,72 [0,40; 1,04] * 0,72 [0,40; 1,04]
73Riesgo ajustado de consulta por IRA 1 190 RR 1,43 [1,19; 1,72] *
61, 72Riesgo Ajustado IRA frecuentes 2 1525 RR 2,74 [0,79; 9,53] # 2,74 [0,79; 9,53]
Función pulmonar
er 67Reducción volumen espiratorio forzado 1 min.% 1 1111 DM 2,05 [0,39; 3,71] *
Otitis media aguda
48, 50, 68, 71, 100, 101Otitis Media Aguda 6 5846 RR 1,46 [1,25; 1,71] *
66, 99Nº episodios/año 2 1083 DMP 0,35 [0,17; 0,53] * 0,35 [0,17; 0,53]
65Exceso episodios/año 1 339 DM 1,13 [0,39; 1,87] * 1,13 [0,39; 1,87]
49, 50, 66, 76Riesgo OMA frecuentes 4 3036 RR 1,90 [1,23; 2,92] *# 1,64 [0,80; 3,37]
94, 101Riesgo (DI) 2 1058 RDI 1,63 [0,62; 4,27] 1,02 [0,76; 1,37]
85Riesgo ajustado (DI) a los 1-7 años 1 1453 RDI 1,71 [1,53; 1,91] *
80Riesgo ajustado OMA en 1er año de vida 1 4868 RR 1,35 [1,24; 1,47] * 1,35 [1,24; 1,47]
52, 61, 75, 88Riesgo ajustado OMA frecuentes 6 10958 RR 1,71 [1,48; 1,97] *# 1,58 [1,45; 1,71]
Diarreas o gastroenteritis agudas
60, 66, 96Gastroenteritis 3 5162 RR 3,22 [1,87; 5,57] * 3,37 [1,79; 6,32]
66Nº episodios/año 1 1037 DM 0,25 [0,08; 0,42] * 0,25 [0,08; 0,42]
64, 77, 86, 94Riesgo (DI) 4 3302 RDI 1,39 [1,10; 1,74] *# 1,59 [1,34; 1,88]
49, 96Riesgo gastroenteritis 2 497 RR 2,25 [1,64; 3,09] * 2,38 [1,62; 3,49]
65Exceso episodios/año 1 339 DM -0,15 [-0,37; 0,07] -0,15 [-0,37; 0,07]
63, 77, 86, 87Riesgo ajustado gastroenteritis 4 3291 RR 1,36 [1,16; 1,60] *# 1,40 [1,09; 1,80]
Infecciones respiratorias vías bajas
65Exceso episodios/año 1 339 DM 0,19 [-0,03; 0,41] 0,19 [-0,03; 0,41]
46, 52, 78, 81, 82, 87Riesgo ajustado primeros 2-5 años de vida 6 6228 RR 2,10 [1,54; 2,87] *# 2,10 [1,54; 2,87]
100, 101Riesgo 2 247 RR 2,97 [1,16; 7,57] *
74Riesgo (DI) 1er año 1 92 RDI 1,38 [0,88; 2,15]
Sibilantes asociados a IRA
46Riesgo ajustado (DI) 1 1371 RDI 2,30 [1,78; 2,96] * 2,30 [1,78; 2,96]
481er episodio en 2 meses 1 1624 RR 2,07 [1,43; 2,99] *
49Riesgo episodios frecuentes 1 326 RR 4,59 [1,97; 10,67] * 4,59 [1,97; 10,67]
os 47Riesgo ajustado consulta sibilantes 1 6 m. vida 1 669 RR 2,30 [1,51; 3,50] * 2,30 [1,51; 3,50]
Bronquiolitis
46Riesgo ajustado (DI) 1 1371 RR 1,80 [1,30; 2,49] * 1,80 [1,30; 2,49]
Neumonía
46, 85 2 2824 RR 1,73 [1,31; 2,27] * 1,70 [1,25; 2,31]
94Riesgo (DI) 1 893 RDI 1,68 [0,55; 5,14] 1,68 [0,55; 5,14]
Bronquitis
46Riesgo ajustado (DI) 1 1371 RR 2,10 [1,59; 2,77] * 2,10 [1,59; 2,77]
os 47Riesgo ajustado consulta por bronquitis 1 6 m. vida 1 669 RR 1,71 [0,71; 4,11] 1,71 [0,71; 4,11]
Crup
66Nº episodios/año 1 1037 DM 0,16 [0,05; 0,27] * 0,16 [0,05; 0,27]
46Riesgo ajustado (DI) 1 1371 RR 1,70 [1,28; 2,26] * 1,70 [1,28; 2,26]
50, 66cruz frecuentes 2 2597 RR 2,09 [1,18; 3,71] * 3,03 [1,33; 6,92]
50Riesgo ajustado cruz frecuentes 1 1560 RR 1,72 [0,95; 3,12]
Catarro común
481er episodio en 2 meses 1 1390 RR 1,76 [1,41; 2,20] *
56Catarros frecuentes a los 2 años 1 447 RR 1,56 [1,18; 2,07] * 1,56 [1,18; 2,07]
56Catarros frecuentes a los 6 años 1 447 RR 0,59 [0,28; 1,21] 0,59 [0,28; 1,21]
56Catarros frecuentes a los 13 años 1 447 RR 1,04 [0,42; 2,57] 1,04 [0,42; 2,57]
52, 56Riesgo ajustado Catarros frecuentes 1-2 años 2 945 RR 1,24 [1,03; 1,49] * 1,24 [1,03; 1,49]
85Riesgo ajustado (DI) 1-7años 1 1453 RDI 1,22 [0,59; 2,52]
Rinitis
99Nº episodios/mes 1 46 DM 0,65 [0,14; 1,16] * 0,65 [0,14; 1,16]
Otitis media con derrame
90, 94, 103Riesgo OM con derrame 3 2915 RR 1,60 [1,29; 1,98] * 1,60 [1,29; 1,98]
62, 69, 70Riesgo ajustado OM con derrame 2 1832 RR 1,60 [0,87; 2,95] 2,43 [1,21; 4,88]
120 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA A GUARDERÍAS Y ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Tabla 2 (continuación)
Comparaciones entre asistencia a guardería y grupo control (referencia)
citasComparaciones / Criterio evaluación N Casos Estimador Efecto [IC95%] AS [IC95%]
Asma
55, 57, 83Asma a los 6-13 años 3 19563 RR 0,66 [0,40; 1,11] 0,46 [0,21; 1,00]
94Riesgo (DI) 1-5 años 1 893 RR 5,47 [2,05; 14,57] * 5,47 [2,05; 14,57]
46, 51, 53Riesgo ajustado sibilantes recurrentes 1-2º año 2 1766 RR 1,35 [0,88; 2,07] 1,35 [0,88; 2,07]
51, 53Riesgo ajustado sibilantes recurrentes 6-7 años 1 498 RR 0,53 [0,25; 1,13] 0,53 [0,25; 1,13]
50, 51, 53Riesgo ajustado asma a los 3-5 años 2 2058 RR 1,23 [0,70; 2,18] 0,82 [0,37; 1,79]
53, 57, 58, 89Riesgo ajustado asma a los 6-13 años 4 5481 RR 0,86 [0,59; 1,26] 0,56 [0,33; 0,95]
7Riesgo ajustado asma en edad adulta 1 18530 RR 1,01 [0,94; 1,07]
54, 55Riesgo ajustado sibilantes precoces transitorios 2 23263 RR 1,44 [1,16; 1,79] *#
54, 55Riesgo ajustado sibilantes precoces persistentes 6-7 años 2 33263 RR 0,93 [0,82; 1,07]
54, 55Riesgo ajustado sibilantes inicio tardío 6-7 años 2 33263 RR 0,83 [0,67; 1,02]
Uso recursos asistenciales
65Ingreso año previo 1 531 RR 5,10 [1,42; 18,30] * 5,10 [1,42; 18,30]
9Media de ingresos en los primeros 3 años 1 857 DM 0,05 [-0,13; 0,23] 0,05 [-0,13; 0,23]
9Media de consultas en los primeros 3 años 1 857 DM 1,60 [-0,41; 3,61] 1,60 [-0,41; 3,61]
98Riesgo ajustado de ingreso 1 618 RR 1,82 [0,81; 4,10]
98Riesgo ajustado de consulta en urgencias 1 618 RR 1,74 [1,13; 2,69] *
Infecciones respiratorias vías altas
81, 82Riesgo ajustado al 1-2 años de vida 2 2219 RR 1,88 [1,67; 2,11] * 1,88 [1,67; 2,11]
Portador de neumococo
84Riesgo ajustado de 2 a 24 meses 1 100 OR 1,30 [0,77; 2,20] 1,30 [0,77; 2,20]
Infección por citomegalovirus
91Prevalencia 1 160 RR 3,27 [1,82; 5,87] *
Síntomas respiratorios
97Riesgo ajustado síntomas moderados en 2 semanas 1 994 OR 1,32 [1,11; 1,56] *
97Riesgo ajustado síntomas graves en 2 semanas 1 994 OR 1,18 [0,85; 1,64]
N: número de estudios incluídos; DI: densidad de incidencia; Todas las medidas han sido calculadas a partir de los datos publicados utilizando modelos
de efectos aleatorios: DM: diferencia de medias; DMP: diferencia de medias ponderada; RR: riesgo relativo; OR odds ratio; RDI: razón de densidades de
incidencia; IC95%: intervalo de confianza del 95%; Con asterisco indica efecto significativo (p<0,05) ; # heterogeneidad entre estudios estadísticamente
significativa (sólo calculable si hay más de 1 estudio). AS: análisis de sensibilidad con estudios de mayor rigor metodológico (en blanco si no hay
estudios). Se destacan en negrita los estimadores de efecto ajustados de mayor relevancia. No hay heterogeneidad.
te. Las diferencias en cuanto a la utiliza- rigor metodológico (tabla 1) y que ofrecían
ción de recursos asistenciales son muy es- estimadores de efecto ajustados (mediante
casas, mientras que la información dispo- análisis multivariante) con control de posi-
nible con respecto a otras infecciones está bles factores de confusión, la heterogenei-
sustentada en pocos estudios y de pequeño dad desaparecía (análisis de sensibilidad).
tamaño (infección por citomegalovirus o En la tabla 2 se destacan en negrita los esti-
neumococo). madores de riesgo considerados más rele-
vantes, por valorar medidas ajustadas obte-
Se realizaron diagramas de embudo nidas habitualmente de más de un estudio
(“funnel plot”) de las comparaciones que con aceptable rigor metodológico. Consi-
contaban con más de cinco trabajos, no en- derando sólo estos resultados podemos re-
contrando imágenes que sugirieran la posi- sumir que para la asistencia a guardería el
ble existencia de sesgos de publicación. riesgo de infección respiratoria alta se in-
crementa un 88%, para la otitis media un
Aunque en el análisis global encontra- 58%, para la otitis media con derrame un
mos heterogeneidad significativa para va- 143%, para las infecciones respiratorias
rias medidas de riesgo (tabla 2) cuando se- bajas un 110% (neumonías 70%; bron-
leccionamos sólo los trabajos con mayor quiolitis 80%; bronquitis 110%) y para las
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2 121Carlos Ochoa Sangrador et al.
diarreas/gastroenteritis agudas un 40%. tudios, existen diferencias en su magnitud.
Transformando los riesgos estimados en Estas discordancias podrían reflejar verda-
proporciones atribuibles la asistencia a deras diferencias entre distintos sistemas
guardería podría ser la responsable de sanitarios o socioculturales, pero también
entre un 33 y un 50% de los episodios de podrían deberse a variaciones en los crite-
infecciones respiratorias y gastroenteritis rios de medición de la exposición y sus
en la población expuesta. efectos. De hecho, uno de los principales
problemas a los que nos enfrentamos en
esta revisión es la heterogeneidad en la
COMENTARIOS medición de la exposición. Este hecho no
parece que pueda influir en la dirección del
La asistencia a guardería durante los pri- efecto pero sí en la estimación de su mag-
meros años de vida parece entrañar un in- nitud. Cualquier estimador que utilicemos
cremento del riesgo de adquirir diversas in- va a originar medidas más o menos extre-
fecciones. Este aumento de riesgo parece mas en función del grado de exposición
consistente a lo largo del tiempo y entre di- que escojamos para evaluar el efecto de las
ferentes entornos sociales y geográficos. La guarderías. No es lo mismo que considere-
evidencia disponible parece apoyar sufi- mos como grupo expuesto cualquier con-
cientemente la existencia de este riesgo para tacto en el tiempo con la guardería que
infecciones respiratorias agudas, otitis en grupos seleccionados con asistencia pre-
particular, y gastroenteritis. La información coz, estancias prolongadas o en centros
disponible para algunas infecciones respira- con numerosos compañeros. En este mis-
torias de vías bajas es escasa, aunque tam- mo sentido resulta comprometido englobar
bién apunta en la misma dirección. como una misma categoría guarderías de
diferente calidad, en cuanto a estructura,
La valoración del riesgo de asma en rela- personal o procedimientos higiénicos.
ción con la asistencia en guardería resulta
problemática. Por un lado, deberíamos dife- También hemos observado una gran he-
renciar formas transitorias de espasticidad terogeneidad en las medidas de efecto ele-
bronquial, asociadas a infecciones respira- gidas en los distintos estudios. Es escasa la
torias en los primeros años de vida con for- utilización de medidas de mayor relevan-
mas persistentes en años posteriores. Dis- cia clínica, como la existencia de procesos
tintos estudios muestran que la asistencia a recurrentes (por ejemplo más de cinco oti-
guardería incrementa el riesgo de tener sibi- tis/año), empleándose con más frecuencia
46-53lantes hasta los 3-4 años , probablemen- otras medidas cualitativas (al menos un
54, 55te en relación con formas transitorias , episodio) o cuantitativas (número de episo-
pasando a mostrar posteriormente un efecto dios). Esta dispersión en la elección de me-
51-53, 56-58protector entre los 6 y 13 años , didas de efecto se traduce en que no haya
efecto que progresivamente se reduce hasta trabajos suficientes para un análisis agru-
7atenuarse en la edad adulta . Es posible que pado en algunas de ellas. Por otra parte, si
la ausencia de significación estadística de tenemos en cuenta la heterogeneidad basal
los estudios que analizan el riesgo en eda- de la mayoría de las cohortes estudiadas, la
des ya más avanzadas pueda deberse a difi- validez de estimadores que no contemplen
cultades para identificar con precisión el un ajuste multivariante por otros factores
nivel de exposición en los estudios retros- de riesgo parece cuestionable. De hecho, el
pectivos realizados en esas épocas. análisis global para algunas medidas de
efecto mostraba heterogeneidad significa-
Aunque la dirección de los efectos ob- tiva entre estudios. Sin embargo, cuando
servados parece bastante estable entre es- seleccionamos los estudios con mayor ca-
122 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 2