CACHET DE L’ETABLISSEMENT
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Direction des services départementaux de l’Education nationale du Loiret Année Scolaire 2015-2016 Date d’envoi SOUS FORMAT WORD à la DSDEN (ce.iacab45@ac-orleans-tours.

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Publié le 01 décembre 2015
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Langue Français

Extrait

Direction des services départementaux de l’Education nationale du Loiret
Année Scolaire 2015-2016
Date d’envoi SOUS FORMAT WORD à la DSDEN (ce.iacab45@ac-orleans-tours.fr) :
COORDONNEES DE L’ETABLISSEMENT DE L’ECOLE (Circonscription de )
Nom et fonction de la personne chargée du signalement :
Signalement des faits de violence et événements graves en milieu scolaire
Circonstances : Date :Heure :
Lieu :
Personnels impliqués (qualités, nombre) :
Élèves ou familles impliqués (qualités, nombre) :
Nature de l’événement(cocher la case correspondante): Atteintes aux valeurs de la République / phénomène de radicalisation : Atteintes au principe de laïcité : -élève / groupe d’élèves / parent portant atteinte au principe de laïcité (propos, port de signes ou de tenues manifestant ostensiblement une appartenance religieuse) inscription portant atteinte au principe de laïcité
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Actes racistes et antisémites : insultes / actes / violences de nature raciste ou antisémite inscriptions ou dégradations de nature raciste ou antisémite
Phénomène de radicalisation : suspicion de radicalisation disparition inquiétante (élève présumé parti rejoindre le Djihad) demande d’aide de la famille
Autre : opposition à une cérémonie / événement collectif avec un faible impact sur l’établissement opposition à un cours avec un faible impact sur l’établissement opposition à une cérémonie / événement collectif quand cela a perturbé fortement l’établissement opposition à un cours quand cela a perturbé fortement l’établissement
Atteintes aux personnes : Violences verbales : -violences verbales impliquant des adultes (auteurs ou victimes) violences verbales aggravées (menace de mort, chantage) violences verbales à caractère sexiste / homophobe violences verbales aggravées (menace de mort, chantage) avec un retentissement dans l’établissement
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Violences physiques : violences physique « légères » sur un élève vol avec ou sans violences extorsion et racket violences physique sans atteinte grave à l’intégrité d’un personnel (ayant un retentissement important dans la vie de l’établissement) violences physique avec atteinte grave à l’intégrité d’un personnel (ayant un retentissement important dans la vie de l’établissement) homicide ou tentative d’homicide en milieu scolaire ou lors d’une sortie scolaire, aux abords, dans les transports scolaires jeux dangereux
Violences sexuelles : insultes à caractère sexuel
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attouchements, gestes, rapports sexuels imposés par un élève sur un élève attouchements, gestes, rapports sexuels imposés par un adulte sur un élève attouchements, gestes, rapports sexuels imposés par un adulte sur un adulte
Tentative de suicide et suicide dans ou hors de l’établissement scolaire : tentative de suicide sans lien avec l’activité professionnelle ou le milieu scolaire tentative de suicide d’élèves liée au milieu scolaire suicide d’élèves lié au milieu scolaire tentative de suicide d’un personnel en lien avec son activité professionnelle suicide d’un personnel en lien avec son activité professionnelle
Décès et maladies (élèves et personnels) : maladie : décès : Nom – prénom : Coordonnées de la famille :
Harcèlement entre pairs : harcèlement entre élèves quand la situation présente des difficultés spécifiques, a nécessité une intervention du référent harcèlement ou un dépôt de plainte suicide d’élèves lié au milieu scolaire tentative de suicide d’un personnel en lien avec son activité professionnelle suicide d’un personnel en lien avec son activité professionnelle harcèlement entre adultes de l’établissement
Autres atteintes aux personnes : violences avec moyens électroniques trafic et consommation de stupéfiants violences avec moyens électroniques ayant un retentissement important intoxication (chimique, alimentaire,…)
A la sécurité / au climat de l’établissement : Intrusion avec atteintes aux personnes : -intrusion d’un élève exclu ou hors de son emploi du temps présence d’individus aux abords intrusion de personnes inconnues, sans violence irruption de personnes étrangères à l’établissement dans la classe sans violence ni menace intrusion de parents en temps scolaire pour prendre parti regroupement devant l’établissement scolaire avec provocation à la violence
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Ports ou usages d’armes ayant un retentissement important dans la vie de l’établissement : intrusion d’individus armés intrusion d’armes par destination par un élève
Grèves, blocages, manifestations, rassemblement, perturbations : -mouvement interne au département sans rayonnement national ou revendication nationale mouvement avec revendications nationales / un impact médiatique ou une forte connotation politique Atteintes aux biens : matériel dégradé / tags vol de matériel jets de projectiles sur le bâtiment (vitres cassées…) incendie volontaire dégradations importantes Description des faits(préciser la source des informations collectées, les motivations de l’acte et la réaction de la communauté scolaire et des personnels impliqués):
Suites :
Dépôt de plainte Engagement d’une procédure disciplinaire / sanction du nd chef d’établissement envisagée (2 degré) Engagement d’une procédure disciplinaire / convocation du nd conseil de discipline (2 degré) Intervention de l’EMS Cellule de crise Rédaction d’une information préoccupante Signalement au Procureur de la République Courrier de remontrance / rappel à la loi Demande de protection statutaire Autre(préciser):
Suite donnée
Suite envisagée
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