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QUALIFICATION DE SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE

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QUALIFICATION DE SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE
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CONSEIL DEPARTEMENTAL DU NORD
QUALIFICATION DE SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE
ETAT--CIVIL :
NOM : …………………………………… NOM DE NAISSANCE :..............................
PRENOMS : ................................................................................................................
ADRESSE PERSONNELLE : .....................................................................................
.....................................................................................................................................
ADRESSE PROFESSIONNELLE, TELEPHONE/TELECOPIE/MAIL :
(En cas de changement, veuillez en informer le secrétariat de votre Conseil
Départemental)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ..........................................................................
NATIONALITE : .......................................................................................................
CURSUS DE FORMATION :
En quelle année avez-vous commencé vos études médicales ?: …………………………
Date du diplôme de doctorat en médecine (thèse) ? : ………………………………….......
Titre de votre thèse ?........................................................................................................
Faculté d’origine du diplôme : Ville : ……………………… Pays : ..................................
EXERCICE EFFECTIF DE LA MEDECINE GENERALE :
Temps complet :……………………… Temps Partiel :....................................................
Autre activité professionnelle : ……………………………………………………………….
LIEU D’EXERCICE
:
Principal : ………………………………………………………………………………….…
Secondaire :……………………………………………………………………………...….
STATUT D’EXERCICE :
Libéral :
..................................
Public : ...............................................................................
Salarié :..................................... Privé : ................................................................................
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