Université des Antilles et de la Guyane UAG Convention de stage Initiation aux Fonctions Hospitalières

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cours - matière potentielle : du mois

cours - matière potentielle : son stage

fiche - matière potentielle : évaluation

Université des Antilles et de la Guyane (UAG) – Convention de stage « Initiation aux Fonctions Hospitalières ». 1 ANNEE UNIVERSITAIRE 2010– 2011 STAGE PREVU DANS LE CADRE DES ENSEIGNEMENTS EN FRANCE (*) ? STAGE PREVU DANS LE CADRE DES ENSEIGNEMENTS A L'ETRANGER (*) STAGE NON OBLIGATOIRE (ACCOMPLI A L'INITIATIVE DE L'ETUDIANT) (*) (*) Cochez la case correspondante Entre L'Université des Antilles et de la Guyane, établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, représentée par son président, Monsieur Pascal SAFFACHE, Campus de Fouillole – BP 250 – 97157 POINTE A PITRE CEDEX, n° SIRET 19971585500011, agissant conformément à la délibération du conseil d'administration en date du 13 décembre 2006, et par délégation pour le compte de l'UFR de Médecine Monsieur Pascal BLANCHET, Doyen de l'UFR de Médecine de l'Université des Antilles et de la Guyane. Campus Universitaire de Fouillole – BP 145 - 97 154 POINTE-A-PITRE Cedex Téléphone : – Fax : d'une part, ci après désignée « l'université » et L'organisme, Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France représenté par son Directeur Général, Monsieur Daniel RIAM demeurant BP 632 97261 FORT DE FRANCE cedex n° SIRET 851 A d'autre part, ci après désigné « l'organisme d'accueil » et Monsieur/Mademoiselle................................................................................................................................. né(e) le .................................................................................... à ................................................................... Demeurant .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... étudiant régulièrement inscrit à la

qualité d'assuré social

frais de formation

heures par lettre recommandée avec accusé de réception

police d'assurance

copie de la déclaration d'accident du travail par lettre recommandée

organisme d'accueil

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ANNEEUNIVERSITAIRE2010–2011 STAGE PREVU DANS LE CADRE DES ENSEIGNEMENTS EN FRANCE(*)STAGE PREVU DANS LE CADRE DES ENSEIGNEMENTS A L’ETRANGER(*)STAGE NON OBLIGATOIRE(ACCOMPLI A L’INITIATIVE DE L’ETUDIANT) (*)(*) Cochez la case correspondante Entre L’Université des Antilles et de la Guyane, établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, représentée par son président,Monsieur Pascal SAFFACHE, Campus de Fouillole – BP 250 – 97157 POINTE A PITRE CEDEX, n° SIRET 19971585500011, agissant conformément à la délibération du conseil d’administration endate du 13 décembre 2006, et par délégation pour le compte de l’UFR de MédecineMonsieur Pascal BLANCHET, Doyen de l’UFR de Médecine de l’Université des Antilles et de la Guyane. Campus Universitaire de Fouillole – BP 145 - 97 154 POINTE-A-PITRE Cedex Téléphone : 05 90 48 33 33 – Fax : 05 90 48 30 28 d’une part, ci après désignée « l’université » et L’organisme, Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France représenté par son Directeur Général,Monsieur Daniel RIAMdemeurant BP 632 97261 FORT DE FRANCE cedex n° SIRET 851 A d’autre part, ci après désigné « l’organisme d’accueil » et Monsieur/Mademoiselle................................................................................................................................. né(e) le.................................................................................... à ................................................................... Demeurant.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... étudiant régulièrement inscrit à la première année duDeuxième Cycle d’Etudes Médicales (DCEM1) à l’UFR de Médecine. N° de la carte d’étudiant....................................................... N° INE .............................................................. N° de téléphone....................................................................d’autre part, ci après désigné « l’étudiant » Université des Antilles et de la Guyane (UAG) – Convention de stage « Initiation aux Fonctions Hospitalières ».1

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